医院医保管理制度

医院医保管理制度1.医保管理机构的设立和职责：医院应设立医保管理机构，负责医保基金的收支管理、结算、报销等工作。

2.医保基金监管措施：医院应建立医保基金监管制度，明确资金使用范围、权限和审核流程，加强对医保基金的监控与监管。

3.医保定点管理：医院应与医保部门建立定点医疗服务合作机制，认真履行定点医疗服务协议，提供规范、高质量的医疗服务。

5.医保费用结算：医院应按照医保部门的规定，及时、准确地结算医保费用，并向患者提供相关费用结算凭证。

6.医保报销流程和时限：医院应建立医保报销流程，明确报销申请材料和时间要求，提高报销效率，保证患者权益。

7.医保支付管理：医院应按照医保部门的规定，妥善处理医保支付事务，加强与保险公司的沟通和协调，确保支付工作的顺利进行。

8.医保违规行为处理：医院应建立医保违规行为处理机制，对医保欺诈、虚报、重复报销等行为进行严肃处理，并追究相关人员的责任。

9.医保经办服务质量管理：医院应建立医保经办服务质量考核制度，加强对医保经办服务质量的监督和管理，提高服务水平。

10.医保信息管理：医院应建立医保信息管理系统，确保医保信息的安全和完整性，提高信息共享和利用效率。

11.医保费用报销标准：医院应按照医保部门的规定，明确医保费用报销标准，并及时向患者和医务人员进行宣传和解释。

12.医保药品目录管理：医院应按照医保部门的规定，严格执行医保药品目录管理制度，确保医保药品的合理使用和有效控制。

13.医保医疗服务价格管理：医院应按照医保部门的规定，规范医保医疗服务价格，防止价格过高或低于成本，保障医保基金的合理使用。

14.医保支付方式和速度：医院应与医保部门协商，并合理确定医保支付方式和速度，提高支付效率，减少患者的等待时间。

15.医保疾病诊断和治疗方案管理：医院应制定医保疾病诊断和治疗方案管理制度，推广标准化、规范化的疾病诊断和治疗方案。

16.医保服务质量评估和监测：医院应建立医保服务质量评估和监测机制，定期进行评估和监测，及时发现和解决问题。

医院医保管理制度医院医保管理制度3篇医院医保管理制度1根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。

遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。

（控制自费药使用）。

住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

医院医保的管理制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）管理工作，确保医保资金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规和政策规定，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院在医疗保险基金（以下简称医保基金）管理过程中的各项规定，包括医保基金的申报、审核、结算、监督等方面。

