混凝土浇筑申请表范本

注：本表一式三份，业主、监理、承包单位各一份。
混凝土浇筑申请表
工程名称：XX项目一期二标段工程（B—05栋）编号：006
致：xxxxxx监理有限公司（监理单位）
下列工程部位的混凝土浇筑准备工作已经完毕，经自检符合技术规范及设计要求，预
计年月日开始浇筑，年月日结束，请核查后准予浇筑。
承包单位：
项目经理：
C30
178.5m3
监
理
工程师核查项目
□模板工程已检验。
□钢筋工程已检验。
□水、电预埋配件已检验。
□施工措施已经批准。
□施工机械、用具和人员等已经配备齐全。
□混凝土浇筑工作面已清理。
□混凝土配合比设计试验已完成。
□气象条件适宜浇筑。
□其它施工辅助工作已完成。
监理工程师：日期：年月日
批复意见：
总监理工程师：日期：年月日
混凝土浇筑申请表
工程名称：XX项目一期二标段工程（B—05栋）编号：004
致：xxxxxx监理有限公司（监理单位）
下列工程部位的混凝土浇筑准备工作已经完毕，经自检符合技术规范及设计要求，预
计年月日开始浇筑，年月日结束，请核查后准予浇筑。
承包单位：
项目经理：
日期：
工程部位
混凝土等级
计划用量
备注
*1交*15（69#）、*1交*14（68#）、*1～*m交*17～*18（72#）、*1～*m 交*23～*24（78#）*m交*19*～*20（59#）、*m交*23*～*24（62#）、*1～*m交*22～*23（76#）、*1～*m 交*23～*24（77#）、*m交*18～*19（58#）轴
工程名称：XX项目一期二标段工程（B—05栋）编号：007

备注
开始浇筑时间：年月日时
预计结束时间：年月日时
商砼交货检验记录
施工单位
工程名称
监理单位
商混厂家
工程部位
浇筑日期年 月 日
车号
坍落度(cm)
出厂时间
到场时间
和易性
方量(m3)
试块留置情况
标养
同条 件
结果：
试验员：监理工程师：商砼厂家：
混凝土浇筑施工记录
混凝土浇筑中出
现的问题及处理
情况
施工单位技术
负责人
监理工程师：
混凝土浇筑申请表
工程名称：
致：（监理单位）：
下列工程（部位）的模板、钢筋工程等已施工完毕，经自检符合施工技术规范和 设计要求，报请验证，并准予浇筑混凝土。
附件：［、□预拌砼质量证明书
2、口混凝土的配合比通知单
3、口钢筋、水泥、砂石等材料的报审表
承包单位：项目经理（签字）：日期：
工程部位名称
砼强度等级
质检工程师
监理工程师
注：本记录每浇筑一次混凝土记录一张。
混凝土测温记录
工程名称
工程部位
施工单位
监理单位
混凝土浇
混凝土入模温度
混凝土浇注
养护方法
测温性质(冬期施工
测温方式
测温记录
测温日期、时间
测温孔温(8)
大气温度
月
日
时
分
1#
2#
3#
4#
5#
6#
7#
8#
9#
10
11
12
测温孔布置图：
质检员：
施工项目技术负责人：

混凝土浇筑申请单工程名称：××××××编号：电土施表4—5单位工程名称××××××监理单位××××××施工单位××××××申请浇灌日期2013年2月21日8时申请浇筑部位汽机基础申请方量（m3）6121技术要求大体积混凝土降低水化热强度等级C30R60供应方式（搅拌站名称）现场搅拌站申请人×××依据：施工图纸（施工图纸号X032S-T0204）、设计变更（编号无）和有关规范、规程。

施工准备检查施工员质检员备注1．钢筋检查情况；×××合格2．模板检查情况；×××合格3．水、电及预埋铁件检查情况；×××合格4．施工组织及技术交底情况；×××已经交底5．材料、机械设备准备情况；×××准备齐全6．保温养护及有关准备情况。

