2020儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理指南解读

儿童脓毒性休克管理指南（2020）ExecutiveSummary of Guidelines：SurvivingSepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock andSepsis-Associated Organ Dysfunction in Children（2020）脓毒症的筛查、诊断和系统管理1.对表现为急性不适的患儿，建议实施系统筛查以及时识别脓毒性休克及其他脓毒症诱导的器官功能障碍。

（低推荐，证据质量极低）2.无法推荐应用血乳酸值对疑似脓毒性休克或脓毒症相关器官功能障碍区分为低风险或高风险的脓毒性休克或脓毒症。

3.推荐应用方案/指南来管理脓毒性休克或脓毒症相关的器官功能障碍。

4.推荐在应用初始抗生素前尽快获得血培养以避免延迟抗生素的使用。

抗生素治疗5.应在识别出脓毒症患儿后1小时内尽快开始抗生素治疗。

（强推荐，证据质量低）6.具有脓毒症相关的器官障碍但无休克，建议在适当评估后3小时内尽快开始抗生素治疗。

（弱推荐，证据质量极低）7.推荐一种或多种抗生素进行经验性广谱治疗以覆盖所有可能的病原体。

（BPS）8.一旦明确病原体及其药敏，建议缩窄抗菌谱。

（BPS）9.如果未明确病原，建议根据临床情况、感染部位、宿主因素及临床改善的充分性，并与感染病和/或微生物专家讨论后，缩窄或停用经验性抗菌治疗。

（BPS）10.在无免疫缺陷或高危多重耐药病原感染风险患儿，反对为了协同作用的目的而针对同一种病原使用多种抗菌素。

（弱推荐，极低质量证据）备注：在某些情况下，如证实或强烈怀疑B族链球菌败血症，为了达到协同作用的目的，可以经验性使用针对同一病原体的多重抗菌剂。

11. 对于免疫功能受损和/或有多药耐药病原高风险的儿童，当出现/怀疑脓毒性休克或脓毒症相关器官功能障碍时，推荐经验使用多重抗菌剂。

（弱推荐，证据质量极低）12.推荐根据已发表的药代/药效动力学原则及药物特性去选用优化的抗菌素策略。

《2020拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》解读脓毒症是全世界儿童发病、死亡和医疗资源利用的主要原因。

据估计全球范围内，儿童脓毒症每年约为22例/10万人，新生儿脓毒症为2 202例/10万活产儿，也就是每年有120万例儿童脓毒症患者[1]。

高收入国家超过4%的18岁以下住院儿童，4%～8%的PICU儿童患有脓毒症；脓毒症患儿的病死率4%～50%不等[2]。

大多数死亡患儿患有难治性休克和(或)多器官功能障碍综合征，且多数发生在治疗最初的48～72 h内[2]，因此，早期识别并进行恰当的复苏和管理对改善脓毒症患儿的结局至关重要。

从1991年开始，至今一共有3个成人脓毒症定义指南(分别为1991、2001、2016年，也就是Sepsis 1.0、2.0、3.0)，4个拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign，SSC)诊疗指南(2004、2008、2012和2016年，前3个包含儿童内容)，2个儿童指南发布(2005定义指南、2020诊疗指南)，2017年还有一个《儿童和新生儿脓毒性休克血流动力学管理临床实践》发布[3]。

2020年，美国重症医师学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)和欧洲危重病学会(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)组成专家组提出新的《拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》[2](简称2020版指南)，指导儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍(sepsis associated organ dysfunction，SAOD)的管理。

2020版指南针对的人群是婴儿、学龄儿童和青少年，不包含胎龄小于37周的早产儿，但包含足月儿；目标适用人群是医院、急诊或其他急症环境中治疗儿童脓毒性休克和SAOD 的医疗专业人员；2020版指南转化为治疗流程或集束化或标准还需要考虑当地医疗资源的可及性，特别是在资源有限地区。

2023-10-29CATALOGUE 目录•脓毒性休克概述•脓毒性休克临床表现与诊断•脓毒性休克治疗建议•脓毒性休克预防与控制•脓毒性休克研究展望01脓毒性休克概述定义和诊断标准3. 收缩压小于90mmHg或舒张压小于60mmHg，且持续至少1小时以上。

