《外科学-骨科》骨肿瘤

骨肿瘤第一节概述凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，无论是原发性还是继发性，统称为骨肿瘤。

原发性骨肿瘤根据肿瘤组织的形态结构，特别是肿瘤细胞的分化类型及所产生的细胞间物质类型，分为良性和恶性两类。

另一些病损类似肿瘤，称瘤样病变。

继发性骨肿瘤，即转移性骨肿瘤，指发生在其他器官的瘤细胞通过血液循环或淋巴管转移到骨骼上，此类肿瘤皆属恶性。

【临床表现】1疼痛疼痛的程度与肿瘤的生长速度有关，良性骨肿瘤多无疼痛，但骨样骨瘤可因反应骨的生长而产生剧痛。

恶性骨肿瘤一般疼痛明显，夜间疼痛尤甚。

2肿块与肿胀是骨肿瘤原发症状之一，良性骨肿瘤多以肿块为首发症状，肿块坚实；恶性骨肿瘤多表现弥漫肿胀，常合并软组织水肿，浅静脉充盈或怒张等症状。

3压迫症状骨肿瘤肿块巨大时，可压迫周围的组织而产生疼痛和受压组织功能障碍。

脊柱肿瘤可压迫脊髓致瘫痪。

4功能障碍近关节的骨肿瘤限制关节活动，肢体常因疼痛制动于半屈曲位。

5病理骨折肿瘤组织破坏骨质，影响骨的坚固性易发生病理性骨折，良、恶性骨肿瘤均可发生。

6转移和复发恶性骨肿瘤可经血流或淋巴转移到其他部位，引起相应临床症状，骨肿瘤治疗（如手术切除、截肢或放疗）后，可能复发。

少数良性骨肿瘤也可能恶变成肉瘤。

【诊断】骨肿瘤的诊断必须是临床表现、影像学和病理检查三结合。

X线片显示骨肿瘤的基本病变。

溶骨性良性骨肿瘤骨皮质变薄或膨胀现象，边界清楚，有明显边缘，一般无软组织和骨膜反应阴影；恶性肿瘤骨质破坏较广泛，密度不均，边界不清，有骨膜反应，软组织内有不规则阴影。

骨膜反应在尤因肉瘤呈“葱皮样”，骨肉瘤中为Codman 三角或放射状日光阴影。

X线检查对骨肿瘤诊断有重要价值。

CT、磁共振等影像学检查可帮助确定骨与软组织病变的范围及与周围重要神经血管的关系。

病理检查是确定肿瘤性质的可靠检查。

恶性骨肿瘤测定血钙、血磷、碱性磷酸酶等生化指标有临床意义，如：骨质破坏迅速时，血钙往往升高；血清碱性磷酸酶反映成骨活动，成骨性肿瘤碱性磷酸酶可增高；骨髓瘤约有一半患者尿中Bence Jones蛋白阳性；前列腺癌骨转移者血酸性磷酸酶可增高。

