新沂市中医医院重点专科优势病种优化治疗措施之一眩晕1.概述:眩指眼花，晕指头晕或感觉自身或外界景物旋转。
两者常常并见，故称之为眩晕。
轻者闭目即止，重者如坐舟车，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色晄白，甚则晕倒。
现代医学的内耳眩晕、低血压、椎-基底动脉供血不足、脑动脉硬化、高血压、贫血、甲状腺功能减退、神经官能症、神经衰弱等疾病均与本证有关。
眩晕的认识是逐渐充实的，历代医家有自己的见解和发展。
《素问.至真要大论》云“诸风掉眩，属于肝。
”指出眩晕是由肝风内动而发。
刘和间在《素问玄机原病式》指出：风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。
朱丹溪在《丹溪心法》提出“无痰不作眩”。
张景岳在《内经》“上虚下眩”的基础上倡导“无虚不能做眩”《医学正传》则以“血瘀致眩”立论，并认识到眩晕和中风之有一定内在联系。
综合诸家之经验，眩晕的病因病机多为风、火、痰、虚、瘀等。
病位在脑，与肝脾肾关系密切，其中尤以肝为重。
治疗上补虚泻实，调整阴阳，临证当辨证论治。
2诊断依据①头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐舟船则仆跌。
②可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等症。
③多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌扑损伤等病史。
④慢性起病，逐渐加重，或反复发作。
⑤测血压、做心电图、查血常规、肾功能、脑干诱发电位、眼震电图、颈椎片、TCD、CT、MRI有助于明确诊断。
3.分型论治3.1肝阳上扰型辩证依据：眩晕耳鸣，头痛且胀，每因烦劳或恼怒加重，面时潮红，少寐多梦，平素急躁易怒，口苦，肢体或震颤发麻，舌红，脉弦或数。
治则：平肝潜阳清火熄风。
方药：天麻钩藤饮。
方中天麻、钩藤具有平肝熄风之效;石决明平肝潜阳、除热明目，与天麻、钩藤合用，加强平肝熄风之力;川牛膝补肝益肾、引血下行;黄芩、栀子清热泻火，使肝经之热不致上扰;茯神、夜交藤养血安神;杜仲、桑寄生补益肝肾;益母草清热活血利水。
加减：肝火亢盛，烦躁易怒者可加龙胆草、丹皮、夏枯草等清肝泻火;舌苔黄腻夹湿热者酌加泽泻、木通;肝肾阴虚较甚，腰膝酸软者可酌加枸杞、生地、麦冬、女贞子、白芍、首乌等滋补肝肾;目赤便秘者可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸通腑泻热;眩晕剧烈，兼见手足麻木，甚则震颤，，筋惕肉瞩者加羚羊角、代赭石、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣等药镇肝熄风，清热止痉。
3. 2气血亏虚型辩证依据：眩晕动则加剧，劳累即发，面色晄白，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，神疲懒言，纳少腹胀，舌质淡，脉细弱或虚大。
治则：益气补血健脾养心。
方药：归脾汤。
方中黄芪、当归相须为用，为当归补血汤意，以补气生血;党参、白术甘温补气;龙眼肉补血养心;茯神、酸枣仁、远志养血宁心安神;木香理气醒脾;炙甘草补气健脾，调和诸药。
加减：阳虚见形寒肢冷、腹中隐痛者加桂枝、干姜以温中助阳;中气不足，脉象无力者可合用补中益气汤;气虚卫外不固，当重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表;脾虚湿盛，腹泻便溏者酌加炒扁豆、薏苡仁、泽泻等健脾化湿，当归宜炒用;血虚较甚者可加熟地、阿胶;心悸不寐者加合欢皮、柏子仁、夜交藤。