2. 脓毒性休克综合征的存在；1. 感染灶的存在；定义：脓毒性休克是一种由感染引起的全身性炎症反应综合征（SIRS），以组织灌注不足、多器官功能衰竭和死亡为特征。

诊断标准：具备以下三项条件可诊断为脓毒性休克脓毒性休克在住院患者中的发病率约为1%-2%，在ICU患者中的发病率约为30%-50%。

发病率死亡风险易感因素脓毒性休克的死亡率较高，约为20%-50%左右。

老年人、婴幼儿、孕妇、慢性疾病患者等人群容易发生脓毒性休克。

030201感染引起炎症反应，激活全身免疫系统，释放大量炎症因子和细胞因子，导致组织灌注不足和器官功能受损。

炎症反应感染导致血管扩张和血管通透性增加，血液外渗到组织间隙，引起循环血容量不足和组织缺氧。

血管异常长时间的组织灌注不足导致多器官功能受损，以肾、肺、心、肝等器官最为常见。

多器官功能衰竭02脓毒性休克临床表现与诊断临床表现精神状态改变，如精神萎靡、烦躁不安、意识模糊等皮肤黏膜改变，如面色苍白、口唇和四肢发绀、出冷汗等代谢性酸中毒、高血糖、低血钾等内环境紊乱血压下降，心、肺、肝、肾功能障碍，甚至出现休克寒战或寒战高热诊断标准与方法早期诊断01在感染性疾病的病程中，出现难以用原发感染解释的持续性低血压或血压下降至90mmHg以下，或较原基础值下降超过30%，持续至少1小时以上。

中晚期诊断02在早期诊断的基础上，加上多器官功能障碍综合征(MODS)的诊断标准。

诊断方法03临床医生应仔细询问病史、体格检查、实验室检查等手段进行综合分析，以确定诊断。

与其他类型的休克进行鉴别：如失血性休克、心源性休克等。

与其他导致MODS 的疾病进行鉴别：如急性胰腺炎、重型肝炎等。

儿童脓毒性休克管理指南（2020）ExecutiveSummary of Guidelines：SurvivingSepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock andSepsis-Associated Organ Dysfunction in Children（2020）脓毒症的筛查、诊断和系统管理1.对表现为急性不适的患儿，建议实施系统筛查以及时识别脓毒性休克及其他脓毒症诱导的器官功能障碍。