×××准备齐全同意浇筑。

项目技术负责人：×××××××年××月××日监理单位审查意见：同意浇筑。

专业监理工程师：×××××××年××月××日本表由施工单位、监理单位留存。

日期：
工程部位
砼强度等级
用量
备注
值班人员安排情况
值班人员
值班时间
换班时间
联系方式
监理工程师核查项目
□钢筋工程已验收合格□模板工程已验收合格
□支模架搭设及支撑安全已验收合格□安装工程已验收合格
□施工安全、技术措施已经批准□已对作业人员进行安全技术交底（书面）□砼浇灌工作面已经清理干净□预埋配件（土建、安装）位置、数量正确□预留孔洞符合要求□气象条件适合浇筑□施工材料已准备就绪□施工机械、用具等已经配备齐全□各专业工种值守人员已配备
监理意见：
土建监理：日期：年月日
安装监理：日期：年月日
建设单位现场代表意见：
建设单位现场代表：日期：年月日
混凝土浇筑申请表
工程名称：
致：××××建设监理咨询有限公司
下列工程部位的砼浇筑准备工作已经完毕，经自检符合设计及相关技术规范要求，预计从年
月日时分开始浇筑，年月日时分结束，请核查后准予浇筑。
土建施工员
项目技术负责人
安装施工员
项目经理
附件：□原材料试验报告□施工现场质量、安全自查表
□隐蔽工程验收记录□检验批质量验收记录

工程名称：建业西湖庄园人防地下室
工程名称：建业西湖庄园人防地下室
工程名称：建业西湖庄园人防地下室
工程名称：建业西湖庄园人防地下室
工程名称：建业西湖庄园人防地下室
工程名称：建业西湖庄园人防地下室
工程名称：建业西湖庄园人防地下室
工程名称：建业西湖庄园人防地下室
工程名称：建业西湖庄园人防地下室
工程名称：建业西湖庄园人防地下室
工程名称：建业西湖庄园人防地下室
工程名称：建业西湖庄园人防地下室
工程名称：建业西湖庄园人防地下室
工程名称：建业西湖庄园人防地下室。

2.预检情况：□已□未完成预检。
3.水电预埋情况：□已□未完成并未经检查
4.施工组织情况：□已□未完备。
5.机械设备准备情况：□已□未准备
6.保温及有关准备：□已□未完备
审批意见：
原材料、机械设备及施工人员已就位。
施工方案及技术交底工作已落实。
计量设备已准备完毕
各种隐预检、水电预埋工程已完成。
审批结论：□同意浇筑□整改后自行浇筑□不同意，整改后重新申请
混凝土浇灌申请书
表C5-8
编号
工程名称
BDA24#地低层室外环境工程
申请浇灌日期
2004年术要求
强度等级
搅拌方式
（搅拌站名称）
申请人
依据：施工图纸（施工图纸号）、
设计变更/洽商（编号）和有关规范、规程。
施工准备检查
专业工长
（质量员）签字
备注
1.隐检情况：□已□未完成隐检。
审批人：审批日期：2004-2-18
施工单位名称：北京中际碧洲园林绿化有限公司
1.本表由施工单位填写并保存，并交给监理一份备案。
2.“技术要求”栏应依据混凝土合同的具体要求填写。

混凝土浇筑申请书填写范例
工程名称：XXX厂房工程 编号2024001
施工单位
XXX公司
申请浇筑日期
XX年XX月XX日
申请浇筑部位
综合楼二层板
浇筑方量（m³）
150m³
技术要求
一般
砼强度等级
C35
搅拌方式
商品混凝土
申请人
XXX
施工依据：施工图纸（图号：JS001）、设计变更/洽商（编号：无）和有关规范、规程。
施工准备检查
专业工长
质量员
备注
1、隐蔽检查情况
XXX
XXX
符合要求
2、自检情况
XXX
XXX
符合要求
3、水电预埋情况
XXX
XXX
符合要求
4、施工组织情况
XXX
XXX
符合要求
5、机械设备准备情况
XXX
XXX
符合要求
6、保温及有关准备XXXFra bibliotekXXX
符合要求
施工单位意见：施工现场已准备完毕，隐蔽验收通过，已满足混凝土浇筑要求，现申请混凝土浇筑。
专业工长：XXXX XX年XX月XX日
监理机构审批意见：资料完善，材料满足要求，人员到位，满足浇筑条件，同意本次楼层混凝土浇筑。
专业监理工程师：XXXX XX年XX月XX日
本表由施工单位填写，报监理机构审核。

混凝土浇筑申请书样板
统表C02-45
混凝土浇筑申请书
工程名称：毕节樽憬财富广场英伦步行街
编号：
施工单位：___
申请浇筑部位：180±20mm
技术要求：强度等级
搅拌方式：___（搅拌站名称）
申请浇灌日期：年月日时
申请方量(m3)：申请人
___依据：施工图纸（施工图纸号）、设计变更（编号）和有关规范、规程。

