2116围手术期肺动脉高压治疗进展

围术期肺动脉高压危象的相关因素及防治进展肺动脉高压（pulmonary artery hypertension, PAH）是先天性心脏病的常见并发症，直接影响手术效果和预后，肺动脉高压危象（pulmonary hypertensive crisis, PHC）是在肺动脉高压的基础上由多种因素诱发肺血管阻力和肺动脉压在短时间内急剧升高使肺动脉压与体循环血压比值(PAP／SBP)≥0.75，伴随着中心静脉压力增加20%或更多，体循环平均动脉压降低20%以上，全身氧饱和度降低到90%以下，并伴有低心排综合征的相关症状[1]。

虽然欧美肺动脉高压诊治指南中提出儿童肺动脉高压的诊治可借鉴成人方法，但对肺动脉高压危象的诊治却未提出指导意见，本文对围术期肺动脉高压危象的相关因素及防治进展进行综述。

1 发病机制肺动脉高压危象是一种临床综合症，目前发病机制尚不完全清楚，其病理生理过程是在肺动脉高压的基础上多种因素诱发加剧肺血管收缩，使肺动脉压力急剧升高，增加右心室后负荷，加剧右心室功能不全，导致氧饱和度明显下降和严重的低心排血量综合征，而缺氧又进一步促使肺血管收缩；此外，右心室扩张性改变，使室间隔向左移，减少左心室充盈，影响心输出量，心输出量及平均动脉压的降低又导致冠状动脉灌注不足，使心肌收缩力减弱，最终陷入体循环低血压，缺氧和代谢性酸中毒的恶性循环。

2 诱发因素缺氧、酸中毒是诱发肺血管收缩的始动因素，而应激反应、烦躁、吸痰、疼痛等因素刺激除可加重缺氧及酸中毒外，亦可协同导致内源性交感神经递质以及血管紧张素等分泌增加，作用于肺部血管α受体，导致原已收缩或增厚的肺血管急剧收缩，增加右室后负荷，尽管同样兴奋心脏β受体，但由于肺循环阻力升高，部分患者甚至存在心肌收缩或舒张功能障碍，因此，除加重心肌疲劳之外并不会明显增加心脏射血量。

3 影响因素3.1术前因素多数先天性心脏病合并肺动脉高压患儿术前有营养不良，贫血，反复呼吸道感染甚至心功能不全，长期缺氧，使肺血管重塑，肺血管反应性增强。

肺动脉高压治疗进展【摘要】肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hypertension,PAH)是以肺小动脉的血管痉挛、内膜增生及重构和微血栓病灶形成为主要特征的一种疾病[1]。

患者最终往往死于右心衰竭。

PAH是一种进展性疾病,预后较差,目前缺乏有效的治疗方案。

近年来,一些新的药物和治疗方法开始应用于临床,使患者的生活质量和临床预后不断改善, 现将最近的治疗进展综述如下。

【关键词】肺动脉高压;治疗;进展肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hypertension,PAH)是以肺小动脉的血管痉挛、内膜增生及重构和微血栓病灶形成为主要特征的一种疾病[1]。

