急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程图

丽水市中医医院急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径急诊内科医生工作要求1.听到分诊台护士预告知怀疑有急性缺血性脑卒中（溶栓期内）时，需立即告知急诊护士，做好接待准备，同时预通知EICU及神经内科脑血管专科医师（注：如急诊内科医师在抢救病人，在接到预通知电话时需提前通知急诊二线医师）2.急诊内科医师接诊患者（要求3分钟内）是□否□时间（分钟）__________ 原因___________3.再次病情评估（要求5分钟内）(1) 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木是□否□(2) 一侧面部麻木或口角歪斜是□否□(3) 说话不清或理解语言困难是□否□(4) 双眼向一侧凝视是□否□(5) 一侧或双眼视力丧失或模糊是□否□(6) 眩晕伴呕吐是□否□(7) 既往少见的严重头痛、呕吐是□否□(8) 意识障碍或抽搐是□否□(9) 房颤是□否□4. 如患者有上述1项或多项症状，评估是否符合溶栓治疗初筛标准：入选标准(1) 年龄≥18 岁是□否□(2) 卒中症状持续至少30min 是□否□(3) 发病时间窗（＜4.5h）是□否□发病时间：______年______月______日______时______分（24小时制）排除标准(1) 症状提示蛛网膜下腔出血是□否□(2) 近3月内有明显的颅脑外伤或卒中是□否□(3) 近3月内有明显的卒中（mRS≥2分， CT或MRI有明显病灶）是□否□(4) 近7天内有不可压部位的动脉穿刺是□否□(5) 急性出血素质是□否□(6) 有颅内出血病史是□否□(7) 具有增加出血危险性的全身恶性肿瘤是□否□(8) 颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、脑脓肿是□否□(9) 近期颅内或脊髓手术是□否□(10) 活动性内出血是□否□(11) 近3个月内急性胰腺炎、溃疡性胃肠疾病或严重肝脏疾病是□否□患者是否符合溶栓治疗初筛标准：( 是□否□)5. 如患者符合溶栓治疗初筛标准，迅速完善相关检查(1) 开通静脉通路医嘱(2) 影像学检查申请急诊头颅CT 是□否□急诊头颈CTA 是□否□申请时间：______________________(3)血化验申请及完成心电图，血化验包括血常规，肝功能，肾功能，电解质，凝血功能，血糖及心梗四项申请时间：_____________ 完成时间：_______________6. 立即打电话请神内脑血管专科医师会诊，打电话时需讲明可能需要溶栓患者7. 如为溶栓，电话联系急诊重症监护室（EICU）急诊内科医师签名：______________ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------急诊室护士工作要求1. 急诊室护士接到急诊内科医师预通知后，准备抢救病床，同时把组套的血化验试管、心电图机等准备好2. 病人到达急诊室后，迅速转运至安排好的急诊室抢救床，吸氧，心电监护，血氧饱和度监测，通知急诊内科医师（注：要求测量两上肢血压，左侧___/___mmHg，右侧___/___mmHg）（要求3分钟内）是□否□时间（分钟）__________ 原因___________3. 接到急诊内科医师医嘱后，在血化验申请前可先开通静脉通路，抽取血标本备用，粘贴红色溶栓优先标识。

急性脑卒中流程处理图
、
意识清楚或障碍、言语不清或失语、偏瘫病人
急诊分诊护士
生命体征稳定者，
GCS评分12及以
上者进入B区
生命体征不稳定者，GCS评分12以下，
进急诊抢救室监护区（A区）
绿色通道
快速询问病史生命
体征，评估神经系
统，测血糖
经处理后，生命体征不平稳，
GCS评分9-12分以上
1、病程6h内脑卒中小组紧急会诊；
2、抽血查血常规、凝血功能；
3、评估检查风险、告知同意签字，完善头部CT
缺血性脑卒中
有溶栓指针
出血性脑卒中
无溶栓指针
如果家属
同意，马
上溶栓
急诊留
观或联
系住院
无手术指针，
请神经内科会
诊
有手术指
针，请神经
外科会诊，
护送入院
处理后生命
体征平稳
经处理后，生命体征不平
稳，GCS评分9分以下，
请ICU、神经科等相关科
室会诊。

