医院等级评审支撑材料-

二甲医院复审护理需备材料目录一、确立护理管理组织体系5.1.1.1【C】1、《护理质量与安全管理委员会的通知》2、护理质量管理委员会会议记录，有分管院长参加的专题会议记录。

3、护理管理岗位结构图4、护理管理人员职责（护理部主任、护理部干事、护士长）【B】对护理部人员、护士长考核记录。

5.1.1.2【C】1、《“十二五”护理发展规划》2、护理部2012年度工作计划落实实施：护理人员知晓规划与计划主要内容。

【B】1、护理质量与安全委员会护理工作进程会议记录2、护理部对2012年第一季度护理工作总结报告3、护理部对2012年上半年度护理工作总结报告【A】1、护理质量与安全管理委员会2012年第一季度、上半年护理工作会议记录（会议主题、汇报工作情况、工作中的问题、讨论解决方案、下阶段工作重点）5.1.2.1【C】1、建立护理垂直管理体系的工作方案。

（何谓护理垂直管理体系？）2、护理部主任、病区护士长三级管理（聘任文件）【B】1.二级护理管理图2.护理管理人员工作考勤表【A】1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》2、2012年护理工作协调组上半年工作联席会会议记录（成员、工作汇报）5.1.2.2【C】1、《护理人员执业准入制度》。

2、《护理人员岗前培训制度》。

3、《护理人员继续教育制度》。

4、《护理人员业务学习制度》。

5、《护理人员技能定期评估制度》。

or（护士分层级管理制度）6、《护理人员职业暴露防护管理制度》。

7、《护理人员独立值班准入管理办法》。

8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》。

9、科室护理人员执业证书、准入证书齐全。

10、护理人员准入审批表及名单。

——待完成11、《护士条例》。

【B】1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。

2、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。

3、特殊岗位护理人员准入材料：（待完善）3、2012年医院护理人员培训计划4、《2012年全院护理大讲座目录》5、护理部培训督导记录（待完善）5.1.3.1【C】1.建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施2.护理人员岗位职责3.护理人员分级管理档案（护士N0、N1、N2、N3、N4）落实实施：1、护理人员知晓本岗位的职责要求。

三甲评审支撑材料汇总表1. 引言本文档是为了支持医院三甲评审而编写的三甲评审支撑材料汇总表。

该汇总表将按照相关指导文件的要求，整理和归纳医院在三甲评审中所需要准备的各类支撑材料，以便评审组能够全面、系统地了解医院的发展状况和能力。

2. 医院基本信息项目内容医院名称主管部门分管领导医院等级批准建设时间成立方式医院性质组织结构医院规模医院床位数医院员工数医院面积3. 医院发展历程3.1 建设与发展3.1.1 建设背景说明医院建设的背景和目的，以及现阶段医院面临的主要问题和挑战。

3.1.2 建设规划详细描述医院的建设规划，包括基础设施建设、人才队伍建设、科研平台建设等方面的内容。

3.1.3 主要建设成果列出医院建设过程中取得的重要成果，如改扩建项目完成情况、新设科室和技术引进等。

3.2 组织结构调整说明医院组织结构的调整情况，包括管理体制改革、科室设置和人员编制等方面的调整。

3.3 专业人才队伍建设3.3.1 人才队伍概况列出医院专业人才队伍的数量和构成情况，包括医生、护士、技术人员等。

3.3.2 人才培养和引进说明医院在人才培养和引进方面的工作情况，如培训计划、引进政策等。

3.4 科研与学术平台建设3.4.1 科研平台概况介绍医院的科研平台设施和条件，如实验室、临床试验中心等。

3.4.2 科研成果和学术活动说明医院在科研方面取得的重要成果和开展的学术活动，如论文发表、科研项目等。

3.5 临床实践与质量管理3.5.1 临床实践总览概述医院的临床实践情况，包括门诊、住院、手术等方面的情况。

… （根据实际情况，继续列举其他章节和内容）4. 结论通过本文档，我们全面地介绍了医院的基本情况、发展历程和各项工作的进展情况。

希望评审组能够从中了解到医院的实力和潜力，并对医院在三甲评审中的表现做出准确的评价和决策。

以上是三甲评审支撑材料汇总表的详细内容，供参考使用。

资料目录〔条款代码：1.1〕000000将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改良的重点项目。

一、条款目录【C】级材料1.根据《临床路径管理指导原则〔试行〕》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3.医院有诊疗指南、操作标准以及相关质量管理方案【B】级材料符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗标准、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改良。

【A】级材料符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种标准管理，有完整的管理资料。

3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

二、支撑材料目录符合【C】级材料目录1.《临床路径管理指导原则〔试行〕》。

临床路径实施方案。

单病种质量管理实施方案。

4.临床诊疗指南、临床技术操作标准。

5.凤庆县人民医院单病种质量及临床路径管理制度。

符合【B】级材料目录凤庆县人民医院医务科诊疗标准、临床路径和单病种管理督查工作记录本。

符合【A】级材料目录1.凤庆县人民医院临床路径和单病种管理统计表。

2.各临床科室单病种标准管理表单及资料。

3.凤庆县人民医院临床路径和单病种管理信息系统。

凤庆县人民医院开展临床路径试点工作实施方案为提高医疗质量，保障医疗安全，减轻患者负担，根据云南省省卫生厅关于印发《云南省省临床路径管理试点工作方案》的通知文件精神，结合我院实际，特制订我院临床路径试点工作实施方案。