临床上主要表现为劳力性呼吸困难、气短、乏力、胸痛、晕厥等。

患者最终往往死于右心衰竭。

最近WHO 定义PAH的标准为:静息状态下肺动脉平均压(MPAP) ＞25 mm Hg或运动时MPAP＞30 mm Hg。

PAH 是一种进展性疾病,预后较差,目前缺乏有效的治疗方案。

近年来,一些新的药物和治疗方法开始应用于临床,使患者的生活质量和临床预后不断改善, 现将最近的治疗进展作一综述。

1 常规治疗1.1 限制体力活动鼓励适当的活动,避免重体力活动,防止劳累后晕厥。

不鼓励用水温较高的热水洗澡,防止暂时的外周血管舒张导致全身低血压和晕厥[2]。

1.2 吸氧低氧是导致肺血管强烈收缩的因子,长期低流量吸氧可以减轻肺血管痉挛,降低肺血管阻力,并对体循环影响不大。

但长时间高浓度吸氧可导致肺损伤,且对有大量右向左分流的先天性心脏病患者使用氧疗还是有争议的[2]。

1.3 抗凝在一些肺动脉高压患者中原位微血栓的存在已经得到证实。

早在1984年,Fuster等[3]已经报道了抗凝可以提高肺动脉高压患者的生存率。

服用华法令患者的目标国际标准化比值(INR)为1.5～2.5。

1.4 利尿剂利尿剂使用于有明显右心衰竭症状的患者中,可减少血容量,降低右心前负荷,明显改善临床症状。

治疗肺动脉高压药物的研究进展摘要肺动脉高压是一种以肺血管阻力进行性增加和右心功能衰竭为特征的的恶性肺血管疾病，特征性的病理改变为小肺动脉内膜纤维化，中膜肥厚，外膜增生，丛样病变及动脉管腔闭塞。

肺动脉高压对传统的治疗药物反应差，大多数病人在确诊后2~3年死亡。

尽管一些新的药物如前列腺类似物，内皮素受体拮抗剂和磷酸二脂酶5抑制剂已经显示了对重度肺动脉高压病人的血流动力学，运动耐量和生存率具有肯定的作用，但肺动脉高压病人长期的预后仍然不容乐观。

因此，寻找对这种疾病新的治疗方法就具有了非常重要的意义。

在过去的几年中，对肺动脉高压病理生理机制的研究已经取得了很大的进展。

已有证据强烈地提示内皮细胞丢失和内皮功能不全在肺动脉高压的发生和发展中起着十分重要的作用。

改善内皮功能或恢复内源性血管活性物质之间的平衡是目前用来治疗肺动脉高压的有效方法，对内皮功能异常在肺动脉高压形成中作用以及遗传因素如何影响内皮功能的进一步认识，将有助于发展出更新的靶向疗法。

