进村入户情况调查表

入户走访调查表模板一、基本信息1. 调查员：2. 日期：3. 被调查人姓名：4. 被调查人联系方式：5. 家庭成员人数：二、家庭背景1. 家庭地址：2. 居住时间：3. 户籍类型：4. 家庭类型（核心家庭、单亲家庭、重组家庭、跨国家庭等）：三、家庭经济状况1. 家庭年收入：2. 主要经济来源：3. 家庭财产状况：4. 家庭成员就业情况：四、居住环境1. 房屋类型（公寓、独栋、联排等）：2. 居住面积：3. 居住条件（独立卫生间、供暖、空调等）：4. 住房所有权情况：5. 社区环境评价：五、教育情况1. 家庭成员受教育程度：2. 学龄儿童上学情况：3. 教育支出情况：4. 学校距离居住地距离：六、医疗保障1. 家庭成员参加的医疗保险：2. 家庭成员患有的慢性病情况：3. 就医情况（就诊频率、药物费用等）：七、社会关系1. 家庭成员与邻居关系：2. 家庭成员与社区组织关系：3. 家庭成员与亲友关系：4. 家庭成员参与社会活动情况：八、家庭需求及问题1. 家庭目前最迫切的需要：2. 家庭存在的问题及困难：3. 家庭成员对帮助的期望：九、其他备注以上为入户走访调查表的基本模板，具体内容根据实际情况进行调整和补充，以确保收集到全面准确的信息。

在进行入户走访调查时，调查员应尽量与被调查人建立良好的沟通和信任关系，保证信息的真实性和有效性。

调查员在进行调查时，需要注意保护个人隐私，确保所收集到的信息仅用于调查目的，不得泄露或滥用。

同时，应尊重被调查人的意愿和选择，遵守相关的法律法规和道德规范。

在分析调查结果时，可以将不同家庭的情况进行比较和总结，以提供相关部门制定政策和提供帮助的参考。

同时，也可以通过与社区居民的互动和交流，促进居民之间的相互理解和支持，共同营造和谐稳定的社区环境。

入户走访调查是了解家庭情况、解决社会问题的重要手段之一，希望通过此调查表模板的使用，能够提高调查效率和结果的准确性，为社会服务工作提供有力的参考依据。

尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解社区基本情况，掌握居民生活需求，提升社区服务水平，我们特开展本次入户调查。

您的宝贵意见将为我们改进工作提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专及以上4. 您的家庭人口数量：（1）1人（2）2人（3）3人（4）4人及以上二、居住情况5. 您目前的居住类型：（1）自有住房（2）租赁住房（3）集体宿舍（4）其他6. 您居住的房屋面积：（1）50平方米以下（2）50-80平方米（3）81-120平方米（4）121平方米以上7. 您所在小区的物业管理部门：（1）物业公司（2）业主委员会（3）社区居委会（4）其他8. 您对目前居住环境的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、生活需求9. 您认为目前社区内最需要改善的方面是：（1）环境卫生（2）公共设施（3）文化活动（4）治安状况（5）其他（请说明）10. 您希望社区开展哪些类型的文化活动？（1）文艺演出（2）健身活动（3）讲座培训（4）亲子活动（5）其他（请说明）11. 您对社区周边的商业配套满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意12. 您对社区内停车难问题的看法：（1）非常严重（2）严重（3）一般（4）不严重（5）没有问题四、意见和建议13. 您对社区管理工作有哪些意见和建议？（请简要说明）14. 您认为社区在哪些方面需要加强宣传和引导？（请简要说明）15. 您认为社区在哪些方面需要加强服务和管理？（请简要说明）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！我们将认真分析您的意见和建议，努力改进工作，为居民创造一个更加美好的生活环境。

入户调查表
一、基本情况
1．门牌号：
2．户主(产权人名称)：
3．联系人：电话：
二、土地情况
土地证号：复印件□有□无
土地面积(证上面积)：平方米
土地使用权性质：□集体□国有□划拨□出让
三、房产情况
产权证号：复印件□有□无
1．性质：□农房有产权□无产权但有三级批文□其它
2．房屋结构：□框架□砖混□土木□简易□临棚□其他
3．房屋层数：层
4．房屋建筑总面积(证上面积)：平方米；实测面积：平方米
5．房屋建盖时间：面积：用途：□住宅□商业
□仓库□其他
四、附属设施情况
1．附属建筑物：□有是建筑物□无
2．配套设施：□水□电□煤气□电话□有线电视□太阳能□宽带3．该房屋现为：□自用□转租□出租
4．产权不明晰：
5．其它：
五、家庭状况
1．家庭成员：业主职业：
2共有产权人：人
六、是否有特殊情况
□是否有烈属□是否有五保护□是否是民政部门优抚对象。

