建档立卡贫困户入户调查问卷

精准扶贫入户问卷调查村，户主：一、家庭基本信息1、户籍人口人，建档立卡人，劳动力人，享受低保人，五保人，（有/无）残疾人。

在外务工人，在省市（企业）务工。

2、建档立卡时间年，（有/没有）开会、评议、公示；脱贫时间年，（有/没有）开会、评议、公示；3、主要致贫原因是：（相应栏目划“√”）（）因学：个学生上学，（年级）（）因病：家中患病，近几年（有/无）住院。

（）因灾：年因（灾情）（）因残：家中患级残疾（）其他致贫原因：二、生产生活条件1、家庭住房情况：（是/否）享受了易地（生态）搬迁政策，新建房屋面积平方米，原房基地在，老房子 (是/否)拆除，（是/否）收到建新拆旧奖励金， (是/否)负债。

新房入住有哪些问题：2、耕地亩，林地亩。

3、生活用电（是/否）方便、安全，生活用水（是/否）方便、安全。

三、脱贫措施1、今年主要发展的产业有：，预计增收元。

2、产业（是/否）经过验收、拍照、公示。

2016年的产业奖补资金（是/否）收到，收到元钱。

3、（是/否）有小额贷款、技术培训、教育扶持、医疗救助等需求，具体为：四、帮扶情况1、包户干部是，今年来过次，驻村第一书记是，帮扶工作单位是。

2、对帮扶干部（是/否）满意，有哪些建议：围绕“三率一度”谈话提纲1、你知不知道村里是怎么评贫困户的，你认为哪些人可以当贫困户？村里还有没有比你条件更差的没有纳入贫困户？2、（问非贫困户）你认为你们村贫困户评的合理吧？有没有条件比你好的当了贫困户？还有哪些人你觉得应该当贫困户的？3、村里评贫困户开会了没有，有没有给你们宣传贫困户的政策？4、你是哪一年脱贫的？达到啥标准能脱贫?你脱贫那一年的收入是多少？让你脱贫的时候村里有没有征求你的意见？有没有开会、评议、公示？。

附件2入户调查表(建档立卡户)乡（镇）村组行政村属性：①贫困村；②非贫困村。

户主姓名：；家庭人口人。

被访者姓名: 与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）1.主要致（返）贫原因（可多选）：①①①①①① ①因病；①因残；①因学；①因灾；①因婚；①缺土地；①缺水；①缺技术；①缺劳力；①缺资金；①交通条件落后；①自身动力不足。

2.纳入贫困户时间；脱贫时间。

3.你脱贫这事村里开会了吗？① 。

①开了①听别人说开了①不清楚①没有4.评定为贫困户村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。

5.贫困户脱贫,村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。

6.你家有几个劳动力？。

家庭收入主要是靠①① ①务工①务农①政府兜底①其他询问了解年度人均纯收入情况。

7.你家里粮食够吃吗？① ①够①基本够吃①不够。

若“基本够吃”粮食有哪些？（可多选）①小麦面粉①大米①红薯①玉米①大豆①其他8.你家多久吃一次肉、鱼、蛋、奶等、？①①①想吃就吃①经常能吃①一星期吃一次①一月吃一次①生活习惯不太爱吃荤①三个月吃一次①逢年过节时才吃9.你家吃的水,来源是什么水？①①自来水①井水①吃水困难若是“井水”水质怎么样？①①清澈无异味①一般①多年饮用没有问题①浑浊且有异味。

10.你家里人一年四季穿的衣服都有吗？①①有①无。

11.平常生活中是否有换洗衣服？① ①有①没有12.家中有无换季被褥？① ①有①没有。

13.你家有没有自己的房子？① ①有；①没有。

若“是”，住房安全吗（根据情况判断）？① ①安全①不安全。

若“不安全”还有其他住房，为什么不搬进安全住房？① ①① ①门窗暂未安装①未通电①未通水①暂时出行不变①暂时不想搬①正在装修①其他若“不是”，你家还有其他住房吗？① ①有①无住房若“不是”自己的，为啥住别人的房子？①①①①①旧房已拆新房正在建造①旧房已拆，不想在原宅基地建房，又无地点建房①房子正在修缮①新房正在装修①方便接送孩子上学①帮别人看守房子①其他若不安全又没有其他安全住房的，具体情况（根据实地查看如实记录）14.你家有在校上学的孩子吗？①有①无若“有”，是否享受了国家教育扶贫政策？① ①是①否若“是”，详细询问，判断是否发放到位① ①是①否若“否”，是什么原因15.家中有失学、辍学的孩子吗？① ①有；①没有。

