医院-社区-家庭一体化慢性病管理模式探索

医防融合慢性病管理试点工作方案一、背景及意义近年来，我国慢性病（Chronic Disease）发病率不断上升，已成为威胁人民群众健康的重要疾病之一。

据统计，慢性病已经成为我国医疗费用的最大支出，占到总医疗费用的70%以上。

如此高的医疗费用无疑给患者和社会带来了很大的负担。

当前，我国慢性病管理面临着许多问题，例如：患者入院次数较多，重复检查、重复用药现象严重，医患沟通不畅等。

因此，积极推行医防融合慢性病管理试点工作有着非常重大的实践意义。

医防融合慢性病管理模式是综合运用医疗、保健和社区卫生服务，强化防治措施、患者自我管理和医疗服务的整合和协同。

从而降低患者用药次数和费用，提高患者生命质量，减轻患者和社会的经济负担。

二、试点目的1.探索完善医防融合慢性病管理服务体系，提高慢性病患者的自我管理意识和能力，促进社区卫生服务的发展；2.推广有效的慢性病管理模式，加强医疗卫生机构与社区卫生服务中心的联动，建立卫生设施、人员和信息系统的互动协作机制，提高慢性病管理的整体效率和服务质量；3.推动医疗服务过程的规范化和标准化，减少重复用药和检查费用，提高医疗服务水平和患者满意度。

三、实施方案1.建立慢性病管理工作协调机制，设立医、卫部门联合管理的“慢性病管理委员会”，由卫生主管部门负责召集委员会，卫生主管部门、医疗机构、医保部门、居民代表、社区卫生服务中心代表等参与，共同规划、协调和推动慢性病管理工作。

2.建立慢性病健康档案，全面记录患者的基本情况、病情发展、治疗方案和效果等相关信息，实现医疗服务信息的共享和交流。

3.建立患者自我管理和健康教育机制，支持患者在家庭和社区环境下进行自我管理和健康监测，开展全面健康教育和健康促进活动。

4.加强医疗机构与社区卫生服务中心的联动，建立慢性病诊断和转诊制度，规范诊疗流程，确保患者得到及时、准确的治疗。

5.推行医师签约服务，建立患者与医生有效的沟通机制，实现患者全过程管护。

CHINESE COMMUNITY DOCTORS调查显示，30～70岁人群中，心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病及糖尿病等慢性病，发病率逐渐增高，故为提高我国整体人民健康水平，需要加强慢性病防治，提倡健康生活[1]。

有研究显示，医院-社区-家庭一体化服务模式有重要作用，可通过对医疗卫生整体系统，与人民群众面对面交流，提高医疗服务，最大程度达到医护人员对广泛群众健康管理的全面覆盖。

另外，通过将县域公立医院纳入县医院的医联体范围，可解决大部分人群的慢病诊疗问题，从而降低或预防慢病发生[2]。

资料与方法选取2020年5月-2020年6月社区慢病患者86例，随机分为观察组和对照组，各43例。

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

见表1。

纳入标准：①患者及家属均了解医院-社区-家庭一体化服务模式，患者均签署知情同意书；②患者均确诊为慢性病，包括高血压、糖尿病等。

排除标准：①精神疾病；②意识障碍。

方法：⑴对照组给予常规管理：培训患者，使患者掌握慢病防治知识及技能，督促改变不良生活方式，并与社区及卫生组织相互配合、沟通，为患者提供支持、服务及其他形式的帮助。

⑵观察组给予医院-社区-家庭一体化服务模式：①确立制度：建立医联体，确立专家坐诊、带教及培训，为慢病患者开通绿色通道，对特殊患者实行全程导诊，可进一步创新家庭医生积分制，通过精心设计有偿签约服务包，向居民提供基本服务、个性化服务，家庭医生团队中人员，需要不断吸纳三级医院医联体专家及专科护师指导，并提倡社区网络员共同加入保持护患间联系。

②实施家庭管理：加强对患者家属的健康教育，指导患者家庭改变不良习惯，重点包括戒烟戒酒、减盐、改变不合理膳食、减少静坐、增加适量运动等内容，定期对慢病患者家庭成员进行随访，随访时包括生活习惯等改善情况，并做出正确指导。

