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xxx市第一人民医院病历排列顺序一、住院病历排列顺序1.三测单2.长期医嘱单3.临时医嘱单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完整入院记录7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序排列）8.手术病人记录按以下顺序排列：1）手术同意书2）使用内置医用耗材知情同意书3）输血同意书4）麻醉同意书5）术前讨论记录6）麻醉术前访视记录（麻醉评估单）7）麻醉记录8）手术安全核查记录9）手术清点记录单10）手术记录11）产科：产时、产后记录12）麻醉术后访视记录9.教授查房记录、.大会诊、疑难病例讨论记录10.各种专科治疗单11.会诊单12.各种检查报告单1）三大常规回报单2）血液生化检查报告单（化验单按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）3）特殊检查及报告单（X线、B超、心电图、CT、MRI、内镜等检查）4）血气分析单5）血液流变学检查6）各种培养检查单7）同位素检查单8）基因诊断检查单13.各种同意书、申请单、告知书等(如入院告知书、医患谈话记录、知情同意书等)14.药物执行单15.各种护理记录（护理记录、病重、病危护理记录）16.住院病案首页18.科诊断书19.感染病例报告卡20.医院病种质量管理登记表或临床路径表21.廉洁行医备忘录22.保险同意书23.医保病人签字单24、手术用物清点单25.长期医嘱单、临时医嘱单、三测单26.上次住院病历及外院病历27.住院证、住院病人基本信息表、门诊病历二.出院病历排列顺序：1.感染病例报告卡2.住院病案首页3.出院记录（或死亡记录）4.死亡病历讨论5.入院记录或再入院记录、接收记录6.诊疗计划7.完整入院记录8.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序排列）9.手术有关记录按以下顺序排列：1）手术同意书2）使用内置医用耗材知情同意书3）输血同意书4）麻醉同意书5）术前讨论记录6）麻醉术前访视记录（麻醉评估单）7）麻醉记录8）手术安全核查记录9）手术清点记录单10）手术记录11）产科：产时、产后记录12）麻醉术后访视记录10.教授查房记录、.大会诊、疑难病例讨论记录11.各种专科治疗单12.会诊单13.各种检查报告单1）三大常规回报单2）血液生化检查报告单（化验单按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）3）特殊检查及报告单（X线、B超、心电图、CT、MRI、内镜等检查）4）血气分析单5）血液流变学检查6）各种培养检查单7）同位素检查单8）基因诊断检查单14.各种同意书、申请单、告知书等(如入院告知书、医患谈话记录、知情同意书等)15.药物执行单16.各种护理记录（护理记录、病重、病危护理记录）17.长期医嘱单18.临时医嘱单19.三测单20.住院证、住院病人基本信息表21.医院病种质量管理登记表或临床路径表22.廉洁行医备忘录23.保险同意书24.科诊断书25.手术中用物登记表26.上次住院病历及外院病历27.门诊病历郴州市第一人民医院护理质量缺陷管理一、概念护理缺陷：是指护理活动中出现技术、服务、管理等方面的不完善和失误。
死亡病历书写及质控重点要求汇总死亡病历书写是住院病历书写中重要的内容，也是最容易引起医疗纠纷的部分。
因而不管是为了提高病案首页质量还是避免医疗事故纠纷，死亡病例报告的书写与质控都是非常重要的，它还可以真实地反映一个国家或地区的人群死亡情况与特点，作为死因分析与变化趋势监测的重要信息来源。
出院（死亡）记录常见错误1.出院记录中无主要诊疗经过的内容出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前完成。
其中诊疗经过是出院记录的重要内容。
2.无治疗效果及病情转归内容经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。
3.死亡记录中未写明死亡原因1）死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。
2）死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符。
死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。
4.无出院医嘱患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。