精准扶贫入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况年总收入来自其中工资性收入财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
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调查问卷（建档立卡户）A.基本信息A1. 市县镇（乡）村（组）时间：2019年月日A2.村属性：①贫困村；②出列村；③非贫困村。

A3.户主姓名：；年龄；电话。

A4.户属性：①贫困户；②脱贫户：③返贫户：A5.受访人： (1.本人2.配偶3.子女4.父母5.其他）；A6.调查员B.农户家庭基本情况与建档立卡及脱贫情况B1.户籍人口数人 B2.家有土地亩B3.65周岁及以上人 B4.16周岁到64周岁人数人B5.劳动力人数人 B6.其中：半年以上外出打工人口数人；B7.半年以上在家务农人口数人 B8.丧失劳动能力人数人B9.6周岁到15周岁人数人； B10.义务教育阶段在校生人数人B11.患大病人数人；B12.残疾(含精神病）人数人；B13.患慢性病人数人B14.您家哪一年被确定为建档立卡户？2014；2015；2016；2017；2018；2019 B15.贫困户属性[1]一般贫困户；[2]低保户；[3]五保户；[4]低保贫困户B16.2019年低保人口数人 B17.享受几类低保?[1]A档 [2]B档 [3]C 档B18.享受低保的主要原因?[1]因病 [2]因残 [3]缺劳动力 [4]因灾 [5]因学 [6]其他B19.建档立卡时，家里有哪些困难和问题?B19a.家中缺粮，吃不饱饭[1]是 [2]否 B19b.没有应季衣被和鞋[1]是 [2]否B19c.饮水有困难[1]是 [2]否 B19d.义务教育阶段有孩子辍学[1]是[2]否B19e.住危房[1]是 [2]否 B19f.家中有病人，看不起病[1]是 [2]否B19g.家里缺少劳动力[1]是 [2]否 B19h.收入低[1]是[2]否B19i.其他B20.如已脱贫，是哪一年脱贫的？2014；2015；2016；2017；2018；2019B21.脱贫是否享受政策 [1]是 [2]否C.“两不愁”情况C1.现在家里是否能吃得饱？ [1]是 [2]否C2.如果吃不饱，表现是什么？[1]常年吃不饱 [2]个别月份吃不饱C3.您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等)？[1]想吃随时能吃 [2]隔三差五吃（一周不少于1次） [3]有时吃（一个月不少于1次）[4]仅逢年过节吃 [5]因吃不起从来不吃 [6]因生活习惯从来不吃C4.家庭饮用水来源[1]自来水厂供水 [2]山泉水 [3]井水 [4]沟塘河等地表水 [5]窖水 [6]其他C5.水质安全情况[1]水质常年安全 [2]全年水质不安全时间不超过1个月 [3]全年水质不安全时间超过一个月[4]不知道C6.缺水程度情况 [1]常年均有水喝 [2]一年连续30天以上时间缺水C7.取水便利程度？ [1]自来水 [2]非自来水但取水往返在半小时以内 [3]取水往返超过半小时C8.您家是否有应季的衣服、被子和鞋？[1]是 [2]否D.“三保障”情况D1.您家有几处自有住房？处D2.若有1处或1处以上（一处以上时，询问其中主要的一处住房），是否专门机构做过安全性鉴定？[1]是 [2]否 [3]不知道D3.若经过鉴定，当时鉴定为哪个等级？[1]A级 [2]B级 [3]C级（危房） [4]D 级（危房） [5]不知道D4.2014年以来是否享受过危房改造政策？[1]是 [2]否D5.若是，危房改造的补贴是多少（元）？元D6.危房改造面积是多少（㎡）？；D7.危房改造是否已完工入住？[1]完工并入住 [2]完工但仍住在危房 [3]未完工，仍住在危房[4]未入住但现住房安全D8.若危房改造已完工，住房危险隐患是否消除？[1]是 [2]否D9.危房改造建房（不含装修、购买家具家电等费用）借了多少钱（元）？元D10.若借钱建房，原因是？[1]无能力负担 [2]面积超标 [3]其他D11.若无自有住房目前居住何处？[1]子女家 [2]亲戚朋友家 [3]养老院 [4]租房 [5]村里安置房 [6]其他D12.是否能长期居住？[1]是 [2]否 [3]不知道D13.若租房，是否能承担房租？