根据已阐明的肺动脉高压发病机制，联合应用针对不同治疗靶点的药物，将成为肺动脉高压更为有效的治疗选择。

一些药物如PDE抑制剂可以提高和延长其它药物如前列环素的作用。

联合治疗的目的在于充分发挥各种药物的作用，最大程度降低不良反应的发生。

目前的联合用药方案往往从伊洛前列素、西地那非及波生坦中任意选择两种或三种联合，目前多数专家推荐PDE-5抑制剂和波生坦的联合，用于患者长期治疗。

肺动脉高压是一种发病机制复杂，预后差的疾病。

近几年在肺动脉高压的诊断和治疗方面取得了很大的进步，随着对药物联合治疗的研究、新药物的开发，肺动脉高压患者的预后将会进一步提高。

关键词肺动脉高压；药物治疗；内皮素；PDE抑制剂Treatment of pulmonary hypertension drugresearchAbstractPulmonary arterial hypertension is a kind of pulmonary vascular resistance progressive increase and right heart function failure for the characteristics of malignant pulmonary vascular disease, characteristic pathological changes for small pulmonary artery intima fibrosis, the membrane hypertrophy and hyperplasia of outer membrane, cluster sample lesions and artery lumen block. Pulmonary artery high pressure to the traditional treatment drug reaction is poor, most patients are diagnosed 2 ~ 3 years after death. Although some new drugs such as prostate analogues, endothelin receptor antagonist and diphosphate lipases 5 inhibitors have shown that the severe pulmonary hypertension patient blood flow dynamics, exercise tolerance and survival rate has certain effect, but pulmonary hypertension patients long-term prognosis is still not optimistic. Therefore, looking for new treatments for the disease has a very important significance. In the past few years, the pulmonary hypertension pathophysiological mechanism research has made great progress. Evidence has been strongly hint endothelial cell loss and endothelial dysfunction in the occurrence and development of pulmonary hypertension plays a very important role.Improve endothelial function or recovery endogenous vascular active material balance is currently used to treat pulmonary arterial hypertension effective method for endothelial dysfunction in the pulmonary artery high pressure formation of function and genetic factors how to affect the further understanding endothelial function, will help to develop newer targeted therapy. According to the already stated pah pathogenesis, the combined use of different treatment drugs that target, will become pulmonary hypertension is moreeffective in the treatment of choice. Some drugs such as PDE inhibitors can improve and extend its it drugs such as the role of the forefront of the ring element. Combination therapy aims to give full play to the role of various drugs, the greatest degree to reduce the occurrence of adverse reactions. The combination regimen often from Iraq's front row element, sildenafil and bosentan select any two or three joint, at present most experts recommend PDE-5 inhibitor and bosentan for patients in the union of the long-term treatment.Pulmonary arterial hypertension is a kind of pathogenesis complex, with poor prognosis of the disease. In recent years in the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension has made great progress, along with to the drug combination therapy research, new drug development, the prognosis of patients with pulmonary hypertension will further improve.Keywords Tuberculosis；Recurrence；Drug resistance；Etiology目录摘要 (I)Abstract (II)第1章绪论 (1)1.1 课题背景 (1)1.1.1 疾病简介 (1)1.1.2 疾病分类 (2)1.1.3 发病原因 (2)1.1.4 病理生理 (2)1.2 原发性肺动脉高压概述 (3)1.2.1 病因与发病机制 (3)1.2.2 临床表现 (5)1.2.3 实验室检查 (5)1.2.4 诊断 (6)1.3 原发性肺动脉高压治疗 (6)1.3.1 一般治疗 (6)1.3.2 抗凝治疗 (6)1.3.3 扩血管治疗 (6)1.3.4 手术治疗 (7)1.3.5 细胞移植治疗 (7)1.4 课题研究目的与意义 (8)第2章内皮功能异常与原发性肺动脉高压 (9)2.1 内皮衍生的血管活性因子 (9)2.2 内皮组织与炎症 (10)2.3 内皮功能异常与血液高凝状态 (11)2.4 本章小结 (12)第3章肺动脉高压的药物治疗 (13)3.1 一般药物治疗 (13)3.1.1 钙离子拮抗剂药物治疗 (13)3.1.2 一氧化氮和精氨酸 (15)3.2 新型靶向药物 (15)3.2.1 前列环素类药物 (15)3.2.2 内皮素受体拮抗剂 (17)3.2.3 磷酸二酯酶抑制剂 (22)3.3 联合治疗 (24)3.4 本章小结 (24)结论 (25)致谢 (26)参考文献 (27)第1章绪论1.1课题背景肺动脉高压是各种原因引起的静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）≥25mmHg的一组临床病理生理综合征。

肺动脉高压治疗的进展李玉珍陆晓晔朱长清（通讯作者）上海交通大学医学院附属仁济医院急诊科肺动脉高压( pulmonary hypertension，PH)的主要特征是肺动脉血管的痉挛、内膜增生及重构从而导致肺血管阻力增加，它与进行性右心衰竭，人的过早死亡有关【1】。

临床主要表现为劳力性呼吸困难、气短、乏力、胸痛、晕厥等【2】。

病程中PH常成进行性发展,预后较差。

积极防治原发病，控制肺动脉高压．可有效地提高病人生活质量，改善预后。

近年来，肺动脉高压的机制研究带动药物研发的迅猛发展，随着对肺动脉高压的发病机制研究的不断深入，以及在发病不同途径新药物的临床应用，给肺动脉高压治疗开辟了广阔的前景。

本文就近年来国内外有关肺动脉高压治疗方面的进展做一综述。

关键词：肺动脉高压治疗进展1. 药物治疗在过去的20年里，对于肺动脉高压的药物治疗已经有了一定的进展，而这些药物主要是通过内皮素，一氧化氮和前列环素的途径起作用，能够改善患者的运动能力和临床症状，在临床中部分患者受益【3】。

单一药物治疗肺动脉高压疗效并不显著，且预后受益的证据主要来自源于的小规模试验的meta分析或长期观测数据【4-7】。

目前治疗肺动脉高压的单一药物主要有三大类：前列环素，内皮素受体拮抗剂和磷酸二酯酶5抑制剂1.1 前列环素及其衍生物前列环素是花生四烯酸的代谢产物，主要由血管内皮细胞产生，是一种强的血管扩张剂。

前列环素与其受体结合后，使腺苷酸环化酶激活，细胞内环磷酸腺苷增加，血管平滑肌松弛和抑制血管平滑肌细胞生长，主要应用于肺动脉高压，可降低肺血管阻力和肺动脉压力【8】，改善右心功能和肺动脉的病理改变，提高运动耐量，并可提高存活率【9】。