如高血压慢病管理中，家庭成员需要帮助患者测量血压，可在控制血压的同时，及时将数据反馈给医护人员，采取相应措施。

院内外慢病管理一体化解决方案慢性病是指病程较长、发展缓慢、病情不易短期缓解或根本无法治愈的疾病。

慢性病的管理是一个长期的、复杂的过程，需要包括不同层面、不同方面的干预与管理。

传统的慢病管理模式主要是医院内部提供的服务，主要包括药物治疗、定期复查及健康宣教等环节。

然而，这种传统的慢病管理模式存在一些问题，如缺乏整体性、系统性和连续性等，无法满足患者的需求。

为了更好地管理慢性病，提高患者的生活质量和健康水平，提出了院内外慢病管理一体化解决方案。

院内外慢病管理一体化解决方案，即将传统的医院内部慢病管理与社区慢病管理相结合，形成一个环环相扣、相互协调的管理体系，全面提升患者的生活质量和健康水平。

其核心思想是将医院作为患者的“重症监护室”，通过融入社区、家庭、个体和互联网等多个维度，形成一个以患者为中心、医、护、药融合的综合治疗体系，实现全程、全链条、全周期的慢病管理。

具体而言，院内外慢病管理一体化解决方案包括以下几个方面的内容：1.建立慢病管理团队：由具有相关专业背景的医生、护士、营养师、心理咨询师等组成慢病管理团队，负责患者的全方位管理，包括病情评估、制定个性化治疗方案、康复指导等。

2.建立慢病管理数据库：将患者的基本信息、病史、检查结果等数据录入数据库，实现信息共享和合理利用。

通过数据分析、挖掘和预测，为患者提供更准确、个性化的医疗服务。

3.开展健康教育和宣传活动：利用社区、互联网等渠道，开展针对不同慢病的宣传、健康教育和培训活动，提高患者的健康意识和自我管理能力。

4.建立慢病管理网络平台：通过互联网技术，搭建一个患者、医生和其他相关人员之间的沟通平台，实现在线预约、远程会诊、用药指导、康复指导等服务，方便患者就医和管理。

5.加强社区健康服务中心建设：在社区设置专门的慢病管理服务点，配备相关设施和人员，为患者提供方便快捷的医疗服务，减轻医院的压力。

通过院内外慢病管理一体化解决方案，可以实现医院和社区之间的协同作战，提高患者的就医便利性和医疗质量，降低医疗服务的成本。

社区慢性病自我管理小组的实践与探索摘要：目的探索高血压病、糖尿病患者学习掌握自我管理的技能。

方法选择高血压病患者15例，糖尿病患者16例，分别对其展开慢性病自我管理技能的培训，每周一次，共6次，观察3个月。

结果100%慢性病患者能够掌握自我管理技能，高血压病患者收缩压平均下降了12.73mmHg，舒张压平均下降了7.25mmHg，糖尿病患者空腹血糖平均下降了0.86mmol/l，餐后血糖平均下降了1.58mmol/l。

结论社区慢性病患者的血压、血糖下降明显，通过社区慢性病自我管理技能培训激发了患者的参与热情，让被动管理成为主动介入，患者自我保健及疾病控制能力得到提升，有效减少并发症的发生，值得临床加深研究和推广应用。

关键词：慢性病；自我管理；自我检测；瑜伽冥想；太极拳随着医学科学的发展、人民生活水平的提高以及生活方式的改变，疾病谱和死亡谱发生变化，慢性病已成为我国社区居民的主要健康问题，如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等[1]。

慢性病通常是终身疾病，疼痛、伤残、昂贵的医疗费用等严重影响慢性病患者的健康状况和生活质量，同时也给社会和家庭带来巨大的负担。

实施健康自我管理是变被动的疾病治疗为主动的管理健康，达到节约医疗费用支出、维护健康的目的。

各国经验表明80％以上的疾病可以在社区得到有效防治[2]。

无锡市崇安区作为国家级的慢性病综合防控示范区，在崇安区6个社区卫生服务中心率先成立了慢性病自我管理小组，广益社区卫生服务中心根据中心的实际情况，总结经验，探索出一套自我管理培训的有效方法。

