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简要病史的书写格式如下：
1. 患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、民族、住址等。
2. 主诉：患者就诊的主要原因和症状。
3. 现病史：详细记录患者发病的时间、诱因、主要症状及其发展变化，治疗经过和效果等。
4. 既往史：记录患者既往的健康状况，包括过去的疾病、手术、外伤、过敏等情况。
5. 个人史：记录患者的出生地、居住地、职业等，以及吸烟、饮酒、饮食习惯、卫生习惯等情况。
6. 家族史：记录患者家族成员的健康状况，包括遗传病、传染病等。
7. 体格检查：记录患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，以及身体各部位的检查情况。
8. 实验室检查：记录患者实验室检查的结果，包括血液、尿液、大便等检查。
9. 诊断：根据病史和检查结果，对患者的疾病做出诊断。
10. 治疗计划：根据诊断结果，制定治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 签名：医生签名以示负责。
以上为简要病史的基本格式，具体内容可能因病情不同而有所差异。
病史记录：高血压患者病史患者基本信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职业：
- 家庭住址：
- 联系
病史：
患者于X年被诊断为高血压，此前无其他病史。
患者每日坚持服用医生开具的降压药物，同时按医嘱定时监测血压并记录。
平时注意饮食，限制盐分摄入和减少高脂肪食物摄入，适量进行体育锻炼，保持心情舒畅。
曾在X年因发热、头痛等症状就诊于XX医院，诊断为病毒感染，经治疗后症状缓解。
此外，患者在X年曾因坠马导致上臂骨折就诊于XX医院，经手术治疗后康复良好。
家族病史：
患者父亲高血压，母亲无明显疾病，其他家族成员无高血压等相关疾病史。
体格检查：
- 血压：XXXmmHg
- 心率：XXX次/分
- 其他体格检查结果正常。
辅助检查：
- 血压监测记录：（可添加附件）
诊断：
高血压
治疗：
- 患者坚持按时按量服用医生开具的降压药物。
- 加强生活方式干预，限制盐分和脂肪摄入，适量体育锻炼，保持心情舒畅。
随访计划：
定期进行血压监测和随访，密切观察病情变化。
注意事项：
- 根据医生建议，坚持按时按量服药，不可随意停药或减量。
- 注意饮食，限制盐分和脂肪摄入。
- 适量进行体育锻炼，保持心情舒畅。
- 如有不适或症状加重，应及时就诊。
病历患者XXX，男，25岁，春季入院。
主诉：无明诱因高热1天，晕厥5 min。
现病史：1天前无明诱因出现高热、头痛、呕吐、腰痛、无尿。
1 h前上厕所时突然昏倒，意识丧失约5 min，无抽搐。
发病以来无咽痛、咳嗽，大便正常，来我院就诊，以“流行性脑脊髓膜炎”收入院。
患者入院后精神、食欲差，二便正常，睡眠尚可，体重无明显改变。
既往史：既往身体健康，近半年在外打工。
体格检查：体温41℃，脉搏108次/min，呼吸26次/min，血压测不到。
神志清楚，精神差，急性热病面容，咽充血，双侧扁桃体不大。
全身皮肤可见散在瘀斑，以四肢明显。
球结膜充血、出血，无水肿。
浅表淋巴结无肿大。
颈软，克氏征及布氏征均阴性。
心肺正常，腹软无压痛，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：红细胞550 万/mm3，血红蛋白15.5 g/dl，白细胞13 400/ mm3，中性90%，淋巴l.28%，血小板7.8万/mm3。
尿常规：尿蛋白3+，颗粒管型0~1/HP。
肾功能：血清尿素氮：15.12 mmol/L，内生肌酐清除率：138 ?mol/L。
肝功能：谷丙转氨酶95 U/L，谷草转氨酶188 U/L。
凝血功能：凝血酶原时间：26.6 s，3P试验阳性。
骨髓为感染性骨髓象。
血培养有脑膜炎奈瑟菌生长。
EHF-IgM–，胸片正常，大便常规正常及大便培养阴性。
诊断：流行性脑脊髓膜炎讨论要点：请给出处理原则与用药方案。
