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胸痛基层诊疗指南(2019年)胸痛是指胸前区出现的疼痛和不适感，常表现为闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，有时还会伴随其他难以描述的症状。
胸痛的范围通常是从颈部到胸廓下端，有时也会放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。
2．胸痛的流行病学：研究表明，胸痛多见于男性，随着年龄增加而增加。
其中冠状动脉性心脏病患者的胸痛风险最高。
在北京地区的急诊胸痛注册研究中，胸痛患者占急诊总量的4.7%，其中急性冠脉综合征（ACS）患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。
尽管非心源性胸痛是急性胸痛的常见原因，但ACS仍是致命性胸痛的主要病因。
虽然急性肺栓塞与主动脉夹层发生率较低，但在临床上易漏诊或误诊。
3．分类和常见病因：胸痛可根据风险程度分为致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。
表1列出了胸痛的分类和常见病因。
由于不同病因的胸痛表现多样复杂，风险也不同，因此，基层医生需要快速准确地评估风险和识别胸痛的性质，以确保高危胸痛患者得到及时有效的治疗。
4．诊断与鉴别诊断：对于胸痛患者，首先需要查看生命体征，如果出现神志模糊、面色苍白、大汗、四肢厥冷、低血压、呼吸急促或困难、低氧血症等高危征象，需要立即进行紧急处理。
对于生命体征稳定的胸痛患者，需要详细询问病史，并进行相关辅助检查，以明确病因。
了解胸痛的特点也非常重要，包括是否为新发的、急性的和持续性的胸痛，胸痛的部位、性质、诱发因素和缓解因素，以及伴随症状等。
图1列出了常见胸痛的部位及病因。
稳定性心绞痛是一种典型的心脏疾病，主要表现为胸骨后的憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨感，可放射至颈部、颌面部、肩背部、双上肢或上腹部。
通常持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后3~5分钟内可缓解。
诱发因素包括体力劳动、情绪激动、运动、饱食、寒冷等。
ACS（急性冠状动脉综合征）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中后两者统称为非ST段抬高型ACS （NSTE-ACS）。
急诊急性冠状动脉综合征的鉴别诊断与治疗指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种常见的心血管急症，包括心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevation Myocardial Infarction，STEMI）。
该病病情突然，病情重，及时的鉴别诊断和合理的治疗对于患者的生存和预后具有重要意义。
一、鉴别诊断1. 临床表现急性冠状动脉综合征患者常表现为胸痛、胸闷、气促等症状。
根据病史和临床表现，可与其他心血管疾病，如主动脉夹层、肺栓塞等进行鉴别诊断。
2. 心电图（Electrocardiogram，ECG）心电图是确认心肌缺血和心肌梗死的重要工具。
ST段抬高反映心肌梗死的可能性较大，而ST段下降或压平则提示心肌缺血。
在临床怀疑是否存在心肌梗死时，应及时进行心电图检查，并将检查结果与病史和临床表现相结合进行综合判断。
3. 心脏酶谱（Cardiac Enzymes）心肌损伤时，心肌酶和肌钙蛋白会释放到血液中。
监测心脏酶谱可以确定是否存在心肌损伤。
常用的心脏酶谱检查有肌酸激酶-肌酸激酶同工酶（CreatineKinase-Muscle/Brain，CK-MB）、心肌肌钙蛋白（Cardiac Troponin）等。
4. 标准心导联X线胸片（Chest X-ray）心脏的X线胸片有助于排除其他原因引起的胸痛。
同时，X线胸片还可显示心脏的大小，评估心脏形态。
5. 冠状动脉造影（Coronary Angiography）冠状动脉造影是诊断冠心病和冠脉疾病的“金标准”。
它可以直接观察冠状动脉的狭窄程度和血流情况。
通过冠状动脉造影，可以对急性冠状动脉综合征的类型进行确诊和鉴别。
二、治疗指南1. 急救措施一旦怀疑患者患有急性冠状动脉综合征，应立即进行急救。
