作业治疗评估与记录

作业治疗评估、计划记录表
A部分病人资料及测试记录
姓名_田 _ 床号___04___ 住院号___________
职业个体婚姻状况已婚教育程度患侧：左□右 利手：左□右 既往病史□高血压□糖尿病□心脏病□其他（特殊）
发病日期入院日期
目前诊断 1.偏瘫 2.构音障碍 3.肌张力障碍
B部分评估结果
C部分治疗计划
存在问题：右肩关节半脱位，无疼痛
右肩肌群肌力差，0-1级；肌张力增高，右腕关节、右手指尤著，I+级
右侧肢体浅感觉障碍，尤其是痛、触觉
右手存在集团屈曲，右拇指、食指存在屈伸动作
日常生活能力障碍
病人及家属意见：恢复至病前
长期目标： 6个月实现社区生活独立，右上肢作为辅助手完成日常工具性生活活动
出院目标：实现右肩关节共同运动模式，降低右腕部及右手指肌张力。

短期目标： 1周诱发右肩关节肌群肌力，体会各肌群发力感觉。

治疗计划：耸肩20次/组*1组
上背部收缩20次/组*1组
右肩关节活动范围维持训练
矫正肩胛骨姿势，降低神经系统张力
PNF：肩胛带前伸、后缩、前缩、后伸等各10次
右腕部、右手指牵伸5min
日常生活活动指导
备注：注意患者及家属情绪，注意沟通预后
治疗师签名：。

