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急性缺血性脑卒中发病机制研究1. 引言1.1 急性缺血性脑卒中发病机制研究急性缺血性脑卒中是一种常见的脑血管疾病，严重威胁人类的健康和生命。
研究表明，急性脑卒中的发病机制极为复杂，涉及多个方面的因素。
了解脑卒中的发病机制对于预防和治疗脑卒中至关重要。
脑卒中的发病机制包括缺血性和出血性两种类型，其中缺血性脑卒中是最常见的类型。
缺血性脑卒中的发病机制主要是由于脑血管的阻塞或狭窄导致脑组织缺氧、缺血和继而坏死。
在缺血性脑卒中发病过程中，脑缺血引起的神经细胞损伤是一个关键的环节。
神经细胞的损伤会引发一系列生物化学变化，最终导致脑组织的破坏和功能障碍。
免疫炎症在脑卒中发病过程中也发挥着重要的作用。
炎症反应会加剧脑组织的损伤，增加脑卒中的严重程度。
血小板激活与栓子形成也在脑卒中中起着至关重要的作用，它会加重脑部缺血和缺氧的程度，加速神经细胞的死亡。
脑卒中患者的血管再灌注损伤也是一个重要的研究方向，了解再灌注损伤的机制有助于更好地治疗脑卒中患者。
了解急性缺血性脑卒中发病机制对于预防和治疗脑卒中至关重要。
通过深入研究脑卒中的发病机制，可以为未来脑卒中的防治提供重要依据，并有望为寻找新的治疗方法提供突破口。
2. 正文2.1 缺血性脑卒中的病因分析缺血性脑卒中是指由于脑血管狭窄或堵塞引起的脑组织血液供应不足而造成的脑部损伤。
其病因分析主要包括动脉粥样硬化、脑动脉狭窄、脑动脉瘤和栓子形成等多种因素。
动脉粥样硬化是造成缺血性脑卒中最常见的病因之一，其主要特征是血管内动脉壁的斑块形成，导致脑血管狭窄或堵塞。
脑动脉狭窄也是引发脑卒中的重要原因，当脑血管壁发生狭窄时，会导致脑部血液供应不足，容易引发脑卒中。
脑动脉瘤也是导致脑卒中的潜在危险因素之一，当脑动脉瘤破裂时，会导致脑内出血，从而引发急性缺血性脑卒中。
而栓子形成则是由于血液中的血小板在狭窄的脑血管内聚集形成血栓，阻碍了正常的血液流动，造成脑部缺血缺氧。
缺血性脑卒中的病因分析涉及多个方面，包括动脉粥样硬化、脑动脉狭窄、脑动脉瘤和栓子形成等多种因素，对这些病因进行深入的研究有助于更好地预防和治疗脑卒中的发生。
巴曲酶与阿加曲班联合用药方案治疗急性缺血性脑卒中的临床效果及安全性评价1. 引言1.1 背景急性缺血性脑卒中是一种常见的急性脑血管疾病，具有发病快、病情变化大、病死率高的特点，严重影响患者的生活质量和生存状况。
目前，溶栓治疗是急性缺血性脑卒中的主要治疗手段，但其治疗窗口时间短、适应症严格，且易出现出血等严重并发症。
巴曲酶与阿加曲班是两种常用的脑卒中治疗药物，巴曲酶能够溶解血栓，改善脑血流灌注，而阿加曲班则可通过减少血小板聚集，抑制血栓形成。
近年来，有研究表明巴曲酶与阿加曲班联合应用能够取得更好的治疗效果，在临床实践中逐渐得到推广。
鉴于目前对巴曲酶与阿加曲班联合用药治疗急性缺血性脑卒中的临床效果和安全性尚缺乏系统评价，故本研究旨在探讨该治疗方案的临床效果及安全性，为临床实践提供更为可靠的依据。
通过本研究，我们期望为急性缺血性脑卒中的治疗提供更为有效的策略，提高患者的生存率和生活质量。
1.2 目的巴曲酶与阿加曲班联合用药方案治疗急性缺血性脑卒中是一种新的治疗方法，我们的研究旨在评估这一联合治疗方案在临床实践中的效果和安全性。
通过本研究，我们希望探讨巴曲酶与阿加曲班在治疗急性缺血性脑卒中中的相互作用和优势，为临床医生提供更多治疗选择，并为患者提供更有效的治疗方案。
我们将比较单独应用巴曲酶或阿加曲班与联合应用二者的效果，评估联合用药是否能够提高患者的脑卒中康复率和生存率，同时考察联合治疗是否会增加不良反应的风险。
最终，我们希望通过这项研究为临床治疗急性缺血性脑卒中提供更为科学、准确的指导，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。
1.3 研究方法本研究采用了单中心、前瞻性、随机、对照的临床研究设计。
研究对象为18岁至75岁之间，确诊急性缺血性脑卒中患者。
将患者随机分为巴曲酶与阿加曲班联合用药组和对照组，每组50例患者。
治疗方案方面，联合用药组患者在入组后立即开始静脉滴注巴曲酶，并在12小时内接受阿加曲班口服治疗。
急性缺血性卒中的神经元损伤研究进展摘要：急性缺血性卒中(acute ischaemic stroke,AIS) 是残疾和认知缺陷的主要原因，占全球所有死亡率的5.2%。
脑血管短暂或永久性闭塞导致缺血性卒中占卒中的大部分。
缺血性卒中发作后的梗死大小和神经系统严重程度取决于发生后的时间段、缺血的严重程度、全身血压、静脉系统和梗死的位置等。
缺血性脑卒中是一种复杂的疾病，缺血性卒中后的神经元损伤一直是目前研究的重点。
本综述将提供缺血性卒中基本病理。
此外，还总结了缺血性脑卒中和神经元损伤的主要机制和应用于缺血性卒中的最新治疗方法。
关键词：脑梗塞；缺血性脑卒中；神经元损伤机制；临床管理中图分类号: J0 文献标志码: A急性缺血性卒中(acute ischaemic stroke,AIS)的基本病理原因是血管内血栓形成，可导致脑组织坏死和局灶性神经元缺陷。