流行性脑膜炎又名流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。
属急性传染病，传染性很强，主要通过空气飞沫从呼吸道传入人体，通过咳嗽、喷嚏等形成的飞沫直接在空气中传播。
在空气不流通处2米以内的接触者均有被感染的危险。
多见于5岁以下小儿，尤以6个月至2岁婴幼儿最为多见。
冬春季节是此病的高发期。
如及早发现，及早治疗，本病治愈率较高。
脑膜炎双球菌可分为A、B、C、D、X等13个菌群。
在我国过去最多见的是A型，占90％左右，今冬我国C群型流脑在广东、安徽等地出现。
既往病史详细记录病人的既往病史既往病史是指病人在就诊时，医生要详细了解并记录的病人过去的健康情况，包括曾经患过的疾病、手术史、家族病史等。
这些信息对于医生进行诊断、治疗以及制定预防计划都具有至关重要的作用。
在医疗过程中，完整而准确地记录病人的既往病史，有助于医生更好地了解病人的疾病情况，为病人提供更好的医疗服务。
1. 既往病史的分类既往病史通常可以分为以下几类：疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、疫区接触史等。
在记录病人的既往病史时，医生需要详细了解病人是否曾经患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，是否曾经接受过手术治疗，是否曾经有外伤经历，是否曾经输过血，以及是否有药物过敏或食物过敏史等。
这些信息对于医生进行诊断和治疗都有着至关重要的作用。
2. 既往病史的记录方法在进行诊断和治疗时，医生需要详细记录病人的既往病史。
记录既往病史时，应当包括以下内容：患病时间、临床表现、诊断结果、治疗情况等。
医生应当向病人仔细询问，确保了解到病人曾经患有的疾病及相关治疗情况。
同时，医生还应当向病人询问家族病史，了解家族中是否有遗传性疾病，以及影响病人健康的其他相关因素。
3. 既往病史在诊疗中的作用详细记录病人的既往病史对于医生进行准确的诊断和制定合理的治疗方案至关重要。
通过了解病人的既往病史，医生可以更好地判断病人患病的可能性，提高诊断的准确性。
此外，了解病人的既往病史还可以避免因为不了解病人的病情而导致误诊误治的情况发生。
4. 如何更好地记录既往病史为了更好地记录病人的既往病史，医生可以借助电子病历等信息化工具。
通过电子病历系统，医生可以方便快捷地查阅和记录病人的既往病史信息，避免病史记录不全或遗漏的情况发生。
同时，医生应当在诊断时特别注重病人既往病史信息的综合分析，不断提升自己的临床诊断水平。
总之，既往病史记录是医生进行诊断、制定治疗方案和预防计划的重要参考依据，对于病人的健康和生命安全至关重要。
医生在进行诊疗工作时，应当严格按照规范流程，准确详细地记录病人的既往病史，为病人提供个性化、精准的医疗服务。
现病史记录的内容及要求
1. 现病史记录得详细呀！就好比给疾病画了一幅精准的画像。
比如说，我这次感冒，从啥时候开始觉得不舒服，症状是怎样一点点出现的，都要细细道来。
2. 记录症状可不能马虎啊！要像收集宝贝一样把所有的表现都记下来。
像我咳嗽的时候是干咳还是有痰，厉害程度如何，这可都很关键呢！
3. 发病的过程要描述清楚呀！就像讲述一个故事一样。
比如说我肚子疼，是突然疼起来的，还是慢慢加重的，这能帮助医生更好判断呢，不是吗？
4. 现病史可别记错时间节点哟！这就像是给疾病的发展定好坐标轴。
像我发烧是从哪一天开始的，每天体温的变化，都得记准确呢！
5. 伴随症状也得重视起来呀！这就如同给疾病搭上各种配菜。
我头疼的时候是不是还伴有头晕，这都要好好写上。
6. 病情的变化得随时关注并记录呀！就像跟踪一个调皮的小精灵。
我今天感觉好点了，还是更严重了，都要如实记录。
7. 治疗经过不能忘写啊！这好比给医生展示我们战斗疾病的过程。
我吃了什么药，效果怎么样，都很重要哟！
8. 既往健康状况也很有关系呢！就像给身体的背景做个交代。
我以前有没有得过类似的病，对诊断很有帮助，难道不是吗？
9. 病人的一般情况也不能落下呀！这就像给整个人画个轮廓。
我生病这段时间精神怎么样，胃口如何，都很重要呢。
我觉得现病史记录真的太重要了，一定要认真、准确、详细地去做，这样才能让医生更好地了解病情，做出最准确的诊断和治疗呀！。
