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医保科全套管理制度
一、医保管理的宗旨
1、实现全民医疗保障，保障患者的基本医疗权益；
2、努力改善医疗服务条件，推动建立新型医疗保险制度；
3、完善医保基金管理，实现合理有效使用；
4、积极推动医保，促进医疗体系建设。
二、医保管理的机构设置
1、中央医疗保险管理机构：由国家卫生部领导，负责全国医疗保险
的统筹规划和财务管理，协调全国各地各级医疗保险工作；
2、省级医疗保险管理机构：由省卫生厅领导，负责省内医疗保险的
统筹规划和财务管理，协调省内各市的医保工作；
3、地方医疗保险管理机构：由各地市政府领导，负责本地区医疗保
险的统筹规划和财务管理，协调本地的医疗保险工作。
三、医保管理的制度建设
1、医保基金管理：实行集中统一管理，财政拨款及医保待遇开通后，医保基金由地方政府财政专户投入，由各级医疗保险管理机构负责统一管理；
2、医疗保险待遇审批实施：依照国家医疗保险制度，规定病种、药品、服务项目的资费标准，控制本地医疗保险待遇的实施；
3、联合审查：利用地方各医保管理机构的监管职能，采取联合审查机制。
医保科全套管理制度范例第一章总则第一条为了规范医保科的管理工作，提高医保服务水平，保障医保服务质量，加强医保科的监督和管理，特制定本制度。
第二条医保科全体工作人员必须遵守国家法律法规，恪守职业道德，认真贯彻执行本制度。
第三条医保科负责人必须严格执行本制度，确保医保科的正常运转。
第四条医保科全体工作人员必须密切配合，良好协作，共同完成医保工作。
第五条医保科全体工作人员必须保护医疗机构的声誉和利益，严禁违法乱纪行为。
第六条医保科全体工作人员应积极投身医保事业，发挥专业优势，为群众提供优质的医保服务。
第二章组织架构第七条医保科下设负责人一名，副科级干部一名，科员若干名。
第八条医保科负责负责医保科的全面工作，协助负责负责医保科的日常管理工作。
第九条医保科全体工作人员应向医保科负责人和副科级干部负责，服从领导指挥，认真履行职责。
第十条医保科负责人应定期召开会议，安排工作，总结经验，提出改进意见。
第三章工作内容第十一条医保科负责筹办医保工作，制定医保工作计划，确保医保工作顺利进行。
第十二条医保科负责编制医保报表，做好医保账目核对工作，确保医保资金安全。
第十三条医保科负责审核医保资格，制定医保政策，规范医保事务。
第十四条医保科负责联络卫生部门、社会保险局等相关部门，协调医保工作。
第十五条医保科负责协助医疗机构处理医保纠纷，解决医保问题。
第十六条医保科负责开展医保宣传工作，提高群众医保意识，普及医保知识。
第四章工作纪律第十七条医保科全体工作人员应遵守工作纪律，严格自律，勤勉工作。
第十八条医保科全体工作人员应保守工作秘密，不得泄露工作机密。
第十九条医保科全体工作人员应服从领导安排，主动协作，不得推诿责任。
第二十条医保科全体工作人员应遵守工作制度，不得擅自行事，不得违反规定。
第五章监督检查第二十一条医保科负责人应定期进行督导检查，确保医保工作符合要求。
第二十二条卫生部门、社会保险局等相关部门应定期检查医保科的工作情况，提出改进意见。
医保管理工作制度范本（一）机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。
4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
（二）医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2.控制药品需严格掌握适应症。
3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。
4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。
5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。
6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
（三）药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。
2.划价正确。
3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
（四）财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。