入户调查情况表申请公共租赁住房（含申请租金补贴）申请人姓名：，身份证号码：，户口簿人口人，申请家庭成员人。

年月日，我单位（社区）对该家庭的实际生活水平和住房情况进行了入户调查，调查情况如下：1、实际生活水平情况：2、住房情况：调查人员签字：单位（社区）盖章年月日群众评议情况表申请公共租赁住房（含申请租金补贴）申请人姓名：，身份证号码：，户口簿人口人，申请家庭成员人。

年月日，我单位（社区）组织群众对该家庭是否符合住房保障条件进行了评议，评议情况如下：1、实际生活水平情况：2、住房情况：评议群众签字：单位（社区）盖章年月日申请表8-4 身份证明粘贴表注：所有申请家庭成员身份证明及婚姻状况证明必须全部粘贴。

申请公租房的，复印件可由申报社区核对原件，并由受理认定人签字后加盖公章；申请租金补贴的，复印件须由发证单位盖章。

婚姻状况承诺书本人，身份证号，当前婚姻状况为（未婚、离异未再婚、丧偶未再婚），因申请公共租赁住房，本人承诺填写的婚姻状况如实，如有虚假不实，本人愿承担一切法律责任，并接受相应的处理。

承诺人：年月日注：申请家庭直系亲属户籍相关信息必须全部粘贴。

申请公租房的，复印件可由申报社区核对原件，并由受理认定人签字后加盖公章；申请租金补贴的，复印件须由发证单位盖章。

注：以上证明材料须由发证单位确认盖章。

注：所有申请家庭成员住房及资产证明必须全部粘贴。

无房证明由申报社区入户调查出具。

未享受住房保障政策的承诺书本人（身份证号：）和以下共同申请人因申请九江市市本级公共租赁住房特作以下郑重承诺：我家庭未在任何地区享受任何住房保障政策（包括经济适用住房、廉租房、公租房、各类住房补贴等）。

如有隐瞒，我和共同申请人均同意九江市住房保障部门按违规骗取住房保障资格行为进行相应处罚，允许采取强制清退、纳入个人征信系统、公开曝光骗取行为等一切相关措施，并同意按市场租金标准补齐房屋使用期间所有租金。

特此承诺。

共同申请人1 （身份证号：）共同申请人2 （身份证号：）共同申请人3 （身份证号：）共同申请人4 （身份证号：）共同申请人5 （身份证号：）承诺人：年月日申请表8-8诚信承诺书因本人家庭申请公共租赁住房或租金补贴（廉租住房），按规定需要接受相关部门、单位对本人家庭情况进行核查，现就有关事项做出如下承诺：一、本人已了解、接受九江市市本级住房保障政策的文件规定；二、本人保证所提供的申请材料完整且真实有效。

村庄基本情况调查表及村民入户调查表村庄基本情况调查表调查日期:20 年月日调查员:(一)村庄概况1.负责人姓名联系电话2.村庄名称县(市) 镇(乡)(村)3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。

地势主要类型:A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他4.本村所属经济趋于类型:A.农区B. 牧区C. 林区D.其它5.耕地情况(1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩;可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。

(2)村里主要粮食作物(可多选):A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F.其他。

种植面积、产量各是多少, (3)村里主要非粮食经济作物有6.人口状况7.经济情况(1)本村经济发达程度占所在县(市)什么水平,A.上等B.中上等C中等D中下等E.下等(2)全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。

(3)全村上年年利、税万元，比去年增长 %。

(4)上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %;其中，村民收入主要来源依次是。

(二)村庄建设1.村委会是否有固定的办公场所, A.有 B.否若有，占地平方米。

2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。

3.有个图书室，占地平方米。

4.村 A.有 B.否若有，占地平方米，学生人数人。

5.村 A.有 B.否若有，占地平方米，儿童人数人。

6. 村平方米。

7.村里是否有企业,A.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式(集体、私营),B.没有8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织?A.有 B没有如果有，有哪些。

9.村民住房主要类型是什么,A.钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木G木建筑 H其它村民建房一般需要结构的房屋，面积平米，费用万元，房屋平均年翻修一次。

10.全村道路总长度公里，其中，硬化道路公里。

11.村民是否使用自来水, A.是 B否饮用水主要来源是,A.经过净化处理的饮用水B.江河湖水C.池塘水D.雨水E.浅井水F.深井水G.其它水12、水源能否满足全村使用,A.能 B.不能13.村里污水排放方式,A.脏水窖B.排水沟C.地下水道D.随意排放14.村里是否有垃圾箱、垃圾房、垃圾场等统一堆放垃圾的场所,A(是 B.否若有，位置在哪，容量是多少。

