下载文档原格式
病历书写基本规范病历是医生或其他医疗专业人员记录患者病情和治疗过程的重要文件。
正确的病历书写是确保医疗质量和安全的重要环节。
本文将介绍病历书写的基本规范，以便医疗工作者能够准确、规范地记录患者信息。
一、病历的基本组成部分病历通常由以下几个部分组成：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等。
医护人员在书写病历时应按照这些部分的顺序进行，确保内容全面、系统。
二、主诉的书写要点主诉是患者自述或由家属陈述的病情描述。
在书写主诉时，应记录患者病情的起因、症状、持续时间、伴随症状等详细信息。
应使用准确的描述词汇，避免使用模糊、不明确的词语。
同时，应注意主诉的客观性，避免主观色彩的加入。
三、病史的记录方式1. 现病史：应详细记录患者当前的症状表现，包括发病时间、症状进展的过程、治疗效果等。
对于慢性疾病，还需记录患者病史的长期演变情况。
2. 既往史：包括过去手术、疾病、药物过敏等信息。
应尽量详细地记录，避免遗漏重要的既往史。
3. 个人史：包括吸烟、饮酒、嗜好等个人生活习惯，对于与病情相关的个人史也需要进行详细记录。
4. 家族史：记录患者直系亲属中是否有某种疾病的家族史，有助于疾病的诊断和治疗。
四、体格检查的要求体格检查是通过对患者进行身体各部位的观察、触诊、叩诊、听诊等手段，旨在了解患者的体征和生理状态。
在记录体格检查时，应按照系统进行，如头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等。
对于异常体征，应详细描述，包括部位、性质、程度等。
五、辅助检查的记录辅助检查包括各种实验室检查及影像学等检查手段。
在记录辅助检查时，应确切标明检查项目、结果和参考范围。
同时，还应注意注明检查日期和报告单的编号，以便日后查询和参考。
六、诊断和治疗计划在病历中，对患者的初步诊断和治疗计划应进行明确而简明的记录。
对于不同疾病，诊断应尽可能准确，并应附上相应的证据，如实验室检查结果、影像学检查结果等。
七、书写规范和标点符号的应用1. 书写应工整清晰，使用规范的汉字，避免模糊不清的字迹。
病历书写的基本规则和要求病历是医生记录患者疾病过程的重要文书，对于为患者提供正确的诊疗方案以及医疗纠纷的解决都具有重要的作用。
因此，病历书写必须符合一定的规则和要求。
本文将介绍病历书写的基本规则和要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、患者信息的准确性病历的首要内容是患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
医务人员在书写时应确保患者信息的准确性，避免写错或漏写患者的个人信息。
这样可以确保医学档案的完整性，并便于医生日后查阅和联系患者。
二、病史的详细记录在书写病历时，医务人员应详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等。
医生需要了解患者过去的疾病情况，以便更好地制定治疗方案。
因此，有关既往疾病、手术、药物过敏等信息应详细记录，以便医生准确评估患者的健康情况。
三、主诉、现病史的详细描述在病历中，医生需要详细描述患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对疾病的描述，而现病史则是医生根据患者的临床表现进行的综合分析。
在记录主诉和现病史时，医务人员应准确描述患者的症状、持续时间、发病原因等，以便医生做出正确的诊断。
四、体格检查和实验室检查结果病历还应记录患者的体格检查和实验室检查结果。
体格检查可以通过触诊、视诊、听诊等方式进行，以获取患者的身体状况信息。
实验室检查结果包括血常规、尿常规、血生化等检验项目的具体数值和解读。
这些信息对医生判断疾病的严重性以及制定治疗方案非常重要，因此需要详细记录。
五、诊断和治疗计划在病历中，医生需要明确患者的诊断和制定治疗计划。
诊断应基于患者的病史、体格检查和实验室检查结果，准确描述患者所患疾病的类型和程度。
治疗计划应详细描述医生对患者的治疗方案，包括药物使用、手术治疗等措施。
此外，还应记录对患者的进一步观察和随访计划。
六、书写规范和清晰度病历的书写应遵循一定的规范和清晰度要求。
医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊不清、晦涩难懂的语句。
同时，书写应整洁美观，利于阅读和理解。
病历书写基本规范
病历书写是医疗活动中非常重要的一环，它需要准确、清晰地记录患者的病情、诊断
以及治疗过程等信息。
以下是病历书写的基本规范：
1.病历的标题：应包括患者的姓名、性别、年龄和住院号（或门诊号）等基本信息。
2.病历的日期和时间：在每个病历的开头，标明书写病历的日期和时间，以便于追溯
与统计。
3.病程记录：按照时间顺序，从患者就诊至出院（或结束住院）的整个过程进行记录。
应包括病史（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等）、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗过程、转归等内容。
4.书写规范：病历需采用工整、规范的书写方式，使用医学术语、标点符号和简洁准
确的语言表达，尽量避免使用缩写和简写，确保病历的易读性。
5.患者隐私保护：在记录患者信息时，应遵守医疗机构和法律规定的隐私保护要求，
不得泄露患者的个人隐私。
6.完整记录：病历中应包括必要的信息，避免遗漏或空白记录，以确保患者的诊疗过
程能够连贯、完整地被追溯和评估。