3. 3肾精亏损型辩证依据：眩晕久发不愈，精神萎靡，少寐多梦，健忘，腰膝酸软，遗精，耳鸣。
偏阴虚者见五心烦热、咽干颧红，舌红少苔，脉细数;偏阳虚者见四肢不温，形寒怯冷，舌淡，苔白，脉沉细无力。
治法：滋肝养肾，益精填髓。
方药：左归丸。
方中熟地滋肾益精;山萸养肝滋肾;山药补脾益阴;枸杞、菟丝子补益肝肾;龟板胶、鹿角胶，峻补精髓，川牛膝强肾益精，兼作引肾药。
加减：阴虚火旺者可加知母、黄柏、丹皮、鳖甲、地骨皮等滋阴清热;肾失固摄，遗精滑泄者酌加芡实、桑螵蛸固肾摄精;心肾不交，失眠多梦者加阿胶、柏子仁等交通心肾;子盗母气，肺肾俱虚者加沙参、麦冬等滋肺肾阴;阳虚明显，可以用右归丸，或酌加巴戟天、肉桂、仙灵脾等温补脾肾;若兼见下肢浮肿，尿少等症可加桂枝、茯苓、泽泻等药温肾利水;兼腹胀便溏者，加白术、茯苓等健脾止泻。
3. 4痰浊中阻型辩证依据：眩晕伴头重昏蒙，胸闷乏力，纳呆恶心，食少多寐，或时吐痰涎，苔白腻，脉滑。
治法：燥湿化痰，健脾和胃方药：半夏白术天麻汤。
方中半夏燥湿化痰，降逆止呕，天麻平肝熄风，两者合用，为风痰眩晕要药;白术燥湿健脾;橘红理气化痰;茯苓健脾渗湿;甘草、生姜、大枣健脾和胃，调和药性。
加减：眩晕呕吐痰涎者，加南星、白附子化痰降逆;眩晕较甚，呕吐频作者，加代赭石、竹茹、旋覆花降逆止呕;脘闷纳呆者，加砂仁、白寇仁芳香和胃;肢体沉重，加藿香、菖蒲、佩兰醒脾化湿;耳鸣重听，加郁金、葱白等通阳开窍;痰瘀化火，头胀痛甚者，可用黄连温胆汤清化痰热;痰饮内停，上犯清窍者，用苓桂术甘合泽泻汤温化痰饮。
3. 5瘀血内阻型辩证依据：眩晕伴头痛，痛有定处，失眠健忘，心悸烦闷，疲倦乏力，唇舌紫暗或舌有淤斑，脉弦涩或细涩。
治法：化瘀生新，通窍活血。
方药：通窍活血汤。
本方是活血化瘀的名方，方中以川芎、桃仁、红花、赤芍活血化;配以麝香、老葱、生姜辛香通阳开窍;黄酒辛窜助血行;大枣甘温益气和药。
加减：神疲乏力、少气自汗者可重加黄芪或党参益气行血;畏寒肢冷、受寒愈重者，酌加桂、附温经通脉;受风加重者，重用川芎，加芥穗、防风、天麻理气祛风。
4.证治要点4. 1辨脏腑眩晕虽病位在脑，但与肝脾肾关系密切。
肝阴不足，肝郁化火导致肝阳上亢之眩晕可兼见头胀头痛、面色潮红、口苦脉弦等症。
脾胃虚弱，气血生化乏源，眩晕兼见呆、乏力、面色晄白;脾失健运，痰湿中阻，兼见纳呆恶心、头痛、耳鸣、苔腻。
肾精不足之眩晕，多兼有腰膝酸软、精神萎靡、健忘。
4. 2辨虚实临证时眩晕以虚证多见，挟风火痰瘀兼有之凡病程较长，反复发作，遇劳即发，伴两目干涩，腰膝酸软鸣如蝉，或面色晄白，神疲乏力，脉细或弱者，多属虚证;凡程短，或突然发作，眩晕重，视物旋转，伴呕恶痰涎，头痛，赤，形体壮实者，多属实证。
病久常虚中夹实，虚实夹杂。
4. 3辨标本眩晕以肝肾阴虚、气血不足为本，风火痰瘀为标。
阴虚多见舌红少苔，脉弦细数;气血不足则见舌淡嫩，脉细弱。
肝阳风火所致者，眩晕，面赤，烦躁，口苦，肢麻震颤，弦有力;痰湿所致者，头重昏蒙，胸闷呕恶，苔腻脉滑;淤血致者，头昏头痛，痛点固定，唇舌紫暗，舌有瘀斑。
4. 4辨析重、危症眩晕病经久不愈，频繁发作，持续时间长，病情重者，难获根治，尤其是中年以上肝阳上亢者，由于阳化动风，血随气逆上行，可形成中风，轻则致残，重则致命。
属肝肾虚者，日久肝血、肾精耗竭，可致失明、耳聋重症。
4. 5治疗要点眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。
精虚者益精填髓，滋补肾阴;气血虚者益气养血，调补脾肾;肝阳上亢者平肝潜阳，化火则清肝泻火;痰湿中阻者，宜燥湿化痰;有瘀血者，当通窍活血。