第十二章骨肿瘤骨肿瘤（Osteoma）是指发生于骨骼或其附属组织（血管、神经、骨髓等）的肿瘤，是常见病。

同身体其它组织一样，其确切病因不明；骨肿瘤有良性，恶性之分，良性骨肿瘤易根治，预后良好，恶性骨肿瘤发展迅速，预后不佳，死亡率高，至今尚无满意的治疗方法。

恶性骨肿瘤可以是原发的，也可以是继发的，从体内其它组织或器官的恶性肿瘤经血液循环，淋巴系统转移至骨骼或直接侵犯骨骼。

还有一类病损称瘤样病变，肿瘤样病变的组织不具有肿瘤细胞形态的特点，但其生态和行为都具有肿瘤的破坏性，一般较局限，易根治。

骨肿瘤与其他肿瘤相同、其发病因素很复杂。

西医目前对肿瘤的成因尚不明确。

可能与刺激因素、遗传、病毒、良性肿瘤及瘤样病变的恶变有关。

其临床特征：1.疼痛为骨肿瘤主要表现，但程度不同。

有的只有轻微的酸痛或不适；有的是在发现肿瘤以后才回忆起过去一些轻微疼痛；有些误认为是风湿样痛，与治疗关系不大，休息时也疼；有的疼痛剧烈。

呈待续性钝痛或刺痛，需服止痛剂。

良性肿瘤疼痛轻，发展慢。

恶性肿瘤疼痛重，且为进行性，影响饮食及睡眠。

2.肿块早期肿瘤位于骨内，随肿瘤生长，骨质扩张膨胀日益明显。

肿瘤突破骨质后形成软组织肿块。

肿块常与疼痛同时出现，有时肿块为首先表现。

肿瘤起源于骨，故不能移动。

良性骨肿瘤生长缓慢，体积不大，表面及周围皮肤正常。

恶性骨肿瘤生长迅速，表面皮肤发红、热感，皮下静脉充盈。

3．功能丧失因疼痛或肿块而影响患病的肢体活动，比如肱骨上端肿瘤影响肩关节活动，脊柱肿瘤可使脊椎活动受限而僵直或合并脊柱侧弯。

4．畸形由于肿瘤的生长，使骨质膨胀变形，坚固性受到破坏，当继续负重时就逐渐发生弯曲变形，如髋内翻、膝内外翻等。

严重的多发性骨软骨瘤可使生长、发育期的儿童身体矮；畸形。

5．压迫神经颅面肿瘤向颅神经压迫；第一肋骨附近的肿瘤压迫臂丛神经；脊柱肿瘤可发生肢体瘫痪等。

6．病理骨折骨内肿瘤生长致使轻微外力或一般日常活动就可以引起骨折，往往因为发生了骨折才发现骨肿瘤的存在。

第三十五章骨肿瘤第一节概论骨肿瘤包括的范围较广，凡与骨骼系统相关的组织的原发性良、恶性肿瘤或继发性肿瘤均包含其中。

此外，还包括了部分骨组织或其附属组织内的瘤样病损，这些瘤样病损严格地说不是肿瘤，或尚未确定其性质是否属于真正的肿瘤，但由于这些病损中的一部分在一定情况下也会转化为真正的肿瘤，可发生复发或恶变，加上这些瘤样病损在临床、影像和病理上有时会和一些骨肿瘤相混淆，故常合并在一起讨论。

一、外科分期Enneking提出的肌肉骨骼的外科分期是目前较为全面的评价骨肿瘤恶性程度的系统。

对肿瘤的手术选择应考虑到肿瘤的解剖部位，因为解剖学间室是预防微小肿瘤扩散的天然屏障，在长骨，这些屏障是皮质骨和关节软骨；在关节，是关节囊和关节软骨；在软组织，是大的筋膜间隔和肌腱的起止点。

这个外科分期系统是将外科病理分级（G），外科区域即肿瘤与解剖间室的关系（T）以及有无区域性或远处转移（M）结合起来，设计出G－T－M 外科分级系统，并以此作为制定治疗方案和术前选择手术方式的科学依据（表35-1）。

骨肿瘤的诊断主要依靠病理学检查，并结合临床和影象学诊断。

良性肿瘤用阿拉伯数字1、2、3表示，分别代表潜隐性，活动性和侵袭性。

恶性肿瘤用罗马字Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ表示，Ⅰ为低度恶性，Ⅱ为高度恶性，Ⅲ表示存在区域性和转移性病损。