[1]是 [2]否结合农户自述和实际情况，判断该户住房是否安全？[1]安全 [2]疑似不安全D14.如果判断住房不安全，原因是？（由检查人员自行判断）[1]无主梁/主梁断裂 [2]无柱/承重柱断裂/倾斜 [3]承重墙体严重开裂 [4]屋顶局部坍陷 [5]地基局部大幅度沉降，房屋倾斜 [6]临时简易房 [7]其他D15.您家现在有几个孩子辍学？（6到15周岁）人D16.如有辍学，辍学原因是什么？[1]负担不起 [2]不想上学 [3]身体原因 [4]上学不便 [5]其他D17.如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些补助政策？[1]免费营养餐 [2]寄宿补贴 [3]免学杂费 [4]免书本费 [5]没有享受政策D18.您家里是否有高中（职校、中专）、高职、大学及以上在校学生？[1]是 [2]否D19.若“是”，您家中有个高中（职校、中专）、高职、大学及以上在校学生；2019年享受过哪些政策？[1]雨露计划 [2]三免一助 [3]助学贷款 [4]其他D20.若享受教育政策，教育负担是否减轻？[1]非常明显 [2]比较明显 [3]不明显 [4]没减轻D21.若没有减轻，请说明原因？[1]补助标准低 [2]补助未按时足额发放 [3]其他D22.您全家是否都享受了下列健康扶贫政策？D33a.新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险 [1]是 [2]否D33b.大病医疗保险 [1]是 [2]否 [3]不知道D33c.新型农村合作医疗保险个人缴费部分由财政补贴 [1]是 [2]否 [3]不知道D33d.如有慢性病人，2019年是否享受慢性病救助政策？ [1]是 [2]否 [3]不知道D33e.如有长期慢性病人，是否有家庭医生签约服务？ [1]是 [2]否 [3]不知道D23.如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病病人时，是否都去看病)？[1]都去了 [2]部分去了 [3]都没去D24.如果没有去看病，原因是什么？ [1]看不起 [2]不愿意看 [3]不方便 [4]其他D25.如到医院治疗大病了，自己花了多少钱看病（元）？元D26.住院期问是否需要交住院押金？ [1]需要 [2]不需要 [3]不知道D27.住院报销需要跑多个部门吗？ [1]需要 [2]不需要 [3]不知道D28.是否得到大病救助资金补助？ [1]是 [2]否D29.若果有残疾人，有残疾证的有几人？人D30.2019年是否都得到残疾人补贴？ [1]一、二级残疾人均得到补贴 [2]部分一、二级残疾人得到补贴 [3]一、二级残疾人都没有得到补贴 [4]无一、二级残疾人D31.现在看病和以前相比负担是否减轻了？[1]非常明显 [3]比较明显 [3]不明显 [4]没有减轻D32.若没有减轻，请详细说明原因？[1]不知道政策 [2]政策补助标准不足 [3]报销手续复杂 [4]其他E.产业扶贫政策E1.建档立卡后，您家是否享受了下列产业扶贫帮扶措施？[1]以主地流转、托管托养等方式加入专业合作社或企业；[2]在合作社或本地企业打工；[3]财政资金或扶贫小额信贷折股入社（企）；[4]免费得到种苗、种畜、化肥等生产资料；[5]得到产业发展现金补助；[6]得到各类技术服务（含产业技能培训）[7]其他E2.产业扶贫帮扶措施，产生了哪些效果？[1]参加合作社后，农产品不愁卖，价格稳定；[2]在专业合作社得到打工收入；[3]帮助自己发展了脱贫产业（如种养业、个体经管等）[4]折股入社（企业）得到分红；[5]生产极花得到提高；[6]土地流转租金E3.得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收帮助效果是否明显？[1]非常明显 [2]比较明显 [3]不明显 [4]没有效果F.转移就业扶贫政策F1.建档立卡以来，家里参加就业培训有几人次？人次F2.参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助？[1]是 [2]否F3.建档立卡以来，家里有几人通过政府组织外出务工？人F4.建档立卡以来，家有人在县乡或村里的公益岗位/扶贫车间工作（如保洁员、护林员、车间工人等）？F5.这些转移就业帮扶措施，对家里增收效果是否明显？[1]非常明显 [2]比较明显 [3]不明显 [4]没有效果G.金融扶贫政策G1.