现报告如下：1 资料与方法1.1一般资料本中心按照无锡市崇安区疾控中心统一部署，分别成立了高血压病，糖尿病两个慢性病自我管理小组，其中高血压自我管理小组15名患者，糖尿病自我管理小组16名患者，并各设立小组长1名.1．2 方法健康管理科组织慢性病管理小组学员开展自我管理课程，主要培训方法如下：1．2．1 自我管理培训课程采用美国斯坦福大学病人教育研究中心创立的慢性病自我管理教育课程，共6节课，每周一节，学员连续上6次课程培训，其特点是鼓励学员高度积极的参与，让患者保持主动性进行自我管理。

慢病一体化管理模式
慢病一体化管理模式是一种综合性的医疗管理模式，旨在提供全方位、全周期的管理和服务，以改善慢性病患者的健康状况，减轻病情的进展和并发症的发生。

该管理模式的核心理念是将慢性病的管理从单一的医院诊疗转变为全程、全员的协同合作，涵盖了医疗机构、医生、护士、患者及其家属、社区卫生服务机构等多个参与方。

慢病一体化管理模式通常包括以下几个关键要素：
1.早期筛查和诊断：通过定期的健康体检或相关筛查工作，及早发现慢性病风险因素和疾病，进行早期诊断和干预。

2.个体化的治疗计划：根据患者的具体情况，制定个体化的治疗计划，包括药物治疗、饮食调整、运动指导、心理支持等，以控制病情、改善生活质量。

3.多学科团队合作：医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科专业人员组成团队，协同合作，为患者提供全方位的医疗和健康管理服务。

4.定期随访和监测：建立定期随访机制，对患者进行定期复诊和监测，评估治疗效果，及时调整治疗方案。

5.患者教育和自我管理：通过健康教育和指导，提高患者对疾病的认知和自我管理能力，鼓励患者积极参与治疗过程，提高治疗依从性。

6.信息技术支持：借助信息技术，建立患者健康档案和管理系统，
实现患者信息共享、医疗资源协同等，提高医疗效率和服务质量。

慢病一体化管理模式的实施可以有效提高慢性病患者的治疗效果和生活质量，减少医疗资源的浪费，提升医疗服务的整体效益。

同时，这也需要各参与方的密切合作和持续关。

我国慢病管理的四种模式慢性病是指病程较长、发展缓慢、病情反复的一类疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病、肺癌等。

随着我国人口老龄化和生活方式的改变，慢性病的发病率越来越高，成为当前我国医疗卫生工作中需要重点关注的问题。

为了更好地管理患者的慢性疾病，我国探索出了多种不同的慢病管理模式。

一、家庭医生签约服务模式家庭医生签约服务模式是指由家庭医生为患者提供全程健康管理服务，在签约期内对患者进行定期随访和健康教育，并提供个性化的预防保健和治疗方案。

这种模式可以帮助患者建立健康档案，及时了解自己身体情况和就诊记录，同时也可以方便家庭医生进行个性化诊断和治疗。

二、社区卫生服务中心管理模式社区卫生服务中心管理模式是指以社区卫生服务中心为基础，在社区内建立慢病管理团队，通过定期的健康教育、健康评估和健康干预等方式，帮助患者控制和管理自己的慢性疾病。

这种模式可以有效缓解大型医院的压力，提高基层医疗服务水平，同时也可以方便患者就近就医。

三、互联网+健康管理模式互联网+健康管理模式是指利用互联网技术和大数据分析手段，为患者提供更加便捷、个性化的健康管理服务。

通过智能穿戴设备、移动应用程序等工具，可以实时监测患者的身体情况，并提供针对性的治疗方案和健康建议。

这种模式可以有效地提高患者对自己身体情况的了解程度，并促进医生和患者之间的交流与合作。

四、综合医院门诊管理模式综合医院门诊管理模式是指在大型综合医院门诊部门建立专门的慢病管理科室或诊所，由专业医生负责对患者进行全面评估和治疗，同时也可以提供相关的健康教育和康复服务。

