第26卷第12期卫生软科学V ol.26 No.12 2012年12月 Soft Science of Health Dec.,2012
医院社区一体化精神卫生服务内涵浅析
沈丽萍
(上海市普陀区长风社区卫生服务中心，上海 200062）
摘 要：论述了“医院社区一体化精神卫生服务”的含义，并着重介绍了中国特色的“686”项目的特点与成效。在此基础上分析国内“医院社区一体化精神卫生服务模式”的实施现状与可持续发展的瓶颈，从而探讨社区精神卫生服务的内涵，以促进其可持续发展。
关键词：医院；社区；一体化；精神卫生服务；内涵
中图分类号：R197.1 文献标识码：B 文章编号：1003-2800（2012）12-1033-04
自北京奥运会和上海世博会举办以来，卫生部借鉴上述两会期间对重性精神病防控管理的经验，已正式将精神病防控和康复纳入社区精神卫生服务的常规工作。但社区卫生工作者对其认识各有不同，本研究对社区精神卫生服务内涵进行浅析，以供探讨。
1 重性精神病的“医院社区一体化”管理
1.1 人类疾病发展已进入精神病高发时代
有专家指出：从疾病发展史来看，人类已经从传染病时代，躯体疾病时代进入了精神病时代，依据是精神病患的发病率与经济增长率之间呈微妙的正相关关系。现代社会的脑外伤和脑病的幸存者增加，生活紧张程度和社会竞争加剧，学业和事业压力倍增，人际关系渐趋复杂等，使得精神障碍在我国疾病总负担的排名高居首位。据WHO统计，在许多国家，每5个丧失劳动力的人中的2个，在发达国家每4个病床中有1个，在发展中国家每5个到一般卫生机构求助者中有1个，是由精神疾病或精神障碍所致[1]。目前中国有1亿多精神障碍患者，有1600万重性精神病人，但后者能被精神病专科医院与公安安康医院收治的大约仅占20%～30%。也就是说，有70%～80%有肇事肇祸可能的重性精神病人，包括可能引发伤人、杀人等严重扰乱社会治安的，而在法律上属于无行为自律能力的病人流落于社会，不能不说是社会治安的一大隐患，其中既有政府监管缺位，也有政府能力不足之无奈。从世界范围看，许多国家都存在同样的问题[2]。
1.2 重性精神病消耗大量卫生资源
2005年我国卫生预算占国内生产总值（GDP）的5.5%，在精神卫生领域的投入占卫生投入的2.35%。同年，全国精神科医师仅2万人，占医师总数的1.2%；精神科床位13.56万张，占总床位的1.2%；与WHO公布的《2001年全球精神卫生资源》相比，医师与床位仅达到世界平均数的1/3和1/4[3]。据2009年国家公布的数据，国内精神科床位1.4张/万人，精神科医师1位/10万人，大大低于日本（29张/万人、9.5位/10万人），甚至低于马来西亚（2.3张/万人、5.4位/10万人）。国内上海，GDP接近5000美元/人均，精神科床位已达8.23/万人口，但GDP1000美元/人均的河北，床位数仅0.97张，发展极不平衡。在全国2868个县市中90.5%没有专业精神卫生机构。2006年，全国有13 120家二级综合性医院，仅220家设立精神科床位，只占1.54%，空白点还不少。2002年的国家统计数据反映，精神病人的一次住院可占用其全年可支配收入的50%左右。也有调查证明，有42%的缓解期精神分裂症患者经历过单位的不公正待遇，羞耻感与社会歧视使之难以回归社会，使精神病人的治疗与照料成为重大的社会隐患，占用了巨大的卫生资源[4]。
1.3 “医院社区一体化”精神病治疗管理模式是国际新趋势
既往对精神病人一直采用“长期封闭式”住院治疗，结果导致“慢性住院综合症”，即患者逐渐丧失社会功能，根本无法在出院后重返社会。随着以氯丙嗪和氟哌啶醇为代表的抗精神病药物的问世，使大多数精神疾病患者有可能去门诊取药，在社区接受治疗。于是在国际上，“去机构化”运动和社区精神卫生服务应运而生，成为继精神药物后精神卫生发展史上的第二个里程碑。社区精神卫生服务改变了以往“以疾病为中心”的理念，逐步向“以患者为中心”转变，强调服务的连续性和综合性，鼓励患者及其家属的主动参与，重视患者的康复，
* 收稿日期：2012-08-13
作者简介：沈丽萍（1976-），女，上海人，本科，主管护师，主要从事医院管理、护理管理、慢性病管理等相关工作。
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极大地缩短了住院时间，节省了昂贵的住院成本。由医生、护士、心理师、社工师共同参与的各多学科团队服务模式，以患者为中心的个案管理模式，以及目前推行的社交技能训练、居家康复、职业康复、自助社团等，均极大地减少了社会对精神障碍的歧视和患者的羞耻感，有利于患者康复与回归社会[5～6]。
从1949年以来，中国的精神卫生服务模式大致经过了三个阶段的变化。
第一阶段是1949～1961年，以大型专科医院为主，提供封闭式治疗，平均住院日长达120天左右。第二阶段是1962～1978年，为徘徊阶段，仍然以专业医院住院治疗为主，平均住院日105天左右，但受“文化大革命”冲击，学术上几乎无发展。第三阶段是1979～2009年，快速发展阶段，前阶段仍以专业医院住院治疗为主，但平均住院日已下降至49.4天。