您是否知道扶贫小额信贷？[1]是 [2]否G2.您家是否借过扶贫小额贷款？[1]是 [2]否G3.若借过，借了多少（元）？元G4.是否享受或府贴息？[1]全额贴息[2]部分贴息[3]不贴息[4]不清楚G5.使用方式是什么？[1]自贷自用[2]户贷企用或类似情况G6.若是自贷自用，借款主要用途是什么？[1]种植养殖业[2]搞个体经管[3]其他G7.若是入股或转借给企业、合作社，期限是多长（年）？年G8.若是入股或转借给企业、合作社，2019年是否补得到分红？[1]是 [2]否G9.若借过扶贫小额信贷，对家庭增收是否有帮助？[1]很明显 [2]比较明显[3]不明显 [4]没有帮助G10.若没有借过扶费小额信贷，原因是什么？[1]没有需求 [2]有需求想借但借不到 [3]其他H.家庭收入增加的来源H1.建档立卡以来家庭收入是否明显增加？[1]是 [2]否H2.若有明显增加，增加最大部分在哪一块？[1]种植、养殖、经商等经营性净收入[2]务工、上班等工资性收入[3]土地租金、征地，分红等财产性收入[4]各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入H3.增加后的收入是否稳定可持续？[1]是 [2]否H4.增加后的收入若不稳定，主要原因是什么？[1]短期临时性收入占比大[2]打工收入不稳定[3]经营性产业收入不稳定[4]其他J.驻村帮扶J1.村里是否有驻村工作队？[1]是 [2]否 [3]不知道J2.您对驻村工作队工作情况整体是否认可？[1]认可[2]不认可[3]不加道J3.如果不认可，主要原因是？[1]不知道有驻村工作队 [2]未到家中了解情况 [3]驻村工作队没有开展任何帮扶工作 [4]驻村工作队开展的帮扶工作没啥效果0J4.村两委班子是否有经济头脑和致富本领？[1]是 [2]否 [3]说不清J5.村两委班子做事是否公道？[1]是 [2]否 [3]说不清J6.进几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进？[1]是 [2]否 [3]说不清J7.近几年来，村两委在工作能力上是否有明显的提高？[1]是 [2]否 [3]说不清J8.您家是否帮扶责任人？[1]是 [2]否J9.帮扶责任人对您家是否有帮助？[1]有明显帮助 [2]有帮助 [3]帮助不大 [4]没有帮助K.脱贫退出稳定性K1.建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？[1]明显改善 [2]有所政善 [3]没有改善 [4]变差了K2.2014年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化？[1]以前有问题，现在变好了 [2]问题还未解决 3]现在出现问题K3.2014年以来，您认为生活条件有什么具体变化？K3a.交通出行条件 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K3b.农田水利条件 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K3c.饮水设施 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K3D.儿童上学条件 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K3e.就医看病条件 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K3f.卫生环境 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K3g.文化设施 [1]以前有问题现在好了[2]问题还未解决[3]现在出现问题K4.如您家已脱贫，您（或家人）是否签署过贫困户退出验收表（认可或同意成为脱贫户的书面文件）？[1]是 [2]否 [3]不清楚K5.如您家已脱贫，您（家）对脱贫退出是否认可？[1]是[2]否K6.如果对脱贫退出不认可，原因是什么？K7.您家是否被纳入防贫范围？[1]已享受过防贫救助措施 [2]已纳入防贫监测范围 [3]本村开展了防贫工作但本户未纳入 [4]不了解或没听说过Q1.调查员综合判断该户是否属于疑似错退户？[1]疑似错退 [2]正常备注：我们的调查到这里就结束了，谢谢您！值得关注的问题：。

