颅脑外伤指南解读及延伸

颅脑创伤救治系列指南解读参考资料1.中国颅脑创伤外科手术指南中国医师协会神经外科医师分会中国神经创伤专家委员会20092.中国颅脑创伤颅内压监测专家共识中国医师协会神经外科医师分会中国神经创伤专家委员会20113.急性颅脑创伤的手术规范江基尧20084.急性颅脑创伤规范化手术治疗刘佰运第三届世界华人神经外科学术大会5.中国颅脑创伤外科手术指南中国医师协会神经外科医师分会中国神经创伤专家委员会20096.单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液-治疗脑、脊髓损伤患者的专家共识中华医学会创伤学分会神经损伤专业组20107.中国颅脑创伤颅内压监测专家共识中国医师协会神经外科医师分会中国神经创伤专家委员会20118.神经生长因子（恩经复）临床应用专家共识中国神经生长因子临床应用专家共识协作组20129.颅脑创伤救治指南（第三版）江基尧20071.危重昏迷病人院前急救及转运院前急救的原则是重点了解病情，系统而全面地检查全身情况，立即处理危及生命的病情，迅速转送医院进行进一步的诊治和复苏。

重点了解受伤时间、受伤原因及受伤具体过程；认真检查头部及全身情况；初步止血，妥善包扎伤口；保持呼吸道通畅，防止窒息；有休克的颅脑创伤应就地进行心肺复苏（CRP）及抗休克治疗；怀疑合并脊髓损伤者需给予颈托、胸围或腰围固定；一般情况下，颅脑创伤患者均应及时送入专科医院进行救治，正确掌握转运患者的适应症和禁忌症有很大的意义，但患者转运的适应症不是绝对的，需考虑如下因素。

呼吸、循环系统有无障碍，途中是否会发生呼吸、循环衰竭；有无发生脑疝的可能；颅内出血或创伤出血是否停止；运送路途的远近；运载工具的选择；运送过程中需必备相关急救器材和药物；及时处理转运过程中的神经症状，如躁动或癫痫、颅高压等；2.急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则建立绿色通道，确保伤者入院后第一时间迅速进入急诊抢救室。

监测生命体征，观察意识状态；维持生命体征的稳定；简要的神经系统和全面检查；重视多发伤及复合伤，必要时请相关专科医师会诊协助诊断；及时安排相关检查；急诊救治原则则包括如下：抢救生命原则（VIPCO救治程序）；初步清创，肌注TXT；迅速解除脑疝；合并伤的治疗；颅脑创伤的各种类型急诊手术；3.颅脑创伤神经影像学检查不能忽视神经系统的一般检查（望诊、脑神经功能检查、各种病理反射等）；头颅CT是颅脑创伤患者影像学检查的首选；CTA和MRA可用于创伤性血管损伤的无创性诊断；DSA在颅脑损伤用于假性动脉瘤、夹层动脉瘤和难以控制的大出血的诊断；MRI对亚急性和慢性的脑损伤敏感性高；4.颅脑损伤的现代监护生命体征监测；中心静脉压；呼气末CO2含量的连续监测；神经功能监测（意识状态、瞳孔及一般神经功能）；颅内压的监测；脑氧代谢的监测；脑微透析监测；脑温的监测；神经电生理监测；脑循环监测；5.重症颅脑创伤围手术期处理原则NICU监护保持呼吸道通畅，短期内无法苏醒患者常规气管切开必要时呼吸机辅助呼吸严密观察意识、瞳孔及生命体征变化药物治疗，全身支持疗法，预防并发症(止血、抗感染、能量合剂等)脑保护药物的应用控制高热，维持水电解质和酸碱平衡防治肺部、消化道等并发症控制感染营养支持催醒及康复治疗脱水剂应用原则指征:CT有占位效应或ICP>20 mmHg(有条件做颅内压监测)局灶性脑挫裂伤、无明显占位效应患者不应使用甘露醇甘露醇+速尿+白蛋白联合使用时降颅压最有效甘露醇推荐剂量0.25~1.0g/kg，2-6次/d肾功能不全病人和低血压病人慎用甘露醇避免大剂量、长期使用甘露醇使用时要注意水电解质平衡血浆渗透压超过300-320 mmol/L时无效肺部并发症防治重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE和肺部感染尽早行气管切开及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素加强呼吸道护理发生NPE的病人，除使用呼吸机外建议使用激素应激性溃疡的防治重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡尽早使用制酸剂和胃戮膜保护剂胃肠出血的病人应该禁食小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物，仍无效时可行胃大部切除(肠道出血的病人无效)加强静脉营养肾功能不全的防治重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全对于年老、休克、高血压病史患者慎用甘露醇慎用影响肾功能的抗生素轻度肾功能不全的病人预后较好严重肾功能不全的病人预后差严重肾功能不全的病人透析指征血钾>6.5 mmol/L血尿素氮>100 mg/dl血肌醉>8mg/dl6.颅脑创伤手术操作原则和规范急性硬脑膜外血肿开颅清除血肿+颅骨复位(必要时考虑去骨瓣减压)急性硬脑膜下血肿和脑内血肿开颅清除血肿+去骨瓣减压(脑疝)+尽可能硬脑膜减张缝合慢性硬脑膜下血肿通常采用单孔钻颅引流术对于多次钻颅引流术无效病人，应行开瓣手术开放性颅脑外伤清创术(非火器伤)和颅脑火器伤清创术污染的、有异物和坏死脑组织及血块的开放伤，需尽早、尽可能清除异物和坏死脑组织并彻底止血，使之成为闭合伤；24小时内注射TAT 1500 IU颅骨凹陷骨折复位术除严重污染和粉碎颅骨骨折外，一次成形复位颅骨修补术伤后3~6个月行颅骨成形术，感染伤口>1年脑脊液漏修补术伤后持续1个月以上可采用手术修补7.颅脑创伤病人的康复治疗颅脑创伤的康复治疗可分为3个阶段进行，即急性期、恢复期和后遗症期康复治疗。

急性颅脑损伤诊疗指南颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。

颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条件，即致伤的因素和损伤的性质。

前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等；后者则为各不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同，所致损伤的程度和性质也各异。

由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。

颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。

由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。

当暴力作用于头部时，头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，仅引起头皮和／或颅骨的损伤，而脑部可以无损伤或损伤较轻微；若暴力超过了表面屏障的致伤阈，则头皮、颅骨和脑组织将同时受损；若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。

不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。

而后，或继续加重、恶化，累及全脑甚至全身；或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。

急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。

2. 生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。

（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。

3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。

（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。