（五）信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。
2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。
医保管理工作制度范本（二）1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
一、总则第一条为了规范医院医保科工作，提高医保管理和服务水平，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条医保科是医院医保工作的核心部门，负责全院医保政策宣传、参保人员管理、医疗费用审核、结算等工作。
二、医保科职责第三条负责医保政策的宣传、解释和培训工作，提高医务人员和参保人员的医保政策知晓率。
第四条负责参保人员的登记、审核、变更、终止等工作，确保参保信息的准确性和及时性。
第五条负责医疗费用的审核、结算工作，确保医疗费用的合规性和合理性。
第六条负责医保基金的监管，防止违规使用医保基金现象的发生。
第七条负责与医保管理部门的沟通协调，及时反馈医保工作情况。
第八条负责医保工作的档案管理，确保档案的完整、准确、安全。
三、医保政策宣传与培训第九条医保科应定期组织医务人员和参保人员开展医保政策宣传和培训活动，提高医保政策知晓率。
第十条医保科应充分利用医院网站、宣传栏、微信公众号等渠道，广泛宣传医保政策。
四、参保人员管理第十一条医保科应建立健全参保人员档案，及时更新参保人员信息。
第十二条医保科应严格审核参保人员身份，确保参保人员信息真实、准确。
第十三条医保科应定期开展参保人员健康体检，了解参保人员健康状况。
五、医疗费用审核与结算第十四条医保科应严格按照医保政策审核医疗费用，确保医疗费用的合规性。
第十五条医保科应定期对医疗费用进行结算，确保结算及时、准确。
第十六条医保科应加强对医疗费用的监管，防止违规使用医保基金现象的发生。
六、医保基金监管第十七条医保科应建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金的监管。
第十八条医保科应定期对医保基金使用情况进行审计，确保医保基金的安全、合规。
七、与医保管理部门的沟通协调第十九条医保科应与医保管理部门保持密切沟通，及时了解医保政策变化，确保医保工作的顺利进行。
第二十条医保科应积极配合医保管理部门开展医保检查、审计等工作。
八、档案管理第二十一条医保科应建立健全档案管理制度，确保档案的完整、准确、安全。
医保科全套管理制度第一章总则第一条为了规范医保科管理工作，提高医保管理工作的效率和服务质量，保障医保基金的安全和健康保险参保人的合法权益，特制定本管理制度。
第二条医保科是医疗保险管理的核心部门，负责医保基金的收支管理、费用控制、参保人员的资格认定和医疗费用的结算等工作。
医保科应按照国家法律法规和相关规定的要求，加强组织协调，做好服务保障工作。
第三条医保科应依法开展日常管理工作，确保工作的透明度、公正性和规范性，坚决杜绝违规行为，积极配合市场监管部门的监督检查。
第二章组织机构第四条医保科设一个科长和若干副科长，由主管部门任免。
第五条医保科按照业务需要设立不同的工作组，包括医改工作组、资格认定工作组、费用控制工作组等，各工作组由医保科科长指定组长和成员。
第六条医保科应配备专业技术人员，负责医疗费用的审核、资格认定和医疗费用的结算等工作。
第三章资金收支管理第七条医保科应按照国家有关规定，建立医疗保险基金的收支管理制度，确保医保基金的安全和合理使用。
医保科应严格按照规定的程序和要求，执行医保基金的审核、拨付和清算等工作。
第八条医保科应建立健全医疗费用的审核制度，确保医疗费用的合理性、合法性和真实性。
医保科应加强对医疗机构和参保人员的监督检查，及时发现和纠正违规行为。
第九条医保科应压缩医疗费用的开支，提高费用控制的效果。
医保科应加强与医疗机构的合作，推动医疗机构的规范化建设，降低医疗费用的水平。
第四章参保人员管理第十条医保科应按照国家的法律法规和相关规定，认真审核和认定参保人员的资格。
医保科应建立健全参保人员的档案管理制度，确保参保人员的真实性和有效性。
第十二条医保科应建立健全参保人员的异地就医管理制度，提高参保人员的就医便利性。
医保科应与异地就医地的医保机构密切合作，加强信息共享和数据交换，确保参保人员的就医需求得到满足。
第五章医疗费用结算第十三条医保科应按照国家的规定，建立医疗费用的结算制度，确保医疗费用的及时结算和参保人员的合法权益。
