生垡煎丝窆Ｅ叠苤盍兰Ｑ堕生！Ｑ旦筮丝鲞筮！Ｑ塑鱼ｈｉ！』盟型堕！强：坐绝鲢！塑！，！些丝：！丛！Ｑ中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南中国医师协会神经外科医师分会中国神经创伤专家委员会一、宗旨为了指导我困神经外科医生证确使用脑保护药物治疗颅脑创伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少不良反应、提高治疗效果，减轻凶家和病人的医疗负担。
二、科学依据通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗颅脑创伤病人疗效的Ｉ级临床循证医学证据（ＥｖｉｄｅｎｃｅＣｌａｓｓＩ），结合中国颅脑刨伤病人治疗的实际情况，作出比较客观、科学的结论。
三、Ｉ级临床循证医学证据１．激素：国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑创伤病人的临床研究，大多数临床研究结果令人失望。
２００４年英国《柳叶刀》杂志发表大剂量激素治疗１０００８例急性颅脑创伤病人前赡性随机双盲临床对照研究结果让人震惊。
５００７例急性颅脑创伤病人（ＧＣＳ＜１４分）伤后８ｈ内给予大剂量甲基强的松龙治疗（４８ｈ总剂馈２１．２９），另５００１例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果表明甲基强的松龙组病人死亡率２１．１％，对照组死亡率为１７．９％（Ｐ＝０．０００１）。
导致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。
研究结果呼吁急性颅脑创伤病人小应该使用大剂蜮激素…。
有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。
２．钙离子拮抗剂：欧洲和国际多中心对钙离子拮抗剂——尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑创伤和外伤性蛛网膜下腔出血（ｔＳＡＨ）进行了为期１２年、共四期的前瞻性随机双盲临床对照研究。
Ｉ期对３５１例急性颅脑创伤病人进行了前瞻性随机双肓临床对照研究，结果发现九效。
随后进行了Ⅱ期对８５２例急性颅脑创伤病人ｌｉｉ『瞻性随机双盲临床对照研究，同样证明对颅脑创伤病人无效，但在分析临床资料后发现，尼莫同对ｔＳＡＨ有效。
为了证明它对ｔＳＡＨ病人的确切疗效，欧洲又进行了Ⅲ期尼莫同治疗１２３例ｔＳＡＨ病人的前瞻性随机双盲临床埘照研究，结果也表明有效。
随后，又开展了Ⅳ期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究，研究在１３个国家３５家医院进行，５９２例ｔＳＡＨ病人的前瞻性随机双盲ｌ临床对照研究，结果令人失望，尼莫同尤任何治疗作用。
由于尼奠同的临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑创伤病人和ｔＳＡＨ病人的药物（研究结果未公开发表）旧－３］。
３．白蛋白：白蛋白是目前临床治疗急性颅脑创伤脑水肿的常用药物。
但是，国际多中心临床研究结果得出相反的结论。
２００７年《新英格兰医学》杂志发表有关白蛋白与生理・７２３・．专家共识．盐水治疗急性颅脑创伤病人前瞻性随机双盲对照研究结果。
４６０例病人的入选标准：急件颅脑损伤、ＧＣＳ≤１３分、ＣＴ扣描证实有颅脑损伤。
４６０例病人随机分为两组：２３１例（５０．２％）白蛋白治疗组，全部采用４％白蛋白液体治疗２８ｄ或直至死亡；２２９例（４９．８％）为生理盐水对照组。
两组病人治疗前的临床指标差异无统计学意义。
４６０例病人中，重型颅脑创伤病人（ＧＣＳ３～８分）：白蛋白治疗组１６０例（６９．３％），生理盐水对照组１５８例（６９．Ｏ％）。
伤后２４个月临床疗效随访结果，２１４例白蛋白组死亡７ｌ例（３３．２％），２０６例生理盐水组死亡４２例（２０．４％）（Ｐ＝０．００３）。
重型颅脑创伤病人中，１４６例自蛋自治疗组死亡６ｌ例（４１．８％），１４４例生理盐水对照组死亡３２例（２２．２％）（Ｐ＜０．００１）。
中型颅脑创伤病人中，５０例白蛋白治疗组死亡８例（１６．０％），３７例生理盐水对照组死亡８例（２１．６％）（Ｐ＝０．５０）。
研究发现门蛋白增加重型颅脑创伤病人死亡率１４１。
４．镁离子：２００７年英国《柳叶刀神经病学》杂志卜－发表了的一组美围７个医学中心采用硫酸镁治疗４９９例前瞻性随机双盲临床对照研究结果。