作业治疗评估的实施步骤1. 简介作业治疗评估是作业治疗师在为患者提供个性化治疗计划之前进行的一项重要工作。

通过评估，作业治疗师能够全面了解患者的状况、需求和目标，并为其设计出最合适的治疗方案。

本文将介绍作业治疗评估的实施步骤，帮助读者更好地理解这个过程。

2. 收集患者信息在开始评估之前，作业治疗师需要收集患者的个人信息。

这些信息包括患者的姓名、年龄、性别、婚姻状况、教育背景、职业等。

此外，作业治疗师还需了解患者的病史、诊断结果和治疗历史等相关信息。

这些信息将有助于作业治疗师全面了解患者的背景和治疗需求。

3. 评估工具选择根据患者的具体情况，作业治疗师需要选择合适的评估工具。

评估工具通常包括问卷调查、观察记录、功能评估表、日常活动记录等。

作业治疗师应根据患者的需求和目标选择最符合实际情况的评估工具。

4. 进行评估在评估过程中，作业治疗师需要与患者进行面对面的交流和观察。

根据选择的评估工具，作业治疗师会记录患者的活动表现、日常功能、认知、情绪等方面的情况。

评估过程中，作业治疗师需要保持专业的态度，与患者建立良好的沟通和信任关系。

5. 数据分析评估完成后，作业治疗师需要对收集到的数据进行分析。

数据分析的目的是帮助作业治疗师更好地了解患者的问题和需求，为其设计出个性化的治疗方案。

数据分析可以通过统计方法、图表分析等方式进行。

6. 制定治疗计划在数据分析的基础上，作业治疗师可以开始制定治疗计划。

治疗计划应包括具体的治疗目标、治疗内容、治疗时间等。

作业治疗师应根据评估结果和患者的需求，制定出合理、可行的治疗计划。

7. 反馈和讨论制定治疗计划后，作业治疗师需要与患者及其家属进行反馈和讨论。

在这个过程中，作业治疗师应向患者和家属解释治疗计划的目标和内容，并听取他们的反馈和意见。

通过反馈和讨论，作业治疗师可以进一步调整和完善治疗计划，确保其与患者和家属的期望和需求相符。

8. 实施治疗计划最后，作业治疗师可以开始实施治疗计划。

作业治疗学OT第章作业评估与记录作业治疗学是一种基于生活实践的康复和治疗方法。

在作业治疗学中，作业评估与记录是非常重要的一个环节。

作业评估主要是评估患者的生活情况，如工作能力，日常活动能力等。

作业记录则是记录作业治疗的进展和效果。

作业评估作业评估是作业治疗的重要环节，它可以帮助OT确定患者的生理和心理特征，例如运动能力，感觉、认知和执行功能等。

作业评估可以通过面向面的评估、结构性的访谈、标准测验、患者和家庭的反馈等方法来收集客观数据。

面向面的评估面向面的评估是作业评估的一种常见方法。

它通过观察患者进行基本的动作、听取患者的声音和观察患者的行为等方式来评估患者对活动的反应。

结构性的访谈结构性的访谈是寻求患者信息的另一种方法。

通过询问患者的日常生活和活动历史，OT可以了解患者的个人情况，例如，患者是否有特定的工作经验，患者的疾病史和药物史。

标准化测试标准化测试是对患者生活能力与功能进行定量评估的方法。

与面向面的评估和结构化访谈相比，标准化测试更加可靠和精确。

例如，对于运动能力的评估，可以使用Berg平衡量表或Tinetti测试等标准化测试工具。

患者和家庭的反馈患者和家庭成员的反馈是另一种重要方法，这有助于OT了解患者在家庭和社会环境中的应对能力。

例如，患者是否需要在社交活动中进行适当的交流和认知。

作业记录作业记录是作业治疗中非常重要的一个环节，它可以记录患者的治疗进展和效果。

作业记录与作业评估密切相关，因为记录患者情况既可以为OT提供反馈，也可以为患者提供参考。

拟定目标在制定作业记录之前，OT需要与患者达成一致，制定可行的目标。

例如，对于一个希望提高自己写作技巧的患者，OT可能会建议患者每天写作业练习，并在一个月的时间内提高一定的水平。

监测进展作业治疗的效果往往需要一段时间才能显现。

作业记录可以帮助OT监测患者的治疗进展，以便及时调整治疗计划。

例如，记录患者在一段时间内的恢复情况，对治疗期间发生的各种问题采取即时措施。

作业治疗学OT作业评估与记录作业治疗学（OT）是一种康复方法，旨在通过日常活动（作业）的参与来帮助个体改善身体功能、发展技能和提高生活质量。

作业评估与记录是作业治疗过程中的重要环节，它能够提供对个体目前状况的客观评估，并为制定个性化的康复计划提供依据。

本文将详细探讨作业评估与记录的重要性以及如何有效实施作业评估与记录。

作业评估是作业治疗过程中的第一步，通过收集和分析具体的信息，如个体的病史、诊断结果、身体功能、认知、情感、社交和环境因素等，来了解个体的整体状况。

评估的主要目的是确定个体的优势和困难，以便制定个性化的治疗方案。

评估方法有很多种，可以是面对面的访谈、观察、测量和问卷，也可以使用一些标准化的评估工具。

评估结果将为治疗师提供关于个体需要的信息，并帮助确定治疗目标和计划。

作业记录是评估的延伸，它是对个体参与活动过程的详细描述和分析。

作业记录应包含以下内容：活动描述（如名称、材料、活动环境等）、个体参与的程度（如能力、动作顺序、时间等）、参与活动中遇到的困难、个体对活动的反应、活动对个体的效果等。

作业记录的目的是记录个体的进展，帮助治疗师评估治疗效果并调整治疗计划。

同时，作业记录还可以为个体提供参与活动的回顾和参考，帮助他们了解自己的成长和努力的价值。

作业评估与记录的重要性不容忽视。

首先，作业评估能够提供客观全面的个体状况，为制定治疗计划提供科学依据。

通过评估，治疗师可以了解个体的特点和需求，并为他们定制合适的治疗目标和计划。

其次，作业记录对于监测治疗效果和调整治疗方案非常关键。

通过记录个体参与活动的变化和反应，治疗师可以判断治疗是否取得进展，是否需要改变治疗策略。

此外，作业记录也可以为个体提供参与活动的回顾和参考，激励他们保持积极的态度和努力。

如何有效实施作业评估与记录呢？首先，治疗师需要选择适合的评估工具和方法。

根据个体的特点和需要，选择合适的评估工具对个体进行全面细致的评估。

对于作业记录，治疗师需要选择符合目标的活动，并详细记录个体的参与情况和反应。

作业治疗记录的撰写模板
作业治疗记录编号：日期：
治疗师：
患者姓名：
年龄：性别：
主要诉求：
治疗目标：
治疗计划：
治疗过程：
1. 治疗前评估
在治疗开始之前，对患者进行综合评估，了解其病史、家庭背景、主要诉求和治疗目标。