急性缺血性脑卒中（AIS）血管内治疗（ET）流程图确立急性脑梗死诊断，快速完善临床及影像评估，决定是否静脉溶栓3.各中心可根据患者个体化情况做出临床决策术中监测①心电监测及管理②血氧监测及管理（血氧92%以上）③血压管理（每3-5min测量血压，闭塞血管开通后，血压应控制比基础血压低20-30mmHg,但不能低于90/60mmHg）术中并发症①颅内出血1.5%-15%。

肝素抗凝引起的出血，予鱼精蛋白中和Q:1-1.5）；rt-PA引起的出血，用新鲜冰冻血浆，复查CT了解血肿，根据外科指征决定具体治疗方案②脑血管栓塞a对可能导致严重功能缺损的主干血管应积极干预，首选机械取栓方式b对于大脑中动脉M3段以远、大脑后动脉P2段以远等次级分支血管栓塞，或支架置入操作后远端血管分支闭塞等要视具体情况而有所取舍，无须追求血管影像上的完美。

c血小板膜糖蛋白Hb/ma受体抑制剂（如替罗非班）具备一定的应用前景，不建议在未经审慎考虑的前提下应用尿激酶、rt-PA等溶栓药物③血管再通后闭塞可考虑急诊支架置入或动脉/静脉使用血小板膜糖蛋白Hb/ma受体抑制剂疗效评估1.术中再通影像学评估表2niTlCl分级标准mTICI分级（级）描述0无血流灌注1仅有微盘血流通过闭塞段2H远端缺血区有部分血流灌注（＜50%）2b远端缺血区有血流灌注（＞50%）3远端缺血区血流完全恢复灌注其中0级代表无灌注，3级代表完全恢复血流灌注，2b级和3级提示再通成功2.症状性颅内出血CT显示任何部位的颅内出血并NIHSS评分＞4分临床随访术后24h、1月、3月、1年使用mRS和NIHSS评分对患者神经功能进行评估（附：mRS和NIHSS评分）AIS-ET术后监测和围手术期管理术后一般监护和血压管理1.12h内NIHSS评分每30min一次，12-24h每2h一次，如出现严重头痛、高血压、恶心、呕吐。

应及时评估NIHSS评分，并急诊口，以便发现出血转化和高灌注2.第2日，复查血常规、凝血、肝肾功能、心肺功能检测，术后24h常规复查影像（建议头MRI+MRA），以明确病灶及血管开通情况3.股动脉穿刺点情况观察（30min一次，至少20次），24h后再次查看股动脉穿刺点4.术前至术后24h内血压应＜180/105mmHg,术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120〜140mmHg左右。

五急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程急性缺血性脑卒中是一种突发发生的脑血管疾病，病情危重，需要紧急的急诊服务和诊治。