入户调查登记表州（市）县（市区）乡（镇）行政村组贷款余额万元，家庭成员向他人借款欠款余额万元；二是债权情况，其中家庭成员在银行存款余额万元，家庭成员借给他人资金余额万元。

入户调查时间：年月日入户调查登记表填表说明1.本表每户一张，作为贫困对象评议依据。

由村委会汇总建档。

2.经营性收入：是指扣除经营性支出后的收入。

3.工资性收入：是指在劳动雇佣关系下通过劳动获得的收入。

4.财产性收入：是指依托私有财产产生的价值。

如房屋（土地）租金收益，投资收益等。

5.补贴性收入：是指享受某种扶持或福利政策所获得的收入。

6.收入稳定性：要对各项收入的稳定性进行简要描述。

例如：经营性收入为从事养牛和养猪收入，相对较为稳定；工资性收入为临时工计时工资，不稳定。

7.结构类型：是指房屋的构造或材质，如：砖混、有（无）梁柱砖木、有（无）梁柱土木、有（无）梁柱石木等。

8.安全稳固性：对房屋安全稳固性进行简要描述，例如：“安全、基本安全、需加固修缮、需重建”等。

由调查人员评估，具体标准可参照相关指标结合当地实际情况酌定。

9.经营性设施：是指家庭成员有1人（或以上）自有（或与别人共有）的经营性设施，例如：经营性车辆、经营性房（地）产、经营性机械设备等。

填写具体设施名称。

10.经营性实体：是指家庭成员有1人（或以上）创办（或参与）的经营性实体。

填写具体经营实体名称，以及经营规模。

11.外购房产：是指除本表“家庭现住房情况”以外的住房，填写建筑面积。

12.文化程度:以最高毕业文凭为准。

如果正在就学，填就学情况，例如：就读高一、就读大二。

13.从业状况：根据实际现状，填写“在家务农、本村镇务工、乡（镇）外县内务工、县外省内务工、省外务工、无业”等。

14.健康状况：分为健康、大病、长期慢性病、残疾4类，除填写“健康”外，属于大病或长期慢性病的，填写具体病种，例如：肺癌、糖尿病、高血压；属于残疾的，按照残疾证注明种类填写。

15.水田（旱地）面积：是指家庭所有水田（旱地）面积合计，单位为“亩”。

村民入户调查表（一）个人及家庭基本情况1.您的性别是： （1）男 （2）女2.您的年龄（岁）是： 岁，族别 族3.您的受教育程度是:（1）小学 （2）初中 （3）技校或中专 （4）高中（5）大学以上 （6）其他4.您家里共有 人？家庭年总收入为（单位:元）：（1）＜5000 （2）5000～10000 （3）10000～25000（4）25000～50000 （5）＞500005.您家庭的主要收入来源为：（1）农业收入 （2）政府部门或事业单位工资收入（3）打工工资收入　（4）生意经营收入（5）其他收入 ＿＿＿6.您目前主要从事的工作类型：（1）务农 （2）务牧 （3）一般干部 （4）打工（5）开店做生意 （6）没有工作（7）其他＿＿＿＿＿7.您对未来工作方式的选择：（1）务农 （2）务牧 （3）出租耕地 （4）外出务工（5）开店做生意 （6）其他（二）住房情况1.您家拥有 套住房？（1）1套 （2）2套 （3）3套（4）更多＿＿2.您现在居住的房子建于＿＿＿年，房屋面积＿ ＿＿平方米，有＿＿＿层，宅基地 亩。

3.您目前的房屋主要用途：（1）自住 （2）自住-出租混用 （3）出租（4）其他 。

4.您家院落内是否饲养牲畜？（1）是 ，如有数量 头 （2）否5.在未来五年您家是否有将要达到适婚年龄的人？（1）是 （2）否如果有，有＿＿＿人？这些人是否需要新建住房？（1）是 （2）否6.如果新建房，您希望建在什么地方？（1）在统一规划新村内 （2）原地重建 （3）不确定7.新建的住宅形式您喜欢哪一种？（1）独门独院 （2）1～2层的联排住宅（3）3～6层的多层住宅8.在新房建设时，您是喜欢采用哪种方式？（1）划定宅基地，自己设计，自己建设（2）划定宅基地，统一设计，自己建设（3）统一设计，统一建设（4）其他 。