施工准备检查情况：
1、钢筋隐蔽验收情况：已完成
2、模板验收情况：已完成
3、水电预留预埋情况：已完成
4、施工组织情况：已完成
5、机械设备准备情况：已完成
6、保温养护及有关准备情况：已完成
备注：
1、原材料、机械设备及施工人员已到位
2、施工方案及技术交底工作已落实
项目技术负责人：年月日
监理机构审查意见：
这是一份混凝土浇筑申请书，用于毕节樽憬财富广场英伦步行街的施工。

施工单位为___，搅拌方式由___提供。

申请浇筑部位为180±20mm，申请方量为m3.申请人要求强度等级达到标准。

在施工前，___已经根据施工图纸、设计变更和有关规范、规程进行了准备。

施工前的准备检查情况如下：
1、钢筋隐蔽验收情况已经完成。

2、模板验收情况已经完成。

3、水电预留预埋情况已经完成。

4、施工组织情况已经完成。

5、机械设备准备情况已经完成。

6、保温养护及有关准备情况已经完成。

在备注中，施工人员、原材料和机械设备已经到位，施工方案和技术交底工作也已经完成。

项目技术负责人已经在年月日进行了确认，监理机构审查意见待定。

工程名称：晋江市紫帽中学教学楼工程承包单位：福建省榕璟建设发展有限公司编号致：福州昌和信工程监理咨询有限公司（监理公司）：我项目拟在2011-10-17 （时间）浇筑晋江市紫帽中学教学楼工程三层梁板（部位），现已准备就绪，请予查验批准浇筑混凝土。

混凝土标号C25 ；混凝土数量72 m3；拟浇筑持续时间 4.5 h 。

1、上道工序是√否已做隐蔽前验收。

2、水、电、通风空调、设备等预埋件是√否已验收。

3、模板支撑系统是√否自检合格。

4、工具设备是√否齐全，状况良好。

5、商品混凝土是√否已联系好供应商。

6、是√否已具备有混凝土的配合比。

7、主要施工管理人员及各工种人员值班是√否已落实到位。

承包单位（章）：项目经理：日期：年月日专业监理工程师意见：签收日期：年月日专业监理工程师：日期：年月日工程名称：晋江市紫帽中学教学楼工程承包单位：福建省榕璟建设发展有限公司编号致：福州昌和信工程监理咨询有限公司（监理公司）：我项目拟在2011-10-23 （时间）浇筑晋江市紫帽中学教学楼工程三层柱（部位），现已准备就绪，请予查验批准浇筑混凝土。

混凝土标号C25 ；混凝土数量24 m3；拟浇筑持续时间 2 h 。

1、上道工序是√否已做隐蔽前验收。

2、水、电、通风空调、设备等预埋件是√否已验收。

3、模板支撑系统是√否自检合格。

4、工具设备是√否齐全，状况良好。

5、商品混凝土是√否已联系好供应商。

6、是√否已具备有混凝土的配合比。

7、主要施工管理人员及各工种人员值班是√否已落实到位。

承包单位（章）：项目经理：日期：年月日专业监理工程师意见：签收日期：年月日专业监理工程师：日期：年月日工程名称：晋江市紫帽中学教学楼工程承包单位：福建省榕璟建设发展有限公司编号致：福州昌和信工程监理咨询有限公司（监理公司）：我项目拟在（时间）浇筑晋江市紫帽中学教学楼工程五层柱（部位），现已准备就绪，请予查验批准浇筑混凝土。

混凝土标号C25 ；混凝土数量23 m3；拟浇筑持续时间 2 h 。

工区质检员签字
安装：
土建：
年 月 日Leabharlann 施工单位质检员签字安装：
土建：
年 月 日
技术负责人签字
年 月 日
施工项目部盖章
监理单位核查意见：
1. 同意于 年 月 日 时 分开始浇捣;
2.对第 项内容必须整改和复查后同意施工;
3. 暂不同意开始施工;
4.需要说明的其它事项：
本次混凝土浇筑,项目监理部安排现场实施旁站监理;
2.技术交底、安全交底情况 符合要求
3.钢筋、混凝土质保技术资料核查情况 符合要求
4.模板及支架、安全防护措施落实情况 符合要求
5.安装专业隐蔽验收及整改落实情况 符合要求
6.土建专业隐蔽验收及整改落实情况 符合要求
7.混凝土计量、检验、试块制作器具核查情况 符合要求
本次混凝土浇筑,我方安排现场值班;
安装监理工程师签字
年 月 日
土建监理工程师签字
年 月 日
项目监理机构盖章
本表一式两份,施工项目部、项目监理机构各存一份;
编号：
混凝土浇灌申请表浇灌令
工程名称：前进花园小区乌沙河整治及其周边旧城改造二期安置房BT项目二标段
申请浇筑部位
浇筑方量
混凝土强度等级
混凝土配合比
混凝土来源
浇筑方式
计划浇筑时间
年 月 日 时 分
浇筑班组负责人
我单位已对该部位浇捣砼前相关质检、准备工作情况进行了检查,已具备砼浇捣条件,请予核查;
1.人、机、料准备情况 符合要求