（低推荐，证据质量极低）2.无法推荐应用血乳酸值对疑似脓毒性休克或脓毒症相关器官功能障碍区分为低风险或高风险的脓毒性休克或脓毒症。

3.推荐应用方案/指南来管理脓毒性休克或脓毒症相关的器官功能障碍。

4.推荐在应用初始抗生素前尽快获得血培养以避免延迟抗生素的使用。

抗生素治疗5.应在识别出脓毒症患儿后1小时内尽快开始抗生素治疗。

（强推荐，证据质量低）6.具有脓毒症相关的器官障碍但无休克，建议在适当评估后3小时内尽快开始抗生素治疗。

（弱推荐，证据质量极低）7.推荐一种或多种抗生素进行经验性广谱治疗以覆盖所有可能的病原体。

（BPS）8.一旦明确病原体及其药敏，建议缩窄抗菌谱。

（BPS）9.如果未明确病原，建议根据临床情况、感染部位、宿主因素及临床改善的充分性，并与感染病和/或微生物专家讨论后，缩窄或停用经验性抗菌治疗。

（BPS）10.在无免疫缺陷或高危多重耐药病原感染风险患儿，反对为了协同作用的目的而针对同一种病原使用多种抗菌素。

（弱推荐，极低质量证据）备注：在某些情况下，如证实或强烈怀疑B族链球菌败血症，为了达到协同作用的目的，可以经验性使用针对同一病原体的多重抗菌剂。

11. 对于免疫功能受损和/或有多药耐药病原高风险的儿童，当出现/怀疑脓毒性休克或脓毒症相关器官功能障碍时，推荐经验使用多重抗菌剂。

（弱推荐，证据质量极低）12.推荐根据已发表的药代/药效动力学原则及药物特性去选用优化的抗菌素策略。

2024年国际共识标准：儿童脓毒症和脓毒性休克解读摘要2024年新年伊始，《2024年国际共识标准：儿童脓毒症和脓毒性休克》（简称“2024年儿童共识”)发布。

本文对2024年版儿童共沪J是出的脓毒症及脓毒性休克标准进行解读，并比较2005版儿童共识及2016版成人指南的诊断标准。

2024年儿童共识更新并评估了儿童脓毒症和脓毒性休克的标准，采用新型菲尼克斯脓毒症评分(!Phoenix Sepsis Score, PSS) （包括呼吸、心血管、凝血和神经系统的功能障碍）至少2分，可以确定疑似感染的儿童[<18岁（排除围生期住院的新生儿及早产儿(<37周）］是否存在脓毒症；脓毒性休克定义为P SS心血管评分至少1分的脓毒症。

该标准不再使用全身炎症反应综合征，也取消了严重脓毒症诊断，并提出出现远隔感染部位器官功能障碍的儿童脓毒症患者存在更高的死亡风险。

2024年儿童共识新标准强调了脓毒症相关的器官损伤，可促进全球疾病流行病学数据的统一收集，为持续管理提供了基础，从而改善患儿结局，并为未来的研究提供信息。

2017年，全球约有2500万儿童罹患脓毒症，导致超过300万人死亡。

许多儿童脓毒症的幸存者伴有持续的躯体、认知、情感和心理方面的后遗症，这可能对他们及其家庭产生长期影响。

儿童发展为脓毒症的风险超过其他任何年龄群体，尤其是在资涌有限地区影响最为严重。

2016至2020年在非洲和亚洲，5岁以下儿童的主要直接死亡原因为脓毒症(36.7%)[ 1]。

世界卫生组织有关脓毒症的决议呼吁促进脓毒症的诊断、预防和治疗，但需要准确识别脓毒症高风险儿童，然而，目前缺乏相应标准。

2005年国际儿科脓毒症共识会议(Inte rnational Pediatric Sepsis Consensus Conference, IPSCC)根据2001年成人脓毒症指南提出了儿童脓毒症标准（简称“2005年儿童共识”)，目前广泛应用千临床实践、研究及质量改进和政策工作中[2]。

2020年脓毒症与脓毒性休克治疗新标准脓毒症，尤其是脓毒性休克，应视同中风和急性心肌梗死一样的医学紧急情况，需要迅速识别、使用适当的抗菌药物、仔细的血流动力学支持和控制感染来源。

脓毒症的迅速识别和液体复苏是至关重要的，但早期发现脓毒症具有挑战性，目前最佳管理实践也在不断发展，随着治疗策略的趋势改变，对脓毒症生理和最佳实践指南的理解至关重要。

1. 脓毒症常见并危及生命脓毒症在美国每年影响75万例患者，是危重病人死亡的主要原因，每年造成21万多人死亡。

约15%的脓毒症恶化为脓毒性休克，约占ICU住院比例的10%，其病死率达50%。

2000年至2008年间，美国的脓毒症发病率翻了一番，这是因为老龄化人口的慢性病增多，并且抗菌药物耐药、有创操作、免疫抑制剂及化疗的增加，与脓毒症相关的医疗开支每年超过203亿美元。

2. 定义演变1991年，脓毒症首次被定义为疑似或确诊感染并符合以下两个或两个以上标准的全身炎症反应综合征(SIRS)：（1）体温＜36℃或＞38℃（2）心率＞90（3）呼吸频率≥20次/分，或二氧化碳分压≤32mmHg（4）白细胞计数＜4×10^9/L或＞12×10^9/L严重脓毒症被定义为脓毒症发展为器官功能障碍、组织低灌注，或低血压。

脓毒性休克被定义脓毒症尽管进行了大量液体复苏仍需血管活性药物支持的伴低血压和器官功能障碍者。

2001年，脓毒症定义进行了临床和实验室指标的更新。

2004年，《拯救脓毒症运动指南》依据这些定义衍生出基于方案的全球脓毒症治疗策略。

美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）继之将脓毒症定义为感染并符合至少2项SIRS标准，严重脓毒症定义为脓毒症伴器官功能障碍(包括血乳酸>2mmol/L)，脓毒症经液体复苏无效而需血管加压药支持或血乳酸>/=4者则定义为脓毒性休克。

2016年，sepsis-3委员会发布了以下新定义：脓毒症是指由宿主对感染的反应失调导致器官功能障碍的一种危及生命的情况。