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临床死亡病历书写范文病历编号：2021-XXXXX患者姓名：张某某性别：男年龄：65岁住院号：XXXXXX主诉：患者因胸闷、呼吸困难、心悸1小时入院。
现病史：患者1小时前突感胸闷，呼吸困难，伴有心悸感，无胸痛，无头晕、恶心、呕吐等症状。
患者无明显诱因，无既往类似病史。
患者有高血压病史20年，长期口服硝酸甘油治疗。
既往史：患者既往体健，否认其他系统疾病。
个人史：患者戒烟20年，无饮酒史。
家族史：患者父亲有高血压病史。
体格检查：患者体温36.8℃，血压160/100 mmHg，心率110次/分，呼吸20次/分，意识清楚，精神状态良好。
头颈部无黄疸，无颈静脉怒张，心率齐，心音清，心界无扩大。
肺部呼吸音清，双肺呼吸音均匀，无湿啰音。
腹部无压痛，无包块，肝肋下未触及，脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白130 g/L，血小板计数180×10^9/L。
心肌酶谱：肌钙蛋白I 0.5 ng/mL，肌酸激酶同工酶MB 10 U/L，谷草转氨酶35 U/L。
心电图：窦性心律，ST段呈下移伴T波倒置。
胸部X线片：心脏形态大小属正常范围，肺纹理清晰。
诊断：1. 高血压病，20年。
2. 急性冠状动脉综合征。
3. 心肌缺血。
治疗经过：患者立即予以氧气吸入，静脉推注硝酸甘油5 mg，阿司匹林300 mg 口服，肌钙蛋白I连续监测。
患者稳定后，予以肝素静脉滴注，硝酸甘油泵测。
随后转入心内科重症监护室，继续观察治疗。
病情观察：患者血压逐渐下降，心率逐渐恢复正常。
肌钙蛋白I监测结果逐渐下降。
治疗效果：患者病情稳定，症状明显缓解，心肌酶谱下降明显。
出院指导：1. 继续口服阿司匹林，控制血压，注意定期复查。
2. 戒烟戒酒，保持良好的生活习惯。
3. 注意休息，避免剧烈运动，减轻心脏负担。
4. 如有不适或症状加重，及时就诊。
临床死亡病历书写记录范文患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，于[入院日期]因[主要病因，如突发胸痛、呼吸困难等]入院。
一、入院时情况。
患者当时面色苍白，就像一张白纸似的，嘴唇也有点发紫，就像刚吃了一大把桑葚没擦嘴（当然这只是个玩笑形容）。
呼吸急促得很，感觉每一口气都像是在跟死神抢时间，频率快得我数都数不过来，大概估算得有[X]次/分钟。
血压也低得吓人，就像个泄了气的皮球，高压只有[X]mmHg，低压[X]mmHg。
心率呢，乱得像一群没头的苍蝇在乱撞，心电图显示[具体心律失常情况]。
二、诊疗过程。
我们那可是立刻就展开了抢救措施，就像消防员冲向火场一样紧急。
先给患者建立了静脉通路，这就好比给缺水的植物浇水，得赶紧把救命的药物送进去。
各种管子就像“生命的吸管”一样，都安排上了。
上了心电监护，那滴滴的声音就像催命符一样，时刻提醒着我们患者的情况危急。
推了一堆药进去，什么肾上腺素啦，就盼着能像给汽车加足马力一样，让患者的心脏重新有力地跳动起来。
还进行了吸氧，那氧气管就像给患者的肺开了个小窗口，希望能多灌进去点生机。
我们还紧急请了各个科室会诊，心内科的大夫跑得气喘吁吁地过来，看了看心电图直摇头，说这情况太复杂；呼吸内科的大夫也赶过来，检查了患者的肺部情况，说呼吸功能已经很弱了。
大家就像热锅上的蚂蚁，绞尽脑汁想办法。
三、临床死亡情况。
尽管我们拼尽了全力，就像跟死神拔河一样，但最终还是没能把患者从死亡线上拉回来。
[具体死亡时间]，患者的心脏停止了跳动，那原本跳动的曲线在监护仪上变成了一条直线，就像一条无情的分割线，把生和死彻底隔开了。
呼吸也跟着停止了，那微弱的气息就像一阵风，吹着吹着就没了。
患者的瞳孔也逐渐散大，就像原本明亮的小灯突然熄灭了，对光反射消失得干干净净。
四、死亡原因分析。
经过综合判断，死亡原因主要是[详细死亡原因，如严重的心肌梗死导致的心源性休克，多器官功能衰竭等]。
这就好比一座大楼，地基出了问题（心脏不行了），然后其他的结构（各个器官）也跟着慢慢崩塌了。
死亡病历护理书写范文## Death Record Nursing Note Template.Chief Complaint: Death.History of Present Illness:The patient was found unresponsive and not breathing at [Time] by [Person]. Emergency medical services were called and arrived at [Time]. The patient was pronounced dead at [Time].Medical History:Past medical history: [List of past medical conditions]Surgical history: [List of surgical procedures]Allergies: [List of allergies]Medications: [List of current medications]Physical Examination:General: Unresponsive, not breathing.Skin: [Describe skin appearance, including any rashesor lesions]Head and Neck: [Describe any abnormalities of the head, neck, or eyes]Respiratory: No breathing, no chest movement.Cardiovascular: No pulse, no heart sounds.Abdomen: [Describe any abnormalities of the abdomen]Genitourinary: [Describe any abnormalities of the genitourinary system]Neurological: Unresponsive, no reflexes.Laboratory Data:None.Imaging:None.Differential Diagnosis: Sudden cardiac arrest. Myocardial infarction. Pulmonary embolism.Stroke.Hemorrhagic shock.Final Diagnosis:Death.Plan:Contact the family and notify them of the patient's death.Arrange for the transport of the patient's body to the funeral home.Complete the death certificate.Provide grief counseling to the family as needed.## 死亡病历护理书写范文。
死亡病历存在问题及书写规范
时间：2013年11月19日14：00
地点：会议室
参加人员：各科主任
主持人：许金荣
内容：
一、死亡记录的书写要求
1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡记录应另立一页。
2、死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
（1）入院情况：包括主要症状、体征、有意义的辅助检查结果等。
（2）诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。
重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。
参加抢救的医务人员和抢救时在场的家属均应有记录。
（如：参加抢救的医护人员：杨xx副主任医师，张xx住院医师，吴xx主管护师。
抢救时患者爱人等在场，对诊断、治疗无异议，不同意作尸解。
）
（3）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。
（4）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。
二、死亡病例讨论记录书写要求
1、死亡病例讨论是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
在患者死亡一周内完成。
2、死亡病例讨论的内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名，专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。
要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。
3、每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，根据病情可简可繁。
4、另立专页，主持人审阅签名。
二、死亡病历存在的问题
通过对十月份14例死亡病历的检查，存在问题如下：
1、死亡原因和死亡诊断不确切。
如：死亡诊断和死亡原因都是多脏器功能衰竭、恶病质、心脏猝死。
（死亡原因心脏猝死我觉得用心脏骤停更合适）
2、死亡讨论不符合要求。
过于简单，不符合死亡病例讨论的格式。
无参加人员的发言记录、无主持人小结等。
3、抢救记录过于简单。
死亡无心电图报告。
4、病危时家属放弃治疗，心电监护、吸氧可以使用。
有利于病情的观察。
5、入院诊断不全。
入院体检时，呼吸音粗，闻及湿性啰音。
患者有呼吸道疾病史。
入院诊断无呼吸道疾病的诊断。
6、心功能不全的诊断无诊断依据。
如：心功能多少级？是否是老年心脏退行性改变？入院时临床表现及体征中无心功能不全的依据。
7、医嘱书写不规范。
如：5%葡萄糖注射液写成5%GS、0.9%氯化钠注射液写成0.9%Nacl、长期医嘱达6页无重整医嘱、多次抢救无中抢救的医嘱、结转病人做常规检查，病人及家属拒做，医嘱不能写“取消”可写“拒做”、死亡医嘱开死亡出院等。
8、抗生素使用不规范。
如：三代头胞要有上级医师签字。
9、自费药品知情同意告知书内容不完整。
应有自费药品数量、自付比例、自付药品总金额等。
以上是十月份死亡病历中存在的问题。
请各位科主任组织病区医师认真学习病历书写规范，要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。