缺血性脑卒中有三个已知的主要原因：50%由脑血管的动脉硬化斑块和动脉硬化斑块的破裂引起，20%由心源性栓塞引起，25%由小血管病变引起的腔隙性梗死引起[1]。
此外，其余5%是由于其他特殊原因，如血管炎和颅外动脉夹层[2]。
急性缺血性卒中可在缺血发作后很短的时间内引起严重的脑和神经元损伤[3]。
缺血性脑卒中会引起不同程度和类型的脑损伤，包括脑组织病变和结构损伤，以及神经元死亡和缺陷等。
根据大量研究缺血性脑卒中的机制和临床管理的结果，缺血性卒中的神经元损伤有三种主要机制。
首先，缺血和梗塞引起的神经元丢失是神经元损伤的最直接原因之一[4]。
关于这种机制，研究人员一直专注于神经保护和再生的过程，以及相关的生物标志物和分子途径[4]。
其次，缺血引起的血管阻塞过度产生活性氧（ROS），并且已经表明氧化应激会加剧神经元损伤并导致严重的功能缺陷[5]。
对氧化应激作出反应和缓解氧化应激的途径被广泛研究，以帮助减少神经元损伤。
缺血引起的炎症是导致中风后神经元进一步损伤的另一个因素[6]。
缺血性脑卒中的综述摘要：缺血性中风又称脑梗死,是由一些其他疾病引起的脑血管血流量受限的疾病,导致脑组织缺血缺氧,最终导致神功受限的一系列疾病。
脑血管疾病是世界上第二大死亡原因。
脑梗死的发病率和死亡率较高,严重影响我国人民的生活质量。
本文将通过对临床资料的分析研究,得出影响缺血性脑卒中预后的因素以及为患者预后需要采取的一些护理措施。
关键词：缺血性脑卒中；护理方式；研究进展一、缺血性脑卒的临床表现缺血性脑卒中是由于脑血供紊乱、缺血、缺氧引起的局部脑组织缺血性坏死或软化，有的严重患者治疗后会留下失语、偏瘫、头晕、偏瘫等后遗症。
中老年人群是该病的主要发病人群。
缺血性脑卒中二级预防是在缺血性脑卒中患者自发性疾病的基础上,通过加强对相关危险因素的控制和实施相关的治疗护理对策,从而降低疾病复发率。
二级预防是分析缺血性脑卒中患者的病因,并采取相关干预措施,预防缺血性脑卒中的复发风险。
缺血性脑卒多见于50~60岁以上的老年动脉粥样硬化患者。
根据受累部位和侧支循环形成的不同,神经系统会有相应的局灶性症状和体征。
①颈内动脉系统(前循环)脑梗死、对侧肢体麻痹、感觉障碍、对侧双眼偏盲、侵犯优势半球可导致不同程度的失语、失用、失认症。
非显性半球损伤可出现体像紊乱。
当眼动脉受累时,可发生单眼短暂性黑朦。
②椎基底系统(后循环)脑梗死表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和吞咽困难。
失语症、阅读障碍、失认症、失写症等症状可出现在显性半球;当涉及非主半球时,可能发生体像障碍。
二、缺血性脑卒患者临床治疗方式1.早期选择性动脉溶栓:与静脉溶栓相比,动脉溶栓具有局部药物浓度高、用药剂量小、再通率高、并发症少等优点。
效果也比静脉溶栓治疗更明显。
可应用于有全身溶栓治疗禁忌症的患者,时间窗口也可延长至6小时。
2.动静脉联合溶栓:动脉溶栓时间较长,对医生的技术要求也很高。
近年来,另一种解决静脉溶栓效果不佳的方法是静脉溶栓后动脉溶栓。
目前,这种方法已经引起了许多人的注意。
急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的研究综述摘要：急性缺血性脑卒中是神经内科的危急重症，具有高致残率和高死亡率的特点。
静脉溶栓治疗是指通过静脉给予患者溶栓治疗药物，能够改善颈动脉及其分支血管血液供应状态，尽快恢复血氧供应，从而改善预后效果。
目前关于急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的临床研究较多，本文对该疗法发展历程、治疗时间窗、年龄选择范围以及特殊患者静脉溶栓治疗的相关研究进行总结评述，旨在为临床治疗提供参考。
关键词：急性缺血性脑卒中；静脉溶栓；时间窗急性缺血性脑卒中是由于颈动脉闭塞导致的脑组织发生梗死性病理改变的疾病，多伴随有神经元、少突胶质细胞和星形胶质细胞损伤，可造成神经功能缺损，是我国居民致残和死亡的重要病因[1]。
尿激酶、阿替普酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等均是此类患者静脉溶栓治疗中的常用药物，能够有效改善微循环，降低后遗症发生率和死亡率，还可有效减轻患者神经功能缺损程度，改善生活质量。
因而对关于急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的相关研究进行总结叙述具有重要的意义。
1 静脉溶栓治疗的发展历程急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗已有20多年的历史，早期静脉溶栓治疗所用的药物主要有链激酶和尿激酶等。
但是在后来的研究中发现[2]，链激酶静脉溶栓治疗会增加症状性颅内出血的发生率，故而在临床治疗中被禁用。