医保科各项工作制度范本一、总则第一条为了加强医保科工作的管理，确保医保政策的贯彻执行，提高医疗服务质量，根据国家和地方医疗保险相关法律法规，制定本制度。
第二条医保科负责全院医疗保险工作的组织、实施、监督和协调，确保医疗保险基金的安全、合理使用，为参保患者提供优质、高效的医疗服务。
第三条医保科工作应遵循依法合规、公开透明、服务优质、管理规范的原则。
二、组织架构与职责第四条医保科设科长一名，副科长一名，科员若干名。
科长负责医保科的全面工作，副科长协助科长开展工作，科员负责具体事务。
第五条医保科主要职责：1. 负责医疗保险政策的宣传、培训和解读，提高全院医务人员和参保患者的政策知晓度。
2. 负责医疗保险基金的预算、结算和报表制作，确保基金的安全、合理使用。
3. 负责医疗保险业务的协调和对接，与医疗保险机构保持良好沟通，及时解决医疗保险工作中的问题。
4. 负责参保患者的身份核验、费用审核和结算，确保医疗服务费用的准确无误。
5. 负责医疗保险各项规定的执行和监督，防止违规行为的发生。
6. 负责医疗保险工作的改进和创新，不断提高医疗服务质量。
三、工作流程与规范第六条参保患者就诊流程：1. 患者持医保卡就诊，医保科负责核验患者身份。
2. 医生根据患者病情开具处方，药师审核处方。
3. 患者在收费窗口缴纳费用，医保科负责审核费用。
4. 患者在相关科室接受医疗服务，医保科负责监督医疗服务质量。
5. 医疗服务结束后，医保科负责费用结算。
第七条医疗保险费用结算规范：1. 医保科在收到患者费用后，应立即进行审核，确保费用的准确性。
2. 医保科在结算费用时，应严格按照医疗保险政策规定，合理确定报销范围和比例。
3. 医保科应定期与医疗保险机构进行对账，确保费用结算的准确无误。
4. 医保科应定期对医疗保险费用结算情况进行分析，发现问题及时整改。
四、培训与考核第八条医保科应定期组织医疗保险政策的培训，提高全院医务人员对医疗保险政策的理解和掌握。
一、总则为加强医院医保管理工作，规范各科室医保行为，确保医保基金安全，提高医疗服务质量，根据国家及地方有关医保政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有科室，包括临床科室、医技科室、行政科室等。
三、职责分工1. 医疗保险办公室（以下简称医保办）负责全院医保工作的统筹管理、协调和监督，具体职责如下：（1）负责贯彻落实国家及地方医保政策法规，制定我院医保管理制度，并组织实施。
（2）负责医保基金的预算、核算、结算和管理。
（3）负责与医保部门沟通协调，及时了解医保政策变化，确保医保工作顺利进行。
（4）负责对科室医保工作进行指导和监督，定期开展医保检查和考核。
2. 各科室负责人负责本科室医保工作的组织实施，具体职责如下：（1）认真学习医保政策法规，提高医保管理水平。
（2）建立健全本科室医保管理制度，明确科室医保责任人。
（3）加强对科室工作人员的医保政策培训，提高医保意识。
（4）定期开展医保自查，发现问题及时整改。
3. 医师、护士等医务人员负责本科室医保工作的具体执行，具体职责如下：（1）严格遵守医保政策法规，合理检查、合理治疗、合理用药。
（2）准确填写病历、处方等医保相关资料，确保资料完整、准确。
（3）积极配合医保办开展医保检查和考核。
四、医保管理制度1. 医疗保险报销范围：严格按照国家及地方医保政策规定，合理确定报销范围。
2. 医疗保险药品目录：严格执行国家及地方医保药品目录，合理使用医保目录内药品。
3. 医疗保险诊疗项目：严格执行国家及地方医保诊疗项目，合理使用医保目录内诊疗项目。
4. 医疗保险医疗服务设施：严格执行国家及地方医保医疗服务设施标准，合理使用医保目录内医疗服务设施。
5. 医疗保险住院管理：严格执行医保住院管理制度，确保医保住院患者符合规定。
6. 医疗保险费用结算：严格执行医保费用结算制度，确保医保费用结算准确、及时。
五、考核与奖惩1. 医保办定期对各科室医保工作进行考核，考核内容包括医保政策执行、医保资金使用、医保资料管理等方面。
一、总则第一条为规范医院医保管理工作，提高医保服务质量，保障参保人员合法权益，根据国家有关医疗保险政策法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条医院医保科是负责医保管理工作的重要部门，其主要职责是：1. 负责医保政策的宣传、解读和培训；2. 负责医保政策的执行和监督；3. 负责医保费用的审核、报销和结算；4. 负责医保数据的统计和分析；5. 负责医保工作的协调和沟通。