第三条医院医保管理遵循合法、合规、公开、公正、合理、高效的原则，确保医保基金的安全和合理使用。

第四条医院设立医保管理部门，负责组织、协调、指导和监督医保管理工作。

医保管理部门应当配备专门的工作人员，负责医保基金的申报、审核、结算等工作。

第二章医保基金的申报与审核第五条医院应当根据医保政策规定，合理制定医保基金申报计划，确保医保基金的安全、合理使用。

第六条医院应当向医保管理部门提交医保基金申报材料，包括医疗费用明细、诊疗项目、药品目录等。

医保管理部门应当在收到申报材料后的5个工作日内完成审核工作。

第七条医保管理部门应当对医院提交的医保基金申报材料进行审核，确保申报材料的准确、完整。

审核通过后，医保管理部门应当将审核结果反馈给医院。

第八条医院应当根据医保管理部门的审核结果，及时调整医疗服务价格，确保医保基金的安全、合理使用。

第三章医保基金的结算第九条医院应当根据医保政策规定，与医保管理部门进行医保基金的结算。

结算工作应当在每月5日前完成。

第十条医院应当向医保管理部门提交医保基金结算申请，包括医疗费用明细、诊疗项目、药品目录等。

医保管理部门应当在收到结算申请后的5个工作日内完成结算工作。

第十一条医保管理部门应当对医院提交的医保基金结算申请进行审核，确保结算申请的准确、完整。

审核通过后，医保管理部门应当将结算资金支付给医院。

第四章医保基金的监督与检查第十二条医院应当建立健全医保基金监督制度，对医保基金的使用情况进行定期检查，确保医保基金的安全、合理使用。

第十三条医院应当定期对医保基金使用情况进行统计分析，向医保管理部门报告。

一、引言医疗保险是国家社会保障体系的重要组成部分，医院作为提供医疗服务的主体，对医保管理工作负有重要责任。

为规范医保管理工作，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，特制定本制度。

二、组织机构1.成立医院医保管理领导小组，负责统筹协调医院医保管理工作，组长由院长担任，成员包括医保科负责人、财务科负责人、医务科负责人等。

2.设立医保科，负责具体实施医保管理工作，科长由医保科负责人担任，下设医保管理人员、审核人员、结算人员等。

三、职责分工1.医保科职责：（1）负责宣传、解读医保政策，提高医护人员和参保人员对医保政策的知晓率；（2）负责审核参保人员的医疗费用，确保医保基金的安全；（3）负责与医保部门沟通协调，及时解决医保工作中的问题；（4）负责建立和完善医保管理制度，确保医保工作的规范运行。

2.财务科职责：（1）负责医保基金的核算和支付；（2）负责医保费用的审核和结算；（3）负责医保基金的安全管理和风险防控。

3.医务科职责：（1）负责监督医疗机构的诊疗行为，确保医疗服务的合理性和规范性；（2）负责指导医疗机构开展医保管理工作；（3）负责组织医疗机构参加医保培训，提高医保管理水平。

四、管理制度1.医保人员管理制度：（1）医保人员应具备一定的医保政策知识和业务能力；（2）医保人员应遵守职业道德，公正、公平、公开地处理医保事务；（3）医保人员应定期参加医保政策培训，提高业务水平。

2.医保费用审核制度：（1）严格按照医保政策规定审核参保人员的医疗费用；（2）对不符合医保政策规定的费用，不予支付；（3）对疑点费用，应进行调查核实。

3.医保费用结算制度：（1）及时、准确地结算医保费用；（2）对医保费用结算过程中出现的问题，应及时与医保部门沟通解决。

4.医保信息公开制度：（1）公开医保政策、医保目录、医保费用等信息；（2）及时公布医保基金使用情况。

五、监督检查1.医保科负责对医保管理工作进行监督检查，发现问题及时整改；2.医保科定期向上级医保部门汇报医保工作情况；3.医院医保管理领导小组对医保工作进行定期检查，确保医保制度的有效执行。