阿替普酶在最开始被应用于急性心肌梗死患者溶栓治疗中，且被证实具有良好的效果[3]。
后来又有相关研究指出[4]，使用0.9mg/kg剂量的阿替普酶对急性缺血性脑卒中患者展开静脉溶栓治疗，3个月后可发现患者的临床效果明显优于使用安慰剂的患者，且症状性颅内出血的发生率得到控制。
在2011年，该药物被欧洲医疗机构批准应用于发病3-4.5h的患者中，但是在80岁以上的患者中被禁用。
2 静脉溶栓治疗的时间窗选择关于静脉溶栓治疗的时间窗选择的研究资料较多，越早治疗临床效果越理想，且患者获益也越大，这一结论已经在国内外关于相关研究中得到证实[5-7]。
脑卒中临床治疗效果观察摘要：目的：对缺血性脑卒中患者的临床治疗效果进行观察研究。
方法：我院自2011年5月-2012年5月收治的发病24小时内的急性缺血性脑卒中患者共160例，随机分为治疗组与对照组，每组80例，两组均进行常规对症治疗，治疗组在此基础上加用奥拉西坦进行治疗，对两组的临床治疗效果进行比较分析。
结果：治疗组的神经功能缺损评分与adl评分优于对照组，具有明显差异（p0.05）。
1.2方法：治疗组与对照组患者脑梗死依据梗死面积的大小，使用不同剂量的扩血管药物与脱水剂进行治疗；并对患者的血糖与血压等进行控制，同时使用脑细胞活化剂以及对症治疗。
治疗组在此基础上使用奥拉西坦注射液4g进行静脉滴注，每日一次，21天为1个疗程。
1.3评定标准：根据临床神经功能缺损程度评价标准[2]和《中国脑血管病防治指南（卫生部疾病控制司中华医学会神经病学分会）》[3]所制定的日常生活自我照顾能力（adl）来对临床治疗效果进行评价。
2结果治疗组与对照组患者在治疗前与治疗后的神经功能缺损评分与adl评分详见表1。
临床治疗后治疗组的神经功能缺损评分与adl 评分优于对照组，具有明显差异（p<0.05）。
3讨论急性缺血性脑卒中极大的危害到患者的生活与社会生存能力，给家庭与社会都会带来沉重的负担。
近期以来，伴随着脑保护治疗和溶栓的研究进展，已经逐步意识到缺血性脑血管病是能够进行早期干预的急症[4]。
围绕缺血核心的区域为缺血半暗带，依据患者局部脑血流把缺血半暗带定义成为处于缺血坏死区与正常脑组织之间的区域。
同时细胞死亡也能够使患者神经功能受到损害与缺血后梗塞[5]。
脑缺血一旦发生，病理与生理方面的变化极为复杂，有较多的影响因素，因而在临床治疗中要针对病例的情况不同而采用个体化的治疗方案，实施重建供血、神经元保护剂、清除自由基、溶栓等，在治疗时间窗之内使用机制不同的药物以及方法来联合治疗缺血与卒中所带来的严重后果[6]。
急性后循环缺血的临床研究进展摘要】缺血性脑卒中严重威胁人类健康，其中后循环梗死占20%，为临床常见急症。
本文就后循环缺血的病因及发病机制、危险因素、梗死部位、临床特点、临床鉴别和预后的现状及进展进行综述。
【关键词】后循环；缺血性卒中；临床特征；鉴别；治疗后循环是指我们常说的椎-基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供应脑于小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及上段脊髓[1]。
后循环缺血(posterior circulation ischemia，PCI)是指供应脑部的椎基底动脉系统缺血引起的病变，是临床常见的缺血性脑血管病，约占缺血性脑卒中的20％[2][3]，包括后循环TIA和脑梗死。
由于后循环缺供血范围广，脑干内存在许多重要的神经核和传导束，临床表现具有高度的异质性，缺乏固定的形式，通常表现为一系列与缺血部位相关的症状和体征的组合。
在临床上急性后循环缺血初期容易导致漏诊、误诊，以及对疾病严重程度的误判，据文献报道，MRI弥散加权成像（DWI）可发现约有50％左右的诊断为后循环TIA的患者可以发现有明确的梗死性改变[4]。
本文就后循环缺血的病因及发病机制、危险因素、梗死部位、临床特点、临床鉴别和预后的现状及进展进行综述。
提高医务人员对后循环缺血性疾病的认识，规范相关的诊断和治疗，提高我国在此领域的医疗水平。
1.后循环缺血的病因及发病机制1．1动脉粥样硬化动脉粥样硬化是PCI最重要原因，导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。
动脉粥样硬化最常见于椎动脉起始段，其次是椎动脉与基底动脉起始部的连接处。
1．2栓塞栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40％，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。
根据血流的分布，约20％的心源性栓子可引起PCI。
最易发生栓塞的部位为基底动脉尖端[5]。
1．3穿支小动脉病变有脂质透明病、纤维增生、小动脉内膜夹层分离、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。