二、医保政策宣传与培训第三条医保科应定期组织医保政策宣传和培训活动，提高全院医务人员对医保政策的认识和理解。
第四条医保科应定期向参保人员宣传医保政策，解答参保人员疑问，确保参保人员充分了解医保政策。
三、医保政策执行与监督第五条医保科应严格执行国家医保政策，确保医保政策的落实。
第六条医保科应加强对医保工作的监督，确保医保基金的安全、合理使用。
四、医保费用审核与报销第七条医保科应严格按照医保政策规定，对参保人员的医疗费用进行审核。
第八条医保科应确保医保费用的报销及时、准确，为参保人员提供优质服务。
第九条医保科应定期对医保费用进行核查，防止骗保、套保等违规行为。
五、医保数据统计与分析第十条医保科应定期对医保数据进行统计和分析，为医院管理层提供决策依据。
第十一条医保科应定期向上级医保部门报告医保工作情况，接受上级部门的指导和监督。
六、医保工作协调与沟通第十二条医保科应加强与相关部门的沟通与协调，确保医保工作的顺利开展。
第十三条医保科应加强与参保人员的沟通，及时了解参保人员的需求，提高医保服务质量。
七、医保工作人员职责第十四条医保工作人员应严格遵守国家法律法规和医保政策，认真履行职责。
第十五条医保工作人员应具备良好的职业道德和业务素质，提高工作效率和服务质量。
八、奖惩与考核第十六条医院对在医保工作中表现突出的个人给予表彰和奖励。
第十七条医院对在医保工作中违反规定的个人给予批评、通报批评或者纪律处分。
九、附则第十八条本制度由医院医保科负责解释。
医保科全套管理制度一、医保科的职责和任务医保科是医疗保险的管理机构，具有以下职责和任务：1. 负责医疗保险的制度规划和组织实施；2. 负责对医保部门的资金管理、保险费征收等业务的协调和管理；3. 审核参保人员和医疗机构的资格，以及进行医疗保险的支付；4. 基于医保基金的现实情况，制定和组织实施医疗保险费的合理征收和支出计划；5. 对医疗机构、医生、费用和药品流通等方面进行管理和监督，以保证医疗保险的规范运营；6. 对医保商业保险的发展进行统筹规划和指导。
二、医保科的管理制度1.工作目标医保科的工作目标是保障参保人员的合法权益，加强对医疗机构的监管，提高医疗保险基金的使用效益，增强医疗保险的可持续性。
2.工作原则医保科的工作原则是公正、透明、高效、规范，注重广大参保人员的感受，保证医疗保险的可持续发展，实现优质、安全、高效的医疗服务。
3.工作职责(a)政策和制度研究和制定，加强医疗保险的监管和管理；(b)认真执行国家有关医保政策及文件，及时制定相关政策，并指导各地医保部门的实施；(c)完善医保管理制度和工作流程，保证其规范化、科学化、现代化以及信息化；(d)加强对医疗机构的监管，加强医疗保险费的审核、支付、结算工作；(e)推动医保信息化建设，实现医疗保险管理与医疗机构信息化管理互联互通；(f)加强对医保经办机构的资金监督，并协调各方面参与医疗保险的运作。
4.管理流程和工作要求(a)制定医保管理制度和流程，建立和完善工作指南和规章制度；(b)严格执行各项管理制度和工作流程，细化工作要点，明确职责，保证工作流程的规范化、透明化；(c)加强对医疗费用的审核、支付和结算工作，保证医疗费用的合理性和真实性；(d)对涉及医保基金的药品、设备、检查等进行控制，并实现价格的透明化；(e)推动医保信息化建设，提供方便快捷的医保服务，促进医保业务的扁平化管理；(f)提高工作效率，增强服务质量，优化经费使用，保证经费使用的公开透明。
医保科全套管理制度第一章总则第一条为加强医疗保险科管理，规范医疗保险科的工作流程，确保医疗保险科工作的规范、高效和公正，制定本管理制度。
第二条医疗保险科是指负责医疗保险有关工作的机构。
医疗保险科的职责如下：1.负责医疗保险政策的制定和执行；2.组织参保人员的缴费和报销工作；3.监督医疗机构的医疗行为，并进行医疗费用管理；4.开展医保基金监管工作；5.统计、分析和评估医疗保险事务的经济效益；6.开展与医疗保险有关的其他工作。
第三条医疗保险科的工作原则如下：1.依法行政，公开、公正、公平；2.服务参保人员，切实维护参保人员的权益；3.管理规范，提高工作效率；4.监管医疗机构，保障医疗质量。
第四条医疗保险科的组织机构如下：1.科长；2.副科长；3.执法人员；4.统计人员；5.信息管理人员；6.技术人员。
第二章缴费和报销管理第五条参保人员应按规定缴纳医疗保险费用，医疗保险科负责参保人员的缴费管理。
第六条缴费管理的具体工作包括：2.对缴费人员进行核实，以确保缴费的准确性和合法性；3.给予违反缴费规定的参保人员相应的处理。
第七条参保人员可以通过线上或线下的方式进行报销，医疗保险科负责参保人员的报销管理。
