村民入户调查问卷

入户调查问卷一一贫困户、脱贫户本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21 year.March入户调查问卷——贫困户、脱贫户1•家庭成员基本情况当前教育情况选项：①学前教育;②小学及初中教育;③高中教育;④职业教育;⑤大专及以上教育;⑥无。

当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④—级残疾。

2.调研户主要致（返）贫原因（可多选）：①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；⑪交通条件落后；⑫自身动力不足。

3.调硏户识别退出程序是否规范？_①是；②否。

4.核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达标情况是否符合实际？—①是；②否。

是否符合政策要求？—①是；②否。

5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。

如“不够”，原因是 ______ o6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。

如“困难”，原因是 _______ 。

7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。

如“缺”原因是 ________ 。

8.你家有没有自己的房子？_①有；②没有。

（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题：______ o（2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？—o①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他。

如是''租别人的”，能不能负担的起房租？—①能；②不能；③不用付房租。

结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全？___ ①是；②否。

9.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题：（1） _____________________________________ 2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他________ o（2）孩子上学有困难吗？—①有；②没有。

如“有”，请说明是什么困难？（3）如孩子辍学，原因是什么？—①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他：_____ o10.如家里有其他在校学生，询问如下问题：2017年以来享受过哪些政策？ _ （可多选）①助学贷款；②补助或补贴；③免除高中生学杂费；④其他：______ o□•家里参加了哪些医疗保障项H和救治救助活动？—（可多选）①新农合；②大病保险；③大病医疗救助；④家庭签约服务；⑤其他：_______ o新农合保险费是怎么交的？—①自己全额负担；②政府全额补贴；③自己交一部分，政府补贴了一部分。

附件2入户调查表(建档立卡户)乡（镇）村组行政村属性：①贫困村；②非贫困村。

户主姓名：；家庭人口人。

被访者姓名: 与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）1.主要致（返）贫原因（可多选）：①①①①①① ①因病；①因残；①因学；①因灾；①因婚；①缺土地；①缺水；①缺技术；①缺劳力；①缺资金；①交通条件落后；①自身动力不足。

2.纳入贫困户时间；脱贫时间。

3.你脱贫这事村里开会了吗？① 。

①开了①听别人说开了①不清楚①没有4.评定为贫困户村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。

5.贫困户脱贫,村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。

6.你家有几个劳动力？。

家庭收入主要是靠①① ①务工①务农①政府兜底①其他询问了解年度人均纯收入情况。

7.你家里粮食够吃吗？① ①够①基本够吃①不够。

若“基本够吃”粮食有哪些？（可多选）①小麦面粉①大米①红薯①玉米①大豆①其他8.你家多久吃一次肉、鱼、蛋、奶等、？①①①想吃就吃①经常能吃①一星期吃一次①一月吃一次①生活习惯不太爱吃荤①三个月吃一次①逢年过节时才吃9.你家吃的水,来源是什么水？①①自来水①井水①吃水困难若是“井水”水质怎么样？①①清澈无异味①一般①多年饮用没有问题①浑浊且有异味。

10.你家里人一年四季穿的衣服都有吗？①①有①无。

11.平常生活中是否有换洗衣服？① ①有①没有12.家中有无换季被褥？① ①有①没有。

13.你家有没有自己的房子？① ①有；①没有。

若“是”，住房安全吗（根据情况判断）？① ①安全①不安全。

若“不安全”还有其他住房，为什么不搬进安全住房？① ①① ①门窗暂未安装①未通电①未通水①暂时出行不变①暂时不想搬①正在装修①其他若“不是”，你家还有其他住房吗？① ①有①无住房若“不是”自己的，为啥住别人的房子？①①①①①旧房已拆新房正在建造①旧房已拆，不想在原宅基地建房，又无地点建房①房子正在修缮①新房正在装修①方便接送孩子上学①帮别人看守房子①其他若不安全又没有其他安全住房的，具体情况（根据实地查看如实记录）14.你家有在校上学的孩子吗？①有①无若“有”，是否享受了国家教育扶贫政策？① ①是①否若“是”，详细询问，判断是否发放到位① ①是①否若“否”，是什么原因15.家中有失学、辍学的孩子吗？① ①有；①没有。

一、基本信息1. 家庭住址：（请详细填写街道、小区、楼号、门牌号等）2. 家庭成员构成：（请勾选）- 丈夫/妻子- 子女（年龄）- 父母/岳父母- 其他亲属- 独居3. 家庭人口数量：（请填写）4. 家庭主要收入来源：（请勾选）- 工资收入- 自主创业- 租金收入- 养老金/退休金- 其他（请说明）二、生活状况5. 您家庭目前居住环境满意度：（请勾选）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您家庭目前居住面积是多少？（平方米）7. 您家庭居住环境是否存在以下问题？（请勾选） - 水电气供应不稳定- 交通不便- 噪音扰民- 卫生状况不佳- 其他（请说明）8. 您家庭是否拥有以下生活设施？（请勾选）- 洗手间- 热水器- 空调- 洗衣机- 微波炉- 燃气灶- 其他（请说明）三、经济状况9. 您家庭月均收入是多少？（元）10. 您家庭月均支出是多少？（元）11. 您家庭主要消费支出在以下方面：（请勾选） - 食品- 住房- 医疗保健- 教育培训- 交通通讯- 其他（请说明）12. 您家庭是否面临以下经济困难？（请勾选） - 生活费用紧张- 医疗费用负担重- 子女教育支出高- 贫困家庭救济不足- 其他（请说明）四、教育状况13. 您家庭成员最高学历：（请勾选）- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科- 研究生及以上14. 您家庭是否重视子女教育？（请勾选）- 非常重视- 重视- 一般- 不重视- 非常不重视15. 您家庭子女是否接受过以下教育？（请勾选） - 义务教育- 职业教育- 高等教育- 培训班- 其他（请说明）五、社区服务与参与16. 您家庭是否参加过以下社区活动？（请勾选）- 社区文化活动- 社区志愿者服务- 社区邻里互助- 社区环境卫生整治- 其他（请说明）17. 您对所在社区的服务和设施满意吗？（请勾选）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意六、意见和建议18. 您对社区管理工作有哪些意见和建议？（请简要说明）19. 您对政府有哪些期望和建议？（请简要说明）20. 您对本次入户访问调查问卷还有什么补充意见或建议？（请简要说明）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，您的意见和建议对我们改进工作具有重要意义。