由于发展了医疗保险制度，使大量的病人得以住院治疗，随之，资源不足矛盾日益突出。为应对矛盾，在北京、上海等大城市开始探索建立家庭病床和社区治疗的延伸服务模式。进入21世纪后，国内许多地区探索社区精神卫生服务模式，如北京的精神卫生防治与社区康复站相结合的服务模式；宁波市的社区精神卫生康复站模式；广东南海在精防机构指导下的，以工疗站为基地建立家庭看护组的模式等，均收到了良好的效果。经过2004 年以来开展的“686”项目经验，国家卫生部已于2009年正式将重性精神疾病列入社区慢病受理范畴，并按社区人口基数专项财政拨款资助。由此，重性精神病的“医院社区一体化”管理模式已成为国策[7]。
2 中国特色的“医院社区一体化”“686”管理模式
“686模式”是具有中国特色的“医院社区一体化”重性精神病管理模式的简称。该模式借鉴了国际精神卫生治疗康复的新理念与新模式，卫生部于2004年12月开始，以“中央补助地方重性精神病管理治疗项目”（第一年中央拨款686万元，故简称686项目）进行专项研究。其中重性精神病包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍，偏执型精神病和双相情感障碍共4种。研究目的是提高治疗率、降低肇事肇祸率。“项目”采用由专科医生进行诊断、肇事肇祸危险性评估和建卡，对患者免费进行治疗，由专科医生、社区医生、受过培训的专科护士执行定期随访，每月1次。强化培训即培训领先，是对社区民警、社区医生护士、社区卫生管理干部、社区民政和残联工作者、疾病控制人员、居委会管理干部和家属进行精神卫生知识培训等综合干预方案，保证了患者治疗康复的科学性。
至2011年6月，“项目”已投入2.9亿元，在31个省和直辖市、160个市（州）、680个区县，理论覆盖6.95亿人口，实际覆盖3.3亿人口，为重性精神病人建档、随访、免费收治和康复。经过7年多的实践，以及奥运会和世博会的考验，证明“686”模式（“医院社区一体
化”重性精神病管理模式）既能满足患者连续治疗的要
求，也有利于保证社会的平安稳定，体现了“政府主导、
全员参与、科学支持、社区为主（早期发现、连续随访
和康复服务）”的重型精神疾病连续防治的中国特色模
式[8]。所以，在社区卫生服务中列入精神病管理是有基
础的、可行的，也是必须的。
3 我国社区精神卫生服务的现状与不足 3.1 现状可喜，但任重道远
自“686”项目推进以来，全国各地的社区精神卫生
服务工作已全面铺开、现状可喜。上海结合“世博会”、
“世游赛”，强化了社区精神卫生服务、把管控的重型精
神病扩大到6种（精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏
执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发
育迟滞伴发精神障碍）并采取多种举措。
3.1.1 推行风险评估
即以精神病人现实表现为主，结合肇事肇祸史、疾
病表现、家庭护理条件和个性特征等由专科医师进行四
级风险评估（从四级到一级分别为需要住院、建议住院、
在家护理和一般关注）。
3.1.2 实行分级管理
即对高风险一级病人（3年内发生过肇事肇祸行为
的重性精神病人；通过风险评估定为三级以上具有暴力
倾向的重性精神病人；突发肇事肇祸行为的重性精神病
人）和二级病人（有肇事肇祸史，目前病情稳定的重型
精神病人）要实行三级安保（收治入院）或二级安保（一
级病人派人监护、二级病人社区精神康复机构集体康复
监护）。
在世博会期间，由精神卫生专业机构牵头，通过由社
区精防医师参与的地方调查评估小组对全市（含外来人
口）2103万人进行滚动式行为异常线索调查，发现阳性
病人6643人，其中确定为重型精神病人4756例，经风险
评估全部落实住院或社区看护。对原登记在册的95 344
名重性精神病人进行了风险评估，对风险评估三级以上有
暴力倾向的8263名病人，88%住院，12%社区看护，成效
显著[8～10]。上海岳英等[11]对82例精神分裂症患者（研究
组:对照组=1:1）研究了社区个体化全疗程管理对患者认
知与社会功能影响，发现在认知功能比较上，采用WRSS
（Morning Side康复状态量表），在社会功能比较上采
用ADL（日常生活能力量表）和FAQ（功能活动调查表）
为指标，基线时两组无统计差异，MRSS总分在各治疗阶
段（治疗第6个月、12个月、18个月、24个月末）研
究组均优于对照组（P＜0.05），ADL，FAQ在第12个月
末研究组亦优于对照组（P＜0.05）。四川张银波等[12]对
成都金牛区14个社区和青羊区10个社区建档的精神分
裂症患者随机抽取258份资料，用一般情况量表、阳性/
阴性症状量表（PANSS）、简明生活质量和社会功能缺陷
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