第八条报销管理的具体工作包括：1.对报销申请进行审核和核实；2.根据规定的限额和报销比例给予报销；3.对存在问题的报销申请进行追溯和处理。
第三章医疗行为监督和费用管理第九条医疗保险科负责监管医疗机构的医疗行为，确保医疗机构依法提供医疗服务。
第十条监督和管理医疗机构的医疗行为的具体工作包括：1.定期对医疗机构进行检查和评估；2.对医疗机构的违规行为进行处理；3.统计和分析医疗机构的医疗行为数据，以便参与医疗政策的制定。
第十一条医疗保险科负责医疗费用的管理，确保医疗费用的合理性和经济性。
第十二条医疗费用管理的具体工作包括：1.制定医疗费用的支付标准和规范；2.监管医疗机构的医疗费用，对超出限度的费用进行追溯和处理；3.合理利用医保基金，确保医疗费用的支付。
医保病人住院管理制度各有关科室：医疗保险事业关系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远，我们本着“为政府分忧，为百姓解难”的宗旨，进一步理顺医、保、患三者关系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。
同时随着全民参保时代以及医保新年度的即将到来，在为医院带来新情况、新机遇时，如何保障参保者利益最大化，最大限度地创造社会效益，是目前摆在我们医院工作中的重中之重。
结合我们医院住院病人中，医保病人占绝大多数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题，只有管理好这类特殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额，才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上”。
加上医院应有的医保管理综合考评制度，并以特色去吸引参保人，以服务留住参保人，以病人满意来回馈参保人，必将使两者能够得以统一。
现将有关暂行办法下发各临床科室，供日常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事，按照授权照章办事，予以严肃处理。
（注：本办法随上级政策变更而变更）一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证1.1建立管理机制。
医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公室，医保办具体负责，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协调。
（建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成）1.2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士长主管科室医保工作外，要求各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士（建议副主任、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管员，医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。
医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系，做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协调运转。
二、建章立制完善管理措施，强化院内监督管理是执行好医保政策的关键2.1建立医院医保管理规定：为保证政策落实，方便临床一线操作，医院组织有关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有关岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。
2.2不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。
通过不断完善医院信息平台，医保办全程动态监控医保病人住院，治疗，检查及费用控制情况，每天查阅全院医保人在院费用明细，不合理费用及时下病区了解，对严重超定额病倒进行抽查。
2.3制定院内专家质控制度，加强医保出院病人终未质控。