完整版医院医保管理制度一、引言医院医保管理制度是为了规范医院内部医保事务管理，落实医保政策，确保医疗服务的质量和效益，并保障医院的可持续发展而制定的。

本制度主要涉及医保基金管理、医保收费、医保结算等方面的内容。

二、医保基金管理1.医保基金的申领与使用应按照相关法律法规和政策规定执行，确保经费的合法使用。

2.医院应建立完善的医保基金管理制度和内部控制机制，并设立专门的资金监管岗位，确保资金的安全和合理使用。

3.医院应与医保经办机构建立良好的合作关系，及时了解医保支付政策的调整，并确保按照政策执行。

三、医保收费1.医院应在收费窗口明示医保支付限额，合理引导患者使用医保。

2.医院应按照医保支付政策的要求，对不同病种和医疗项目进行收费，并确保收费项目的准确性和合理性。

3.医院应建立完善的收费标准和费用管理制度，防止过度收费和套取医保报销费用。

4.医院应建立医保收费信息留存制度，确保医保结算工作的顺利进行。

四、医保结算1.医院应按照医保经办机构的要求，及时提交医保结算资料，保证结算工作的及时性和准确性。

2.医院应建立医保结算数据的监测和分析机制，及时发现和纠正结算错误。

3.医院应加强与医保经办机构的沟通和协调工作，解决结算中的争议和矛盾，并确保结算款项的及时收回。

五、违规处理1.对严重违反医保政策和制度的行为，医院将依据相关法律法规和政策要求，进行批评教育、责令改正或者其他相应的处理措施。

2.医院应定期开展对医保管理制度的落实情况的检查和评估，及时纠正不规范的行为，确保医保工作的规范进行。

六、附则1.本制度由医院医保管理部门负责解释，并根据需要进行修订和补充。

2.本制度自发布之日起生效，并在医院内部广泛宣传和应用。

总结：医院医保管理制度是医院内部医保事务管理的重要规范，涉及医保基金管理、医保收费、医保结算等方面的内容。

通过建立制度、加强内部控制和完善工作机制，可以确保医疗服务的质量和效益，并保障医院的可持续发展。

医院医保管理规章制度大全《医院医保管理规章制度大全》第一章总则第一条为了加强医院医保管理工作，规范医保行为，保障医保基金的安全和有效使用，制定本规章。

第二条本规章适用于所有医院的医保管理工作。

第三条医院医保管理工作应当遵循合法、公正、公开、效率的原则，加强医保基金的监管和运用。

第四条医院医保管理应当与国家医保政策和法规相一致，健全医院医保制度，建立健全医保管理的责任制。

第五条医院医保管理应当强化内部监督和外部监管，确保医保基金使用的合法性和合理性。

第二章医保管理机构设置和职责第六条医院应当设立医保管理部门，负责医保基金的统筹管理和监督。

第七条医保管理部门的主要职责包括：医保费用的审核和报销、医保信息的统计和分析、医保基金的监督和使用情况的报告等。

第三章医保费用管理第八条医院应当建立科学合理的医保费用管理制度，规范医院医保费用的开支。

第九条医院医生和医务人员在开具医嘱和处方时，应当严格遵守医保政策，不得超范围、超标准开药。

第十条医院对医保费用的开支应当进行详细记录和统计，确保费用的真实性和合理性。

第四章医保基金监管第十一条医院医保管理部门应当建立健全的医保基金监管制度，包括医保基金的收入和支出情况、医保基金的使用情况等。

第十二条医院医保管理部门应当加强对医保基金的监督和审计，及时发现和纠正违规行为。

第五章法律责任第十三条对违反医院医保管理规章制度的医务人员，医院应当根据情节严重程度给予相应的处理，包括扣发工资、停职留薪或解除劳动合同等。

第十四条对于涉嫌违法违规的医保行为，医院应当及时报告给相关部门，配合调查和处理。

第十五条对于医保费用的不合理开支，医院应当追究相关人员的责任，并补偿医保基金的损失。

第六章附则第十六条医院可以根据自身实际情况制定更加严格的医保管理规章制度，做到细化管理。

第十七条医院应当加强医保管理人员的培训和教育，提高其管理水平和工作质量。

第十八条本规章由医院医保管理部门负责解释，并在医院内部广泛宣传和执行。

随着我国医疗保障制度的不断完善和深化，医院作为医保服务的重要载体，肩负着为广大参保人员提供优质、高效、安全的医疗服务的重要责任。

为规范医院医保管理工作，确保医保基金安全合理使用，提高医疗服务质量，特制定以下严格医保管理制度：一、明确责任主体1. 医院院长是医保工作的第一责任人，对医院医保管理工作全面负责。

2. 医疗保险办公室（以下简称医保办）负责具体实施医保管理工作，对医保工作的全面开展负直接责任。

3. 各部门、科室负责人对本部门、科室医保工作负直接责任。

二、加强医保政策宣传与培训1. 医保办定期组织全体医务人员进行医保政策培训，提高医务人员对医保政策的理解和掌握。

2. 在医院内部网站、公告栏等渠道，广泛宣传医保政策，提高患者对医保政策的知晓率。

三、严格执行医保政策1. 严格执行医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，合理检查、合理治疗、合理用药。

2. 严格执行首诊负责制和因病施治原则，杜绝冒名就诊、冒名住院等现象。

3. 严格执行医保费用结算制度，确保医保基金合理使用。

四、强化医保基金监管1. 建立健全医保基金监管机制，加强对医保基金的监管力度。

2. 定期对医保基金使用情况进行审计，确保医保基金安全、合规使用。

3. 加强与医保管理部门的沟通协作，及时了解医保政策变化，确保医院医保工作顺利进行。

五、加强医疗服务质量管理1. 严格执行医疗质量管理规定，确保医疗服务质量。

2. 加强对医务人员的职业道德教育，提高医务人员的服务意识。

3. 建立医疗服务质量考核机制，对医务人员进行定期考核，确保医疗服务质量。

六、完善医保信息化建设1. 加强医保信息系统建设，实现医保业务全流程信息化管理。

2. 推进医保电子病历、电子处方、电子结算等信息化应用，提高医保业务办理效率。

3. 定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。

七、加强医保投诉处理1. 建立医保投诉处理机制，及时处理患者医保投诉。

2. 对医保投诉进行分类、归档，确保投诉处理及时、有效。

第一章总则第一条为加强医院医疗保险工作，规范医疗保险信息管理，提高医疗保险服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医疗保险相关工作人员、参保人员及医疗机构。