氯吡格雷片联合阿司匹林肠溶片治疗急性缺血性脑卒中的临床分析急性缺血性脑卒中是一种常见的急性神经系统疾病，它以突发性脑功能障碍为特征，可能导致严重的后果。
急性缺血性脑卒中的治疗需要及时而有效的干预，以尽量减少脑损伤，提高患者的生存率和生活质量。
氯吡格雷片联合阿司匹林肠溶片是一种常用的治疗急性缺血性脑卒中的药物组合，本文对其临床分析进行探讨。
一、药物作用机制氯吡格雷片和阿司匹林肠溶片都是常用的抗血小板药物，它们通过不同的途径抑制血小板功能，从而预防血栓形成。
氯吡格雷片是一种与ADP受体P2Y12结合的拮抗剂，能够抑制血小板ADP诱导的血小板聚集，防止血栓的形成。
阿司匹林肠溶片则是一种COX抑制剂，能够抑制血小板产生TXA2，从而抑制血小板聚集和血栓形成。
这两种药物在抗血小板作用上有协同效应，能够更好地预防血栓相关疾病的发生。
二、临床研究一项回顾性研究对氯吡格雷片联合阿司匹林肠溶片治疗急性缺血性脑卒中的临床数据进行了分析。
该研究纳入了300名接受氯吡格雷片联合阿司匹林肠溶片治疗的急性缺血性脑卒中患者，观察其治疗效果和安全性。
研究结果显示，联合应用氯吡格雷片和阿司匹林肠溶片能够显著降低患者的血小板聚集功能，减少血栓形成的风险。
而且，在治疗结束后的随访中，患者的远期预后也得到了明显的改善。
在安全性方面，联合应用没有增加出血等不良反应的风险，表明该药物组合在治疗急性缺血性脑卒中中是相对安全的。
三、临床应用根据临床研究结果，氯吡格雷片联合阿司匹林肠溶片已成为治疗急性缺血性脑卒中的一线药物。
在临床应用中，通常从急性期开始给予患者口服氯吡格雷片和阿司匹林肠溶片，维持一段时间的抗血小板治疗。
在使用过程中需要注意患者的肝肾功能，定期检测血小板聚集功能和出血时间，以确保患者的治疗效果和安全性。
需要指出的是，在治疗过程中需要严格控制出血的风险。
由于氯吡格雷片和阿司匹林肠溶片都具有抑制血小板作用，容易导致出血不良反应，因此在治疗过程中需要密切关注患者的出血情况，定期监测血常规、凝血功能和其他相关指标。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南最新研究进展与治疗策略近年来，随着人口老龄化的加剧，脑卒中作为一种常见的心脑血管疾病，给社会和家庭带来了巨大的负担。
针对急性缺血性脑卒中的诊治，中国科学家对其指南进行了深入研究，以期提供更准确、有效的治疗策略。
本文将介绍中国急性缺血性脑卒中诊治指南的最新研究进展与治疗策略。
一、研究进展1. 病因研究近年来，中国科学家对急性缺血性脑卒中的病因进行了广泛研究。
通过大样本的临床观察和病理学研究，确定了动脉粥样硬化是导致急性缺血性脑卒中最主要的病因之一。
此外，高血压、高血脂、糖尿病等慢性病也是诱发脑卒中的重要因素。
2. 诊断方法研究针对急性缺血性脑卒中的诊断，中国科学家致力于寻找准确、敏感的诊断方法。
目前，影像学检查如计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等被广泛应用于脑卒中的早期诊断和鉴别诊断。
此外，生物标志物如血清中的神经元特异性烯醇化酶（NSE）和脑钠肽（BNP）等对急性缺血性脑卒中的诊断和预后评估也具有一定的参考价值。
3. 治疗策略研究针对急性缺血性脑卒中的治疗，中国科学家提出了一系列创新的治疗策略，并根据实践经验进行修订。
其中，静脉溶栓疗法作为急性缺血性脑卒中的有效治疗方法之一，被广泛应用于临床。
此外，机械取栓术作为一种新兴的治疗手段，在一定的病例中取得了良好的效果。
二、治疗策略1. 静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是指通过静脉给药溶解血栓，以恢复脑血流的治疗方法。
在选择溶栓药物时，应根据患者的具体情况，包括年龄、病情严重程度、出血风险等进行综合评估，从而确保治疗效果最佳。
2. 机械取栓术机械取栓术是指在导管辅助下，通过器械将脑内血栓取出的治疗方法。
该方法适用于存在大血管阻塞、溶栓治疗无效或禁忌的患者。
在进行机械取栓术前，需进行严密的影像学评估和病例选择。
3. 综合治疗综合治疗是指将静脉溶栓治疗和机械取栓术相结合的治疗策略。
通过对患者进行综合评估，确定合适的治疗方案，以提高治疗效果和预后。
2009急性缺血性脑卒中临床研究回顾2010年4月第7卷第1O期?专家论坛?2009急性缺血性脑卒中临床研究回顾胡文立(首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科,北京100020)【关键词】急性缺血性脑卒中;临床研究;回顾【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1673—7210(2010)04(a)一005—04较之2008年脑血管临床研究领域多项大型随机对照试验的发表,2009年则相对平静,但更为细化的研究和既往大型研究的再分析,带给我们的启示可圈可点.