制定医保病人病历质控标准，每月一次组织院内专家通过病历抽查，严格医保出院病人的合理用药，重点监控费用较大，天数过长医保患者，对发现的问题，按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理，实行严格扣罚，并在每月医疗质量点评会上公布检查结果。
2.4开展合理用药，将每月合理用药情况结果在每月医疗质量点评会上由院长向全院的科主任和护士长公布。
2.5各科室目标责任挂钩，将各科室医保管理与费用控制情况直接与各科目标责任挂钩。
2.6医保服务关口前移：制定医保工作各科操作流程，培训前台工作人员，将医保各科审批、咨询费用追溯服务即时办理，大大方便医保患者就医，节省时间。
三．在保证医疗质量前提情况下，合理控制医疗费用是医保管理目的3.1自觉规范医疗行为：学习政策，掌握用药范围，治疗项目，自觉规范服务行为，不开大处方，不乱检查，不多收费，不重复收费。
3.2实施临床路径；实施有效临床路径，将为医保患者提供最佳诊疗方案。
3.3收费合理公开：实行一日清单，总费用清单等。
3.4实行每月全院及各科室医保费用通报制度，医保专管员对其所在科室每月的医保患者中超指标患者进行合理性及入院指征进行自查，并反馈医保办。
四．组织机构及管理制度见附件：建议：1.成立医保领导小组2.印制医疗保险病人住院须知3.签订医疗保险管理责任书医保领导小组医疗保险病人住院须知尊敬的患者：你好！欢迎你来我院住院就诊，为了维护您的合法权益，保障你的消费利益，明确医疗保险管理制度，熟悉就医程序，特请您配合做好如下工作：1.您到达住院科室后，请主动出示您的医保卡，待经主管医生核对后，由科室把“卡”交到医保办进行审核登记。
2.就诊住院时做到人、证、卡相符，严禁冒名顶替，不得挂床，不得要求医师开与疾病无关的药品及检查治疗单，否则费用不予报销。
3.凡下列情形不属于医疗保险统筹基金报销范围，斗殴、自杀、吸毒、酗酒、职业病治疗和康复，超出规定药品目录，医疗设施范围和支付标准的。
4.因病情需要使用基本医疗保险不予支付费用和部分支付费用的药品，诊疗项目、服务、设施，必须征得您或家属的签字同意后方可实施，（急诊、抢救等特别情况除外）过后补办。
不列入医疗保险支付范围的检查、治疗、手术项目和医用材料费用处理。
5.住院期间病房应及时向您提供“一日清单”，使您明明白白消费。
若对清单有疑问向所住科室医保专管员咨询办理，对个人自付费用有疑问可向医保办查询。
6.住院期间不允许挂床（即患者办理入院后不住在医院）要求24小时在院，有特殊情况必须向科室书面请假，医保办备案，如医保办三次查房不在，本次住院视为自费，不予报销。
7.您的出院带药（以第一诊断疾病所需药品为主，一般疾病不超过3天，慢性疾病不超过7天，药品金额不超过150元，特殊用药不超14天剂量），不得带与本次住院所患疾病无关药品，出院不允许带静脉用药。
8.出院时应及时与医院结清个人应付医疗费用，医院为您提供医疗费用结算明细清单，住院收费发票，保证您的知情权。
9.入院流程及相关资料：医保患者→到入院处办理入院手续→交住院费→到科室住院→科室在3天内将医疗保险卡交到医保科审核办理网络登记手续10.出院流程与相关资料：医保患者→科室完善出院有关事项（退药、出院带药）→核对帐目→由办公室护士审核资料是否齐全（出院证、结帐单、预交住院发票→交医保科审核费用、住院病历→病历入病案室登记→出院当日到护士站领取医保手册方可出院→凭医保审核结算单十个工作日后到结帐窗口结清医疗费用）凭结帐发票原件到医保科领取医疗保险卡。
11.职工医保患者每年7月1日到第二年6月30日为医保年度，若累计费用超过4.3万，请自觉到市医保中心二楼人寿保险公司领取大额申请，如未领取，后果自负。
12.本须知一式两份，签字后一份科室备用，一份病人保存。
未尽事宜，请向您的主管医生、护士咨询，也可直接向科室医保专管员及医院医保科垂询！祝您早日康复，谢谢合作！医保科电话：3922906科室医保专管员签字：患者签字：年月日医疗保险管理工作责任书为认真贯彻落实上级文件精神，强化医保管理工作，规范医疗行为，更好地为参保病人服务，最大限度满足参保人员的基本医疗要求，确保医保管理各项工作任务的完成，结合我院医保工作实际，制定本责任书。
一、责任目标：按《住保病人管理规定》二、检查落实：对照《医保病人住院管理办法》内容，院医保科将采取日常检查与定期、不定期检查相结合办法进行，定期每周查一次。
检查结果作为年终考核依据之一，对违反上级以及医院医保规定的科室责任人及指导医师，要予以相应行政和经济处罚，对严格执行基本医疗保险政策规定，服务质量特别优良的科室，医院予以表彰。