目前临床应用的前列环素制剂有：静脉应用的依前列醇(epoprosteno1)、皮下注射制剂曲前列环素(treprostinil)、口服制剂贝前列环素(beraprost)、吸人制剂伊洛前列环素(有效成分为Iloprost)等。

治疗肺动脉高压药物的研究进展摘要肺动脉高压是一种以肺血管阻力进行性增加和右心功能衰竭为特征的的恶性肺血管疾病，特征性的病理改变为小肺动脉内膜纤维化，中膜肥厚，外膜增生，丛样病变及动脉管腔闭塞。

肺动脉高压对传统的治疗药物反应差，大多数病人在确诊后2~3年死亡。

尽管一些新的药物如前列腺类似物，内皮素受体拮抗剂和磷酸二脂酶5抑制剂已经显示了对重度肺动脉高压病人的血流动力学，运动耐量和生存率具有肯定的作用，但肺动脉高压病人长期的预后仍然不容乐观。

因此，寻找对这种疾病新的治疗方法就具有了非常重要的意义。

在过去的几年中，对肺动脉高压病理生理机制的研究已经取得了很大的进展。

已有证据强烈地提示内皮细胞丢失和内皮功能不全在肺动脉高压的发生和发展中起着十分重要的作用。

改善内皮功能或恢复内源性血管活性物质之间的平衡是目前用来治疗肺动脉高压的有效方法，对内皮功能异常在肺动脉高压形成中作用以及遗传因素如何影响内皮功能的进一步认识，将有助于发展出更新的靶向疗法。