7.签名和医师编号：每份病历应有医师的签名和医师编号，标明记录者的身份和责任，确保病历的真实性和可追溯性。
总之，病历书写需要准确、规范、完整地记录患者的病情和诊疗过程，以保证医疗质
量和患者的权益。
病历书写基本规范要求[概念]1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和；2.病历是医疗工作记录；3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。
[重要性]1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映；2.科研、教学、信息的重要资料；3.具有法律效力的医疗文件。
[基本要求]1.规范性2.时限性3.责任性4.道德性5.科学性6.逻辑性规范性文字所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写。
医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求；通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号。
文字书写要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。
修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
所有记录均由书写者和相应医务人员签名。
格式应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写，不得随意变更，不得空项，无内容者划“—”。
计量应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。
采用24小时制和国际记录方式，如：2008-08-08，18：08。
时限性要准确记录出诊时间、到达病人身边、到达医院的时间，时间记录要注明时、分。
急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历。
责任性要对患者及家属负责各种记录均应客观、准确、全面；要对单位及自己负责各种记录均应详细、完整、规范，符合书写要求。
重点：1.病史记录：按时间顺序书写记录患者本次疾病的发生、演变等方面的详细情况；2. 体检记录：准确、完整记录到达现场后病人的生命体征；3.抢救记录：任何一项救治措施必须有记录；4.时间记录：出诊、到达病人身边、到达医院、病情变化的时间要注明时、分；5.告知记录：病情告知—急救现场的病情或转运途中病情变化、存在风险、病危（重）通知等；转运告知—拟转运的医院；交接告知—院前院内交接；人员签名：所有的告知记录都要病人或家属或接诊人签名。
道德性诊疗中的病情、预后、诊疗措施、不良反应等，要在执行好保护性医疗制度的情况下，向病人或家属交代，体现其知情权，并按规定履行签约手续。
对所形成的医疗记录不得因发生医疗纠纷而涂改、篡改、伪造、拆毁、隐匿和窍取。
不得泄露患者隐私。
科学性客观尊重患者对病史、症状、病情及相关因素的叙述；准确采集主诉、病史要准确，检体体征准确，辅助检查项目要准确，为分析判断、诊断治疗的准确提供依据；全面采集病史、检体、必要的检查、鉴别分析、诊断要全面，救治方案的思考要全面；求实实事求是，不允许产生任何虚假的医疗文件。
逻辑性条理清楚有层次感重点突出书写出内容充实、逻辑性科学强、文字简洁流畅的病历是医师专业和文字水平的体现[具体要求]主诉病人就诊（求救）最主要的原因。
包括症状、部位、持续时间。
要求简明精练，通过主诉就要引导疾病的诊断思路，一般不超过20个字，不宜用诊断或检查结果代替症状。
现病史：围绕主诉进行描写。
包括1.起病情况：时间、缓急、可能的病因或诱因；2.主要症状的特点：部位、性质、程度、持续时间；3.病情的发展和演变：持续性—间隙性发作、进行性加重—逐渐好转；4.伴随症状：时间、特点、演变过程、与主症之间的关系；5.其他：诊疗经过、一般情况等。
凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观的记录，不得主观臆测。
诊断诊断需用病名，不可用症状或体征代替；诊断名称要确切，分清主次，主病在前，次病在后，应尽可能的包括病因、解剖部位、功能诊断。
一时难以诊断的可在病名后面加“？”或在某个症状待查，但要注明可能性较大的病名。
选择原则：１.多处损伤原则上以危害健康最严重的选择损伤作为主要诊断。
如肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤选肝破裂；２. 损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外部原因时，选致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断。
如一氧化碳中毒、手腕软组织损伤选一氧化碳中毒。
３.当基本情况（住院时间、医疗精力、健康危害）相似时，慢性与急性选急性，传染与非传染选传染病，损伤和中毒与其他疾病选损伤和中毒。
４.首选更能清楚表明疾病性质和部位的诊断。
如急性脑血管意外、高血压III期、脑出血选脑出血。
[书写要点]1.急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历；2.各种修改要严格按照书写要求,不能采用擦、涂等手段；3.各种签名不能他人代写,要医师本人签字且要字迹清晰；4.各种告知书要按时、准确、完全5.详细记录患者的变化和采取的治疗、抢救措施；抢救时间要准确到分钟并记录；患者死亡时要有心电图记录；6.每个时间记录和签名要完整、准确。