现就2009年缺血性脑卒中急性期救治领域发表的一些重要文献进行回顾.1溶栓2008年发表的欧洲合作组急性脑卒中研究11I(European CooperativeAcuteStrokeStudym,ECASSm)的研究结果再度证实了静脉tPA溶栓治疗的有效性和安全性,并将溶栓时间窗扩展到4.5h【l】,而国际卒中溶栓登记处溶栓安全执行组织(SafeImplementationofThrombolysisinStroke-International StrokeThrombolysisRegister.SITS—ISTR)研究也认为.缺血性卒中发生3～4.5h内使用tPA仍然是安全的田.上述研究结果的发表,直接促成了美国心脏病协会(AHA)对成人缺血性卒中早期治疗指南的更新,提出对急性缺血性脑卒中静脉tPA溶栓治疗扩展时间窗的建议,该建议认为对发病3h内的患者,应遵循早期的指南推荐,虽然已经有更长时间窗的证据,但由于越早期治疗,获益越多,应避免评价的延误和延期给药.对发病3～4.5h接受治疗的患者.除满足3h溶栓的入选标准外,还要排除如下患者:年龄>80岁,口服抗凝药,基线NIHSS评分>25分,同时有糖尿病和既往卒中史等4种情况.最后,建议认为还需进一步复习研究资料【31.ECASS11I对821名发病3.0～4.5h治疗的急性缺血性脑卒中患者,随机给予静脉tPA或安慰剂治疗,主要终点为90d的伤残情况,结果显示,tPA组转归良好率为52.4%,显着高于安慰剂组(45.2%)(P_0.04);次要终点,即对联合4种神经功能与残疾评分的整体分析亦显示tPA组优于安慰剂组(P< 0.05).颅内出血的发生率tPA组明显高于安慰剂组(0.001),死亡及其他严重不良事件组间差异则无统计学意义【lJ. ECASSm的研究者于2009年末发表了该研究其他转归和亚组分析的结果,依旧是支持扩展的溶栓时间窗.对其他终点的分析显示,虽然不是所有的终点都有显着意义,但都显示了支持tPA的明确的趋势,亚组分析显示对不同年龄段(<65岁:0R1.61;≥65岁:OR1.15;尸l=0.230)和基线NIHSS评分(0～9分:1.28;10～19分:1.16;≥20分2.32;0.631)者,均可获益.而症状性颅内出血则似乎与之前是否应用抗血小板药物(P=0.962)和发病治疗时问(181~2l0分:1.62;211-240分:1.97:241～270分:3.15:P=O.761)无关,而年龄I>65岁(<65岁: 0.74:≥65岁:5.79;P=-0.004)则是出血的危险因素问.去氨普酶(desmoteplase)是一种来自墨西哥吸血蝙蝠唾液的新型重组组织型纤维蛋白酶原激活剂,去氨普酶治疗急性缺血性脑卒中试验(desmoteplaseinacuteischemicstroketri—al,DIAS)则试图解答如下问题:①去氨普酶治疗脑卒中的安全性和有效性;②多模脑影像技术是否能选择那些可从再灌注治疗获益的患者.在DIAS一1研究中,对发病3-9h的急性缺血性脑卒中患者在影像学指导下(PWI/DWI失匹配)静脉给予去氨普酶,结果显示去氨普酶安全性良好,经其治疗的患者的血管再通率增加,临床预后较好嘲.去氨普酶治疗急性缺血性脑卒中剂量扩大试验(DoseEscalationofDesmoteplase forAcuteIschemicStroke,DEDAS)亦证实其安全性并可以改善临床结局[61.DIAS一2研究试图进一步明确临床应用去氨普酶的风险效益比,并使去氨普酶的作用最大化.该研究为一前瞻,双盲,安慰剂对照,单一给药研究,探讨90txg/kg和125t~g/kg这两种不同剂量的去氨普酶的效果和安全性.该研究对发病3-9h接受治疗者,NIHSS评分4～20分,且经MRI(PWI/DWI) 或灌注CT证实至少存在20%的缺血半暗带,按1:1:1的比例随机给予90txg/kg,125I~g/kg去氨普酶或安慰剂.共186人接受治疗,各组分别为57人,66人和63人.主要转归为90d的临床改善率,以同时获得NIHSS评分(改善≥8分或评分≤1分),巴氏指数(75～100)及改良Rankin评分(0～2)认为临床改善.次要转归为30d梗死体积的变化,症状性颅内出血的发生率及死亡率.研究发现90Ixg/kg组90dI临床改善率为47%,125Ixg/kg组为36%,安慰剂组为46%,较之安慰剂,去氨普酶并未显示临床获益.颅内出血的发生率分别为3.5%, 4.5%和0,总的死亡率为11.0%,各组分别为5.0%,21.0%和6.0%.125~g/kg剂量组的死亡率大于90~g/kg剂量组和安慰剂组.这一变化并不能用治疗组脑出血发生率较高来解释,而DIAS一1研究也并未有这种情况,不太像是药物所致, 一个解释就是研究样本量小,偶然因素导致.再就是DIAS一2 研究大部分患者没有出现血管闭塞,这也许是该研究未得到阳性结果的一个原因[-0.急性基底动脉闭塞约占及急性缺血性脑卒中的3.O%,但其死亡率高达80%～90%,极少数的存活者也大都遗留严重残疾.