结施－3 /
)、 )和有关规范、规程 。
施工准备检查
1、隐检情 况：
√
已
2 、
√已
未完成隐检。 未完成预检。
3、水电预埋情况： √ 已
未完成并未经检查。
4、施工组织情况： √ 已未完备。源自5、机械设备准备情况： √ 已
未准备。
6、保温及有关准 备：
√已
未准备。
专业工长 (质量员)签字
XXX XXX XXX XXX XXX XXX
混凝土浇灌申请书
表C5-8
工程名称 XX干休所
编号 申请浇灌日期
年 8 月 26 日 9 时
申请浇灌部位 地上五层1－10/A－J轴承柱
申请方量(m3 )
88
技术要求 坍落度170cm，初凝时间2.3h
搅拌方式 (搅拌站名称)
XX砼公司
强度等级 申请人
C44 XXX
依据： 施工图纸（施工图纸号 设计变更/洽商（编号
备注
审批意见：
原材料、机械设备及施工人员已就位。 施工方案及技术交底工作已落实。 计量设备已准备完毕。 各种隐预检、水电预埋工作已完成。
审批结论： √ 同意浇筑
整改后自行浇筑
不同意，整改后重新申请
审批人：
XXX
审批日期：
施工单位名称
XX工程公司
1、本表由施工单位填报并保存，并交给监理一份备案。 2、“技术要求”栏应依据混凝土合同的具体要求填写。

监理单位名称：XXXX项目管理有限公司
工程名称
XXXXXXXXXX项目2#楼
施工单位
XXXX建设工程有限公司
申请浇灌时间
年 月 日
申请浇灌部位
垫层
混凝土标号
C15
混凝土配合比
商品砼
施工情况
原材料
质量：合格 用量：充足
机械
各种机械正常
人员
各种人员到位
本部所用水泥
施工自评意见
符合要求
专职质检员（签字）：
混凝土浇灌申请书
表C5-8
编 号
工程名称
XXXXXXXXXX项目2#楼
申请浇灌日期
年月日
申请浇灌部位
垫层
申请方量（m3）
技术要求
坍落度180±20mm
强度等级
C15
搅拌方式
商品砼
申请人
依据：施工图纸（施工图纸号）、设计变更/洽商（编号/）和有关规范规程。
施工准备检查
专业工长
（质检员）签字
备注
1、隐验情况： □已 □未 完成隐验
允许浇灌部位
专业监理工程师（签字）：
混凝土浇灌时各单位负责人（签字）
浇灌时间
结束时间
施工单位
监理（建设）单位
混凝土浇灌令
混凝土浇灌申请书
表C5-8
编 号
工程名称
XXXXXXXXXX项目2#楼
申请浇灌日期
年月日
申请浇灌部位
一层墙、柱、梁、板、梯
申请方量（m3）
技术要求
坍落度180±20mm
强度等级
墙、柱C35梁、板、梯C30
搅拌方式
商品砼
申请人
依据：施工图纸（施工图纸号）、设计变更/洽商（编号/）和有关规范规程。