用G表示肿瘤的良恶性程度，G0属良性，G1属低度恶性，G2属高度恶性（表35-2）。

T表示肿瘤的侵袭范围，以肿瘤囊和间室为分界。

T0为囊内；T1为囊外但仍在间室内；T2为囊外和间室外。

转移是指有无区域转移或远处转移，用M表示。

M0为无转移，M1为转移。

表35-1 Enneking外科分期类别分期分级部位转移代号性质良性 123 G0G0G0T0T0T1～2M0M0M0～1G0T0M0G0T0M0G0T1～2M0～1迟发性活跃性侵袭性恶性ⅠAⅠBⅡA G1G1G2T1T2T1M0M0M0G1T1M0G1T2M0G2T1M0低度恶性，无转移，间室内低度恶性，无转移，间室外高度恶性，无转移，间室内ⅡB ⅢA ⅢBG2G1～2G1～2T2T1T2M0M1M1G2T2M0G1～2T1M1G1～2T2M1高度恶性，无转移，间室外低/高度恶性，有转移，间室内低/高度恶性，有转移，间室外表35-2 骨肿瘤外科病理分级良性（G0）低度恶性（G1）高度恶性（G2）骨瘤骨旁骨肉瘤典型骨肉瘤骨样骨瘤骨内骨肉瘤照射后骨肉瘤骨母细胞瘤骨软骨瘤继发性软骨肉瘤原发性软骨肉瘤内生软骨瘤去分化软骨肉瘤软骨母细胞瘤间充质软骨肉瘤骨膜性软骨瘤纤维瘤纤维肉瘤，分化良好未分化纤维肉瘤纤维瘤病恶性纤维组织细胞瘤，分化良好恶性纤维组织细胞瘤骨巨细胞瘤恶性骨巨细胞瘤未分化梭形细胞肉瘤腱鞘巨细胞瘤腱鞘巨细胞肉瘤滑膜肉瘤神经纤维瘤上皮样肉瘤神经肉瘤神经鞘瘤脊索瘤小泡细胞肉瘤脂肪瘤粘液样脂肪肉瘤多形性脂肪肉瘤血管脂肪瘤血管内皮细胞瘤血管肉瘤血管瘤血管外皮细胞瘤牙釉质瘤Ewing肉瘤平滑肌肉瘤横纹肌肉瘤二、治疗（一）治疗原则对肌肉骨骼系统肿瘤的治疗，应该采取以手术为主的联合治疗方法。

单项选择题（每题1分，共37题）1、内生性软骨瘤的治疗方案应选择【A】A、刮除植入松质骨B、肿瘤段切除C、必要时可行人工关节置换手术D、截肢术E、放疗、化疗、手术相结合2、骨软骨瘤外科分期属于【B】A、G0T1M1B、G0T0M0C、G1T0M1D、G2T1M0E、G2T2M13、骨软骨瘤临床表现为【D】A、生长较快，伴明显疼痛B、肿块明显，并可见其表面静脉怒张C、X线检查见骨膜反应D、本身可无症状，但压迫周围组织可影响功能E、肿块与周围界限不清4、骨巨细胞瘤的性质，属于【B】A、良性B、潜在恶性C、恶性D、高度恶性E、性质不明5、骨巨细胞瘤X线表现【B】A、外生性，可见明显破坏B、偏心性，位于骨端，溶骨性破坏C、位于干骺端，可见有分格D、骨破坏，可见Codman三角E、骨性破坏，可见片状钙化6、骨巨细胞瘤外科分级，属于【C】A、G0T1～2M0ˉ1B、G0～1T0M0C、G0～1T0～2M0～1D、G2T0M1E、G2T0M07、骨巨细胞瘤治疗方案的确定，决定于【C】A、X线表现B、临床表现C、G、T、M分级D、病理检查E、放疗后有否恶变8、骨肉瘤X线片可见病变【C】A、发生于骨端B、短管状骨多见C、可见“日光照射”现象D、可为膨胀性生长E、与正常组织界限清楚9、内生软骨瘤的X线表现，是【D】A、溶骨性骨破坏B、葱皮样骨膜反应C、日光放射状骨膜反应D、膨胀性低密度区内夹杂钙化斑块E、密度增高的肿瘤骨10、35岁男性，右手中指近节指骨肿胀，疼痛。

查体：右手中指近节指骨膨隆，皮肤颜色正常，轻微压痛，关节运动不受限。

可能性最大的诊断是【B】A、骨囊肿B、内生软骨瘤C、骨巨细胞瘤D、骨软骨瘤E、骨结核11、30岁男性，右手中环指肿胀，疼痛，X片显示中、环指近节指骨膨胀性骨吸收，夹杂钙化斑。

诊断内生软骨瘤，施刮除植骨术。

术后一年复发，进一步的治疗是【C】A、肿瘤段切除植骨术B、肿瘤段切除人工关节置换术C、刮除植骨术D、截指术E、放射治疗12、40岁男性，股骨下端疼痛，膝关节活动轻微受限。