大沟村村庄规划村民调查问卷姓名户主性别职业年龄现有房屋建筑面积（平方米）宅基地面积（平方米）1、您的家庭人口数A .1-3人（） B.4-5人（） C.5人以上（）2、您的家庭月收入？A .1000元以下（） B.1000-4000元（） C.4000-7000元（） D.7000元-10000元（）E.10000元以上（）3、家庭收入的主要来源？A .外出打工（） B.粮食、蔬菜等各种种植业（） C.禽、畜等养殖业（） D.经商（）E.采摘虫草、中药材（）F.物流运输（）G.农家乐经营等旅游服务（）4、家庭主要开支用于？A .吃、穿（） B.子女教育（） C.医疗（） D.种子、化肥、农机等（）E.技术培训、文化娱乐（）F.其他（）5、您对村中的公共活动场所是否满意？A .非常满意（） B.满意（） C.还可以（） D.不满意（原因为）（）6、您觉得本村出行方便吗？A .方便（） B.不太方便（） C.不方便（原因为）（）7、子女上学是否方便？A .方便（） B.不太方便（） C.不方便（原因为）（）8、村里是否组织果农业知识、就业技能等方面的培训？A .有（） B.没有（）9、您对村庄面貌、环境卫生满意吗？A .满意（） B.不太满意（） C.不满意（）10、您是否愿意拆迁安置？A .愿意拆迁安置（） B.不愿意拆迁安置（）11、您是否愿意将自家耕地入村民合作是实现规模化经营？A . 愿意（） B.不愿意（） C.不清楚（）A .农家乐（） B.民宿经营（） C.传统养殖、种植（） D.虫草等中药材种植（）E.旅游服务（接待、摄影、导游、安全）（）12、您认为可以改善生产生活水平，今后想要发展的诉求为？A .农家乐（） B.民宿经营（） C.传统养殖、种植（） D.虫草等中药材种植（）E.旅游服务（接待、摄影、导游、安全）（）12、若发展旅游开发，您倾向于哪种经营方式？A .自发型（）——居民依托自家房屋自发开发旅游接待B.政府主导型（）——政府统一引导当地居民改造自家房屋，开发旅游接待C.协会型（）——业主（村委）成立旅游协会，自行开发管理，居民以服务入股D.开发商主导型（）——开发商租赁或购买村落房屋，整体开发，独立或分散经营。

村注：请在备选项上打钩(v)。

民调查问卷(一)个人及家庭基本情况1.您是否是本村原住村民？ (1) 是 (2 )否2.您的性别是： (1) 男 (2 )女3.您的年龄(岁)是：岁4.您的受教育程度是：(1)小学(2)初中 (3)技校或中专 (4)高中 (5)大学或以上 (6)其他5. ______________ 您家里共有 人？家庭年总收入为(单位 ：元)：(1) <5000 ( 2) 5000〜10000 ( 3) 10000〜25000(4) 25000~50000 ( 5) >500006. 您家庭的主要收入来源为:7. 您目前主要从事工作类型:8. 您对未来工作方式的选择9. 您认为目前村民在渔船码头工作的所占比重如何(5) 不清楚 10.您对渔船码头统一建设的接受度(二)住房情况1.您家拥有 ____ 套住房？ ( 1) 1套(2) 2 套 (3) 3 套 (4)更多 2.您现在居住的房子建于年，有房屋面积(平方米)：(1)农业收入 (2) 政府部门或事业单位工资收入 (3)打工工资收入 (4)集体分红(5)岀租房屋收入(6)生意经营收入(7)其它收入(1)务农 (2)干部 (3 )进厂打工 (4)餐饮服务业(5)开店做生意(6)没有工作(7)其它(1)务农 (2)出租耕地 (3)进厂打工 (4)餐饮服务业(5)开店做生意(6)物流运输(7)其它(1)很多(2)比较多 (3) —般 (4) 很少(1)可以(2 )勉强可以 (3) —般 (4)不能 (5 )完全不能4. 如果建新房，您希望建在什么地方?5. 新屋的住宅形式您喜欢哪一种?6、在新屋建设时，您是喜欢采用哪种方式?(3) 统一设计，统一建设7、新村的布局，您喜欢采用哪种方式?8. 如果搬了新屋，您认为家里祖屋(老屋)：(3) 是祖屋，一定要保留 9. 您目前房屋主要用途(二)村民生活满意度1. 您觉得购物是否方便?2. 您觉得目前小孩上幼儿园、小学是否方便?3. 您觉得现在村里的环境状况是否良好5. 您的岀行是否方便?6. 您看病就医是否方便?7. 您对现在村委公信力度是否满意3.在未来5年您家是否有将要达到适婚年龄的人? (1)是 (2)否 如果有，有人？这些人是否需要新建住房?(1)是(2)否(1)在统一规划新村内(2)原地重建 (3)不确定(1)独门独院(2 )联排住宅 (3) 3〜6层的多层住宅 (4) 高层公寓 (5)其他(1)戈y 定宅基地，自己设计，自己建设 (2) 划定宅基地，统一设计，自己建设(4)其他(1 )南北行列式布局(2)围合式布局 (3)其他(1)有人要买，可以考虑卖给他人(2) 政府有偿征用，可以考虑岀让(1)自住 (2)自住-岀租混用(3) 岀租 (4)其他10.您家如果有岀租房屋，每月岀租的收入是元/平方米•月(1)很方便(2)方便(3) 一般 (4) 不方便 (5) 很不方便(1)很方便(2)方便(3) 一般 (4) 不方便 (5) 很不方便(1)好(2)较好(3) —般 (4)(5) 很差4.您日常岀行的交通工具主要是(多选)？ (1)步行(2)自行车(3)摩托车(4) 地铁(5) 公交车 (6)私人汽车(1)很方便(2)方便 (3) —般 (4)不方便 (5)很不方便(1)很方便(2)方便 (3) —般 (4)不方便 (5)很不方便（四）村庄设施满意度1. 您对本村村庄绿化是否满意?2. 您对村里的健身休闲场所和设施是否满意?（6）没有以上设施4.您觉得目前环境整治中最需要解决的问题？（多选）（1） 拆除临时搭建的建筑 （2） 拆除危房（3） 理顺杂乱无章的道路结构 （4） 道路硬底化（5） 改善道路照明，增设路灯 （6） 增设垃圾桶（7） 建设排水沟渠和下水管，改善生活污水排放问题 （8） 污水集中处理 （9） 清洁水塘（10） 改善村民饮水问题，建设自来水设施 （11） 改善村民住宅之间的绿化环境 （12） 改善村庄入口的环境绿化（13） __________________________ 其他（五）新农村建设建议1. 您认为新农村建设过程中需要突岀解决的首要问题是：（1）改善乡风民俗 （2）保证建设资金（3）制定科学规划（4）改善生活环境（5）其他 ________________（1）满意 （2）较满意(3) 一般 (4) 不满意 （5） 很不满意（1）满意（2）较满意(3) 一般 (4) 不满意 （5） 很不满意（1）满意（2）较满意(3) 一般 (4) 不满意 （5） 很不满意3.您觉得本村需要增加哪些公共设施?（多选）（1）肉菜市场 （2）文化站 (3) 运动场地, 如篮球场(4) 卫生站 （5）小学（6）幼儿园公厕（8）垃圾收集池（9）老人之家（托老所）（10）小公园(11) 商业服务设施（12） 其他 ________2. 您认为最有可能代表本村的标志物(活动)为：(1) 民俗活动 (2)祠堂、牌坊(4)自然风情 (5)名人故里3. 您是否愿意投入一定资金改造自己的居住环境(1)很愿意(2) 愿意 (3) 一般4 •您对安置区资金启动支持哪种方式(1)村民岀资(2)开发商开发后由村民购买(4)政府统一建设后由村民购买(5)其他5. 您能够承受新农村建设自筹资金负担吗?(1)十分支持(2)支持 (3) 一般 (4)无所谓9. 您对现在村庄整治发展政策了解程度 (1)十分了解 (2) 了解 10. 您对集中安置区建设的支持度(1)十分支持(2)支持11. 您对集中安置区的环境要求是(1)很好(2)比较好12. 您希望集中安置区的开发强度是(1)高强度开发，集约用地 (3)低强度发展，搞好居住环境 13. 您对集中安置区的绿化要求是(1)绿化很多(2)绿化比较多14. 您对集中安置区的建筑层高要求是(3) —般了解 (4)很不了解(3) 一般(4)无所谓(3) —般 (4)没什么要求(2) 中强度建设，增加绿化(4)无所谓(3) 一般就行(4)没什么要求15. 您希不希望集中安置区多一点公共活动空间(1)十分希望 (2)希望 (3) 一般 (4)无所谓16.在集中安置区您最希望是哪一类型的公共配套设施(1) 9层以上 (2) 7 -9层 (3) 4- 6 层 (4)无所谓(3)民居建筑 (6)其他 _______(4)不愿意(5 )很不愿意(3)开发商跟村委合资开发 (1)可以 (2 )勉强可以 (3) 一般 6. 如果需要您家拆迁，您怎么看？(1)无条件接受(2)接受(3)不接受7. 在新农村建设中需要您尽义务时，您是否接受？(1)无条件接受(2)接受(3)不接受8 .您对政府征地的支持度(4)不能 (5)完全不能(4)完全不接受 (5)不知道(4)完全不接受(5)不确定（1）学校（2）市场（3）娱乐设施（4）公园绿地（5）其它______________17.您对集中安置区的交通要求是（1）很方便（2）方便（3）一般（4）无所谓18.关于本村新农村建设其他建议和意见：问卷完毕，非常感谢您的大力支持！！。