双流县中医医院 首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号 136093 ;于2015年12月27日09时34分因"反复 咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。
"门诊入院。
1、 病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。
以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症， 咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼 吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史 20余年，表现为纳差，暧气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg ，服用降压药不详，血压控制不详。
2、 四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符， 无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。
3、 查体：T 36.7C, P 84次/分, R 21次/分，BP 170/78mmHg ，神志清楚，慢性病容，呼吸 急促，查体合作。
口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊 无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。
腹平坦，无压痛、反跳 痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。
理征未引出。
4、 辅助检查：随机指尖血糖：5.8mmol/l 。
初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因， 主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属 气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累， 舌脉为痰瘀互结证之证。
西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
病人病程记录病人信息：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊医生：XXX 就诊科室：XXX 医院：XXX病程记录：第一天就诊（XXXX年XX月XX日）：病人来医院就诊，主诉XXXX。
经过详细询问病史和身体状况，医生对病人进行了全面的体格检查。
检查结果显示，病人XXXX(X)。
治疗计划：根据病人的病情，医生制定了以下治疗计划：1. 药物治疗：建议病人按时服用XXXX药物，并根据医生的指导进行剂量调整。
2. 定期检查：医生要求病人定期前来复诊，以观察病情的发展并调整治疗方案。
3. 生活习惯调整：医生建议病人注意休息，保持均衡饮食，避免劳累和过度运动，以有助于康复。
病人第三天来医院复诊，经过观察和询问病情，病人症状XXXX(X)。
治疗进展：根据病人症状的改变，医生进行了治疗方案的调整，具体如下：1. 药物调整：医生酌情增加/减少病人的用药剂量，并对药物组合进行调整。
2. 检查结果：医生要求病人进行进一步的检查，以便更准确地评估病情。
第五天就诊（XXXX年XX月XX日）：病人第五天再次来医院复诊，症状XXXX(X)。
治疗进展：医生根据病人的病情进展进行了进一步的治疗调整，包括以下方面：1. 康复措施：医生建议病人进行物理治疗或康复训练，以促进康复过程。
2. 饮食建议：医生建议病人采取特定的饮食措施，比如增加蛋白质摄入、减少盐分摄入等。
病人又一次前来医院复诊，症状XXXX(X)。
治疗调整：考虑到病人的病情进展，医生进行了以下治疗调整：1. 手术治疗：鉴于病人的病情恶化，医生决定进行相应的手术治疗。