第三条医院医保统一信息管理制度遵循以下原则：1. 规范性：严格执行国家和地方有关医疗保险的法律法规和政策，确保医保信息管理的合法性、合规性。

2. 安全性：加强医保信息安全管理，确保医保信息保密、完整、准确。

3. 有效性：提高医保信息管理效率，确保医保信息及时、准确、完整。

4. 便捷性：简化医保信息操作流程，方便参保人员、医疗机构和医保工作人员。

第二章职责分工第四条医院设立医保管理部门，负责全院医保信息管理工作。

第五条医保管理部门职责：1. 负责制定和实施医保信息管理制度，对医保信息进行统一管理。

2. 负责医保信息系统建设、维护和升级。

3. 负责医保信息收集、整理、分析和上报。

4. 负责医保政策宣传、咨询和解答。

5. 负责医保工作人员培训和管理。

第六条医疗机构职责：1. 严格执行医保政策，规范医疗服务行为。

2. 做好医保信息登记、统计和报送工作。

3. 加强医保信息安全管理，确保医保信息保密。

4. 积极配合医保管理部门开展医保信息管理工作。

第七条参保人员职责：1. 依法参加医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费。

2. 按规定使用医疗保险待遇。

3. 积极配合医保管理部门开展医保信息管理工作。

第三章医保信息管理第八条医保信息管理范围：1. 参保人员基本信息。

2. 医疗保险待遇享受情况。

3. 医疗机构收费项目及收费标准。

4. 医疗费用结算情况。

5. 医疗保险基金收支情况。

6. 医疗保险政策法规。

第九条医保信息管理要求：1. 严格保密：对医保信息实行严格保密，不得泄露给无关人员。

2. 及时准确：确保医保信息及时、准确、完整。

3. 安全可靠：加强医保信息安全管理，确保医保信息安全。

医保管理工作制度（一）机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。

2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。

4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

（二）医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

2.控制药品需严格掌握适应症。

3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。

4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。

5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。

6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。

（三）药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。

2.划价正确。

3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。

（四）财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（五）信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。

2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。

医保管理工作制度（二）为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及各县〈农村合作医疗保险特约医疗机构协议〉等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

一、总则为加强医院医保病人的管理，确保医保资金合理使用，提高医疗服务质量，保障医保病人的合法权益，根据国家有关法律法规和医疗保险政策，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、医保病人的入院管理1. 住院收费处、医保办在办理入院手续时，必须让病人出示医保卡和就诊卡，核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符。

2. 对自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤等不属于医保支付范围的住院病人，医生应在住院证右上角写明“自费”两字。

3. 收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，需由医生在医嘱上注明。

4. 对急诊住院或未带医保卡的病人，先做自费处理，再通知患者或家属第二天将医保证（卡）到住院收费处更改医保类别。

三、医保病人的就诊管理1. 医保病人就诊时，应持医保卡和就诊卡，按照规定流程挂号、就诊、检查、治疗。

2. 参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。

3. 医生应根据病情合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

四、医保病人的费用结算管理1. 住院病人出院时，由医保办进行费用结算，核对病人身份、住院天数、费用明细等，确保结算准确无误。

2. 对符合医保报销范围的费用，按规定予以报销；对不符合医保报销范围的费用，由病人自付。

3. 医保病人如有疑问，可向医保办咨询。

五、医保病人的出院管理1. 医保病人出院时，需将医保卡和就诊卡交还住院收费处。

2. 医院应按规定对医保病人进行出院小结，内容包括：病人基本信息、住院诊断、治疗经过、出院诊断、出院医嘱等。

3. 医院应将医保病人的出院信息及时报送医保经办机构。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院医保办负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，按国家有关法律法规和医疗保险政策执行。