这种模式可以方便患者就近就医，同时也可以避免因医生不同而导致的治疗方案不一致等问题。

总结：以上四种慢病管理模式各有优缺点，需要根据具体情况选择合适的方式进行管理。

无论采用哪种模式，都需要注重患者的个性化需求和全程服务，加强医生与患者之间的沟通和信任，才能更好地控制和管理慢性疾病。

2024年院内外慢病管理一体化解决方案慢性病是世界范围内的重大健康问题，对患者的生活质量和生命安全产生了极大的影响。

传统的慢病管理模式主要依赖医疗机构进行医疗和康复，并缺乏院内外一体化的管理手段。

因此，为了改善慢病患者的健康状况，提升慢病管理的效能，需要推进院内外慢病管理一体化解决方案的实施。

一、建立多学科协作的医疗团队慢病管理需要涉及到不同的医疗专业，例如内科、外科、康复医学、心理医学等。

建立多学科协作的医疗团队，可以使患者得到更全面、多角度的诊断和治疗，提高患者的治愈率和生活质量。

医疗团队应当包括医生、护士、康复师、社会工作者等，并通过信息共享和定期会议等方式保持团队的良好沟通。

二、推广移动医疗技术移动医疗技术的发展为院内外慢病管理提供了新的手段。

通过患者使用测量设备、智能穿戴设备等自主监测身体指标，可以实时获取患者的健康状况，并与医生进行远程沟通和监控。

这种方式可以减少患者的医院就诊次数，提高就诊效率，减轻医院压力。

同时，通过移动医疗技术还可以提供个性化的健康管理方案，帮助患者更好地管理自己的慢病。

三、促进医疗数据共享院内外慢病管理一体化需要各个医疗机构之间的医疗数据共享。

通过建立统一的健康信息平台，不仅能够提高医疗机构之间的沟通和协作能力，也能够更好地了解患者的病情和治疗过程，为患者提供更精确、便捷的医疗服务。

同时，加强对医疗数据的隐私保护和安全管理，确保患者的个人信息不被滥用。

四、建立个性化的管理方案每个患者的慢病情况不同，因此需要根据不同患者的特点制定个性化的管理方案。

个性化的方案应当包括定期的复诊、调整治疗计划、心理支持等，同时也需要注重患者的自我管理能力的培养，帮助患者更好地控制疾病的发展。

个性化的管理方案可以借助人工智能和大数据分析等技术手段，提供更精确、有效的治疗方案。

五、加强互联网健康教育互联网健康教育是提高患者自我管理能力的重要手段。

通过互联网健康平台、社交媒体等渠道，为患者提供科学、全面的健康知识，引导患者正确对待慢病，提高患者的健康素养。

对构建医院-社区-家庭慢性病延续性护理模式的思考摘要：慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。

由于没有快速的临床治愈手段，慢性病患者经常需要回家休养，此时，一些治疗与护理措施往往难以开展。

所以，需要对基于医院-社区-家庭三方联动的延续性护理干预模式进行一系列研究和思考。

关键词：慢性病；延续性护理模式；医院-社区-家庭慢性疾病患者相关症状无法快速经过临床手段治愈，患者往往长期遭受疾病的折磨，给患者带来很大的精神和心理压力，同时也增加家庭的经济负担，造成了社会医疗资源的大量浪费[1]。

延续性护理措施是美国提出的一种针对慢性病人的特殊高效的护理方式，主要是在患者于多个场所（医院、家庭）之间转换时，护理干预措施得以持续开展，不会因为所处场所的不同发生中断或者变化[2]。

笔者通过查阅多种权威资料文献，结合自身多年临床护理实践经验以及其他医院的先进经验，对构建医院-社区-家庭慢性病延续性护理模式存在的相关问题以及可行性建议与措施进行了深入的研究与思考。

1我国施行医院-社区-家庭慢性病延续性护理模式的意义这些慢性病患者一般不会在医院长期住院治疗，当相关症状有缓解后，大多数患者会选择回家休养[3]。

基于医院-社区-家庭三方联动的延续性护理模式保证了患者出院以后仍然可以接受科学合理的护理干预，减少不良刺激，进而降低了疾病进展的可能性，减少住院次数，降低治疗成本，减轻患者痛苦。