研究分组：低剂量组（血浆镁离子浓度１．０～１．８５ｍｍｏｌ／Ｌ），高剂量组（１．２５～２．５ｍｍｏｌ／Ｌ）和对照组。
研究结果发现病人死亡率：对照组４８％、低剂茸组５４％（Ｐ＝０．００７）、高剂昔组５２％（Ｐ＝０．７）。
研究表明硫酸镁对急性颅脑创伤病人无效，甚至有害”Ｊ。
５．谷氨酸拮抗剂：Ｓｅｌｆｏｔｅｌ是于１９８８年世界上合成的第１种谷氨酸受体拮抗剂。
Ｉ期志愿者试验时，发现它会引起精神和（或）心理疾病的不良反应；ＩＩ期１０８例急性颅脑创伤病人的ｌｆ；｝ｉ床研究最示具有降低颅内压作用；１１Ｉ期临床试验对８６０例重型颅脑创伤病人进行了大规模前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果证明无效。
Ｃｅｒｅｓｔａｔ是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，它结合在谷氨酸受体通道上镁的结合位点，并且只有当受体被高浓度谷氨酸激活时／４‘发挥药理作用。
Ⅲ期临床试验共有欧洲和美国的７０个中心对３４０例颅脑创伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果显示无效。
谷氨酸拮抗剂ＣＰｌ０１—６０６比前二者的不良反应少。
它在脑组织的浓度是血浆中的４倍，町以很快达到治疗浓度。
Ⅲ期临床试验对４００例颅脑创伤病人进行ｒ前瞻性随机双肓临床对照研究，研究结果显示无效。
谷氨酸拮抗剂Ｄ—ＣＰＰ—ｅｒｉｅ在欧洲５１个中心进行了前瞻性随机双旨临床对照研究，治疗９２０例急性颅脑创伤病人。
伤后６个月时随访结果显示，治疗组病人预后比安慰剂组差，但无统计学意义。
Ｄｅｘａｎａｂｉｎｏｌ不但是非竞争性ＮＭＤＡ抑制剂，还是自由基清除剂、抗氧化剂和抗ｄ肿瘤坏死因子致炎作用的抑制万方数据・７２４・生堡控经处整盘壶！嫂！生！Ｑ旦筮丝鲞筮！Ｑ超ｇ！绝』丛！！塑！垡：Ｑ！鲤！竺！鲤！，！！！：丝，塑！：！Ｑ剂。
以色列６个神经外科中心进行急性颅脑创伤病人前瞻性随机双旨临床对照研究。
１０１例病人随机接受了不同剂量Ｄｅｘａｎａｂｉｎｏｌ或安慰剂。
结果显示它能降低颅脑创伤病人低血压和死亡率，但差异无统计学意义№Ｊ。
６．自由基清除剂：Ｔｉｒｉｌａｚａｄ是一种很强的自由基清除剂。
通过美国和国际多中心对１７００例重型颅脑创伤病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果表明它对急性颅脑创伤病人无显著疗效。
聚乙烯包裹超氧化物歧化酶（ＰＥＧ—ＳＯＤ）是另一种强大的自由基清除剂。
美国弗吉利亚医学院Ｍｕｉｚｅｌａａｒ报道ＰＥＧ—ＳＯＤ治疗颅脑创伤病人有效的Ⅱ期临床研究结果。
但随后美国２９个中心的对４６３例重璎颅脑创伤病人进行前瞻性随机双盲临床对照研究。
伤后３个月随访结果显示：１万Ｕ／ｋｇＰＥＧ—ＳＯＤ治疗组病人ＧＯＳ评分提高７．９％，伤后６个月时提高６％，但都未达到统计学意义。
其他剂量治疗与对照组无差异。
目前还有其他类型自由基清除剂正在临床试验中，疗效有待评价【６Ｊ。
７．缓激肽拮抗剂：缓激肽拮抗剂——Ｂｍｄｙｃｏｒ的前瞻性随机双自临床对照研究在美国的３９个中心进行，以ＩＣＰ作为主要观察目标，共治疗１３９个病例。
结果表明治疗组和对照组之间差异无统计学意义。
由于该药物的安全性差，中止了该项目的临床研究№】。
８．线粒体功能保护荆：线粒体功能保护剂——ｓＮｘ一１１１用于治疗急性颅脑创伤病人的临床多中心研究。
１６０例病人治疗结果令人失望，治疗组病人死亡率为２５％，安慰剂组死亡率为１５％。
由于给药组的死亡率高于安慰剂组，这个试验被停止旧Ｊ。
９．其他神经营养药物：神经生长因子，脑活素等多肽类营养药物都未行严格随机双盲多中心前瞻性对照研究，疗效尚无法判断【２ｊ’９Ｊ。
四、药物治疗的中国专家指导意见在借鉴国外颅脑创伤循证医学的分析之后，结合中国的实际情况提出以下意见，以指导中国颅脑创伤病人合理的药物治疗。
１．超大剂最激素、镁制剂和超大剂量白蛋白存在增加急性颅脑创伤病人死亡率的风险，强烈不推荐使用。
常规剂量按药典使用。
２．钙拮抗剂（尼莫地乎）、谷氨酸受体拮抗剂（Ｓｅｌｆｏｔｅｌ，Ｃｅｒｅｓｔａｔ，ＣＰｌ０１—６０６，Ｄ—ＣＰＰ—ｅｎｅ，Ｄｅｘａｎａｂｉｎ０１）、自由基清除剂（Ｔｉｒｉｌａｚａｄ，ＰＥＧ—ＳＯＤ）、缓激肽拈抗剂（Ｂｒａｄｙｃｏｒ）和线粒体功能保护剂（ＳＮＸ一１１１）治疗急性颅脑创伤病人无效，不推荐使用。
３．多种肽类脑神经营养药物治疗颅脑创伤病人的疗效缺乏Ｉ级临床循证医学证据，建议慎重使用。