2. 康复指导：医生向病人提供了术后康复指导，包括注意事项、运动指导等。
第十天就诊（XXXX年XX月XX日）：病人在手术后第十天前来医院复诊。
手术恢复状况：医生仔细观察了病人术后恢复状况，结果显示XXXX(X)。
治疗调整：根据手术恢复的情况，医生对治疗方案进行了调整，主要包括：1. 术后药物治疗：医生根据手术后病人身体的需求，调整了病人的药物剂量。
全科诊疗记录病历范文姓名:
性别:
年龄:岁
主诉:
现病史:天前开始,随后,症状较重,活动能力受限。
既往史:。
家族史:。
体格检查:
1.神志清醒,时间、地点、人物精确。
2.脉搏规律,次/分。
血压/。
3.体温°,头面。
4.颈部柔软,无淋巴结肿大。
5.胸部呼吸音清晰,无干/湿啰音。
心音规律。
6.腹软,肝脾茬可触及,无压疼及反跳痛。
7.四肢无水肿。
实验室检查:
1.血常规: /, /, /, * 10^9/。
2.生化检查:肝功能,肾功能。
3.其他检查结果。
诊断:。
治疗建议:
1.使用。
2.注意。
3.定期就诊复诊。
上述范文仅为参考,实际诊疗请结合病人的具体情况填写。
护理学中的病史记录病史记录是护理学中非常重要的一部分，它是医护人员了解患者疾病发展、健康状况和治疗效果的重要依据。
准确、详细的病史记录不仅有助于医护人员制定针对性的治疗方案，还能提供给后续的医疗团队参考和分析。
本文将探讨护理学中的病史记录的重要性、内容要点和案例分析。
一、病史记录的重要性病史记录在护理学中具有重要的意义。
首先，病史记录是医护人员了解患者疾病发展的重要依据。
通过记录患者的既往病史、现病史以及个人生活习惯等方面的信息，医护人员可以全面了解患者的疾病情况，为制定治疗方案提供依据。
其次，病史记录有助于医护人员评估治疗效果。
通过对治疗前后的病史进行对比分析，医护人员可以了解治疗效果的好坏，及时调整治疗方案。
此外，病史记录还可以提供给后续的医疗团队参考和分析，为患者提供连续性的医疗服务。
二、病史记录内容要点病史记录的内容要点包括患者个人基本信息、既往病史、现病史、用药史、家族病史、生活习惯等。
下面将对每个要点进行详细说明。
1. 患者个人基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业等基本信息。
2. 既往病史：记录患者既往的重要疾病史，包括手术史、外伤史、传染病史等；同时记录患者的过敏史，包括对药物、食物、环境等过敏情况。
3. 现病史：详细记录患者当前主要症状、疼痛部位、病程长短等信息；同时记录患者现有疾病的诊断结果和治疗方案。
4. 用药史：记录患者当前以及近期使用的药物，包括药物名称、用药剂量、使用频率等信息。
5. 家族病史：详细记录患者家族成员是否存在重要疾病史，例如高血压、糖尿病、癌症等。
6. 生活习惯：记录患者的个人生活习惯，包括饮食、睡眠、吸烟酗酒等方面的信息。
三、病史记录案例分析为了更好地理解和具体应用病史记录，下面将以一位患有高血压病的老年患者为例进行分析。
案例：患者基本信息：姓名：李先生，性别：男，年龄：68岁，民族：汉族，职业：退休工人。
既往病史：无手术史和外伤史；有高血压病病史，患病已有10年之久，一直在口服降压药物治疗；无其他重要疾病史；对某些降压药物存在过敏反应。
护理学中的病人病史记录病人病史记录是护理学中的重要内容之一，它旨在准确、详细地记录病人的病程、症状、治疗方案以及其他与病情相关的信息。
这些记录对于医务人员的工作至关重要，不仅能够提供参考依据，还能够促进医护人员之间的沟通和团队合作。
本文将就病人病史记录涉及的主要内容和记录方法进行探讨。
一、病人病史的主要内容病人病史的主要内容包括以下几个方面：首先是个人基本信息，包括患者的姓名、年龄、性别、民族、职业等。
其次是既往史，包括患者有无患过其他疾病、手术史、过敏史等。
再次是现病史，即当前疾病的病程、症状和体征等详细描述。
同时，还需要记录患者的家族病史，以了解某些病症是否具有遗传性等特点。
最后，还需要记录患者的社会心理因素，例如婚姻状况、家庭情况、心理状态等，这些因素对疾病的治疗和康复起到重要作用。
二、病人病史记录方法为了使病人病史记录清晰、有序，医务人员需要采取一定的方法进行记录。