一、临床路径的组织管理〔一〕成立凤庆县人民医院临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组〔以下分别简称管理委员会和指导评价小组〕。

实施临床路径的临床科室成立临床路径实施小组〔以下简称实施小组〕。

1、凤庆县人民医院临床路径管理委员会主任：杨绍萍副主任：马庆明成员：施兆文、董红昌、徐娟、张勇军、赵丽君临床路径管理委员会履行以下职责：〔1〕制订适合我院临床路径实施的规划和相关制度；〔2〕协调临床路径开展与实施过程中遇到的问题；〔3〕确定实施临床路径的病种；〔4〕审核临床路径文本；〔5〕组织临床路径相关的培训工作；〔6〕审核临床路径的评价结果与改良措施。

医院等级评审科室材料一、科室简介XX医院积极践行“以患者为中心”的发展理念，致力于提供高质量的医疗服务。

作为医院中的重要组成部分，各科室在这一理念的引导下，不断努力提升自身的水平和服务质量。

科室名称：XX科室科室年度门诊量：XXXXX人次科室年度住院量：XXXXX人次科室人员概况：科室现有专业技术人员XX名，其中主任医师X名，副主任医师X名，医师X名，护士X名。

二、科室建设情况1.科室硬件设施科室现有世界先进水平的医疗设备X台/套，包括X光机、CT机、MRI机等。

设施更新及时，设备维护保养完善。

2.科室人员素质科室医务人员均具有扎实的医学基础知识和丰富的临床经验。

他们通过定期参加国内外学术会议和培训班，不断提升自身的专业知识和技术水平。

3.科室配备与管理科室配备有完善的病例管理系统和信息化设备，能够对患者的病情进行及时、准确的评估与判断。

同时，科室建立了科室与其他科室的协作机制，能够及时进行重症患者的转诊与疑难病例的讨论，确保患者得到及时、全面的治疗。

4.科室服务质量科室注重患者的需求和感受，建立了患者满意度调查和投诉处理系统，定期对患者进行满意度调查，并根据调查结果及时进行改进。

三、科室专科特色及学术建设1.专科特色科室注重专科特色的建设，通过专业化的诊疗路径和规范化的护理操作，为患者提供个性化、细致化的医疗服务。

科室具备多项专科疾病的治疗和诊疗能力，并在疾病的诊疗中积累了丰富的经验。

2.学术建设科室鼓励医务人员积极参与学术研究和临床试验，在杂志上发表了多篇学术论文，为该领域的学术发展做出了贡献。

同时，科室积极组织开展学术交流会议和病例讨论会，提升医务人员的学术水平和临床经验。

四、科室发展规划为了进一步提升科室的服务质量和专科特色，科室制定了以下发展规划：1.加强医务人员培训，提升综合素质和临床技能；2.强化与其他科室的合作与协作，形成多学科联动；3.拓宽学术交流渠道，积极参与国际学术研讨会议；4.进一步改善科室的硬件设施，引进更先进的医疗设备。

二级甲等医院创建工作汇报恭敬的各位领导、专家：上午好！现在遵照评审程序安排，我向评审组汇报我院等级医院创建情况：一、医院概况我院1985 年建院，2022 年底与原XXXX 卫校整合，随着XXXX 卫校升格为皖西卫生职业学院，我院成为“ XXXX 卫生职业学院附属医院” 。

目前，医院占地106 亩，总建造面积5.8 万平方米，业务建造面积4.7 万平方米。

医院在职职工884 人，各类专业技术人员805 人。

其中卫生系列专业技术人员750 人(高级技术职称45 人，其中主任及副主任医师29 人，中级职称149 人，初级职称488 人)，卫生技术人员占全院职工总数的85% 。

行管、后勤、财会等共134 人，占15% ，编制床位950 张，目前实际开放床位702 张，开设了42 个临床医技科室，已形成为集医疗、科教、康复为一体的综合性医院。

服务范围达100 平方公里 (以XXXX 城区及XX 、XX 区为主，辐射全市及相邻市县) ，年急门诊人次13 万以上，住院人次 1.5 万。

二、创建工作一)规范医院管理，提高运营效率1 、依法执业。

按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法设置29 个临床科室、13个医技科室。

按照功能与任务要求，科室基本床位为30 张，床护基本比为1: 0.4 。

同时，严格准入制度，对各类在岗人员进行资质认定。

专业技术人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，并取得培训考核合格证后方可从事诊疗工作。

全院人员达到了岗位对口，规范执业，人尽其责。

2 、完善运行机制。

医院制定年度工作计划和中、长期发展规划，整理、修订、完善了全院各类规章制度、岗位职责、诊疗规范，应急预案，使各项管理工作有章可循。

医院设置了22 个行政职能科室。

建立健全医院各类委员会及医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血等领导组织；各职能科室部门职责清晰、目标明确，日常工作各司其职。

实行院、科两级管理责任制，推行绩效考核，以服务效率和服务质量等综合指标，量化细化，责任到人，定期考核，落实奖惩。