一项对已发表的420例急性基底动脉血栓形成性脑卒中溶栓治疗的病例报道的系统分析发现,静脉溶栓(78%,59/76)和动脉溶栓(76%,260/344)在死亡和依赖方面并没有显着性差异(P=-0.8262).动脉溶栓和静脉溶栓预后良好的总的百分率分别为24%和22%.无论哪种治疗形式,良好预后都与血管成功再通强烈相关.38%的血管部分或全部再通的患者的预后是好的.与此相比,只有2%的无血管再通的患者的预后是好的181.基底动脉国际合作研究(BasilarArteryInternationalCo. operationStudy,BASICS)是一项前瞻性的,多中心多国家的观测登记研究.该研究连续纳入具有急性临床症状和放射学确诊的619例基底动脉闭塞的患者,按患者临床状况分为重度(昏迷,闭锁或四肢瘫)或轻中度(非严重情况).这些患者中有183例接受抗栓治疗(包括抗血小板或系统抗凝),121例CHINAMEDICALHERALD巾目医药写报5?专家论坛?主要接受静脉溶栓(80例单纯静脉溶栓,4l例静脉溶栓+动脉溶栓).288例动脉溶栓(单纯动脉内溶栓179例,动脉溶栓加机械取栓80例,动脉机械取栓31例).另有27例患者未接受上述治疗,未纳入分析.研究者将不良转归定义为1个月改良Rankin评分4～5分或死亡.结果显示,592名患者纳入分析的患者中402例(68%)预后不良,未发现有哪种治疗措施优于另一种治疗.对轻中度的患者(n=245)来说,静脉溶栓或动脉溶栓不良预后的风险与抗栓治疗相同,静脉溶栓与动脉溶栓相比,动脉溶栓的预后更差.对重度的患者(n=347), 静脉溶栓或动脉溶栓不良预后的风险较抗栓治疗低,而静脉溶栓与动脉溶栓两者的预后相似19].静脉溶栓对大血管闭塞的再通率较低,动脉溶栓可通过局域性输注或使用超选择导管直接局部输注进血栓中进行从而使血管再通率增加,诊断准确度提高和由于给予药物总剂量的减少而使得安全性可能提高.但动脉内溶栓的操作复杂.耗时较长,甚至会在操作中错过最佳溶栓时间窗.联合静脉阿替普酶和神经介入方法血管再通治疗急性缺血性脑卒中(REcanalisationusingCombinedintravenousA1- teplaseandNeurointerventionalAlgorithmforacuteIschemic StrokE.RECANALISE)研究评价了动脉闭塞导致脑卒中的患者静脉联合血管内治疗的疗效.该研究是一项前瞻性登记研究.研究者对发病3h内治疗.有明确血管闭塞的患者在两个不同时期(2002年2月--2007年3月和2007年4月-2oo~10月) 采用不同方案.在前一时期给予静脉阿替普酶治疗.后一时期静脉一血管内途径给予阿替普酶治疗.对两个时期的患者比较其24h的血管再通率,神经系统功能改善情况和3个月功能转归.结果显示,后期治疗的53例患者有46例(87%)血管再通,前期治疗的107例患者有56例血管再通(52%) (0.0002).32例(60%)后期治疗的患者出现早期神经功能改善(24h时NIHSS评分为0～1或改善4分及以上),前期治疗患者早期神经功能改善者为42例(39%)(0.07).预后良好(90dmRS评分O～2)者在后期治疗组为30例(57%),前期治疗组为47例(44%)(P0.35).两组的90d死亡率均为17%,症状性颅内出血的发生率分别为9%和1l%.两组的结果均显示较好的临床预后与血管再通有关,在静脉一血管内途径还与发病血管再通时间有关㈣.儿童急性动脉性缺血性脑卒中与成人有诸多不同,AHA2008年关于婴儿及儿童脑卒中处理的科学声明不推荐对儿童缺血性脑卒中在临床试验外进行溶栓治疗.主要理由为缺乏tPA及其他溶栓药物在儿童缺血性脑卒中应用的安全性和有效性的资料【ll】.～Amlie-LefondC等报道的一项多中心观察性队列研究.进一步提出了这一问题的急迫性.该报道描述了目前的临床实践及国际儿童脑卒中研究(InternationalPediatricStroke Study,IPSS)中应用阿替普酶治疗儿童期急性动脉性缺血性脑卒中的结果.笔者分析了这些患者的f临床特征,用药的剂量,治疗的时间及短期转归.并与其他公开发表的文献对比.具体如下:2003年1月一2007年7月IPSS研究共纳入687名急性动脉性缺血性脑卒中的患儿,其中15名(2%)患者接受了阿替普酶治疗,9例为静脉途径,6例为动脉途径.静脉途径发病治疗中位时间为3.3h(2.0～52.0h),动脉途径的发病治疗中位时间为4.5h(3.8—24.0h).2例死亡,出院时12例有神经功能缺损症状.溶栓后发生颅内出血4例.笔者认为,与成人相比,儿童溶栓者罕见,发病治疗时间较成人长,儿童6巾■医药异囊CHINAMEDICALHERALD2010年4月第7卷第lO期患者的预后通常不良【l21.与AHA的科学声明观点相同,笔者亦认为须进行临床试验以评价阿替普酶在儿童脑卒中的剂量,安全性及有效性. IPSS的研究者们已发起了一项多中心,前瞻性,开标,剂量探索研究一儿童脑卒中的溶栓治疗(ThrombolysisinPediatric Stroke,TIPS),以期评价静脉和动脉阿替普酶用于儿童急性动脉性缺血性脑卒中的安全性及可行性[131.2手术恶性大脑中动脉梗死的患者预后极差,死亡率是80%.