9.关于牲畜的养殖方式您希望？（1）人畜分离，集中规模化养殖 （2）自家小规模饲养（3）其他 。

附件4入户调查问卷（参考）（一）征求意见情况1.由入户调查人员向评估对象说明来意，介绍本问卷涉及的主要内容，并询问是否愿意接受本次评估调查。

□愿意□不愿意（二）基本情况2.根据名单登记是否有劳动力户：（单选）□是□否提示：户属性，主要分有劳动能力户和无劳动能力户。

有劳动能力指家庭成员中有16岁及以上60岁及以下身体健康人员；无劳动能力指家庭成员中没有16岁及以上60岁及以下身体健康人员。

3.有否共同生活的家庭成员不在名单里？提示：如名单登记3人，实际共同生活5人，户主配偶、子女等因没户口不能享受相关政策，不在脱贫名单中□没有□有（在下表填写姓名，与户主关系及原因）4.名单上的人现在都在一起共同生活吗？（单选）提示：如名单登记5人，实际共同生活4人，有一人因出嫁、死亡、非直系亲属等属于不符合条件，还在名单中。

□都在一起共同生活□有人不在一起共同生活（在下表填写姓名，与户主关系及原因，如户主二女李XX已外嫁还在名单）（三）脱贫成效情况5.房屋是否安全：（拍照）（单选）□安全□不安全，房屋整体结构不稳，有倒塌危险□不安全，房屋不会倒塌，但存在局部危险，如严重跑风漏雨、墙体明显开裂（小裂缝不算问题）6.饮用水是否安全□达标（使用自来水或使用井水且有检测合格单，检测单合格时间为2019-2021年都可以。

）□不达标（使用井水且没有检测合格单），记录具体情况：（）提示：如该户自行挑公共井水用。

7.家里有没有电视信号、网络信号，有没有电等方面是否达标：（单选）□达标□不达标，记录具体情况：（）提示：打开手机显示有信号就算有网络信号，该村有任何一户有电视信号都算达标。

（四）“三保障”情况8.家里有没有人患慢性病、长期病？（单选）□有（什么病？如糖尿病）□没有提示：慢性病、长期病指糖尿病、精神障碍等需要长期服药的疾病。

9.家里2021年在医药费方面要花多少钱（包括大病以及普通的感冒发烧等，报销之后自己出的钱）？记录：（元）10.查看2021年的医疗报销汇总表是否有该户？（单选）□有□没有（跳转至12题）11.与抽样对象核实医疗报销汇总表的报销信息是否属实？（单选）□属实□不属实，记录具体情况：（如汇总表登记5000元，实际报销2000元）。

进村入户大服务调查问卷和统计表二、农业经营主体调查问卷（农民专业合作社、家庭农场、种养殖大户）一、基本情况1.主体名称：2.主体性质：A.专业大户B.家庭农场C.农民专业合作社D.其他3.2011年经营收入情况：：A.100万元以下B.100万元-1000万元C.1000万元-5000万元D.5000万元-1亿元E.1亿元-5亿元F.5亿元以上4.从事农业经营年限：A.1年以下B.1年-5年C.5年-10年D.10年-20年E.20年以上二、困难和问题（6-13均为单选）5.目前在农业生产上面临的主要困难（可多选，请按困难程度由高到低依次填写，最多三项）：A.土地B.种子C.农药D.化肥E.技术F.机械G.资金H.人员I.服务J.保险K.其他（请列举）6.在农业土地方面的最大困难：A.土地流入比较困难B.集中连片土地少C.土地流转价格逐年增高D.土地流转手续麻烦E.土地流转产生纠纷较多F.土地流转时间偏短，生产基地不稳定G.其他（请列举）7.在技术方面的最大困难：A.技术运用不够B.研发力量薄弱C.缺乏法律保护D.技术信息闭塞E.科技市场不够完善F.缺乏政府政策指导G.其他（请列举）8.在加工和仓储场地方面的最大困难：A.加工、仓储用地紧张B.农机设备堆放等管理用地紧张C.临时用地审批困难D.水电设施配套跟不上E.涉及土地用途改变的审批手续复杂、时间长F.其他（请列举）9.在市场销售面临的最大困难：A.市场信息不对称B.缺乏自主品牌C.客户分散、不稳定D.缺乏政策扶持E.其他（请列举）10.在经营主体内部管理面临的最大困难：A.制度缺失B.人员缺乏C.资金周转困难D.税收过高E.监管成本大（如污染治理等）F.管理费用高（如注册登记、生产许可、产品监测等困难）G.其他（请列举）11.在所需服务方面的最大困难：A.政府公共服务不到位B.基础设施配套跟不上C.市场服务机制不够完善D.其他（请列举）12.在资金方面的最大困难：A.资金运转吃力B.授信担保困难C.信贷手续繁复D.隐性交易费用高E.贷款利息高F.其他（请列举）13.在保险方面的最大困难：A.提供农业保险服务企业少、选择余地少B.保险理赔困难C.赔偿金额偏低D.政府对农业保险补贴不到位E.其他（请列举）三、大学生农业创业14．在农业创业过程中，您遇到的最大问题是：（可多选，请按困难程度由高到低依次填写）A.资金信贷缺乏；B.土地流转困难；。