村民调查问卷注：请在备选项上打钩（√）。

（一）个人及家庭基本情况1.您是否是本村原住村民？（1）是（2）否2.您的性别是：（1）男（2）女3.您的年龄（岁）是：岁4.您的受教育程度是：（1）小学（2）初中（3）技校或中专（4）高中（5）大学或以上（6）其他5.您家里共有____人？家庭年总收入为（单位: 元）：（1）<5000 （2）5000~10000 （3）10000~25000（4）25000~50000 （5）>500006.您家庭的主要收入来源为：（1）农业收入（2）政府部门或事业单位工资收入（3）打工工资收入（4）集体分红（5）出租房屋收入（6）生意经营收入（7）其它收入7.您目前主要从事工作类型：（1）务农（2）干部（3）进厂打工（4）餐饮服务业（5）开店做生意（6）没有工作（7）其它8.您对未来工作方式的选择（1）务农（2）出租耕地（3）进厂打工（4）餐饮服务业（5）开店做生意（6）物流运输（7）其它9.您认为目前村民在渔船码头工作的所占比重如何（1）很多（2）比较多（3）一般（4）很少（5）不清楚10.您对渔船码头统一建设的接受度（1）可以（2）勉强可以（3）一般（4）不能（5）完全不能（二）住房情况1.您家拥有____套住房？（1）1套（2）2套（3）3套（4）更多2.您现在居住的房子建于______年，有________层，房屋面积（平方米）；3.在未来5年您家是否有将要达到适婚年龄的人？（1）是（2）否如果有，有人？这些人是否需要新建住房？（1）是（2）否4.如果建新房，您希望建在什么地方？（1）在统一规划新村内（2）原地重建（3）不确定5.新屋的住宅形式您喜欢哪一种？（1）独门独院（2）联排住宅（3）3～6层的多层住宅（4）高层公寓（5）其他6、在新屋建设时，您是喜欢采用哪种方式？（1）划定宅基地，自己设计，自己建设（2）划定宅基地，统一设计，自己建设（3）统一设计，统一建设（4）其他7、新村的布局，您喜欢采用哪种方式？（1）南北行列式布局（2）围合式布局（3）其他8.如果搬了新屋，您认为家里祖屋（老屋）：（1）有人要买，可以考虑卖给他人（2）政府有偿征用，可以考虑出让（3）是祖屋，一定要保留9.您目前房屋主要用途（1）自住（2）自住-出租混用（3）出租（4）其他10.您家如果有出租房屋，每月出租的收入是___________元/平方米·月（三）村民生活满意度1.您觉得购物是否方便？（1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便2.您觉得目前小孩上幼儿园、小学是否方便？（1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便3.您觉得现在村里的环境状况是否良好?（1）好（2）较好（3）一般（4）差（5）很差4.您日常出行的交通工具主要是（多选）？（1）步行（2）自行车（3）摩托车（4）地铁（5）公交车（6）私人汽车5.您的出行是否方便？（1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便6.您看病就医是否方便？（1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便7.您对现在村委公信力度是否满意（1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（四）村庄设施满意度1.您对本村村庄绿化是否满意？（1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意2.您对村里的健身休闲场所和设施是否满意？（1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没有以上设施3.您觉得本村需要增加哪些公共设施？（多选）（1）肉菜市场（2）文化站（3）运动场地，如篮球场（4）卫生站（5）小学（6）幼儿园（7）公厕（8）垃圾收集池（9）老人之家（托老所）（10）小公园（11）商业服务设施（12）其他4.您觉得目前环境整治中最需要解决的问题？（多选）（1）拆除临时搭建的建筑（2）拆除危房（3）理顺杂乱无章的道路结构（4）道路硬底化（5）改善道路照明，增设路灯（6）增设垃圾桶（7）建设排水沟渠和下水管，改善生活污水排放问题（8）污水集中处理（9）清洁水塘（10）改善村民饮水问题，建设自来水设施（11）改善村民住宅之间的绿化环境（12）改善村庄入口的环境绿化（13）其他（五）新农村建设建议1.您认为新农村建设过程中需要突出解决的首要问题是：（1）改善乡风民俗（2）保证建设资金（3）制定科学规划（4）改善生活环境（5）其他2.您认为最有可能代表本村的标志物（活动）为：（1）民俗活动（2）祠堂、牌坊（3）民居建筑（4）自然风情（5）名人故里（6）其他3.您是否愿意投入一定资金改造自己的居住环境（1）很愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）很不愿意4．您对安置区资金启动支持哪种方式（1）村民出资（2）开发商开发后由村民购买（3）开发商跟村委合资开发（4）政府统一建设后由村民购买（5）其他5.您能够承受新农村建设自筹资金负担吗？（1）可以（2）勉强可以（3）一般（4）不能（5）完全不能6.如果需要您家拆迁，您怎么看？（1）无条件接受（2）接受（3）不接受（4）完全不接受（5）不知道7.在新农村建设中需要您尽义务时，您是否接受？（1）无条件接受（2）接受（3）不接受（4）完全不接受（5）不确定8．您对政府征地的支持度（1）十分支持（2）支持（3）一般（4）无所谓9.您对现在村庄整治发展政策了解程度（1）十分了解（2）了解（3）一般了解（4）很不了解10.您对集中安置区建设的支持度（1）十分支持（2）支持（3）一般（4）无所谓11.您对集中安置区的环境要求是(1)很好（2）比较好（3）一般（4）没什么要求12.您希望集中安置区的开发强度是(1) 高强度开发，集约用地（2）中强度建设，增加绿化（3）低强度发展，搞好居住环境（4）无所谓13.您对集中安置区的绿化要求是(1) 绿化很多(2) 绿化比较多（3）一般就行（4）没什么要求14.您对集中安置区的建筑层高要求是(1) 9层以上（2）7－9层（3）4－6层（4）无所谓15.您希不希望集中安置区多一点公共活动空间(1) 十分希望（2）希望（3）一般（4）无所谓16.在集中安置区您最希望是哪一类型的公共配套设施(1) 学校（2）市场（3）娱乐设施（4）公园绿地（5）其它17.您对集中安置区的交通要求是（1）很方便（2）方便（3）一般（4）无所谓18.关于本村新农村建设其他建议和意见：问卷完毕，非常感谢您的大力支持！！。