5针灸治疗:5.1肝阳上亢者治以育阴潜阳;痰浊上蒙者治以健脾化痰;气血虚弱者治以补益气血;肾气不足者治以补肾健脑，瘀血内阻证宜活血化瘀治疗原则。
5.2 取穴5. 2. 1 基础方:百会、足三里、三阴交、风池、内关、太阳。
5. 2. 2 辨证配穴:肝阳上亢加太冲、太溪;痰浊上蒙加丰隆;气血虚弱加中脘、足三里;肾气不足加肾俞、三阴交、太溪。
5.3 方法5. 3. 1 针刺:主穴取2-3穴,随症加减。
进针后虚补实泻,要求有得气感,留针40 min,每日治疗1-2次。
【虚实辨证针灸】主症头晕目眩，泛泛欲吐，甚则昏眩欲仆。
兼见急躁易怒，口苦，耳鸣，舌红，苔黄，脉弦，为肝阳上亢；头重如裹，胸闷恶心，神疲困倦，舌胖苔白腻，脉濡滑，为痰湿中阻；耳鸣，腰膝酸软，遗精，舌淡，脉沉细，为肾精亏损；神疲乏力，面色白光白，舌淡，脉细，为气血两虚。
【治疗】1.基本治疗（1）实证治法平肝化痰，定眩。
以足少阳、督脉和手、足厥阴经穴为主。
主穴风池百会内关太冲配穴肝阳上亢者，加行间、侠溪、太溪；痰湿中阻者，加头维、丰隆、中脘、阴陵泉。
操作毫针泻法。
方义肝经为风木所寄，与胆经相表里，取胆经风池和肝经太冲，清泄肝胆，平抑肝阳。
内关宽胸理气，和中化痰止呕。
百会用泻法，可清利脑窍而定眩。
（2）虚证治法益气养血，定眩。
以足少阳、督脉和背俞穴为主。
主穴风池百会肝俞肾俞足三里配穴气血两虚者，加气海、脾俞、胃俞；肾精亏虚者，加太溪、悬钟、三阴交。
操作风池用平补平泻法，肝俞、肾俞、足三里用补法。
方义肝俞、肾俞滋补肝肾，养血益精、培元固本以治本。
足三里补益气血。
风池用平补平泻法，可疏调头部气血，百会用补法可升提气血，二穴配合以充养脑髓而缓急治标。
2.其他治疗（1）头针法选顶中线，沿头皮刺入，快速捻转，每日1次，每次留针30分钟。
（2）耳针法选肾上腺、皮质下、额。
肝阳上亢者，加肝、胆；痰湿中阻者，加脾；气血两虚者，加脾、胃；肾精亏虚者，加肾、脑。
毫针刺或用王不留行籽贴压。
（3）耳穴贴压:取肝、脾、肾、神门、皮质下、内耳、颞、肝阳（4）推拿同针灸取穴。
6善后调理6.1起居患者应保持心情舒畅，医生应多做解释工作以消除患者紧张情绪及顾虑，避免精神刺激;注意休息，适当参加体育锻炼，劳逸结合，避免脑、体过度劳累;发作时应卧床休息，室内宜安静，空气要通畅，光线尽量暗些;避免剧烈的体育活动和高空作业;发作间歇期尽量不要外出。
6.2饮食习惯饮食宜清淡，多吃蔬菜、水果、蛋类、瘦肉，少食盐，少食腥臊发物，避免辛辣、油腻食物及烟酒，以防升痰助火，眩晕加重。
6.3既病防变眩晕重者可形成中风或失明、耳聋等危重症。
所以对重症病人除了积极的治疗外，应密切注意患者的血压、脉搏、呼吸、神志及视力等情况，以便及时处理。
难点分析眩晕为病，以头晕、眼花之症为主，病因有风、火、痰、虚、瘀之别，病位虽在清窍，但多涉及肝、脾、肾三脏，发病以虚证多见。
常见证型有肝阳上扰、气血亏虚、痰浊中阻、肾精亏损、瘀血内阻五型。
各型既可单独出现，也可相兼出现，或者互相转化，如肾精亏损本以阴虚为主，但日久阴损及阳，可转为阴阳两虚;又如痰浊中阻，初起为痰湿偏盛，痰郁日久化火，又能引起痰火为患。
故临证时当详查病情，随证治之。
治时应注重标本缓急之别。
症急者多实，治疗多以平肝、潜阳、清火、化痰为主;症缓者多虚，治多从补气、养血、益肾、健脾、平肝为法。
若风、火、痰、瘀、虚相互夹杂，则审其多寡，适当佐以治标之品，俟症情缓解，在从本为治。
1.针灸治疗本症具有较好的临床疗效，但应查明原因，明确诊断，注意原发病的治疗。
2.眩晕发作时，嘱患者闭目或平卧，保持安静，如伴呕吐应防呕吐物误入气管。
3.痰湿较重者，应少食肥腻之品。
4.急、危重症者可联合应用西医学手段，定能相得益彰。