（建议：扣款应该打预防针，下毛毛雨，警钟常鸣，遵循逐渐升级，别算总帐之原则）本责任书自2010.7.1至2011.6.30日至焦作市第三人民医院科室院领导签字：负责人签字：医保病人住院登记制度1.首诊医生开具入院证时，应详细询问病人，入院证上的年龄、单位等信息，原则上应与《医保手册》一致。
2.入院收费根据“入院证”和病人身份信息办理入院手续。
（注：入院登记处应分清病人种类）3.病员入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人证核对。
4.参保人员住院忘带或医保卡正在办理中未能即时办理住院登记的，由各科室医保专管员通知其须于入院3天内或须及时到医保主管部门开具证明，持证明于入院3天内到院医保办补办登记，否则此次住院费用将按医保政策执行。
医保病人住院申报制度1.病员按医保程序办理入院登记后，各科医保专管员应协同其持相关证件到医保办办理入网登记，并向医保经办机构申报（节假日顺延）2.对因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发不属医保报销的伤病，主管医生接诊后应仔细询问和检查，在病历中如实记录致病原因，按规定程序上报。
（节假日顺延）医保告知、签字制度医务人员应熟悉了解医保政策，尊重病人的知情权，尽到告知义务，否则病人或医保拒付的医疗费用由当事人和所在科室承担（注：医保专管员负责发放院内医保病人须知，并履行签字手续，其应附在病人病历）1.主管医生在制定治疗方案时，使用部分支付的诊疗项目。
乙类药品，自费项目，超医保最高限价材料等必须告知病人或家属，征得同意，自费项目须签字认可。
2.住院期间要求病人按“院内医保病人须知”规定，并签字留备份。
3.医保报销比例，年度封顶线等。
医保病人转诊转院制度参保病员在我院就诊因技术水平，设备等条件限制，须转上级医院就诊的，须由科室医生提出申请，科主任同意，赶写医保病人专用转院申请表，并附相关检查报告（复印件）由主管院长签字医保科登记盖章后方可到医保经办机构办理转院手续。
医保特殊诊疗和特殊用药规定因病情需要病人须使用特殊检查，特殊治疗，特殊用药和特殊材料等，（如特殊药品：血液单剂量超200元以上的；特殊检查：ＣＴ；特殊治疗：单价单次使用1000元以上医用材料，报销时需附该材料购进发票复印件），主管医生应按规定填写申请表，由科主任审核，签字后报医保办审批、登记备案后（急诊、抢救例外，48小时补办）未及时履行手续发生的相关费用，医保不予支付。
医保用药管理规定1.临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致，不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切，价格昂贵的辅助药，要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗病毒使用原则，尽量使用价廉质优疗效肯定的甲类药，不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对《省市基本医疗保险药品目录》中规定限制使用范围的药品，应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，医保不予支付，同时告知病人或家属征得同意并签字。
2.出院带药：一般疾病不超3天，慢性病不超7天，药品金额不超150元，不能超范围使用，超剂量超金额出院，不允许带静脉用药。
3.住院期间不允许开大处方，人情方，对于病员未用完的药品应及时予以退减，（退减药需注明理由，经医务部签字同意）4.原则上非急诊抢救药品应由主管医生开具。
5.门诊慢性特殊疾病人由专科医生按规定限量用药，开具医保专用处方，并记录在门诊病历上。
6.保证药品质量，执行国家公示的药品零售价。
7.药剂科要严把药品质量关，严格执行医疗保险用药管理规定，确保基本保险临床用药需要。
8.按基本医疗保险用药目录要求备库率达85%，目录药品使用率达90%，参保人费用支出占医疗总费55%以内，个人自费药品负担率不得超过总费用的5%，（在参保病人中应杜绝为降低药品比例而进行不合理检查治疗）9. 贵重药品审批，零售价超100无的（针剂为每支，片剂为单盒）由医生填写《贵重药品审批表》，经科主任、医保办批准后使用，对零售价超500元（针剂为每支，片剂为每盒），实行事前备案，限量审批，临床由医生填写《贵重药品审批表》，经主任、医保办批准报市医保中心限量审批，方可使用，急救或节假日可先使用后审批。