附件1
农村村民住宅建设用地需求入户调查表
— 1 —
调查调表人员（签字）：
填表说明：危房户是指住房经鉴定确认为C、D级危房的农户；住房困难户是指现有宅基地面积未达到当地规定面积的农户；新分户是指符合当地分户条件而未分户或已分户未申请宅基地的农户；易址新建包括村内调剂、互换和无房户新建等情形。

— 2 —
农村村民住宅建设用地需求汇总表（乡级）
乡镇人民政府主要负责人（签字并加盖公章）：
填表说明：易址新建包括村内调剂、互换和无房户新建等情形；新增用地需求量是指在村内宅基地建设用地以外安排宅基地所需占用农用地、未利用地面积；拟用地总量=村内宅基地存量+新增用地量；以入户调查表为依据分村汇总填报。

— 3 —
农村村民住宅建设用地需求汇总表（县级）
县级自然资源局主要负责人（签字并加盖公章）：县级农业农村局主要负责人（签字并加盖公章）：填表说明：以乡镇为单位汇总填报。

— 4 —
农村村民住宅建设用地需求汇总表（市级）
市级自然资源局主要负责人（签字并加盖公章）：市级农业农村局主要负责人（签字并加盖公章）：
填表说明：以县（市、区）为单位汇总填报
— 5 —。

镇农户走访调查问卷尊敬的村民：为了了解和了解我们村农户的实际情况，以便更好地为村民提供更好的服务和支持，我们计划进行一次农户走访调查。

您的参与和配合将对我们的调查工作非常重要。

请您花费一点时间填写以下问卷，我们将严格保密您的个人信息，只用于统计分析和调查用途。

1. 请问您的姓名是什么？2. 请问您的性别是男性还是女性？3. 请问您的年龄是多少岁？4. 请问您的家庭成员数量有多少人？5. 您的家庭主要收入来源是什么？（请在下面选择一个选项）a. 农业b. 养殖业c. 手工业d. 工资收入e. 其他（请说明）6. 您从事农业生产的主要作物或养殖品种有哪些？（请在下面选择所有适用的选项）a. 粮食作物（如水稻、小麦等）b. 经济作物（如棉花、油菜等）c. 蔬菜及水果d. 养殖业务（如猪、鸡等）e. 其他（请说明）7. 您在农业生产中遇到的主要困难和问题有哪些？（请在下面选择所有适用的选项）a. 土地质量差b. 缺乏现代化设备和技术c. 缺乏资金支持和信贷机会d. 缺乏市场和销售渠道e. 自然灾害（如干旱、洪水等）f. 其他（请说明）8. 您对于农村发展的期望如何？您认为我们村在哪些方面需要改进和发展？9. 您对于农户支持政策和服务有什么建议或意见？10. 是否愿意参与村里的农户培训项目或合作社活动？（请在下面选择一个选项）a. 是b. 不确定c. 否11. 如果您愿意留下手机号码或其他联系方式，以便我们与您进一步沟通，您可以在下面填写。

（此项不是必填项，如您不愿意留下联系方式，请忽略此项）非常感谢您的参与和支持！我们将根据您的意见和建议，为农户提供更好的帮助和服务。

如有其他问题，请您随时与我们联系。

谢谢！调查员签名：_____________________日期：_____________________尊敬的村民：感谢您踊跃参与我们村的农户走访调查。

您的意见和建议对于了解我们村农业现状和改进农户支持政策非常重要。

居民户问卷(农村和城市居民)家庭入户调查问卷居住地点：省市区（县）社区（村）填写时间：被调查者电话：问卷编号：第一部分：人口学背景资料（一）被调查者个体特征1. 年龄（岁）: _____ ___2. 性别: _ _____ 1 男 2 女3. 您目前的婚姻状况? ________ 1 未婚 2 已婚 3 其他4. 您是什么户口__ ____ 1 城镇 2 农村5. 您的最高教育程度是什么？1 小学毕业及以下2 初中毕业 3高中毕业 4中等技术学校、职业学校毕业5 大专或大学毕业6 硕士及以上 9 不知道6. 您现在有工作吗? 0 有 1 没有（跳到第8题）7. 您现在从事的工作是（直接填写）8. 您个人过去一年平均年收入（含工资、奖金福利等）元（二）被调查者居民户信息9. 家里一共几口人_________，其中有个小孩（18周岁以下）10. 家里有几个孩子在上学_______ 1 没有 2 一个 3两个 4三个及以上11. 是否属于干部家庭（含村干部）？（* 至少有一名成员担任干部）1 是2 不是12. 家中有成员在外务工吗？ 1 有 2 没有13. 过去一年家庭全部可支配收入/纯收入总计大概有多少？（* 请尽可能写出具体数字）1 5000元以下2 5千—1万元3 1万—2万元4 2万—4万元5 4万—6万元6 6万元—8万元7 8万元—10万元8 10万元以上14. 过去一年家庭收入的主要来源渠道：4 第四档：水质有较大污染，工业用水、划船等人体非直接接触的娱乐用水（四类水质）5 第五档：水质重度污染，农业用水（如灌溉）及一般景观要求用水。