[常见问题]1.一般项目填写不全年龄、民族、既往史等。
2.主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：(1)主诉用体征腹部肿块1年（现病史有腹痛、消瘦）—阵发性腹痛伴消瘦1年(2)主诉用病名肺气肿20年—咳、痰、喘反复发作20年，加重？(3)以次要症状为主诉腹胀20天（现病史有四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年）主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状—关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。
(4)主要症状描述笼统全身抽搐20年—应冠以“反复发作”“间歇性发作”；阵发性腹痛伴稀水样便30分—几次？(5)主诉中症状和时限均颠倒心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天—书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上关联症状的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后（无关联症状另论）。
3.现病史（1）描述过于简单主诉现病史一字不变。
（2）体征写进现病史车祸致右枕部挫伤2×3公分、血肿3×4公分；昏迷，瞳孔散大5.5公分，对光反射消失。
（3）现病史描述不能导致诊断（主诉神志不清半天）现病史半天前神志不清（既往史：无；查体：神志不清，瞳孔-、心肺-、腹部-，双下肢肌张力较高）诊断：帕金森氏病。
（4）现病史与主诉描述不符主诉：胸闷、气促，反复水肿5个月。
现病史：患者昨日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗1小时后苏醒—详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。
其原因不外乎两种，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。
4.查体（1）查体过于简单很多除了心率、血压其他没有描述：车祸病人没有外伤体征描述；内科头痛病人没有神经系统检查—（主诉和现病史头痛、呕吐1天，查体无颈项、克氏征、布氏征等检查，诊断为蛛网膜下腔主诉出血）。
（2）查体顺序颠倒主诉摔伤鼻腔主诉出血10分钟，查体描述神志、头、胸、腹，最后写鼻腔有出血。
（3）体征与症状矛盾主诉：突起意识障碍2天，查体：急性重病容,昏迷状态 ......眼球向各方运动协调—主诉为意识障碍，体格检查“昏迷状态”，应该无法检查患者眼球活动与否，应该记录为：无法检测眼球运动。
此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾。
（4）描述不严谨“全身淋巴结无肿大”—因一般情况只能发现身体各部位表浅淋巴结的变化，应记为“全身浅表淋巴结未触及肿大。
多处使用“正常”字眼，应尽量根据体查部位和情况具体描述或“未见异常”（5）体征用词模棱两可“压痛、反跳痛不明显”—含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。
作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。
就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无）。
（6）用词概念性错误“意识不清”一词为书写概念性错误，如患者神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。
意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。
书写病历查体时应按此分度进行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。
5.诊断(1) 诊断疾病名称错误主诉：右上肢乏力2小时（现病史等无特殊描述）。
初步诊断：脑血管病急性发作。
(2) 排序把基本疾病和并发症倒置主诉车祸后腹痛、神志不清2小时。
初步诊断：①失血性休克；②肝破裂；③左胫、腓骨闭合性骨折；④全身多处软组织损伤。
—本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。
失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。
诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。
(3) 诊断概念模糊“原因待查”—什么原因？消化道肿瘤（既往史：肝癌、胃癌）—消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不包括肝脏。
肝脏属消化腺，为消化系统脏器，因此，若把肝癌、胃癌相提并论，宜用“消化系统肿瘤”一词。
因为消化系统除包括消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器。
书写病历，用词一定要准确，符合科学事实，不可随笔乱写。
(4) 诊断依据不足诊断主要依靠症状、病史、查体，在整个病历的书写过程中都缺乏描述。
（5）诊断欠完整“骨折”—部位？6.其他问题病历字迹不一样、潦草、涂改、签名不全。