下面是急性缺血性脑卒中的急诊服务及诊治流程。

2.急诊接诊：急诊医生应根据患者的症状和既往病史，进行详细询问和体格检查。

包括患者突发的症状、是否伴有意识丧失、失语、肢体无力等表现。

急诊医生还应测量血压、体温、心率、血糖等基本生命体征。

3.紧急检查：患者经过初步评估后，应快速进行一些关键性检查，以确认诊断和指导治疗。

这些检查包括：头颅CT或MRI，以排除颅内出血；颈动脉超声或颅内血管CTA，以了解脑血管病变的类型和分布；实验室检查，如血常规、凝血功能、心电图、心肌酶等。

4. 脑血管介入治疗：对于适应症的患者，及早进行脑血管介入治疗，可以有效地恢复脑血供，减少脑卒中的神经损伤。

脑血管介入治疗包括溶栓 thrombolysis 及机械取栓 thrombectomy，应在确定诊断及基本治疗的基础上及早进行。

5.抗凝治疗：对于首次发生缺血性脑卒中、症状开始时间不明确或超过3小时的患者，应慎重考虑抗凝治疗。

对于一些高危患者（如心房颤动），可以在严密监测下采用低分子量肝素或华法林进行长期抗凝治疗。

6.非药物治疗：包括康复治疗和护理措施。

康复治疗包括物理治疗、语言治疗和职业治疗，旨在帮助患者恢复功能和提高生活质量。

护理措施主要包括疼痛缓解、护理翻身、卧床褥疮预防等，以减少并发症的发生。

7.远期管理：脑卒中患者需要持续的监护和管理。

包括定期随访、药物调整、血压控制、血脂管理、控制糖尿病等，以预防复发和进一步损伤。

总之，急性缺血性脑卒中的急诊服务及诊治流程包括院前急救、急诊接诊、紧急检查、脑血管介入治疗、抗凝治疗、非药物治疗和远期管理。

这些流程的目的是尽快确诊，采取合理的治疗措施，最大限度地减少脑卒中的损伤，提高患者生活质量。

丽水市中医医院急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径急诊内科医生工作要求1.听到分诊台护士预告知怀疑有急性缺血性脑卒中（溶栓期内）时，需立即告知急诊护士，做好接待准备，同时预通知EICU及神经内科脑血管专科医师（注：如急诊内科医师在抢救病人，在接到预通知电话时需提前通知急诊二线医师）2.急诊内科医师接诊患者（要求3分钟内）是□否□时间（分钟）__________ 原因___________3.再次病情评估（要求5分钟内）(1) 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木是□否□(2) 一侧面部麻木或口角歪斜是□否□(3) 说话不清或理解语言困难是□否□(4) 双眼向一侧凝视是□否□(5) 一侧或双眼视力丧失或模糊是□否□(6) 眩晕伴呕吐是□否□(7) 既往少见的严重头痛、呕吐是□否□(8) 意识障碍或抽搐是□否□(9) 房颤是□否□4. 如患者有上述1项或多项症状，评估是否符合溶栓治疗初筛标准：入选标准(1) 年龄≥18 岁是□否□(2) 卒中症状持续至少30min是□否□(3) 发病时间窗（＜4.5h）是□否□发病时间：______年______月______日______时______分（24小时制）排除标准(1) 症状提示蛛网膜下腔出血是□否□(2) 近3月内有明显的颅脑外伤或卒中是□否□(3) 近3月内有明显的卒中（mRS≥2分， CT或MRI有明显病灶）是□否□(4) 近7天内有不可压部位的动脉穿刺是□否□(5) 急性出血素质是□否□(6) 有颅内出血病史是□否□(7) 具有增加出血危险性的全身恶性肿瘤是□否□(8) 颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、脑脓肿是□否□(9) 近期颅内或脊髓手术是□否□(10) 活动性内出血是□否□(11) 近3个月内急性胰腺炎、溃疡性胃肠疾病或严重肝脏疾病是□否□患者是否符合溶栓治疗初筛标准：( 是□否□)5. 如患者符合溶栓治疗初筛标准，迅速完善相关检查(1) 开通静脉通路医嘱(2) 影像学检查申请急诊头颅CT 是□否□急诊头颈CTA 是□否□申请时间：______________________(3)血化验申请及完成心电图，血化验包括血常规，肝功能，肾功能，电解质，凝血功能，血糖及心梗四项申请时间：_____________ 完成时间：_______________6. 立即打电话请神内脑血管专科医师会诊，打电话时需讲明可能需要溶栓患者7. 如为溶栓，电话联系急诊重症监护室（EICU）急诊内科医师签名：______________ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------急诊室护士工作要求1.急诊室护士接到急诊内科医师预通知后，准备抢救病床，同时把组套的血化验试管、心电图机等准备好2.病人到达急诊室后，迅速转运至安排好的急诊室抢救床，吸氧，心电监护，血氧饱和度监测，通知急诊内科医师（注：要求测量两上肢血压，左侧___/___mmHg，右侧___/___mmHg）（要求3分钟内）是□否□时间（分钟）__________ 原因___________3. 接到急诊内科医师医嘱后，在血化验申请前可先开通静脉通路，抽取血标本备用，粘贴红色溶栓优先标识。