（五类水质）19. 您认为离您最近的河流、湖泊、池塘、水库等水体的污染源包括（可多选）1 水生植物大量繁殖2 家庭、企事业单位排放的废水3 生活垃圾（如垃圾掩埋渗出水）4 农业生产的化学农药和化肥5农牧业污染（牲畜粪便等） 6 工业企业排放的废水、废渣等7 其他来源（请注明）20．如果通过水环境治理，可以使离您最近的河流、湖泊、池塘、水库水体质量得到提升，为此需要社区/村居民提供资金支持，您愿意支付吗？1 愿意（跳过第22题）2 不愿意（跳过第21题）21．如果能使离您最近的河流、湖泊、池塘、水库水体质量得到进一步提升，请您根据下列改善的程度，填写愿意支付的最高费用。

村民问卷调查模板摘要：一、引言1.调查背景2.调查目的3.调查对象二、调查内容1.基本信息2.村庄环境3.村民生活4.村庄设施5.村民满意度6.问题与建议三、调查方法1.问卷设计2.调查时间3.调查地点4.调查对象筛选5.数据收集与整理四、调查结果1.基本信息统计2.村庄环境评价3.村民生活满意度4.村庄设施满意度5.村民总体满意度五、结论与建议1.调查结论2.问题分析3.改进建议正文：近年来，随着我国新农村建设的不断推进，农村发展取得了显著成果。