评估主要包括患者的身体状况、认知能力、情绪状态等方面。

2. 治疗方案设计
基于患者的主要诉求和治疗目标，制定个体化的治疗方案。

方案应包括具体的治疗内容、时间安排、治疗工具的选择等。

3. 治疗记录
详细记录每次治疗的过程和效果。

记录应包括以下内容：
- 治疗方式：采用的治疗方法和技巧，如物理治疗、认知行为疗法、运动疗法等；
- 治疗时间：每次治疗的起止时间和持续时间；
- 治疗过程：记录患者在治疗过程中的表现，包括身体反应、情绪
变化等；
- 治疗效果：每次治疗结束后，评估患者的治疗效果，记录患者的
改变和进展。

4. 治疗效果评估
定期评估治疗效果，根据患者的病情和治疗目标，判断治疗是否取
得预期效果。

评估结果应客观、准确。

5. 治疗调整
根据治疗记录和评估结果，及时调整治疗方案。

对于治疗效果不佳
的情况，进行反思和讨论，寻找新的治疗方法和策略。

6. 结束治疗
当患者达到治疗目标或无法进一步改善时，结束治疗。

在结束治疗时，记录患者的最终状况和治疗效果评估结果。

备注：
签名：
日期：。

名词解释里出现作业治疗作业疗法一定要写英文全称，*第二章作业治疗评估与记录1.作业治疗评估的目的（评定里讲过的套路）确定功能障碍（明确作业治疗“诊断”：找出患者有哪些活动障碍和功能障碍，程度如何，包括确定障碍的部位、性质和程度，了解患者丧失的功能）确定代偿潜力（推断治疗潜力：即了解患者的机能代偿情况和预测治疗后能达到的情况，判断患者的治疗前景是完全恢复、部分恢复或者难于恢复）制定治疗目标（根据“诊断”，正确地制定治疗目标，包括短期目标及长期目标）确定治疗方案（确定损伤或疾患的程度、掌握障碍原因，可以确立治疗的方案）判断治疗效果（评估是判断治疗结果的依据，可以给患者、家属及医疗单位展示治疗效果，以利于进一步的治疗，或者中止治疗后进行预后总结）比较治疗方案优劣（根据当时、当地及康复机构的条件，制定多个治疗方案，分析比较每个方案的疗效及投入效益比例，筛选出花费小而效果好，患者及家属接受的治疗方案）2.评估的方法p30-31康复医学通用评定方法：康复治疗人员均采用的方法。

如：徒手肌力评估、关节活动度评估、心理评估、心肺功能评估和电诊断等作业治疗特用评定方法：主要被作业治疗师采用，任务分析、活动分析、加拿大作业活动行为评估、职业评估、环境评估、手功能评估和认知知觉评估等直接观察法、间接评估法、专用评估室3.作业治疗评估记录的主要内容p37资料问题治疗计划目标进展记录治疗效果4.作业治疗评估和临床评定的差异在何处（OT的治疗评估更侧重什么？）OT偏重功能，而临床偏重疾病5.OT治疗进展记录p41（至少包括四个大点：主观资料客观资料分析的记录进展计划需看书凝练）*第三章治疗性作业活动1.治疗性作业活动的特点p47具有较强的目的性和针对性对患者具有重要的治疗作用患者能积极主动地参加防治并重,提高患者的生活质量具有较强的实用性具有趣味性活动量可调节能满足患者的需要2.治疗性作业活动的强度是可以调节的（如锤子的材质、体位、界面不同，不一定需要详细方案，但一定要清楚原则）工具的调整材料的调整体位或姿势的调整治疗量的调整环境的调整活动本身的调整3.治疗作用p48重点看一和二（躯体和心理方面）例如：哪些属于改善关节活动度？哪些可以缓解疼痛？躯体方面治疗作用增强肌力增强体耐力改善ROM减轻疼痛和缓解症状改善灵活性改善平衡协调性促进感觉恢复提高ADL能力心理方面治疗作用增强独立感，建立信心提高成就感、满足感调节精神和转移注意力调节情绪，促进心理平衡改善认知、知觉功能*第四章ADL1.ADL的定义、全称日常生活活动（activities of daily living，ADL），指人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体活动，即进行衣食住行及个人卫生等的基本动作和技巧。