根据已阐明的肺动脉高压发病机制，联合应用针对不同治疗靶点的药物，将成为肺动脉高压更为有效的治疗选择。

一些药物如PDE抑制剂可以提高和延长其它药物如前列环素的作用。

联合治疗的目的在于充分发挥各种药物的作用，最大程度降低不良反应的发生。

目前的联合用药方案往往从伊洛前列素、西地那非及波生坦中任意选择两种或三种联合，目前多数专家推荐PDE-5抑制剂和波生坦的联合，用于患者长期治疗。

肺动脉高压是一种发病机制复杂，预后差的疾病。

近几年在肺动脉高压的诊断和治疗方面取得了很大的进步，随着对药物联合治疗的研究、新药物的开发，肺动脉高压患者的预后将会进一步提高。

关键词肺动脉高压；药物治疗；内皮素；PDE抑制剂Treatment of pulmonary hypertension drugresearchAbstractPulmonary arterial hypertension is a kind of pulmonary vascular resistance progressive increase and right heart function failure for the characteristics of malignant pulmonary vascular disease, characteristic pathological changes for small pulmonary artery intima fibrosis, the membrane hypertrophy and hyperplasia of outer membrane, cluster sample lesions and artery lumen block. Pulmonary artery high pressure to the traditional treatment drug reaction is poor, most patients are diagnosed 2 ~ 3 years after death. Although some new drugs such as prostate analogues, endothelin receptor antagonist and diphosphate lipases 5 inhibitors have shown that the severe pulmonary hypertension patient blood flow dynamics, exercise tolerance and survival rate has certain effect, but pulmonary hypertension patients long-term prognosis is still not optimistic. Therefore, looking for new treatments for the disease has a very important significance. In the past few years, the pulmonary hypertension pathophysiological mechanism research has made great progress. Evidence has been strongly hint endothelial cell loss and endothelial dysfunction in the occurrence and development of pulmonary hypertension plays a very important role.Improve endothelial function or recovery endogenous vascular active material balance is currently used to treat pulmonary arterial hypertension effective method for endothelial dysfunction in the pulmonary artery high pressure formation of function and genetic factors how to affect the further understanding endothelial function, will help to develop newer targeted therapy. According to the already stated pah pathogenesis, the combined use of different treatment drugs that target, will become pulmonary hypertension is moreeffective in the treatment of choice. Some drugs such as PDE inhibitors can improve and extend its it drugs such as the role of the forefront of the ring element. Combination therapy aims to give full play to the role of various drugs, the greatest degree to reduce the occurrence of adverse reactions. The combination regimen often from Iraq's front row element, sildenafil and bosentan select any two or three joint, at present most experts recommend PDE-5 inhibitor and bosentan for patients in the union of the long-term treatment.Pulmonary arterial hypertension is a kind of pathogenesis complex, with poor prognosis of the disease. In recent years in the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension has made great progress, along with to the drug combination therapy research, new drug development, the prognosis of patients with pulmonary hypertension will further improve.Keywords Tuberculosis；Recurrence；Drug resistance；Etiology目录摘要 (I)Abstract (II)第1章绪论 (1)1.1 课题背景 (1)1.1.1 疾病简介 (1)1.1.2 疾病分类 (2)1.1.3 发病原因 (2)1.1.4 病理生理 (2)1.2 原发性肺动脉高压概述 (3)1.2.1 病因与发病机制 (3)1.2.2 临床表现 (5)1.2.3 实验室检查 (5)1.2.4 诊断 (6)1.3 原发性肺动脉高压治疗 (6)1.3.1 一般治疗 (6)1.3.2 抗凝治疗 (6)1.3.3 扩血管治疗 (6)1.3.4 手术治疗 (7)1.3.5 细胞移植治疗 (7)1.4 课题研究目的与意义 (8)第2章内皮功能异常与原发性肺动脉高压 (9)2.1 内皮衍生的血管活性因子 (9)2.2 内皮组织与炎症 (10)2.3 内皮功能异常与血液高凝状态 (11)2.4 本章小结 (12)第3章肺动脉高压的药物治疗 (13)3.1 一般药物治疗 (13)3.1.1 钙离子拮抗剂药物治疗 (13)3.1.2 一氧化氮和精氨酸 (15)3.2 新型靶向药物 (15)3.2.1 前列环素类药物 (15)3.2.2 内皮素受体拮抗剂 (17)3.2.3 磷酸二酯酶抑制剂 (22)3.3 联合治疗 (24)3.4 本章小结 (24)结论 (25)致谢 (26)参考文献 (27)第1章绪论1.1课题背景肺动脉高压是各种原因引起的静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）≥25mmHg的一组临床病理生理综合征。

肺动脉高压诊治进展陆慰萱肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）是由多种疾病所共有的肺动脉血流动力学异常综合征，是继冠脉综合征、高血压之后的第三个常见的心血管疾病，其临床特征为右心室后负荷增加，严重者可因右心衰竭而过早死亡，因此PH是严重的有潜在破坏力的慢性肺循环性疾病。

PH发病率尚不清楚，在美国和欧洲国家估计为1－2/1万人，在德国每年新增约200－400例，其中半数是原因不明的PAH。

肺循环系统是一个高容量低阻力系统，动脉壁薄，有弹性易伸展，如肺血量增大达正常容量的3倍时，虽右心后负荷增加，但肺血管阻力并不增加。

正常人静息平卧位呼吸海平面空气时肺血管床的阻力仅为体循环阻力的1/10，约90－120dyne.s.cm-5，平均肺动脉压力（MPAP）14±3mmHg（1mmHg＝0.133kpa）。

肺动脉压力（PAP）主要受三个因素的影响：肺血管阻抗（PVR）、心排出量（CO）和左房压（P LA），其关系可用以下公式表示：MPAP=[PVR×CO]+ P LA(P LA相当于肺毛细血管楔压)。

任何影响上述因素的疾病均可能导致PAH。

美国国立卫生研究院（NIH）规定，静息状态下心导管测定MPAP≥25mmHg，或运动状态下MPAP≥30mmHg，而肺毛细血管楔压（PAWP）或左房压P LA≤15mmHg，即可诊断PH。

最近世界卫生组织（WHO）定义PH的标准为：肺动脉收缩压（SPAP）>40mmHg（相当于多普勒超声检查三尖瓣血液返流速度>3.0米/秒）。

根据静息状态下MPAP 的水平，PAH可分为轻度（26-35mmHg）、中度（36-45mmHg）和重度（>45mmHg）。

一、肺动脉高压新的分类根据近年对PH病理生理和诊断技术的研究及新治疗方法和预防的认识，2003年威尼斯第三届世界PH会议上，在维持1998年Evian分类的基本框架和精神的基础上，修订了肺动脉高压（Pulmonary hypertension,PH）的临床分类标准（见表1）。