为了更加全面地了解村民的生活现状和需求，我们进行了一次村民问卷调查。

以下是本次调查的详细情况。

一、引言本次调查旨在了解村民对村庄环境、生活设施以及生活的满意度，从而为政府部门提供决策依据。

调查对象为该村全体村民。

二、调查内容1.基本信息：包括村民姓名、年龄、性别、家庭情况等。

2.村庄环境：村民对村庄整体环境、绿化、卫生等方面的评价。

3.村民生活：村民对生活水平、收入来源、就业等方面的评价。

4.村庄设施：村民对基础设施、公共服务设施等方面的评价。

5.村民满意度：村民对村庄整体满意度及对政府部门工作的满意度。

6.问题与建议：村民对村庄发展及生活改善的建议和意见。

三、调查方法1.问卷设计：根据调查目的设计相应问题，确保问题具有针对性、实用性和可操作性。

2.调查时间：为期一个月的连续调查。

3.调查地点：以村民委员会为调查中心，向周边村民家中进行。

4.调查对象筛选：全村范围内的村民，按照年龄、性别、家庭情况等进行筛选。

5.数据收集与整理：采用纸质问卷收集数据，调查结束后进行数据整理和统计分析。

四、调查结果1.基本信息统计：共收集到有效问卷300 份，其中男性150 份，女性150 份，年龄在18-60 岁之间。

2.村庄环境评价：村民普遍认为村庄环境较好，卫生状况满意，绿化有待加强。

3.村民生活满意度：村民对生活水平满意度较高，收入来源多样化，就业情况良好。

4.村庄设施满意度：村民对基础设施满意度较高，公共服务设施方面有待提升。

村民调查问卷村民调查问卷注：请在备选项上打钩（√）。

（一）个人及家庭基本情况1.您是否是本村原住村民？（1）是（2）否2.您的性别是：（1）男（2）女3.您的年龄（岁）是：岁4.您的受教育程度是：（1）小学（2）初中（3）技校或中专（4）高中（5）大学或以上（6）其他5.您家里共有____人？家庭年总收入为（单位: 元）：（1）<5000 （2）5000~10000 （3）10000~25000（4）25000~50000 （5）>500006.您家庭的主要收入来源为：（1）农业收入（2）政府部门或事业单位工资收入（3）打工工资收入（4）集体分红（5）出租房屋收入（6）生意经营收入（7）其它收入7.您目前主要从事工作类型：（1）务农（2）干部（3）进厂打工（4）餐饮服务业（5）开店做生意（6）没有工作（7）其它8.您对未来工作方式的选择（1）务农（2）出租耕地（3）进厂打工（4）餐饮服务业（5）开店做生意（6）物流运输（7）其它9.您认为目前村民在渔船码头工作的所占比重如何（1）很多（2）比较多（3）一般（4）很少（5）不清楚10.您对渔船码头统一建设的接受度（1）可以（2）勉强可以（3）一般（4）不能（5）完全不能（二）住房情况1.您家拥有____套住房？（1）1套（2）2套（3）3套（4）更多2.您现在居住的房子建于______年，有________层，房屋面积（平方米）；3.在未来5年您家是否有将要达到适婚年龄的人？（1）是（2）否如果有，有人？这些人是否需要新建住房？（1）是（2）否4.如果建新房，您希望建在什么地方？（1）在统一规划新村内（2）原地重建（3）不确定5.新屋的住宅形式您喜欢哪一种？（1）独门独院（2）联排住宅（3）3～6层的多层住宅（4）高层公寓（5）其他6、在新屋建设时，您是喜欢采用哪种方式？（1）划定宅基地，自己设计，自己建设（2）划定宅基地，统一设计，自己建设（3）统一设计，统一建设（4）其他7、新村的布局，您喜欢采用哪种方式？（1）南北行列式布局（2）围合式布局（3）其他8.如果搬了新屋，您认为家里祖屋（老屋）：（1）有人要买，可以考虑卖给他人（2）政府有偿征用，可以考虑出让（3）是祖屋，一定要保留9.您目前房屋主要用途（1）自住（2）自住-出租混用（3）出租（4）其他10.您家如果有出租房屋，每月出租的收入是___________元/平方米·月（三）村民生活满意度1.您觉得购物是否方便？（1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便2.您觉得目前小孩上幼儿园、小学是否方便？（1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便3.您觉得现在村里的环境状况是否良好?（1）好（2）较好（3）一般（4）差（5）很差4.您日常出行的交通工具主要是（多选）？（1）步行（2）自行车（3）摩托车（4）地铁（5）公交车（6）私人汽车5.您的出行是否方便？（1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便6.您看病就医是否方便？（1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便7.您对现在村委公信力度是否满意（1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（四）村庄设施满意度1.您对本村村庄绿化是否满意？（1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意2.您对村里的健身休闲场所和设施是否满意？（1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没有以上设施3.您觉得本村需要增加哪些公共设施？（多选）（1）肉菜市场（2）文化站（3）运动场地，如篮球场（4）卫生站（5）小学（6）幼儿园（7）公厕（8）垃圾收集池（9）老人之家（托老所）（10）小公园（11）商业服务设施（12）其他4.您觉得目前环境整治中最需要解决的问题？（多选）（1）拆除临时搭建的建筑（2）拆除危房（3）理顺杂乱无章的道路结构（4）道路硬底化（5）改善道路照明，增设路灯（6）增设垃圾桶（7）建设排水沟渠和下水管，改善生活污水排放问题（8）污水集中处理（9）清洁水塘（10）改善村民饮水问题，建设自来水设施（11）改善村民住宅之间的绿化环境（12）改善村庄入口的环境绿化（13）其他（五）新农村建设建议1.您认为新农村建设过程中需要突出解决的首要问题是：（1）改善乡风民俗（2）保证建设资金（3）制定科学规划（4）改善生活环境（5）其他2.您认为最有可能代表本村的标志物（活动）为：（1）民俗活动（2）祠堂、牌坊（3）民居建筑（4）自然风情（5）名人故里（6）其他3.您是否愿意投入一定资金改造自己的居住环境（1）很愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）很不愿意4．您对安置区资金启动支持哪种方式（1）村民出资（2）开发商开发后由村民购买（3）开发商跟村委合资开发（4）政府统一建设后由村民购买（5）其他5.您能够承受新农村建设自筹资金负担吗？（1）可以（2）勉强可以（3）一般（4）不能（5）完全不能6.如果需要您家拆迁，您怎么看？（1）无条件接受（2）接受（3）不接受（4）完全不接受（5）不知道7.在新农村建设中需要您尽义务时，您是否接受？（1）无条件接受（2）接受（3）不接受（4）完全不接受（5）不确定8．您对政府征地的支持度（1）十分支持（2）支持（3）一般（4）无所谓9.您对现在村庄整治发展政策了解程度（1）十分了解（2）了解（3）一般了解（4）很不了解10.您对集中安置区建设的支持度（1）十分支持（2）支持（3）一般（4）无所谓11.您对集中安置区的环境要求是(1)很好（2）比较好（3）一般（4）没什么要求12.您希望集中安置区的开发强度是(1) 高强度开发，集约用地（2）中强度建设，增加绿化（3）低强度发展，搞好居住环境（4）无所谓13.您对集中安置区的绿化要求是(1) 绿化很多(2) 绿化比较多（3）一般就行（4）没什么要求14.您对集中安置区的建筑层高要求是(1) 9层以上（2）7－9层（3）4－6层（4）无所谓15.您希不希望集中安置区多一点公共活动空间(1) 十分希望（2）希望（3）一般（4）无所谓16.在集中安置区您最希望是哪一类型的公共配套设施(1) 学校（2）市场（3）娱乐设施（4）公园绿地（5）其它17.您对集中安置区的交通要求是（1）很方便（2）方便（3）一般（4）无所谓18.关于本村新农村建设其他建议和意见：问卷完毕，非常感谢您的大力支持！！。

＿＿村村民调查问卷您好！我们是参加2011年大学生寒假支农支教的西安交通大学城市学院支农促进会的学生。

为了全面了解本村基本建设情况，我们开展此问卷调查。

问卷调查结果不记名，仅用于数据统计和研究，您的答案我们将严格保密。

我将会对调查结果进行分析整理，形成真实反映调查情况的报告。

感谢您的配合！I、基本信息：＿＿性别：＿＿年龄：＿＿文化程度：＿＿⑴不识字或识字很少⑵小学⑶初中⑷高中（含中专、中技、职高）⑸大学专科⑹大学本科及以上Ⅱ、农村社会保障（以下如未特别说明则为单选）01．您认为当前农村最突出的社会问题是什么？⑴农民的经济收入太低的问题⑵上学、看病、养老难等农民社会保障的问题⑶部分基层干部贪污腐败、违法乱纪的问题⑷其它02．国家正在稳步推进社会主义新农村建设，您对此如何看？⑴这是关系咱农民切身利益的大事，我要积极投身社会主义新农村建设⑵那是党和政府的事情，与咱老百姓没关系⑶等等再说，先让别人干起来03. 当前，您在进行农业生产时遇到最大的困难是什么？【多选题】⑴没有足够的钱干事⑵缺少生产技术支持⑶生产的产品卖不出去⑷农药、化肥、柴油太贵⑸家里人手不够⑹不知道生产啥东西赚钱⑺土地太少了⑻其他04. 您认为在农村致富的最主要途径是什么？【多选题】⑴多种粮食⑵种植水果蔬菜⑶搞些畜禽养殖⑷扣大棚搞特种栽培⑸发展特种养殖⑹做农产品加工⑺买车跑运输⑻在工厂打工⑼其他05. 政府的各项支农惠农政策中，您认为哪些最受农民欢迎？【多选题】⑴农业税减免⑵农村合作医疗制度⑶农村最低生活保障制度⑷农村义务教育阶段学杂费减免⑸粮食直补、化肥补贴、农机具补贴等“四补贴”政策06．您对政府的支农惠农政策如何看？⑴力度很大，推动了农村发展⑵力度很大，但雷声大、雨点小⑶力度一般⑷力度太小09. 您认为新农村建设提出的“村容整洁”要求在农村比较切实可行的做法是（）【多选题】⑴翻修道路⑵重新盖房⑶加强绿化⑷改水改厕⑸其它10.您的收入来源渠道是（）（1）纯农业收入（2）外出打工（3）当地企业打工（4）其他11.您的收入提高了，将会加大哪个方面的支出（）（）孩子教育（）基本生活（）医疗健康（）其他12.你对农村社会保障体系的理解程度是（）（）非常熟悉（）熟悉（）了解（）不了解13.以下建立的农村社会保障制度中，你享受到的救助或援助有哪些（）【多选题】（）最低保障制度（）合作医疗制度（）养老制度（）社会救助中的生产救助（防灾，救灾），农业保险，特种救助，农村优抚14.您认为低保制度运行过程中存在的问题有（）【多选题】（1）保障范围小，保障标准低（2）地区差异大（3）配套政策不完善（4）低保对象界定不科学，透明度不高15.您认为参加养老保险最大的障碍是（）（1）收入水平（2）传统“养儿防老”观念束缚（3）制度了解程度（4）制度合理性16.您认为完善农村社会保障体系主要着力点有哪些（）【多选题】（）加大对新农村建设和农村社保制度的宣传力度（）完善农村社保工作机构，加强农村社保管理工作（）加强法制建设，尽快建立和完善农村社会保障法律体系17.您对本地的历史了解多少（）（1）很了解（2）基本理解（3）只知一二（4）不了解18.您对本地历史的了解是通过什么渠道得知的（）（1）长辈流传（2）老师讲解（3）书本阅读（4）网络（5）其他19.您觉得本地历史文化的特色是什么20.您认为本地历史文化对您的观念形成有多少影响（1）很多（2）一般（3）很少（4）没有21.您给您的孩子，亲戚讲述过本地的历史文化故事吗（1）经常讲（2）很少讲（3）没讲过22.您去参观过本地的历史文化遗迹吗（）（1）经常去（2）偶尔（3）很少去（4）没去过23.您对本地的历史故事，人物怎么评价24.您觉得针对本地的历史文化有开发成旅游资源的必要吗(1)非常有必要（2）有必要（3）可有可无（4）没必要25.您觉得阻碍本地历史文化发展的障碍有哪些（）（1）政府关注不够（2）没有资金保障（3）本地人观念束缚26．针对本地的文化特色，你有什么好的想法和建议27.您认为当前农村青少年成长环境中的主要问题是：⑴农村社会风气不正，腐败现象严重⑵社会上拜金主义日趋严重⑶农村社会治安状况不好⑷农村缺乏青少年活动场所和设施⑸农村里散播的影视作品格调低下28.您对农村部分成年青少年整天游手好闲的现象有何看法？⑴这是一种不良现象，不利于青少年的成长成才，迫切需要改变⑵这种现象是由于青少年受教育程度低、劳动技能低所造成的，需要加强对青少年的思想教育⑶这种现象在农村很正常，没什么看法。