所以，在我国实施基于医院-社区-家庭三方联动的慢性病延续性护理模式有重大的医学以及社会意义。

2三方联动模式目前存在的问题（1）缺乏专业的延续性护理人才。

目前社会上尚没有专业的机构负责病人出院以后的护理服务，所需的护理人才都需要医院提供。

而医院本身的人才以及工作压力就比较大，很难进行医院-社区-家庭延续性护理模式的构建。

慢病管理模式的研究及创新实践近年来，随着人们生活方式的改变和环境的污染，慢性病的患病率呈逐年增长的趋势。

慢性病对患者的身体健康、心理状态和家庭生活造成了严重的影响，也给家庭和社会带来了巨大的负担。

因此，如何有效地管理慢性病，成为了我们所关注的焦点之一。

一、慢病管理模式的研究慢病管理模式的研究，旨在帮助患者更好地管理慢性病。

其主要包括以下几个方面：1、规范化管理：医院通过建立规范化的管理体系，提前预防和干预慢性病的发生和发展，从而最大限度地减少慢性病对患者和家庭的危害。

2、个性化指导：建立专家队伍，对患者进行全面性诊断和随访，提供个性化健康干预措施，提高患者综合素质，提高生活质量。

3、科技创新：结合现代科技手段，如电子病历、远程监测等工具，优化慢病管理模式，从而实现患者和医生的“零距离”管理。

二、创新实践在研究慢病管理模式的同时，如何将其运用于实践中，将成为我们面临的一个重要问题。

以下是一些创新实践方案：1、以患者为中心：以“家庭医生”为代表，以患者为中心，按照“健康档案管理制度”，为患者提供个性化的慢病管理服务，获取他们的信任和认可。

2、创新服务方式：以社区卫生服务中心（站）为基础，结合医院探讨新型的服务方式，如“远程咨询”、“智能健康盒子”等，为患者提供更便捷、快速、专业的服务。

3、多元化的合作机制：通过建立社会化、网络化与行业间的合作机制，让患者享受医疗、健康、保险、教育、文化等多方面的服务，同时，促进慢病管理的全局协同。

三、未来展望随着社会发展和科技进步，慢病管理模式也将不断创新和深化。

未来，我们可以预见到以下变化：1、社区化：逐渐向社区进行转移，建立以社区为基础的慢病管理机构和合作平台，提高社区医生的慢病管理水平。

2、智能化：随着信息技术的飞速发展，智能化的慢病管理模式将不断涌现。

通过建立大数据、智能化的慢病数据平台，为患者、医生提供更全面、更准确的管理服务。

3、全人关怀：未来的慢病管理将注重全人关怀，医疗资源不仅满足重症患者的医疗需求，同时也要关心轻症患者的心理健康和健康教育需求，提高其综合素质。

医院管理社区卫生服务中心的实践与探索摘要社区卫生服务中心是国家卫健委推动“医共体”建设的一项核心工程。

那么，在现有的医院管理中，如何建立适合社区卫生服务中心的管理模式，满足社区居民的健康需求呢？本文将对此进行实践和探索。

1. 社区卫生服务中心的理念和定位社区卫生服务中心的核心理念是“以居民健康为中心，以全人健康服务为目标”，其定位是在社区内提供基本医疗服务和公共卫生服务，建立社区医疗卫生服务网格，实现基本公共卫生服务、基本医疗服务、家庭医生签约服务、临床服务质量监控和管理和综合健康管理手段等一系列目标。

2. 建立基于社区的卫生服务体系社区医疗卫生服务的目标是在医生指导和监督下提供和维护和谐、公平的社区健康服务，包括开展基础疾病预防、基础卫生咨询和初级医疗服务等。

同时，我们应该积极开展慢性病管理、孕产妇和儿童健康咨询、老年人健康管理、健康教育和考核、家庭医生签约服务等关键服务项目。

3. 确立居民健康档案及签约医生制度居民健康档案是建立基于社区的卫生服务网络的基础，是公共卫生服务的核心内容之一，也是建立家庭医生签约服务的基础。

合理、全面、准确的居民个体档案可以为医生提供更好的参考和辅助决策的依据，同时对于药物应用和病历历史记录也有非常重要的作用。

4. 建立以质量为核心的综合管理体系建立符合社区医疗卫生服务中心的综合管理体系，其他重要组成为：床位设置的规划和设计、药品和医疗设备的采购、护士的聘用和培训、临床服务管理和口碑影响力等一系列内容。