混凝土浇筑申请表一、工程概述本次混凝土浇筑申请涉及的工程项目为具体工程名称，位于工程地点。

该工程的建设单位为建设单位名称，施工单位为施工单位名称，监理单位为监理单位名称。

本工程的结构类型为结构类型，混凝土浇筑部位为具体浇筑部位，浇筑混凝土的强度等级为强度等级，预计浇筑方量为方量。

二、施工准备情况1、技术准备施工图纸已经会审，设计交底已完成，施工人员对施工图纸及技术要求已充分了解。

施工方案已经编制并审批通过，对施工人员进行了技术交底。

混凝土配合比已经确定，并经过试验验证，满足设计和施工要求。

2、材料准备水泥：选用品牌及型号水泥，有出厂合格证及复试报告，质量符合要求。

砂：选用产地及规格砂，含泥量、细度模数等指标符合要求，有复试报告。

石子：选用产地及规格石子，含泥量、针片状颗粒含量等指标符合要求，有复试报告。

外加剂：选用品牌及型号外加剂，有出厂合格证及复试报告，质量符合要求。

水：采用符合混凝土拌合要求的水源。

3、机械设备准备混凝土搅拌设备：搅拌设备型号及数量，运行正常，计量准确。

混凝土运输设备：运输车辆型号及数量，车况良好，能满足混凝土运输要求。

混凝土浇筑设备：浇筑设备型号及数量，如泵车、塔吊等，性能良好，能保证混凝土浇筑的连续性。

4、劳动力准备混凝土工：人数，均经过培训，具备熟练的操作技能。

钢筋工：人数，负责在混凝土浇筑过程中对钢筋进行保护和修整。

木工：人数，负责在混凝土浇筑过程中对模板进行观察和维护。

电工：人数，负责施工现场的电力供应和设备维护。

试验工：人数，负责混凝土的取样和试验工作。

5、现场准备模板及其支撑系统已经安装完毕，经验收合格，符合设计和施工要求。

钢筋的品种、规格、数量、位置、接头等均符合设计和施工规范要求，已通过隐蔽工程验收。

预留孔洞、预埋件的位置、数量、尺寸等均符合设计要求，已通过验收。

浇筑混凝土的作业面已经清理干净，无杂物、积水等。

混凝土浇筑的通道已经搭设完毕，安全可靠。

三、混凝土浇筑方案1、浇筑顺序根据工程结构特点和施工要求，确定混凝土的浇筑顺序，如先浇筑柱、墙，再浇筑梁、板；或先浇筑梁，再浇筑板等。

统表C02-45
混凝土浇筑申请书
工程名称：毕节樽憬财富广场英伦步行街编号:
施工单位
泸州福泰建筑安装有限
公司
申请浇灌日期
年 月曰
时
申请浇筑部位
申请方量（m）
技术要求
180土20mm
强度等级
搅拌方式
（搅拌站名
称）
毕节市宇原建材有限公司
申请人
毛云龙
依据：施工图纸（施工图纸号）、
设计变更（编号）和有关规范、规程。
2、施工方案及技术交底工作已落实
项目技术负责人：年
月日
监理机构审查意见：
专业监理工程师：年
月日
本表由施工单位填写，报监理机构
施工准备检查情况专业工长质量员 Nhomakorabea备
注
1、钢筋隐蔽验收情况□已完成，口 未
完成
2、模板验收情况□已完成，口未
完成
3、水电预留预埋情况□已完成，口未
完成
4•施工组织情况□已完成，口未
完成
5•机械设备准备情况□已完成，口 未
完成
6•保温养护及有关准备情况□已完成，口 未
完成
1、原材料、机械设备及施工人员已到位

委托单位：中国建筑第二工程局有限公司表-001
砼工长：质检员：技术负责人：
此联发搅拌站。

备注：
1、如有冬施或特殊技术要求时填写，没有填写无。

2、此编号分栋号统一进行编号，例如：P1-001。

3、楼层楼梯顶板梁（墙柱） #~#/@~@轴。

#为数字轴；@为字母轴。

（严格按照此标准进行填写）。

资料员审核部位填写规范性。

4、如有抗渗、膨胀等技术要求时填写，没有填写无。

（例如：地下室混凝土要求参加膨胀剂**%，）
5、浇筑方式分为：地泵、（#米）汽车泵、塔吊等。

以上表格一式两联，一联发搅拌站，二联砼工长保存；必须填写规范及完整。

如签字不完整开始进行混凝土浇筑产生的后果由砼工长承担。

委托单位：中国建筑第二工程局有限公司表-001
工长：质检部：技术部：商务部：工程部经理：此联发搅拌站。

混凝土申请单
委托单位：中国建筑第二工程局有限公司表-001
工长：质检部：技术部：商务部：工程部经理：。

施工准备检查情况
专业工长
质量员
备注
1、钢筋隐蔽验收情况□已完成，□未完成
2、模板验收情况□已完成，□未完成
3、水电预留预埋情况□已完成，□ 未完成
4．施工组织情况□已完成，□未完成
5．机械设备准备情况□已完成，□未完成
6．保温养护及有关准备情况□已完成，□未完成
1、原材料、机械设备及施工人员已到位
2、施工方案及技术交底工作已落实
项目技术负责人：年月日
监理机构审查意见：
专业监理工程师：年月日
本表由施工单位填写，报监理机构。
混凝土浇筑申请书样板
统表C02-45
混凝土浇筑申请书
工程名称：毕节樽憬财富广场英伦步行街编号：月日时
申请浇筑部位
申请方量(m3)
技术要求
180±20mm
强度等级
搅拌方式
（搅拌站名称）
毕节市宇原建材有限公司
申请人
毛云龙
依据：施工图纸（施工图纸号）、
设计变更（编号）和有关规范、规程。