村民调查问卷本问卷旨为增强施甸县乡村振兴规划编制的科学性与合理性，相关数据仅用于科学研究，对您的信息将进行保密，谢谢您的大力配合与支持！（以下请在符合您的答案上打“√”）基本信息：姓名：年龄：岁性别：□男□女家里有口人。

文化程度：1.不识字 2.小学 3.初中 4.高中/中专 5.大专/本科 6.研究生以上学历职业：1.工人 2.公务员 3.学生 4.个体经营 5.务农 6.半工半务农 7.外出打工 8.其他主要从业区域： 1.本村 2.本乡镇 3.本县 4.本省 5.外省1.您家的住房大约是什么年代建成的？A.80年代以前B. 80年代C. 90年代D. 2000年以后E. 2010年以后2.您家近5年内有无建房需求？ A. 有 B.没有您对建房地点的选择是： A.原址重建 B.在城镇统一规划的地点重新建设您对新房的户型选择是：A.为了便于施工，自家进行设计施工，不管周边建筑B.为了便于村庄风貌统一，由城/镇里提供几套户型供参考，自家进行建设；C.由城/镇里统一进行建设，每家上交一定的建设费用，购买新建农房；D.其他3.总体说来，您对现在居住村庄的满意程度如何？A. 非常满意B.比较满意C. 一般D. 较不满意E.不满意4.您的家庭年纯收入大约是：A. 1万元以下B. 1-3万元C. 3-5万元D. 5-7万E. 7-10万F. 10万元以上5.您的家庭收入主要来源是：A.农业生产B. 外出打工C.上班工资D.本县打工E. 房/地出租F.做生意 G.其他6.您的家庭是否有外出务工人员： A. 有 B.没有外出务工每人每月平均收入大约是：A.500元以下B.500-1000元C.1000-2000元D.2000-3000元E.3000-4000元F.4000—5000元 G.5000元以上外出务工人员主要工作地点是：A.乡镇B.县城C.保山D. 云南省内E. 省外外出务工人员在外工作时间是:A.3个月以下B.3-6个月C.6个月-1年D.1-3年E.3-5年F.5年以上7.您目前最关心的问题是：A.家庭收入B.子女升学就业C.政府政策扶持D.搞好休闲旅游G.传统文化传承E.房屋建设及古建筑保护F.养老医疗医保等社会福利 H.其他8.您是否有迁居的意向： A. 有 B.没有您想迁居到哪里： A.保山市区 B.施甸县城 C.乡镇 D.其他村庄 E.其他迁居目的地吸引您的是：（可多选）A.发展机遇多B.居住环境良好C.教育医疗设施齐全D.工作条件好E. 交通便利F.社会福利好G.其他9.您认为本村在未来发展中比其他村庄在哪些方面更具有优势？（可多选）A.地理区位B.交通条件C.景观环境D.历史文化E.产业基础F.精神面貌 G.领导班子干劲 H.政策扶持 I.其他10.您认为未来本村村庄发展最重要的事情是：A.明确村庄发展方向B.落实农民建房C.环境整治提升D.发展农业特色经济 E.供水、道路等基础设施建设 F. 历史文化保护与弘扬 G.其他11.您对本村最不满意的三项是：A.出行道路B.停车位C.邻里关系D.居民素质E.娱乐设施F.农村环境G.医疗设施 H.教育设施 I.环卫设施 J.居住条件 K.养老设施 L.公园及活动场地12.您认为村里闲置的宅基地应该怎样处理？A.村集体收回B.建设C.不理会D. 流转E.复耕F.其他若村集体收回闲置宅基地并进行统一整理，您希望整理后成为：A.耕地B.农村生产用地C.新房建设用地D.停车场/公园E.出租F.其他13.您是否参加过村庄发展的评议或提过建议，通过何种方式？A.媒体公示和互动B.听证会C.座谈会D.问卷调查E.没参与14.为使村庄保持良好的民俗风气，强化村规民约，您认为村庄的核心价值应该包括：A.遵纪守法B.尊老爱幼C.勤俭持家D.团结友善E.爱护村庄卫生环境F.不给别人添麻烦 G．其他15.你对目前乡村规划建设还有那些建议？。

入户访谈问卷被访者姓名：被访者联系电话：被访者与户主关系：1.2022年家庭实际人口（包括吃住在一起共同生活的人口，或有密切经济联系的人口。

后面问题涉及人口的，均为此口径）（）人。

共同生活人，按系统回答，如系统与实际不一致，请报给镇乡村振兴工作站更新系统2.2022年家庭人口其中，60周岁及以上人数（）人3.2022年家庭人口16-59周岁人数（）人。