４．尽管ＡＴＰ、ＣｏＡ、维生素Ｂ６和维生素Ｃ治疗急性颅脑创伤病人也缺乏ｌ级临床循证医学证据。
但经长期临床应用证明无不良反应，且价格便宜、药理作用明确，推荐使用。
５．鉴于国际多中心临床研究设计仍存在某些不合理性，如：国际前瞻性随机双盲多中心临床对照研究的药物剂量明显超过我国临床实际使用剂量。
所以，中国神经外科医师应该结合颅脑创伤病人实际情况，依据中国相关《药典》的规定，合理选择和使用上述脑保护药物。
五、说明由于临床医学不断进步，药物治疗颅脑创伤病人的Ｉ级循证医学证据将不断增加，“中国颅脑创伤脑保护药物治疗指南”将不断修改完善，我们将及时客观地反映将来神经外科和神经科学领域最权威的科学结论。
中围神经外科医师应该与相关药厂联合攻关，积极开展前瞻性随机双旨多中心临床对照研究（循证医学Ｉ级证据），开发治疗颅脑创伤病人有效的脑保护药物，确实提高中国颅脑创伤病人治疗效果，造福中国颅脑创伤病人。
“中ｌ｜４颅脑创伤脑保护药物治疗指南”属专家推荐方案，仅供临床参考，不具法律效应。
参考文献ｆｌ１ＲｏｂｅｒｔｓＩ，ＹａｋＢＤ，ＳａｎｄｅｒｃｏｃｋＰ。
ｅｔａ１．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓｏｎｄｅａｔｈｗｉｔｈｉｎ１４ｄａｙｓｉｎ１０００８ａ【ｉｕｌｔｓｗｉｔｈｃｌｉｎｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｈｅａｄｉｎｊｕｒｙ（ＭＲＣＣＲＡＳＨｔｒｉａｌ）：ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｐｌａｃｅｂｏ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．Ｌａｎｃｅｔ，２００４，３６４：１３２ｌ＿１３２８．［２］江基尧．脑保护药物治疗颅脑损伤的现状与展零（专家论坛）．中华创伤杂志，２００６，２２：２４１－２４２．［３］江蕈尧，徐蔚，朱诚．钙拮抗剂在颅脑创伤治疗中的应用．见：江基尧。
朱诚，罗其中．主编．颅脑创伤临床救治指南．第３版．上海：第■军医大学出版社，２００７：１３７—１４５．『４１ＴｈｅＳＡＦＥｓｔｕｄｙｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ．Ｓａｌｉｎｅｏｒａｌｂｕｍｉｎｆｏｒｆｌｕｉｄｒｅｓｕｓ－ｃｉｔａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎＬｓｗｉｔｈｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ．ＮＥｎｇＪＭｅｄ．２００７．３５７：８７４－８８４．【５］ＷｉｎｎＨＲ，ＴｅｍｋｉｎＮＲ，ＡｎｄｅｒｓｏｎＧＤ，ｅｔａ１．Ｍａｇｎｅｓｉｕｍｓｕｌｆａｔｅｆｏｒｎｅｕｒｏｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ．ＬａｎｃｅｔＮｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００７，６：４７８－４７９．［６］ＮａｒａｙａｎＲＫ，ＭｉｃｈｅｌＭＥ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌ８ｉｎｈｅａｄｉ．ｊｕｒｙ．ＪＮｅｕｒ－ｏｔｒａｕｍａ，２００２，１９：５０３－５５７．［７］ＢｒａｉｎＴｒａｕｍａＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ．ＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＮｅｕｍｌｏｇｉｃａｌＳｕｒｇｅｏｎｓ，ＣｏｎｇｒｅｓｓｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌＳｕｒｇｅｏｎｓ，ｅｔａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｓｅｖｅｒｅｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ．ＸＶ．Ｓｔｅｒｉｏｄｓ．ＪＮｅｕｒｏｔｒａｕｍａ．２００７．２４（Ｓｕｐｐｌｌ）：ｓ９１－９５．［８］江基尧．加强我国颅脑创伤临床规范化治疗．中华神经外科杂志，２００６，２２：７１．［９］ｒＩ：基尧．我国颅脑创伤救治现状与展望．中华创伤杂志，２００８。