建档立卡户问卷（对照扶贫手册，结合入户调查情况进行填写）调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：被访者姓名：，与户主的关系：本人/配偶/子女/父母/其他，联系电话：一、基本情况1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下人，60岁以上人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度二、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？是/否2、家庭饮用水来源：自来水厂供水/山泉水/井水/沟塘河等地表水/窖水/其他；水质情况：水质常年安全/全年水质不安全时间不超过1个月/全年水质不安全时间超过1个月/不知道缺水程度情况：常年均有水喝/一年连续30天以上时间缺水/有缺水的时候，但连续时间不到30天/不缺水取水便利程度：自来水/非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内/单次取水往返时间超过20分钟3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？是/否三、“三保障”情况1、您家是否有自已的住房？有/没有；现在的住房是否做过安全性评估（鉴定）？是/否/不知道，住房是否有质量安全鉴定表有/没有；若经过鉴定，鉴定为哪个等级？ A级/B级/C级（危房）/D 级（危房）/不知道。

如没有房屋，目前居住何处？子女家/亲戚朋友家/敬（养）老院/租房/村里安置房/其他调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全？是/否若住房不安全，原因是若是危房改造户，哪一年享受的？2013/2014/2015/2016/2017/2018 危房改造的方式是：对房屋危险的地方进行了加固修缮（C级）/重建了新房（D级）；危房改造面积是多少（平方米）？；政府补贴了多少？元，资金是否到位是/否若是易地扶贫搬迁户，哪一年享受的？2014/2015/2016/2017/2018/ 搬迁新房面积是（平方米）。

搬迁建房自筹资金元，自筹来源是：银行贷款/亲戚朋友借的或凑的/家里积累/向别人借的钱；搬迁建房是否造成负债是/否，负债多少元若尚未入住新房，原因是？未达到入住标准/可入住，择日搬迁/可入住，不愿意搬/其他若已入住，你家搬迁后政府有什么后续帮助？提供了务工就业帮助/帮助发展了种植业，养植业/其他/没有后续帮助搬迁后，你家生产生活有什么变化（可多选）家庭生产经营情况变好了/就业务工状况变好了/就学就医条件变好了/饮水交通用电等基础设施条件变好了/和以前没有变化，主要还是在旧家住址生产生活2、您家有义务教育阶段学生人，享受过哪些补助政策？免费营养餐/寄宿补贴/免学杂费/免书本费/其他如家里有义务教育阶段以外的在校学生（包括学前教育），你家孩子2018年上学享受过政府的哪些扶持政策？（可多选）助学贷款/教育补助或补贴/免除学班费/其他如有辍学，辍学的主要原因是什么？负担不起/不想上学/身体原因/上学不便/其他3、你家所有人是否都参加了城乡居民医疗保险和大病保险？是/否。

建档立卡贫困户入户调查问卷问卷编号: ________________________一、贫困户调研地点：__________盟市__________县（市）_________镇（乡）______________村（区）调研时间：___________年______月_______日______时______分调研员姓名：__________________；联系电话：_______________________。

调查农户类型：______________①贫困户；②脱贫户调查农户姓名：_______；性别：①男；②女。

民族：____________；年龄：__________。

第一部分：农户家庭基本信息a1.您的学历：___________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。

a2.您家户籍人口_________人；其中，60岁以上老人_____________人，16岁以下未成年人人__________人；具有劳动能力_________人；其中，常年在家务农__________人，常年在外打工________人，家庭常住人口___________人。

a3.您家建档立卡时间是_____________年。

a4.您家主要致贫原因是___________（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_____________________。

a5.您家成员中是否有国家公职人员？________①是；②否。

a6.您家成员中是否有现任村干部？__________①是；②否。

a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_________（≥3万元）①是；②否。

若有，购买时间是________年。

是否有货车、面包车或轿车？______（≥3万元）①是；②否。

若有，购买时间是______年。

a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？____________①是；②否。

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。

调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
乡（镇）：行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