院前急救科脑卒中诊疗规范及流程图急性脑卒中诊疗规范卒中是由脑局部血供异常而引起的神经功能损伤，并可导致脑损伤。

卒中可分为缺血性卒中和出血性卒中两大类，约有85%为缺血性卒中。

缺血性卒中多由脑血管闭塞引起，通常包括短暂性脑缺血发作（TIA）、栓塞和血栓形成。

出血性卒中多由脑动脉破裂引起，伴有血管痉挛。

包括脑出血和蛛网膜下腔出血。

诊断依据1.病史：多有高血压、心脏瓣膜病史或长期脑动脉硬化症状或短暂性脑缺血发作。

部分患者以往有头痛发作史。

中老年人较多见。

部分患者有头痛、头晕、肢体麻木、无力、呕吐等前驱症状。

脑出血、蛛网膜下隙出血多数在活动状态时（如激动、用力）起病。

脑梗死常于睡眠中或安静休息时发病，发病后几天常有症状加重过程。

2.症状与体征：(1)病情轻重不一，轻者仅有头痛、呕吐，重者全脑症状显著。

这些取决于出血和缺血的原发部位，出血量，血肿的扩延方向，缺血波及范围，以及脑水肿、脑压升高等病理改变的情况。

(2)多数病人以突然头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍等。

(3)部分患者表现为眩晕、眼球震颤、复视、吞咽困难、构音障碍、声嘶、呃逆、同向偏盲、皮质性失明、眼肌麻痹、肢体共济失调、感觉障碍等。

(4)患者可能出现生命体征、瞳孔改变及脑膜刺激征等。

救治要点在院前难以区分脑卒中的具体类型，故应稳定病情，适当对症处理并及时转送医院。

卒中处理的要点可记忆为7个“D”：即发现（detection）、派遣（dispatch）、转运（delivery）、进人急诊（door）、资料（data）、决策（decision）和药物（drug）。

每一个环节的处理都应熟练而有效。

1.保持呼吸道通畅，吸氧。

2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。

3.控制血压：脑卒中时可能出现反应性高血压，由于院前的条件有限，时间短暂，不宜使用降压药品。

血压过高或过低时，可适当选用缓和的升压药或降压药，使血压逐渐降低至160／90mmHg上下。

急性缺血性卒中急诊处理SOP到院内急诊时，激活急诊卒中单元，神经科医师一起尽快采集病史、完成必要的检查、评估、作出正确诊断、及时进行抢救或收住院治疗。

从入院后完成评估到明确诊断开始用药治疗的时间应控制在一小时之内（急诊脑卒中黄金一小时救治）。

一、诊断（一）病史采集和体格检查，尽快进行病史采集和体格检查（如院前急救已完善，本步骤可酌情减少），以免延误治疗时间窗。

1、临床病史：仍然是诊断的重要依据。

典型者是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。

2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。

同时应排除其他系统疾病，并进行神经功能缺损NIHSS评估。

（二）诊断分析步骤1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。

2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。

除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。

3、缺血性脑卒中患者是否适合溶栓治疗：发病时间是否在小时或6小时内，有无溶栓适应证，进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查后反复评估溶栓指征。

4、检查项目汇总所有患者：头颅CT或MRI、血糖、血清电解质、血液生化、心电图、心肌酶学标记物、血常规、凝血常规；部分患者：肝功能、氧饱和度、毒理学筛查、血液酒精水平、妊娠实验、动脉血气分析、胸片、腰穿、脑电图。

以上检查项目尽量在进行溶栓术前得到检验报告。

但不能为了等待实验室检查项目而延误溶栓时间。

二、处理（一）基本生命支持1、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。

急性缺血性卒中急救诊治流程图
阿替普酶静脉
60分钟内溶栓
4.5h
疑似卒中患者（120转运或自行到院）
急诊科门诊
通知卒中急诊人员（电话联系）
询问病史，建立静脉通道，病情评估，完成基线NIHSS
评分，完善ECG、头颅CT等检查和静脉血采样
确诊急性缺血性卒中，如符合（溶栓、介入）治疗，沟通病情，签署同意书，入急诊卒中监护室或卒中单元（病房）不同意静脉溶栓
者
4.5-6h前循环6-8h后循环≤12h
尿激酶静脉溶
栓60分钟内
时间窗内静脉溶栓无效者
可桥接治疗
大动脉闭塞
或静脉溶栓无
效，介入桥接：
动脉溶栓、机器
取栓、支架置入
按外科专科医治指南
实施相关治疗，并注意
调节血压、血糖及病因
筛查、血管评估等密切监测生命体征、各项评分、改善循环等治疗，溶栓及介。