首先，应该尽量采用客观的语言描述病人的症状和体征，避免主观臆断的表达方式。
其次，要注重记录时间和顺序，将病人的病程和治疗过程按照时间顺序详细记录，以便医务人员能够清楚地了解病情的变化和治疗效果。
另外，记录过程中还应尽可能使用专业术语和简洁准确的语言，避免使用含糊不清或具有多义性的词汇。
最后，病人病史记录应该及时、完整，并保持机密性，避免外泄。
三、病人病史记录的作用病人病史记录在护理学中具有重要的作用。
首先，它是医护人员进行临床决策的重要依据之一。
通过病人病史的记录，医务人员能够了解病人的过往病史和当前疾病状况，从而有针对性地选择治疗方案。
其次，病人病史记录有助于医护人员之间的沟通和团队合作。
不同的医护人员可能需要共同处理一个病例，病人病史记录能够提供一个统一、全面的信息平台，促进医护人员之间的合作与交流。
此外，病人病史记录还为病人提供个人健康档案，能够帮助病人更好地管理自己的健康。
综上所述，病人病史记录在护理学中具有重要的地位和作用。
头&1、左侧顶枕叶脑内血肿，出血破入蛛网膜下腔，对照前片血肿有所吸收。
2、两侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。
3、老年性脑改变（脑萎缩）。
平扫示：左侧顶枕叶见一5x4Cm的出血灶，出血破入蛛网膜下腔，左侧侧脑室后角受压前移。
两侧脑室不对称，两侧基底节区见有多个小片状低密度灶，最大的直径约0.8Cm.脑沟、脑池增深变宽，中线结构居中。
&1、右侧颞顶叶大面积脑梗塞，梗塞区有高密度影，提示合并小出血灶可能，必要时复查。
2、枕叶脑软化灶。
3、脑白质变性、老年性脑改变（脑萎缩）。
平扫示：两侧脑室对称等大，右侧颞顶叶见一大片状低密度区，最大截面约10x3.5Cm，边界欠清，右侧顶叶侧脑室旁见一高密度影，约1.6x1Cm，无占位效应，右侧枕叶片状低密度灶。
两侧脑白质呈模糊的略低密度改变，脑沟、脑池明显增深变宽，中线结构居中。
&1、右侧枕叶脑内出血。
2、左侧颞顶叶出血性脑梗塞复查，现出血基本吸收。
3、右侧额叶脑软化灶。
平扫示：两侧脑室对称等大，左侧颞顶叶见一边缘模糊的略低密度影，大小约3.8x1.8Cm，其内出血灶基本吸收，软化灶形成。
右侧枕叶见一形态不规则的出血灶，最大截面约1.5x2.5Cm。
右侧额叶脑软化灶。
中线结构尚居中。
&1、右侧顶叶脑梗塞。
2、两侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。
3、老年性脑改变。
平扫示：两侧脑室对称等大，两侧基底节区见有多个小点片状低密度灶，直径均小于1Cm，右侧顶叶见一片状低密度灶，大小约3x1Cm，脑沟、脑池显示尚可，中线结构居中。
&1、两侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。
2、老年性脑改变（脑萎缩）。
（患者躁动，伪影较多，建议复查）平扫示：两侧基底节区见有多发散在的点片状低密度灶，直径均小于0.6Cm，边缘模糊，脑沟、脑池显增深变宽，中线结构居中。
&1、两侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。
2、脑白质变性、老年性脑改变（脑萎缩）。
平扫示：两侧脑室对称等大，两侧基底节区均见有小片状低密度灶，最大的直径约1.2Cm，两侧脑白质呈模糊的略低密度改变，脑沟、脑池明显增深变宽，中线结构居中。
&1.右额顶硬膜下血肿，建议复查。
2.左外耳道前壁欠连续，请结合临床病史。
平扫示：右额顶颅板下见条状略高密度影，两侧脑室对称等大，枕大池较大，余诸脑池形态大小正常，脑质密度无异常，中线结构居中。
右颧弓软组织肿胀，左外耳道前壁欠连续，双侧颧弓未见明显移位性骨折。
&头颅CT平扫尚未见明显外伤性改变，请结合临床必要时复查。
脑实质内未见明显异常密度阴影，脑室系统及脑沟未见明显异常，中线结构无移位，所示颅骨未见明显骨折。
胸体检&1、两下肺肺纹理增多、增粗，供临床参考。
2、心脏外形呈主动脉型改变。
2、脊柱胸椎骨质增生改变。
平扫示：两侧胸廓对称，纵膈气管居中。
两下肺肺纹理增多、增粗，胸膜未见增厚，胸腔未见明确积液。
气管、主支气管未见异常狭窄。
纵隔内大血管形态正常，走行规则。
纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结及肿块。
所示胸椎骨质增生改变。
TOP定位：心脏外形呈主动脉型改变，主动脉迂曲突出.&1，右肺中叶少许淡薄的云絮样影，多考虑感染性，建议治疗后半月后CT复查。
2、脊柱胸椎轻度骨质增生改变。
平扫示：两侧胸廓对称，纵膈气管居中。
右肺中叶见有少许淡薄的云絮样影，胸腔内未见积液，胸膜未见异常增厚。
主支气管未见异常狭窄。
纵隔内大血管形态正常，走行规则。
纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结及肿块。
所示胸椎轻度骨质增生改变。
&提示支气管病变伴两下肺轻度感染，请结合临床。
胸廓对称，双肺纹理略有增粗，走向自然，两下肺可见少许散在斑片状高密度影，境界欠清。
所见各支气管腔通畅，未见明显支气管管壁增厚、扩张等征象。
纵隔内结构尚清晰，主动脉壁局部钙化，纵隔内未见明显肿大之淋巴结影，胸腔内未见明显游离积液。
& 1、两肺肺纹理增多、增粗明显，考虑慢支改变，供临床参考。
2、脊柱胸椎骨质增生改变。
平扫示：两侧胸廓对称，纵膈气管居中。
两肺肺纹理增多、增粗明显，胸腔未见积液，胸膜未见增厚。
气管、主支气管未见异常狭窄。
纵隔内大血管形态正常，走行规则。
纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结及肿块。
所示胸椎骨质增生改变。
& 1、两下肺肺纹理增多，供临床参考。
2、上纵膈左侧甲状腺旁囊样低密度影，囊肿？建议超声检查。
3、脊柱胸椎骨质增生改变平扫示：两侧胸廓对称，纵膈气管居中。
两下肺肺纹理增多，未见明确实质性病灶，胸腔内未见积液，胸膜未见异常增厚。
气管、主支气管未见异常狭窄。
纵隔内大血管形态正常，走行规则，上纵膈左侧甲状腺旁见一直径约1.5Cm的囊样低密度影，较前CT比变化不大，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结及肿块。
所示胸椎骨质增生改变&1、两下肺少许感染，建议治疗后CT复查。
2、脊柱胸椎骨质增生改变。
3. 脊柱胸椎轻度骨质增生改变。
平扫示：两侧胸廓对称，纵膈气管居中。
两下肺见有少许感染影，胸膜未见增厚，胸腔未见明确积液。
气管、主支气管未见异常狭窄。
纵隔内大血管形态正常，走行规则。
纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结及肿块。
所示胸椎骨质增生改变。
&1、两肺轻度肺气肿。
2、脊柱胸椎轻度骨质增生改变。
平扫示：两侧胸廓对称，纵膈气管居中。
两肺肺纹理稀疏，两侧胸膜未见增厚，胸腔未见明确积液。
气管、主支气管未见异常狭窄。
纵隔内大血管形态正常，走行规则。
纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结及肿块。
所示胸椎轻度骨质增生改变。
&1、两下肺感染、两侧胸腔积液复查，较前2017-7-13有吸收。
2、两肺肺气肿、肺大泡形成（弥漫性）。
3、两上肺陈旧性病灶。
4、脊柱胸椎骨质增生改变。
平扫示：两侧胸廓对称，胸廓膨隆明显，两肺肺气肿、肺大泡形成（弥漫性）。
纵膈气管居中。
两上肺陈旧性钙化灶。
两下肺感染、两侧胸腔积液复查，现感染较2017-7-213日CT比有吸收，两侧胸腔积液减少。
气管、主支气管未见异常狭窄。
纵隔内大血管形态正常，血管壁见多发钙化斑，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结及肿块。
所示胸椎骨质增生改变。
&1、右肺感染、两侧胸腔积液，左肺局部膨胀不全。
2、左上支气管显示不佳、左肺门增大，建议进一步检查除外占位。
3、脊柱胸椎骨质增生改变。
平扫示：两侧胸廓对称，纵膈气管右移。
右上肺见斑片影，左侧胸膜增厚，左侧胸腔大量积液，呈大片致密影，左上支气管显示不佳；右侧胸腔少量积液。
左肺门增大。
纵隔内大血管壁见钙化斑。
纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结及肿块。
所示胸椎骨质增生改变。