对于质量管理的改进我们可以从科学严谨、体系有序、密切联系、质量提升和质量评估五个方面来进行全面探讨。

5. 建立社区卫生服务中心经费管理机制社区医疗卫生服务中心是一个可持续的公共服务机构，必须建立相应的经费管理机制。

其中包括公共卫生补贴、正常工资、设施和设备的维护等。

在资源利用方面，建议加强政府和社会各界的合作，增强社区福利建设的协调性和可持续性。

建立社区医疗卫生服务中心的目的是让社区居民能够享有基本的医疗卫生服务和公共卫生服务，改善健康状况，减轻医疗负担。

医院管理社区卫生服务中心的实践与探索此外，医院管理者还应该注重社区卫生服务中心的管理创新。

传统的医疗管理往往过于注重行政管理，忽视了医疗服务本身。

在社区卫生服务中心的管理中，医院可以采取人性化的管理方式，提高医生和患者之间的沟通和信任，为居民提供更好的医疗服务体验。

另外，医院还可以引入信息化管理系统，提高工作效率和服务质量，实现医疗信息的共享和协同工作，提高医疗服务的整体水平。

最后，医院管理者还应该与社区居民积极互动，了解居民的需求和意见。

医院可以定期组织居民健康讲座、义诊活动等，提高居民对社区卫生服务中心的认知度和满意度。

同时，医院还应该建立健全的投诉反馈机制，及时处理居民的投诉和意见，提高服务质量和满意度。

总之，医院作为社区卫生服务中心的管理者，必须积极探索新的实践方法和管理模式，提供更高质量的医疗服务，满足居民日益增长的医疗需求。

只有不断改进和创新，才能让社区卫生服务中心发挥出更大的作用，为居民的健康保驾护航。

随着社区卫生服务中心的发展，医院管理者还应加强与社区卫生服务中心的合作，建立良好的合作机制。

社区卫生服务中心作为医院延伸到社区的窗口，承担着初步诊疗、基本医疗保健、疾病预防与控制等任务，医院应与社区卫生服务中心密切合作，共同推动服务质量的提升。

首先，医院管理者可以与社区卫生服务中心建立协作机制。

通过签订合作协议，明确双方的合作内容、目标和责任，确保医院和社区卫生服务中心的工作衔接起来。

医院可以派遣专业医生到社区卫生服务中心进行巡诊，解决居民初步诊疗的需求；同时，社区卫生服务中心也要及时将病情严重的患者转诊给医院进行进一步的诊治。

其次，医院管理者还可以与社区卫生服务中心共享资源。

医院作为大型医疗机构，拥有丰富的人力、物力和科技资源，可以与社区卫生服务中心共享这些资源。

例如，医院可以将新的医疗技术和设备引入社区，提供先进的医疗检查和治疗服务；同时，医院也可以借助社区卫生服务中心的网络和基层工作经验，更好地服务于居民，提高居民的满意度。

·论著·【摘要】　背景　手术是治疗结直肠癌的主要手段之一。

然而，术后肠癌患者需要面对许多身体和心理方面的问题，这严重影响到患者的治疗效果和生活质量，因此如何进行有效的术后管理极为重要。

目的　探讨医院-社区-患者慢病管理一体化路径干预对结直肠癌术后患者的有效性。

方法　回顾性选取2021年1月—2022年4月于同济大学附属杨浦医院普外科出院的80例结直肠癌患者为研究对象，根据不同的术后干预方式，将结直肠癌患者分为对照组（n=40）和联合管理组（n=36），对照组实施常规的术后干预，联合管理组遵循构建的慢病一体化路径进行联合管理。

比较两组患者术前和术后的实验室指标、复发转移、死亡、术后并发症、生活质量以及焦虑情况的变化。

结果　术后3个月和6个月，联合管理组患者的癌胚抗原水平均低于对照组患者（P<0.001）；术后3个月联合管理组患者的复发转移发生率与对照组差异无显著性（P>0.05），而在术后6个月，联合管理组患者的复发转移发生率低于对照组患者（5.6% vs. 22.5%，χ2=4.395，P=0.036）；此外，在术后3个月和6个月，联合管理组患者的并发症发生率均低于对照组患者（0 vs. 16.2%，χ2=3.981，P=0.046；5.6% vs. 25.0%，χ2=5.388，P=0.020）。

但两组患者在术后6个月的死亡率方面差异不具有显著性（2.8% vs. 7.5%，χ2=0.165，P=0.685）。

在患者术后6个月和1年的生命质量评分中，联合管理组均高于对照组患者（P<0.05），在焦虑评分中，联合管理组均低于对照组患者（P<0.05）。

结论　医院-社区-患者慢病管理一体化路径能减少结直肠癌患者术后并发症、结直肠癌的复发和转移，提高生命质量并改善焦虑症状，对于结直肠癌术后患者的预后具有重要的价值。