建档立卡贫困户入户调查表
户主
乡（镇） 姓名 性别
村
年龄
与户主 关系
户籍 性质
婚姻 状况
健康或 者一般
年月日 家庭成员基本情况
身体状况
人员类别
残疾 等级
重病
常见病
成年人
或慢性 老年人 是否
病
在职
未成年人
是否 在校
就学 阶段
其 他 成 员
家庭贫困主要原因 残疾
重病
缺乏劳 动能力
因灾或 意外事
其它
承包耕地（亩） 水地
旱地
其它
种植业收入
家庭 经济 收入
养殖业类别 牛
羊
猪
其它
Байду номын сангаас
养殖业 收入
务工收入
元 经商收入
元 其它收入
元 年养老金收入
元 合计
元
家庭 情况
住房
住房结构
间数
住房面积
m²
（1）有无配偶、子女在机关、事业单位、国有企业有固定工作且收入稳定的（
）；（2）是否个体工商户或经营公司的
（ ）；（3）是否在城镇购买商品房的（ ）；(4)是否拥有机动车辆（残疾人代步车、农用手扶车、农用三轮车除外）、
工程机械或大型农机具的（ ）；（5）有无自费出国留学的（ ）；（6）是否长期（两年以上）不在本村居住且务工经营有
稳定收入和居住条件的，或与本村意外子女、亲属共同生活有保障的（ ）；（7）是否从事农业生产规模经营的能人、大户
（ ）；（8）有无稳定财产性收入的（ ）。
工作组人员签字（2人）：

附件1入户调查问卷——贫困户、脱贫户1.家庭成员基本情况当前教育情况选项：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育；④职业教育；⑤大专及以上教育；⑥无。

当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④ _____ 级残疾。

2.调研户主要致（返）贫原因（可多选）： ____________ ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；？交通条件落后；?自身动力不足。

3.调研户识别退出程序是否规范？ _______ ①是；②否。

4.核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达标情况是否符合实际？①是；②否。

是否符合政策要求？①是；②否。

5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。

如“不够”，原因是_____________________ 。

6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。

如“困难”，原因是______________________ 。

7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。

如“缺”原因是_________________________ 。

8•你家有没有自己的房子？①有；②没有。

（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题： _______________ 。

（2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？_______ 。

①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他。

如是“租别人的”，能不能负担的起房租？______ ①能；②不能；③不用付房租。

结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全？①是；②否。

9.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题：（1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？________ （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他 _____________________ 。

（2）孩子上学有困难吗？_____ ①有；②没有。

如“有”，请说明是什么困难？—（3）如孩子辍学，原因是什么？_______ ①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他： ______________ 。

精准扶贫入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参ห้องสมุดไป่ตู้农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）

建档立卡户自查自验问券村组行政村属性：①贫困村；②非贫困村。

脱贫标志：①未脱贫户；②脱贫户；③返贫户；④2018年拟脱贫户。

户联系电话：调查方式：①当面访谈；②家中无人电话访谈；③电话无法接通亲友访谈。

第一部分：家庭基本信息当前在校情况：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育；④职业教育；⑤大专及以上教育；⑥无。

当前健康状况（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④残疾。

（与扶贫手册、国办系统要一致；包括证件号码、在校生情况和健康状况）2．主要致（返）贫原因（可多选）：①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；⑪交通条件落后；⑫自身发展动力不足。

（贫困户需知晓识别时致贫原因，同时该致贫原因要与当前国办系统、扶贫手册相一致）3．建档立卡时间是：①2014年；②2015年；③2016年；④2017年；⑤2018年。

如为脱贫户，脱贫时间是：①2014年；②2015年；③2016年；④2017年。

（贫困户要熟知建档立卡时间，如是已脱贫户要知晓脱贫年度）第二部分：识别情况7．您家当初有没有提出申请当贫困户？①申请了；②没申请。

村里有没有召开民主评议会？①召开了；②没召开；③不清楚。

村里有没有进行公示？①公示了；②没公示；③不清楚。

该户扶贫手册是否在家? ①在家；②不在家。

（贫困户要能够说明自己写了申请书、知晓村里的评议会，看到村公示，《扶贫手册》务必要放在户内）8．村里是否有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户？①有；②没有。