4.2022年家庭人口义务教育阶段人口数（6-15周岁）（）人。

5.2022年学前教育人口数（3-5周岁）（）人。

6.2022年家庭人口劳动力（16-59周岁具有劳动能力）人（）人7.今年村里有没有开展住房安全排查？有8.家里的房子有没有出现安全问题？若有，是什么问题？（选择各选项均需拍照取证），目前政府采取了哪些措施？住房安全没问题9.家庭有该得到教育补助的学生是否按时得到？按时得到10.是否有义务教育阶段的孩子没上学的？若没有上学，主要是什么原因？是否存在非身体原因辍学的义务教育阶段的学生？当地政府采取了怎样的劝返措施？没有辍学生11.你知不知道脱贫人口参保有补贴？知道脱贫户每人120元/人，监测对象175元/人，低保对象140元/人，计生两户/特困人员（含孤儿）/脱贫户中一二级残疾人员/享受优抚抚恤待遇人员/毯事肇祸精神障碍患者350元/人12.家里脱贫人口、监测对象及低保人口是否有人没参加2023年城乡居民（职工）基本医疗保险？没参加是什么原因？都参保了13.今年有人患病住院吗？有几人？住院地点？本县内定点医院看病有没有享受先诊疗后付费？或一站式报销？看病报销比例大致多少，是否符合要求？住院看病后对家庭基本生活影响大不大？（基本生活受影响是指居民基本生活所必需的衣、食、住和未成年人的义务教育受到影响。

）按实际回答如有人住院，（低保对象、特困人员、监测对象）在县域内医院享受“先诊疗后付费”享受“一站式报销”县域内住院基本医保：报销比例70%左右，年度封顶25万左右大病保险：基本医疗保险报销后，政策范围内费用超过大病保险起付线以上的，最低报销60%（低保对象、特困人员、监测对象大病保险起付线比一般人少一半，报销比例高5%）医疗救助：经医疗保险、大病保险报销后剩余政策范围内个人自费部分，特困人员按100%救助，低保和监测对象按70%比例救助，慢病和住院公用年度救助限额，年度救助限额为5万元14.现在家里有没有人患慢性病？有几人（）人？，是什么慢性病？家里有人没办慢病卡吗？有（）人没办理？没办慢病卡的原因？现在慢性病报销政策有什么变化？今年签约医生服务了几次？按持有慢病证回答，慢病患者每季度来一次上门服务，不是慢病患者一年一次（签约都是两年一次）15.得了小病、常见病一般去哪儿看？如小病、常见病不在村卫生室看，为什么？小病一般去村卫生室看16.家里日常饮水安全有什么问题？没有问题17.村日常饮水安全管护有什么问题？没有问题18.家里有没有应该享受低保但是没有得到低保的情况?如存在，有（）人？没有19.家里有没有发展庭院经济？按实际回答，已经发展庭院经济/不适用，没有发展条件20.政府帮助发展的产业项目，现在经营得怎么样？产业项目对家庭增收有没有效果？发展的产业合作社（龙头企业）带动，现在情况如何？入股分红，现在情况如何？以项目覆盖名单为准，正面回答21.现在还有贷的小额信贷贷款没还的吗？如果还未还清，什么时候贷的？还有多少未还，还款压力大不大？按实际回答22.若想借小额信贷，能否借到？小额信贷贷款使用用途是否符合规范？能借到，用途是发展种养殖产业23.2021年开始，衔接期间得到了哪些产业帮扶措施？今年的产业帮扶措施（含灾后产业帮扶）对您家帮助大不大？以项目覆盖名单为准24.今年农产品有没有出现销售困难问题？家里农产品主要通过哪些渠道销售？没有困难，销售渠道：合作社组织销售、电商或者委托电商销售、中间商收购、自己在市场上销售等。

问卷一调查问卷（脱贫户、监测户填写）湖南省市（州）县（市）镇（乡）行政村（社区）村民小组农户行政村属性：①重点帮扶村；②面上村调查日期：年月日访谈开始时间：时分访谈结束时间：时分您好!我们是2022年巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接调查工作人员。

我们受上级委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是了解家庭生产生活、脱贫成果巩固和乡村振兴方面的情况。

作为国家公民，您有义务配合此项调查，如实提供相关信息。

我们会对您的个人信息保密，希望您理解和配合，谢谢!结合结对帮扶（联系）手册填写，可多选第一部分：农户家庭基本信息①脱贫户；②监测户（纳入监测年度：年月）A1.调查农户的性质：A2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人，如：其中常年在家务农人，常年在外打工人，残疾人人，家庭常住人人。

第二部分：“两不愁，三保障”情况①有；②没有B1.您家吃饭有问题吗?若有，原因是您家喝水是否有保障? ①有；②没。

您家喝水的主要来源是①自来水；②深井水；③菜水；④河水；⑥雨水；回水柜、水客；⑦其他若否，原因是（若核实存在饮水无保障，请在饮水安全指标中扣分并登记）B2.您家是否有日常换洗衣服? ①是；②否您家一年四季是否有换季衣服穿? ①是；②否B3.您家有处住房。

若至少有1处住房，请回答下面问题：您家住房是否进行了安全鉴定并告知? ①是；②否；③不知道若否（应与当地政府核实，并在农村危房改造相应指标中扣分并登记）,您家目前居住的房屋结构是若有其他住宅，其房屋结构是①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤其他存在哪些问题? ①漏风；②漏雨；③墙体开裂；④主梁损毁；⑤水淹；⑥其他（若核实存在“危房住人”、“符合危房改造条件未纳入改造计划和未按要求实施的”,请在农村危房改造相应指标中扣分并登记）若农户家庭没有住房，请回答下面问题您家目前居住的住房是谁的? ①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住房屋；⑤其他若为租住房屋，您是否能负担得起房租? ①是；②否B4.您家是否有6-16岁的孩子（义务教育阶段）不上学的? ①有；②没有若有，辍学原因是什么? ①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、做手术等）;④其他（若核实有失学辍学的或符合条件而未送教上门的，请在教育帮扶指标中扣分并登记）如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些政策? （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴：③教育资助：④其他如果家中有职业教育学生，享受过哪些政策? （可多选）①助学贷款；②补助/补贴（元）③其他（若核实有教育资助和职业教育补助政策未落实的，请在相应指标中扣分并登记）B5.您家是否参加了基本医疗保险? ①是；②否；是否享受了参保资助（监测对象、低保户、最低生活保障边缘家庭成员、特困人员、重度残疾等困难对象）①是；②否；（若核实未参加或符合条件的对象未享受资助，请在健康帮扶相应指标中扣分并登记）（1）您家是否有长期慢性病人? ①有；②没有。