【关键词】　结直肠癌；术后管理；慢病管理；一体化路径；回顾性队列研究【中图分类号】　R 735　【文献标识码】　A　DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0661Impact of an Integrated Hospital-community-patient Chronic Disease Management Pathway on Postoperative Colorectal Cancer PatientsYANG Sen 1，2，ZHAO Huaxin 3，GE Xuhua 1，MA Le 1，JIN Hua 1，XIE Mujin 4，PU Zhen 2，BAI Zhaohui 1，YU Dehua 1，5*1. Department of General Practice ，Research Center for General Practice ，Yangpu Hospital / School of Medicine ，TongjiUniversity ，Shanghai 200090，China2. Department of General Practice ，Lazi Community Health Service Center ，Shigatse 858100，China3. Department of Oncology ，Tenth People 's Hospital of Tongji University ，Shanghai 200072，China4. Department of General Practice ，Lingyun Community Health Service Center ，Xuhui District ，Shanghai 200237，China5. Shanghai General Practice and Community Health Development Research Center ，Shanghai 200090，China*Corresponding author ：YU Dehua ，Professor ；E-mail ：****************基金项目：上海市扬帆计划（20YF1444900）；上海市领军人才（YDH-20170627）；同济大学附属杨浦医院院级课题（Se1201924）引用本文：杨森，赵华新，葛许华，等.医院-社区-患者慢病管理一体化路径对结直肠癌术后患者的影响研究［J］.中国全科医学，2024，27（22）：2724-2730. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0661.［］YANG S，ZHAO H X，GE X H，et al. Impact of an integrated Hospital-community-patient chronic disease management pathway on postoperative colorectal cancer patients［J］. Chinese General Practice，2024，27（22）：2724-2730.© Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.扫描二维码查看原文【Abstract】　Background　Surgery is one of the main means of treating colorectal cancer. However，patients with colorectal cancer need to face many physical and psychological problems after surgery，which seriously affects patients' treatment outcomes and quality of life，so how to carry out effective postoperative management is extremely important. Objective　To investigate the effectiveness of an integrated hospital-community-patient chronic disease management pathway intervention for postoperative colorectal cancer patients. Methods　Based on different postoperative interventions，colorectal cancer patients were divided into a control group（n=40） and a co-management group（n=36），with the control group implementing conventional postoperative interventions and the co-management group following a constructed integrated chronic disease pathway for co-management. Changes in laboratory indices，recurrent metastasis，death，postoperative complications，quality of life，and anxiety were compared between the two groups before and after surgery. Results　Retrospectively selected 80 patients with colorectal cancer who were discharged from the Department of General Surgery at Yangpu Hospital，affiliated with Tongji University，between January 2021 and April 2022，as study subjects. At 3 and 6 months postoperatively，patients in the co-management group had lower carcinoembryonic antigen levels than patients in the control group（P<0.001）. The incidence of recurrent metastases was not significantly different from that of the control group at 3 months postoperatively（P>0.05），while at 6 months postoperatively，the incidence of recurrent metastases was lower in the co-management group than in the control group（5.6% vs. 22.5%，χ2=4.395，P=0.036）；in addition，the incidence of complications was lower in the co-management group than in the control group at both 3 and 6 months postoperatively（0 vs. 16.2%，χ2=3.981，P=0.046；5.6% vs. 25.0%，χ2=5.388，P=0.020）. However，the difference in mortality at 6 months postoperatively between the two groups was not significant（2.8% vs. 7.5%，χ2=0.165，P=0.685）. In quality of life scores at 6 months and 1 year postoperatively，the co-management group was higher than control patients（P<0.05），and the anxiety scores were lower in the co-management group than in the control patients（P<0.05）. Conclusion　The integrated hospital-community-patient chronic disease management pathway can reduce postoperative complications，decrease recurrence and metastasis of colorectal cancer，improve quality of life，and improve anxiety symptoms，and is of great value to the prognosis of postoperative colorectal cancer patients.【Key words】　Colorectal cancer；Postoperative management；Chronic disease management；Integrated pathway；Retrospective cohort study手术是结直肠癌的主要治疗方法之一。