5.不规范书写这一条是指出院（死亡）记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺。
如：1）缺入院时主要症状；2）缺入院诊断；3）缺辅助检查结果；4）治疗经过不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间等）；出院时病人的症状和体征记录有欠缺；5）缺出院（死亡）诊断；6）出院（死亡）诊断填写有欠缺；7）出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间）；出院记录缺医师签名；8）出院（死亡）记录缺项或内容不全；9）出院记录中其他项目书写欠缺，如：患者一般情况空项或遗漏等以上未提及的某些欠缺等；10）死亡记录中抢救及治疗经过内容简单、不具体及其他欠缺；11）死亡讨论记录内容简单、缺项或讨论无重点及其他欠缺；12）死亡讨论项目不全如缺记录日期等。
质控管理流程死亡病例质控流程包括数据采集、质量控制、结果分析与反馈、问题改进4个步骤，可参考世界卫生组织发布的《孕产妇死亡评审技术指南》中的流程按照质控要求，参考世界卫生组织《孕产妇死亡评审技术指南》中的评价指标，构建和制定科室死亡病例质控质量评价标准，督促科室提升死亡病例讨论质量和改进效果。
死亡病历书写范文《死亡病历书写范文》患者信息：姓名：张三性别：男年龄：58岁住院号：123456入院日期：2021年3月15日诊断：肺癌晚期主要病史：患者于半年前出现持续性咳嗽，伴有咳痰，痰中带血。
经过CT检查发现左肺大面积肿块，经活检确诊为肺癌晚期。
患者因家庭经济困难，一直未接受规范治疗，入院时，病情已十分严重。
入院情况：入院时患者伴有明显呼吸困难，需要氧气支持。
体温37.5℃，心率110次/分，呼吸频率30次/分。
患者面色苍白，全身乏力，无食欲，体重下降10公斤。
查体：左肺下叶听诊可闻及干湿罗音，心音低钝，心律不齐，肝区可触及下缘。
诊断：1.肺癌晚期2.心功能不全3.恶病质诊疗情况：因患者病情严重，且家属明确表示不愿接受积极治疗，仅给予对症支持治疗，包括吸氧、镇痛、护理等。
在医生和家属的共同协商下，决定启动安宁疗护治疗方案，让患者在离世前获得舒适和尊严。
病情变化：患者入院后病情迅速恶化，出现多次心力衰竭，需多次使用升压药物，但效果不佳。
生命体征不断衰竭，血压下降，心率减慢，最终于2021年4月1日凌晨3点离世。
死亡时间：2021年4月1日凌晨3点死亡证明：经医生确认，患者于上述时间心肺功能停止，宣告死亡。
家属意见：家属表示对医院和医护人员的精心照料和诊疗表示感谢，认为患者在生命最后阶段获得了尊严和舒适。
对患者的去世表示深切悲痛，但也理解和接受了患者的逝去。
完成者：李医生日期：2021年4月1日以上为患者张三的死亡病历书写范文，仅供参考。
关于病历书写常见缺陷及整改措施关于病历书写常见缺陷及整改措施各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将2016年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意意书中的谈话医师签字和患患者签字漏签，手术记录的的主刀医师漏签字或者他人人代签。
3、查运行病历历时发现个别科室病历书写写不及时。
4、标点符号号不点或者使用标点错误，，该用顿号的用逗号，该用用逗号的用句号。
5、、语句表述顺序颠倒，比如如说：描述胃脘部症状，中中间突然又插入了呼吸症状状，紧接着又回到了胃脘部部。
病历顺序整理不合乎规规定。
二、首页：1、、项目有空白不填现象，如如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误误，地址不能详细到门牌号号或者村。
3、门诊诊断断与住院证不符，确诊日期期与病程不符，出院诊断填填写不全。
4、病历首页页与住院记录填写的住院地地址、出生地、出生时间不不一致。
5、手术名称、、手术方式不填写。
思想想汇报/sixian g g huibao/三、、出院记录；1、诊疗经经过内容简单，如：“完善善入院检查，明确诊断，予予活血化瘀治疗”。
2、、出院诊断有漏填现象。
3、出院医嘱内容太简单单，未写明出院带药药名、、用量、用法、疗程、总量量及用药过程中需注意事项项。
4、对需要复诊的病病人不写随诊期限等。
对一一些特殊病种没有明确复诊诊的精确时间。
四、入院院记录：1、主诉不规范范：冗长不精练；与最主要要诊断衔接不够紧密；有明明确主要症状的患者仍然用用用病史作为主诉。
发病的的时限使用“多年”这样的的模糊字眼。
2、有些病病历书写病史过于简单，逻逻辑性不强，起病及诊治时时间顺序不连贯，不能详细细描述发病后诊疗经过及结结果，有的不描述与鉴别诊诊断有关的阳性或阴性资料料3、既往史、个人史、、婚育史、家族史书写不全全，或者前后矛盾，如个人人史中描述常驻地：宁夏回回族自治区。