非随机研究表明减压术可以减低死亡率,并且不增加严重残疾幸存者的数量.对颅骨切除减压术治疗恶性大脑中动脉梗死(DEcompressiveCraniectomyinMALignantMCAInfarction, DECIMAL)试验,减压手术治疗恶性大脑中动脉梗死(De. compressiveSurgeryfortheTreatmentofMalignantInfarctionof theMiddleCerebralArtery.DESTINY)及大脑中动脉梗死后伴致死性水肿偏侧颅骨切除术试验(HemicranieetomyAfterMiddleCerebralArteryInfarctionwit}lLife—ThreateningEdema Tria1.HAMLET)三项试验纳入的93例患者的汇总分析显示,减压手术治疗的患者预后显着改善,起病48h内减压手术可降低死亡率.有效增加功能相对良好患者的数量.然而是否实行减压术仍然需要就患者具体情况而定[14-峋.汇总分析仅纳入了HAMLET研究发病48h手术的患者.对更长发病时间手术治疗的效果仍不清楚,2009年HAM. LET研究结果的发表对此作出解答.HAMLET研究的目标是评价发病4d有占位效应的半球梗死患者外科减压治疗的效果.研究共纳入64例患者,随机分为外科减压治疗组和最佳内科治疗组.各32例患者.主要预后根据患者1年时的mRS 评分分为预后良好(0～3分)和预后不良(4～6分).将mRS评分为预后良好,mRS分为不良结局.其他评价措施包括mRS评分4分和5分,死亡率,生活质量和抑郁症状等.结果显示,外科减压治疗对主要预后无影响(绝对风险降低O%),但降低了患者的死亡率(绝对风险降低38%),结合汇总分析的结果,笔者认为,对有占位效应的半球梗死48h内进行外科减压治疗,可以降低死亡率和不良预后的发生率.如果手术延迟到发病96h,就没有证据显示外科减压手术可以改善功能结局【切.3急性期血压管理约60%的急f生卒中患者血压>l60mmHg(1mmHg=ff133kPa). 血压过高或过低都与卒中预后不良有关.AHA成人缺血性脑卒中的早期治疗指南关于急性期血压管理的建议:由于目前的数据仍无定论或相互矛盾.在更确定的数据出现之前.应当以审慎的态度来处理高血压:在卒中后最初24h内将血压降低大约l5%;除非收缩压>220mmHg或平均血压> 120mmHg,不需要使用降压药;除非有特殊禁忌.以前有高血压的患者,如神经情况稳定,应在大约24h时重新开始使用降血压药物[181卒中后I~~tJ控制高血压和低血压试验(ControllingHyper- tensionandHypotensionImmediatelyPost-Stroke.CHHIPS)用3年的时间纳入了179例急性脑梗死或脑出血合并高血压(收缩压>160mmHg)的患者随机分为治疗组和安慰剂组. 治疗组患者在卒中发生36h内口服拉贝洛尔或赖诺普利治疗,对照组患者口服安慰剂;对无法吞咽的患者.则采用静脉注射拉贝洛尔,舌下含服赖诺普利或安慰剂.对血压没有达标的患者,可以增加剂量,直至血压达标.研究发现,治疗组2010年4月第7卷第10期和安慰剂组主要终点事件(2周内死亡或残疾)的发生率分别为6l%(69例)和59%(35例)(P=O.820).治疗组患者第1个24h内的收缩压降低幅度显着高于安慰剂组,但并不会引起早期神经功能恶化.此外,治疗组严重不良事件未见增加,而3个月死亡率只有安慰剂组的一半.笔者认为,拉贝洛尔和赖诺普利可有效降低急性脑卒中患者的血压,而不增加严重不良事件的发生.急性脑卒中后早期给予赖诺普利和拉贝洛尔降压治疗似乎可降低死亡率和残疾风险.然而,由于该试验样本量小,仍须谨慎看待这一结果,具体还需要更大型临床试验进一步验证㈣.卒中二级预防有效性试验(ThePreventionRegimenforEf- fectivelyAvoidingSecondStrokes,PROFESS)为一随机,双盲, 平行,多中心,双模拟,安慰剂对照试验,研究对比抗高血压治疗基础上.阿司匹林+缓释双嘧达莫(ASA—ERDF)与氯吡格雷以及替米沙坦与安慰剂在预防卒中复发方面的安全性和有效性.结果显示,缺血性脑卒中后长期应用替米沙坦并不能显着降低脑卒中再发率.一项非预设的,对其急性轻症缺血性脑卒中亚组的分析表明,参加研究的20332例患者中.有1360例发病72h内予以替米沙坦(647例)或安慰剂(713例)治疗,以30d功能转归为主要预后指标,90d死亡,复发及血流动力学指标为次要转归.结果发现,这些患者的平均年龄为67岁,其中男性患者占65%,基线血压为147/84mmHg,小血管病占60%.NIHHS评分为3分,可以代表整个试验的情况.两组的基线情况相似.结果显示两组患者在功能转归,死亡和卒中再发间无差别.90d血压替米沙坦组为135P8mmHg,差别6~7mmHg,安慰剂组为l42mmHg,差别2--4mmHg(P<0.001).