&1、两下肺感染复查，现较前CT片（2017.09.06）大致相仿，两侧胸膜稍显增厚2、两肺慢支、肺气肿。
3、脊柱胸椎骨质增生退行性改变。
平扫示：两侧胸廓欠对称，两肺肺气肿改变。
两下肺感染，两侧胸膜稍显增厚，胸腔未见明确积液。
中上纵膈血管断面显示清晰，未见明确异常征象，所见各支气管腔通畅，肺门及纵隔未见肿大淋巴结。
所见胸椎骨质增生改变。
&1、两下肺感染，两侧胸腔积液，右侧积液明显。
2、两肺多发性结节灶，转移瘤不能除外，请结合病史及进一步检查。
3、两上肺陈旧性钙化灶。
4、主动脉弓血管瘤。
必要时行增强扫描。
5、脊柱胸椎骨质增生改变。
平扫示：两侧胸廓基本对称，纵膈气管居中。
两上肺陈旧性钙化灶，两肺见有多个大小不等的结节灶，最大的直径约1.8Cm。
两下肺感染，两侧胸腔积液，右侧积液明显。
气管、主支气管未见异常狭窄。
纵隔内主动脉弓形态异常，见一局限性突出的血管样影，最大截面约6.2x5Cm，边缘有斑块样随主动脉移行改变。
纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结及肿块。
所示胸椎骨质增生改变。
&1、两下肺间质性病变伴感染，两侧胸膜显增厚。
2、两肺慢支、肺纤维化，两肺肺气肿、肺大泡形成。
3，右侧第10后肋陈旧骨折。
4、两上肺陈旧性纤维钙化灶。
5、脊柱胸椎骨质增生明显平扫示：胸廓对称，两上肺可见陈旧性纤维钙化灶。
两下肺间质性病变伴感染，两侧胸膜显增厚。
两肺肺气肿、肺大泡。
所见各支气管腔通畅，未见明显狭窄梗阻征象。
纵隔内结构尚清晰，主动脉壁及部分冠脉钙化，纵隔内未见明显肿大之淋巴结影。
胸椎可见增生性改变。
右侧第10后肋陈旧骨折。
腹部&全腹部1、两侧胸膜增厚，左侧胸腔积液，较前CT比积液增多。
2、肝、胰、脾平扫未见明确异常。
建议行肝脏CT增强扫描。
3、胆囊壁毛糙。
4、双侧肾脏及肾上腺平扫未见明显异常。
5、前列腺增大。
平扫示：两侧胸膜增厚，左侧胸腔积液，较前CT比积液增多。
肝脏表面光滑，各叶比例可，肝实质密度未见明显异常，肝内胆管无扩张；胆囊显示不清，壁略有增厚，胰腺走行正常，主胰管未见扩张，脾未见肿大，密度均匀。
双侧肾脏及肾上腺形态、轮廓正常，密度未见异常，双侧肾盂未见扩张，肾盂内未见明确异常影，肾周脂肪间隙清晰。
膀胱形态正常，膀胱壁未见明显增厚，前列腺稍大，直径约4.5Cm，密度未见明确异常，未见明显肿块，膀胱壁及直肠之间的脂肪间隙清晰。
盆腔内未见明显肿大淋巴结。
&上腹部：1、两侧胸膜增厚，左侧明显。
2、胆囊壁略增厚。
3、两侧肾脏CT平扫未见明确异常。
平扫示：两侧胸膜增厚，左侧明显。
肝脏表面尚光滑，各叶比例匀称，肝实质密度未见明确异常，肝内胆管无扩张；胆囊小、壁略增厚，胰腺走形正常，主胰管未见明显扩张，脾未见肿大，密度均匀。
双侧肾脏及肾上腺形态、轮廓正常，密度未见异常，双侧肾盂未见扩张，肾盂内未见明确异常影，肾周脂肪间隙清晰。
&中上腹：1、胆囊结石、胆囊炎。
2、双侧肾脏CT扫描未见明确异常显示。
平扫示：肝脏表面光滑，各叶比例匀称，肝实质密度未见明确异常，肝内胆管无扩张，左肝管有扩张，胆总管轻度扩张，扩张的胆管向下一直延续到胰头平面，胆管内未见明确异常影，胆囊形态、大小可，壁增厚，囊内见有结石影，胰腺走形可，主胰管未见明确扩张，脾未见肿大，密度均匀。
双侧肾脏形态基本对称，双侧肾盂未见明确异常影，肾周脂肪间隙尚可。
&下腹部：直肠壁增厚，建议进一步检查。
平扫示：膀胱充盈不佳，内见气囊，膀胱壁未见明显增厚。
子宫萎缩，未见明显肿块；直肠壁增厚，与膀胱壁及直肠之间的脂肪间隙模糊。
盆腔内未见明显肿大淋巴结。
&盆腔1、膀胱结石。
2、前列腺增生伴钙化斑。
平扫示：膀胱形态正常，膀胱壁未见明显增厚，膀胱内见有小结石影，前列腺稍大，直径约4Cm，内右钙化点，未见明显肿块，膀胱壁及直肠之间的脂肪间隙清晰。
盆腔内未见明显肿大淋巴结。
&肝脏形态改变，考虑早期肝硬化可能，请结合临床。
肝门部可疑淋巴结影，建议增强进一步检查。
胆囊术后。
肝脏表面欠光滑，边缘波浪状改变，各叶比例尚匀称，密度未见异常，肝内胆管无扩张；肝门部似见淋巴结影，大小约1.5*0.7cm，胆囊未见显示，未见结石阴影；脾未见肿大，密度均匀,胰腺及双肾无殊。