若有，该户姓名是，证件号码，核查情况是否属实①属实；②不属实。

情况说明：。

村里是否有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户? ①有；②没有。

若有，该户姓名是，证件号码，核查情况是否属实①属实；②不属实。

情况说明：。

（贫困户需口述村里没有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户，也没有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户）9．受访户是否有以下几种情况：（可多选）①现任村干②财供人员③商品房④小轿车⑤大型农机具⑥个体工商户⑦种养殖大户⑧无。

问卷编码：____________建档立卡农户调查表乡(镇) 行政村村民小组日期：年月日行政村属性：①贫困村；②非贫困村户属性：①贫困户；②脱贫户；③返贫户调查农户姓名；年龄；性别；联系电话调研员：您好！我们是省里的调研员，现在对本村农户开展抽样调查，现在需要了解您家的家庭生产、生活状况，看扶贫政策是否落实到村到户，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法。

请您根据家庭情况和个人想法如实提供相关信息。

我们会对您的个人信息保密，谢谢！第一部分：农户家庭基本信息A 1.家庭成员基本情况上；⑥无。

当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④级残疾。

当前就业情况选项：①务农；②常年在外打工；③打零工；④其他A2.农户（脱贫户为脱贫前）的主要致（返）贫原因是（结合扶贫手册填写，可多选）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；○11交通条件落后；○12自身动力不足。

A3.您家年被定为建档立卡贫困户？①2014；②2015；③2016；④2017；⑤2018；⑥2019。

是否召开了村民会议进行民主评议？①是；②否。

贫困户的名单是否进行了公示①是；②否。

在哪里公示的A4.您家是否是脱贫户①是；②否，若是，年脱贫？①2014；②2015；③2016；④2017⑤2018；⑥2019；⑦2020年计划退出。

村里是否进行了入户调查是否①是；②否。

召开了村民会议进行民主评议？①是；②否。

是否本人签字认可①是；②否。

脱贫户的名单是否进行了公示①是；②否。

在哪里公示的A5.（返贫户）您家第一次被定为建档立卡贫困户是年？①2014；②2015；③2016；④2017；⑤2018；⑥2019。

是否召开了村民会议进行民主评议？①是；②否。

贫困户的名单是否进行了公示①是；②否。

在哪里公示的。

中间是年脱贫？①2014；②2015；③2016；④2017；⑤2018；⑥2019；⑦2020。

元，获得赔付：是□否□，获赔金额
4、其他商业保险
人，每年缴纳
元，保险内容
；
1、除农业收入外无其他收入来源□，2、家庭成员患重病或残疾□，3、子女上学负担
导致您家
庭贫困的 重□，4、居住地自然条件差□，5、赡养老人负担重□，6、多子女抚养负担重□，
主要原因
7、劳动力缺乏□，8、因灾害或其他突发事件□，事件原因
贫困户入户调查表
县
乡镇
村
填表日期：
户主姓名 丁富刚
性别
是否在家居住
贫困户 1、低保对象□，年低保收入 类型 2、低收入家庭□
元； 家庭人口
人，
1、上学 人，高中以上文化 人；外出打工 人，外出打工时长
2、耕地
亩，流转面积
亩，流转价格
基本情况
3、住房面积
平方米，是否危房
；
元，种植品种
4、其他情况
5、在家人口
；
本
人 在
1、
；
本 村
2、
；
发 展
3、
；
思 路
4、
；
填表人：
负责人：
； ；
；
家庭 年纯收入
其中：农业经营 元
土地流转收入
元；打工收入 元；其他收入
元；惠农补贴 元；退耕还林
元； 元
家庭 年支出
支出内容：吃饭
元；看病
元；上学
元；
元
穿衣பைடு நூலகம்
元；农业生产
元；其他支出 元；
1、合作医疗
人，每年缴纳
元；2、养老保险 人，每年缴纳
元；
参加保险 3、参加农业保险：是□否□，年缴纳 情况 元；

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）
乡（镇）：行政村：农户姓名：
居老人户、无劳动力户等群体。

调查人：调查时间：
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
行政
乡
调查时间：人：
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。