主动脉夹层（aortic dissection）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm），现多改称为主动脉夹层血肿（aortic dissectin ghematoma），或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。
主动脉夹层是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年-100人/10万人群，随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势。
本病但多急剧发病，65%～75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。
年龄高峰为50～70岁，男性发病率较女性为高，男女之比为2～3:1。
目录[隐藏]∙ 1 本病要点∙ 2 病因、发病机制∙ 3 病理变化∙ 4 主要分型∙ 5 临床表现o 5.1 疼痛o 5.2 高血压o 5.3 心血管症状o 5.4 其他压迫症状∙ 6 并发症∙7 诊断∙8 鉴别诊断∙9 治疗∙10 预防保健∙11 预后∙12 参看∙13 参考文献本病要点1. 高血压是引起主动脉夹层最常见的病因。
2. 突发剧烈疼痛时最常见而特征性的症状。
根据临床表现，结合超声心动图等影像学检查可确诊本病。
但应注意与急性心肌梗死、急腹症等鉴别。
尤其是急性心肌梗死，一旦误诊，后果不堪设想。
因为主动脉夹层应该防止出血，而急性心肌梗死应防止血栓，二者用药刚好相反。
3. 主动脉夹层的症状千变万化，容易误诊，所以有高血压病史的患者一旦出现胸背痛，都应该警惕主动脉夹层的发生，应尽早排查。
4. 药物治疗的主要目的是降压及降低心肌收缩力，通常首选β受体阻滞剂。
5. 外科手术及介入治疗史最重要的治疗手段。
病因至今未明。
80%以上主动脉夹层的患者有高血压，不少患者有囊性中层坏死。
高血压并非引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展。
临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与主动脉夹层分裂相关。
胸痛1.致命性的胸痛（chest pain）主要包括张力性气胸、急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、食管破裂。
2.胸痛患者来诊后应立即检查生命体征（包括SpO 2 ），通常都应进抢救室监护，给予吸氧、建立静脉通路。
3.首先要排除上述的致命性疾病，这比明确诊断更重要。
4.所有胸痛患者都应查心电图、心肌酶、胸部X线，不能明确病因时要考虑查胸部增强CT、D-二聚体等。
5.最紧急的是张力性气胸，可有呼吸窘迫、颈静脉怒张、气管偏向健侧、单侧呼吸音消失以及低氧血症与休克等表现，须立即行患侧锁骨中线第二肋间7号针头穿刺排气，不能因为等取胸片回报而耽误治疗。
6.如果疑诊是急性冠脉综合征，予鼻导管吸氧、舌下含服硝酸甘油（注意收缩压＜100mmHg 时停用）。
其他治疗包括：硝酸甘油静脉泵入；如无禁忌证，予阿司匹林300mg嚼服；美托洛尔5mg静脉注射（COPD、哮喘和心力衰竭者慎用）；吗啡5mg肌注，或静推2～4mg （注意血压，警惕过度镇静）。
7.如疑诊为主动脉夹层，应注意控制血压，使收缩压在100～120mmHg。
急诊CTA可明确诊断，并请血管外科或心脏外科会诊。
注意夹层累及主动脉瓣时，可出现冠状动脉供血不足表现，酷似心肌梗死。
8.如疑诊为肺栓塞，应行CT肺动脉成像（CTPA）检查，并尽早开始抗凝治疗。
大面积或次大面积肺栓塞考虑溶栓。
溶栓时间窗可达14天。
9.食管破裂可通过CT发现纵隔含气、积液等表现，须速请胸外科会诊。
病历摘要1男性，59岁，因“胸痛1小时”来急诊。
分诊台测量生命体征：BP 70/50mmHg，P 145次/分，SpO 2 76%。
【问题1】是否需要进抢救室？胸痛与很多具有潜在致命风险的疾病相关联，只要条件许可，建议所有胸痛患者都先进抢救室，进行心电、血压、血氧监护，建静脉通路，吸氧。
本患者血压低，心率快，血氧低，情况危急，应立即进抢救室救治。
【问题2】在问诊时应了解什么？病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断和缩小考虑范围）。
