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易制毒化学品购买申请表—空白表格易制毒化学品购买申请表
申请人姓名：___________
申请人住所：___________
单位/法定代表人：___________
经办人姓名：___________
销售单位名称：___________
销售单位住所：___________
销售单位法定代表人：___________
购买品种：___________
购买数量：___________
购买年限：___________
购买用途：___________
公安机关经办人：___________
审查意见：___________
签名：___________
年月日：___________
公安机关负责人审批意见：___________
1.购买单位需提供以下资料：
企业：营业执照副本和复印件
其他组织：登记证书（成立批准文件）和复印件
个人：身份证明原件和复印件，经办人还需提供身份证
2.合法使用需要证明。
3.购买易制毒化学品需提供购销合同复印件。
本单位（本人）承诺所购易制毒化学品用于合法用途，不用于制造毒品，不挪作他用，不私自转让给其他单位或个人。
同时，加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。
如有违反承诺，自愿接受相应处罚。
签章（购买单位印章）
个人签名：___________
年月日：___________
备注：本申请表为易制毒化学品管理专用章。
编号：
易制爆危险化学品合法用途说明及购买申请
资产与实验室管理处:
因教学/科研需要，现申请购买易制制爆危险化学品（内容、数量详见下表），为
了促进实验工作，规范实验行为，维护学校药品安全管理秩序，本人郑重承诺：严格按照《易制爆危险化学品治安管理办法》购买易制爆危险化学品，并妥善保管、规范使用，所购置的易制爆危险化学品仅限于本人教学/科研使用，不违规转让、
出借。
如违反相关管理规定，造成安全事故或治安事件的，自愿承担相应责任。
申请人：
注：请在以上“教学/科研”中作对应选择（打√）年月日
注：上表所述试剂（药品）如非一次领用完毕，请另纸说明领用计划安排。
经办人请另附身
份证复印件一并交资产与实验室管理处。
填写说明
1、申请人：必须为学校在编教学、科研、专业技术人员，研究生因课题需要申
购时应由导师签名认可。
暂不接受本科生申请。
2、申请单位主管负责人：应为行政单位（学院、部、中心）内分管安全工作的
学院领导，其在外工作期间可授权签署。
3、经办人：可以是非申请人的其他人员，但申请人应在申请时确认；申请后再
行指定的，应另行出具委托文字。
应将经办人身份证复印件附在本表后一并提交。
4、申购时若对化学品（药品）有特别要求，如指定生产厂方等，应在申请书上
标明。
5、审批备案流程：购买前由申请人填写本表
单位主管领导审批签字申请单位盖公章资产与实验室管理处备案。
使用单位民用爆炸物品申购审批表-副本使用单位民用爆炸物品申购审批表购买证号：编号：运输证号：购买单位供货单位承运单位购买物品名称库室设计容量库存现有储量购买数量工业炸药（公斤）（公斤）（公斤）工业索类火工品（米）（米）（米）普通瞬发电雷管（发）（发）（发）普通毫秒导爆管雷管（发）（发）（发）其他途径线路由途径至申购单位负责人意见：签字：年月日（公章）派出所意见：签字：年月日（公章）刑侦治安大队意见专管民警审核：签字：年月日(公章) 队领导审批：签字：年月日（公章）局分管领导意见：签字：年月日备注：注意事项：1、购买数量栏要求大写2、购买证编号、运输证编号由公安机关协证人员填写3、一次性审批中既有起爆器材，又有炸药的，严禁混装运输民用爆炸物品从业单位安全管理承诺书为切实加强本单位民用爆炸物品的管理，维护社会治安，保障公共安全，严防各类涉爆事故和案件的发生，现做如下承诺：一、严格遵守法律法规和有关规定，不从事非法制造、买卖、运输、储存、使用民用爆炸物品的违法犯罪活动；不将民用爆炸物品转让、出借、转借、抵押、赠送他人；发现涉危违法犯罪活动要立即向公安机关报告。
二、依法设置治安保卫机构或者配备治安保卫人员实行专人24小时守护。
设置技术防范设施，规范民用爆炸物品安全管理，严防民用爆炸物品丢失、被盗、被抢。
三、建立健全民爆物品流向登记制度，收存、发放必须登记清楚做到账物相符。
四、禁止达不到安全要求的车辆运输民爆物品。
运输途中必须有持证押运员负责押运。
五、装卸人员必须懂得民爆物品基本性能，装卸时严禁摩擦、撞击、抛掷和拖拉、翻滚爆破器材危险化学物品。
必须认真查验相关手续、清点品种数量，凡是数量不清的，必须立即报告。
六、配齐经公安机关培训考核合格的人员从事民用爆炸物品的作业。
禁止无证人员从事涉爆作业。
七、进行爆破作业时，必须严格遵守相关安全操作规程。
拒绝违章作业、瞎指挥。
八、认真组织本单位民用爆炸物品从业人员开展安全知识学习每月不少于1次，并有记录备查。
附件1 海南省办理《特殊药品购用证明》申请表编号：2．本表一式两份，省食品药品监督管理局药品安全监管处留存一份，省局机关留存一份.3. 此申请表只限于生产企业申请购买咖啡因、麻黄素。
4. 提交《药品生产许可证》、《营业执照》、药品品种批件、药品质量标准、上次申请购用证明所购买药品增值税发票、经办人身份证的复印件各一份.附件2海南省戒毒用美沙酮口服液购用证明申请表审核后送省级食品药品监督管理局审核批准。
本表一份由所在地食品药品监麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡申请表附件4麻醉药品注射剂购用计划审批表注:1. 填写一式三份，市、县级食品药品监督管理部门、医疗机构、麻醉药品经营单位各存一份。
2。
医疗机构须凭本表和麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡购用注射剂麻醉药品。
附件5 海南省办理《麻黄素单方制剂购销凭证》申请表编号：2、本表一式二份，省食品药品监督管理局药品安全监管处留存一份,省局机关留存一份.3、此申请表只限于麻供点申请购买麻黄素单方制剂.4、提交《药品经营企业许可证》、《营业执照》、上次购买药品增值税发票、经办人身份证的复印件各一份。
附件6 编号:《医疗机构制剂许可证》申请表国家食品药品监督管理局制填表说明1. 申领《医疗机构制剂许可证》申请表一式两份,必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰,涂改无效。
2。
本表需填写的数字均用阿拉伯数字，年代均使用公元纪元。
3. 医疗机构名称应填写全称。
4。
始建时间填写单位最早时间。
5。
单位地址按药品制剂实际配制所在地点填写。
6. 联系电话一律按前四位为区号，后为电话号码，可填写多个。
7。
医院类别需按卫生行政部门核准的类别填写。
8。
从事药品制剂配制人员总数系指直接接触制剂配制的所有人员数量。
9。
研究生学历包括博士、硕士和不授学位的研究生。
10。
占地总面积系指与制剂生产直接相关的土地面积。
11.净化级别按车间内包括局部的最高净化级别填写。
1．医疗机构名称：2．单位地址：3．始建时间：4．邮政编码：5．联系电话：6．传真号码：7．法人代表姓名:8．医院类别：9．分管院长姓名: 性别: 职称：职务：身份证号码：文化程度：任职时间: 年月日。