急性脑卒中患者急诊科医疗救治流程
1.120出车或患者进入急诊抢救区。

2.接诊10分钟内立即一般评估及脑卒中GCS评分，并登记时间。

3．立即头颅CT检查，急诊头颅CT＜25分钟，并登记时间。

4.抽血标本查血常规、血型、凝血功能、急诊生化，化验报告时间<35分钟，并登记时间。

5. 保证静脉通道开通，给予生理盐水，其他对症急救处理，维持生命体征稳定。

6.行心电图（12导联）。

7.立即通知卒中小组：①CT及病史提示提示急性缺血性卒中，由神内医师会诊并评估患者静脉溶栓的禁忌症和适应症，同时办理住院手续收住神经内科，并登记时间。

②CT提示颅内出血，由神经外科医师会诊进入出血性卒中救治流程，同时办理住院手续收住神经外科并登记时间。

急性脑卒中患者急诊科医疗救治考核要点
1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间。

2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间。

3.救护车组收到出车指令至出发的时间。

4.患者呼叫至救护车到达时间。

5.院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比例，10分钟内完成。

6.疑似卒中患者就诊途径及比例。

7.急诊接诊到头颅CT报告时间，及头颅CT<25分钟的比例。

8.急诊接诊到化验报告时间<35分钟的比例。

9.卒中小组到达时间，及卒中小组到达时间<10分钟的比例。

10.急诊室救治时间。

急性缺血性脑卒中（AIS）血管内治疗（ET）流程图
（附：适应症和禁忌症）
术中监测
①心电监测及管理
②血氧监测及管理（血氧92％以上）
③血压管理（每3-5min测量血压，闭塞血管开通后，血压应控制比基础血压低20-30mmHg，但不能低
于90/60mmHg）
术中并发症
①颅内出血1.5％-15％。

肝素抗凝引起的出血，予鱼精蛋白中和（1:1-1.5）；rt-PA引起的出血，用新鲜冰冻血浆，复查CT了解血肿，根据外科指征决定具体治疗方案
②脑血管栓塞 a 对可能导致严重功能缺损的主干血管应积极干预，首选机械取栓方式
b 对于大脑中动脉M3段以远、大脑后动脉P2段以远等次级分支血管栓塞，或支架置入操作后远
端血管分支闭塞等要视具体情况而有所取舍，无须追求血管影像上的完美。

c 血小板膜糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体抑制剂（如替罗非班）具备一定的应用前景，不建议在未经审
慎考虑的前提下应用尿激酶、rt-PA等溶栓药物
③血管再通后闭塞可考虑急诊支架置入或动脉／静脉使用血小板膜糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体抑制剂
疗效评估
1.术中再通影像学评估
其中0级代表无灌注，3级代表完全恢复血流灌注，2b级和3级提示再通成功
2.症状性颅内出血CT显示任何部位的颅内出血并NIHSS评分>4分
临床随访
术后24h、1月、3月、1年使用mRS和NIHSS评分对患者神经功能进行评估（附：mRS和NIHSS评分）
AIS-ET术后监测和围手术期管理
美国国立卫生研究院神经功能缺损评分（NIHSS）。

急诊六个重点病种的急诊服务流程与规范1.目的1.1为加强急诊质量管理，密切科间协作，促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，保障患者获得连贯医疗服务，根据XXX评审标准实施细则（2011版）》的要求，结合本院实际情况，初步建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范。

2.范围XXX及相关科室。

3.定义3.1无4.职责4.1无5.标准5.1无6.流程6.1重危病人急救分诊流程图6.2创伤的急诊服务流程图与规范（病种一）6.3急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程图（病种二）6.4急性心肌梗死急诊服务流程与规范图（病种三）6.5急性颅脑损伤急救流程图（病种四）6.6呼吸衰竭急救流程图（病种五）6.7急性心力衰竭急救流程图（病种六）7.表单7.1无8.相关文件8.1无9.附件备注：本SOP流程图点窜需按装Microsoft Office Visio 2003软件后方可进行。

附件1、重危病人急救分诊流程图权责单位作业流程说明援用表单或文件重危病人来诊护士分诊、护送1分钟内到1分钟内到尽快到外科急诊室内科急诊室相应科室急性创伤急性颅脑毁伤急性心肌梗死急性心力衰竭急性脑卒中急性呼吸相应科室衰竭紧要处理抢救进入创伤或严重创伤急救流程进入急性颅脑毁伤处理流程进入急性心梗抢救流程进入急性心衰竭抢救流程进入急性脑卒中急救流程进入急性呼吸衰竭抢救流程附件2、创伤的急诊效劳流程图与规范（病种一）1.初步判断病情：确定赐与何种程度的抢救撑持。

2.呼吸通路的阶梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90%。

3.以中心静脉插管为主的循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路。

休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。

4.系统查体和检查：按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度。

对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。