急性胸痛诊治规范中国专家共识急性胸痛是急诊科或心内科常见的就诊症状，涉及各个器官系统。
与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。
快速、准确鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。
本共识针对的人群是急性非创伤性胸痛患者，目的是及时诊断和治疗ACS、主动脉夹层、肺栓塞等致命性疾病，并筛查出ACS低危人群及其他导致胸痛的病因，避免过度检查和治疗。
胸痛中心最初是为降低急性心肌梗死发病率和死亡率提出的概念。
目前其概念已延伸，除心肌梗死外，并准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层以及ACS低危患者，以减少误诊、漏诊及过度治疗，改善患者临床预后。
目前临床急性非创伤性胸痛的诊治中存在如下问题：急性非创伤性胸痛鉴别诊断缺乏规范流程；ACS治疗过程过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理；各种应用导致STEMI治疗延误；心肌梗死预后差。
急性非创伤性胸痛的诊治流程分为两步。
第一步是评估病情和稳定生命体征。
如果患者存在危及生命的症状和体征，立即建立静脉通路和吸氧，稳定生命体征。
然后在10分钟内完成第一份心电图及体格检查，了解病史，尽快完善相关检查。
经上述检查，明确诊断ACS患者按“第二步”处理，高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受相应检查明确诊断，分别请相应专科会诊，给予治疗。
第二步是根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者。
对于STEMI的诊断和治疗，目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。
影响再灌注时间的因素包括院前就医延迟和院内延迟。
为减少延迟，STEMI救治流程首先须做以下改进：院前完成心电图检查、院前联系好接收医院、院前与急诊室沟通确定治疗方案、急诊启动心导管室等。
UA/NSTEMI的诊断和治疗的关键在于早期诊断，准确评估危险程度，及时识别高危患者，并根据不同的危险程度给予不同的治疗方案。
第三步是进行ACS筛查流程。
对于就诊时心电图和肌红蛋白正常的患者，需要重复观察6小时后进行心电图和肌钙蛋白变化检查。
XXX第一人民医院基层胸痛中心医疗总监职责1. 全面负责基层胸痛中心技术方面和日常行政管理，直接对胸痛中心委员会负责。
2. 主持制定基层胸痛中心的发展战略和计划、各类培训计划和方案。
3. 负责技术队伍建设和管理，包括会诊制度的制定、培训队伍的训练和管理。
4. 负责基层胸痛中心的急诊及院前急救工作、与120的协同工作，加强与各学科合作，提供技术支持。
5. 主持制定并组织实施基层胸痛中心的各类工作流程、目标和计划。
6. 负责联合例会的组织工作，定期组织检查落实情况。
及时向委员会和其他科室反馈信息。
7. 定期进行技术分析和质量分析工作，主持典型病例讨论会和质量分析会，制定改进措施。
8. 参与制定与胸痛中心“关键因素”有关的战略规划、实施及财务预算。
附件2XXX第一人民医院基层胸痛中心医疗副总监职责1. 配合医疗总监做好基层胸痛中心日常业务工作。
2. 配合医疗总监制定基层胸痛中心的发展战略和计划、各类培训计划和方案。
3. 确定考核指标，制定考核标准，配合医疗总监定期组织考核，建立惩处制度并监督兑现。
4. 负责基层胸痛中心的急诊及院前急救工作、与120的协同工作，加强与各学科合作，提供技术支持。
5. 配合医疗总监制定并组织实施基层胸痛中心的各类工作流程、目标和计划。
6. 参加联合例会的组织工作，参与组织检查落实情况。
7. 定期参加技术分析和质量分析工作，参与典型病例讨论会和质量分析会，配合医疗总监制定改进措施。
附件3XXX第一人民医院基层胸痛中心行政总监职责1.在基层胸痛中心委员会的领导下，执行委员会的各项决议；2. 负责基层胸痛中心各项医疗法律、法规的执行、监督；3. 组织、监督基层胸痛中心各类培训和技术考核工作；4. 审核基层胸痛中心各类新技术、新项目的开展工作；5. 及时了解国家和地区医疗卫生政策，向委员会提出建设性意见和建议；6.负责基层胸痛中心医疗质量管理方案并监督执行，每月对基层胸痛中心质量管理进行总结、分析、并向委员会报告；每季度组织对基层胸痛中心进行医疗质量检查，并做好全面质量评价工作。