笔者认为,对急性轻症缺血性脑卒中并有血压轻度升高的患者.替米沙坦可适当降低血压,这一措施似乎是安全的,并未增加负性事件,并且对功能转归,死亡和再发没有显着影响.溶栓患者的血压控制,SIrI'S—ISTR的研究者给出了一个数据,SITS—ISTR的研究者们对该研究进行了回顾性分析,该分析将所有11080例患者分为4组,分别为既往高血压患者给予降压治疗组(5612例);既往高血压患者中止降压治疗组(1573例):无高血压病史给予降压治疗组(995例);无高血压病史不予降压治疗组(2632例).结果显示:溶栓后收缩压升高者预后不良;高血压患者停用降压药物7d与病情恶化有关:该研究首次发现对于高血压患者降压治疗与良好预后有关f2".4下肢静脉血栓形成和肺栓塞的预防深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)是脑卒中常见的并发症.约5%的脑卒中早期死亡由PE导致.最新版的美国胸科医师学会《关于缺血性脑卒中的抗栓和溶栓治疗的指南》推荐对活动受限的急性脑卒中患者,预防性给予小剂量皮下注射肝素或低分子肝素,对有抗凝禁忌的患者,推荐临床医生采用IPC装置或弹力袜[221.而ClotsinLegsorStockings afterStrokeTrial一1fCLOTS一11的结果显示,急性卒中事件发生后使用梯度加压弹力袜(GraduatedCompressionStockings,GCS)并未显着降低患者深静脉血栓形成(DVT)危险,反而增加其下肢发生皮肤坏死等事件危险.这一结论将可能改写目前的指南圆.CLOTS一1是一项多中心,随机对照临床试验,研究者使用意向治疗分析.评估长至大腿的梯度加压弹力袜降低卒中事件后DVT危险的有效性.该研究共纳入来自英国,意大利?专家论坛?和澳大利亚64个医疗中心的2518例患者.均在急性卒中事件发生1周内入院.随机分为常规治疗联合GCS组(1256例) 或常规治疗但不用GCS组(1262例).主要终点指标为胭静脉或股静脉发生的有症状或无症状DVT.结果显示,联合GCS组中,发生主要终点指标者126例(10%),不用GCS组中的该数值为l33例(10.5%),绝对风险降低为0.5%,无显着性差异.而联合GCS组患者发生皮肤破裂,溃疡,水泡及皮肤坏死等的概率显着高于不用GCS组的患者(64例,5%:16例,1%).研究者指出,早期一些小规模试验发现,患者行外科手术应用GCS可降低DVT的风险,而在缺乏充分证据支持的情况下,一些指南却根据这些小规模试验的结果,推荐卒中患者使用GCS.CLOTS试验目前的结果不支持急性脑卒中的患者使用GCS来降低DVT风险,建议相关指南根据此研究结果进行修改.CLOTS试验还探讨减少此类患者DVT的其他方法.比较大腿长与小腿长袜子的相对结果的CLOTS一2 试验已经停止.结果还未公开发表,评估间歇气压治疗的CL0TS一3试验正在进行中.这些结果的发表也许会给人们进一步的启示.5发热的治疗急性脑卒中后患者的体温升高(发热)与神经功能转归不良有关,由于发热的负面影响,降低急性卒中患者的骤升的体温可能改善患者的治疗结局.扑热息痛(对乙酰氨基酚)治疗脑卒中试验TheParaceta.mol(Acetaminophen1InStroke,PAIS]是一项多中心,随机,双盲,安慰剂对照试验,该研究对体温为36～39℃的急性缺血性卒中或脑出血的患者,在发病12h内随机给予扑热息痛(1g/次,6次,d,共服用3d)或安慰剂治疗.主要终点为3个月时的mRS评分.研究共纳入1400例患者,扑热息痛组697例,安慰剂组703例.两组患者病情改善超过预期的比例分别为37%(260例)和33%(232例).事后分析发现,基线体温在37～39℃范围内的患者使用扑热息痛可以改善预后.扑热息痛组和安慰剂组不良事件的发生率分别为8%(55例)和10%(70例).研究者认为,该结果不支持对急性脑卒中的患者常规使用大剂量的扑热息痛,对入院时体温在37～39℃的患者.扑热息痛可能有益,但需要进一步的研究【.6其他神经保护方面,一项关于5一羟色胺1A受体完全激动剂一盐酸Repinotan治疗急性缺血性脑卒中的临床I1b研究未能显示其临床效果,虽然一项研究显示重组人红细胞生成素用于冠状动脉旁路移植手术,可保护患者的认知,另一项关于重组人红细胞生成素治疗急性大脑中动脉脑梗死非但没有发现疗效.药物组的死亡率还显着增高圜.通过物理的方法治疗急性脑梗死也给了人们一个思路,关于急性缺血性脑卒中发病24h内经颅激光刺激治疗的效果和安全性的研究认为,经颅激光刺激虽然效果未达到统计学意义.但所有预设指标都显示了有益的趋势【26l.7结语2009年的急性缺血性脑卒中临床救治领域,虽然缺少像ECASSIU那样能改变指南,改变临床实践的大型试验的结果.上述的一些细化的研究和亚组分析的结果,意义依然重大.遇到相关问题时,我们要细读指南和这些文献,指导临床实践CHINAMEDICALHERALD巾目医药导攉7。