慢性病管理的新模式与策略在当今社会，慢性病已成为影响人们健康的重要问题。

慢性病如高血压、糖尿病、心血管疾病等，往往具有病程长、病情复杂、难以根治等特点，给患者的生活质量和社会医疗资源带来了巨大的压力。

因此，探索慢性病管理的新模式与策略具有极其重要的意义。

慢性病管理面临着诸多挑战。

首先，患者对疾病的认知不足是一个普遍存在的问题。

很多慢性病患者在患病初期并没有意识到疾病的严重性，缺乏自我管理的意识和能力。

其次，治疗的依从性差也是一个关键问题。

部分患者不能按时服药、定期复查，导致病情控制不佳。

再者，医疗资源的分配不均使得一些地区的患者难以获得优质的医疗服务。

此外，传统的慢性病管理模式主要依赖医院和医生，患者在出院后缺乏有效的跟踪和指导，容易出现病情反复。

为了应对这些挑战，新的慢性病管理模式应运而生。

其中，“互联网+慢性病管理”模式展现出了巨大的潜力。

通过智能手机应用程序和在线平台，患者可以随时随地记录自己的健康数据，如血压、血糖、运动步数等，并与医生进行实时沟通。

医生可以根据这些数据及时调整治疗方案，为患者提供个性化的医疗服务。

这种模式不仅方便了患者，还提高了医疗效率，减少了患者往返医院的次数。

社区慢性病管理也是一种重要的新模式。

社区医疗机构可以为患者建立健康档案，定期开展健康讲座和体检活动，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。

同时，社区医生能够与患者建立更密切的关系，提供更加贴心的医疗服务。

家庭医生签约服务在慢性病管理中也发挥着重要作用。

家庭医生可以为患者提供长期、连续的医疗服务，包括疾病预防、诊断、治疗和康复等各个环节。

他们熟悉患者的病情和生活习惯，能够给予针对性的建议和指导。

在慢性病管理策略方面，加强健康教育至关重要。

通过多种渠道，如电视、广播、网络等，向公众普及慢性病的防治知识，提高人们的健康意识和自我保健能力。

例如，宣传合理饮食、适量运动、戒烟限酒等健康生活方式的重要性。

患者的自我管理也是慢性病管理的关键。

CCPC理念用于国内慢性病患者管理的实践探索与总结摘要：通过对我国慢性病管理现状的分析，尝试将CCPC的理念融入慢性病管理中。

并通过建立CCPC-CKD进行探索，总结经验和体会，为推广CCPC理念下的慢性病管理提供实例证明。

关键词：CCPC；CKD；JCI；慢性病管理1.中国慢性病管理的现状及困境1.1 现状随着我国经济水平的快速发展，在居民物质和文化生活不断提升的同时，以糖尿病、高血压、高尿酸血症、冠心病、慢性肾脏病等一系列慢性疾病的患病率也快速升高，并逐渐成为影响居民生活质量、居民死亡率、医保花费乃至社会经济发展的重要因素之一。

根据2015年出版的《中国居民营养与慢性病状况报告》，2012年全国18岁以上成人的高血压患病率达25.2%，糖尿病患病率达9.7%，较2002年呈明显升高趋势。

癌症的发病率也呈上升趋势，肺癌和乳腺癌分别为男、女性发病的首位。

2012年全国居民的慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%，且心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡的79.4%。

吸烟、过量饮酒、身体活动不足、高脂饮食等是慢性病发生、发展的主要危险因素。

1.2 困境目前，我国尚未形成统一、成熟的慢性病管理的理念和模式。

各地仍处在探索和总结阶段。

根据吕兰婷等[1]的研究总结，我国各地的慢性病管理模式可分为3类，即以个人为主体的慢性病自我管理模式，以社区为主导的社区慢性并健康管理模式，和以信息系统为主体的慢性病信息监测模式，但各种模式均未能形成具有一定规模并能进行统一推广的模式。

诸多原因制约了我国慢性病管理的发展，导致目前我国的慢性病管理水平落后。

从宏观的政策上，存在执行力不够、部门之间欠缺协调、资金不足、各地经济和各病种发病率不统一等原因；从微观结构上，存在居民素养水平较低、管理人员数量不足、以及专业人员和资源分配不均等原因。

面对越来越多的慢性病患者，慢性病管理的形势日趋严峻。

如何制定符合我国国情的慢性病管理的理念和模式，并能得到统一推广和实施，提高有限医疗资源的利用效率，已经迫在眉睫。