胃癌治疗指南解读2010v2(沈琳)

2024胃癌新辅助治疗后病理完全缓解的意义及治疗策略(全文)摘要新辅助治疗作为局部进展期胃癌综合治疗中的重要一环，已被各大指南所推荐。

部分局部进展期胃癌患者在经过新辅助治疗后，可以达到病理完全缓解，从而获得相对较好的预后。

但局部病理学上的完全缓解是否都能转化成生存获益仍存争议；获得病理完全缓解的患者是否等同于治愈、后续是否需要辅助治疗，这些均尚未明确。

因此，如何预测新辅助治疗后能够达到病理完全缓解的患者以及甄别出真正治愈的患者是未来探索的方向。

局部进展期胃癌患者尽管接受了根治性手术和充分的淋巴结清扫，但其预后仍不尽如人意。

越来越多的研究证据表明，新辅助化疗可以降低肿瘤分期、提高R0切除率、降低复发和转移风险，从而改善患者生存[l-2]o因此，虽然在适应人群上有所差别，但新辅助化疗作为局部进展期胃癌综合治疗中的重要一环，已被各大指南所推荐；甚至有部分局部进展期胃癌患者在经过新辅助化疗后，可以达到病理完全缓解(pathological complete response,pCR),从而获得相对较好的预后。

但局部病理学上的完全缓解是否都能转化成生存获益，以及获得PCR的患者后续是否可以豁免辅助治疗，仍然存在争议。

本文从近年来国内外开展的新辅助治疗的临床研究结果及相关研究进展着手，探讨局部进展期胃癌新辅助治疗后获得PCR 的影响因素、预后价值及综合治疗策略，以期为新辅助治疗后获得PCR患者的临床诊疗提供参考。

一、胃癌新辅助治疗后PCR的现状及影响因素PCR是指在接受新辅助治疗后的胃癌切除标本中,大体观察未见明显肿瘤残留，且在原发肿瘤区域广泛取材，镜下未见肿瘤细胞残留。

对于pCR 的评判标准，有研究认为，原发灶完全缓解即可判断为pCR[3-4];也有研究认为，原发灶和淋巴结均完全缓解才能判断为pCR[5-6]o既往研究结果表明，由于治疗人群不同、治疗模式不同、治疗方案和周期不同，pCR 率差异较大（2.2%~26.8%）[7-14]o一项收集2004—2016年美国国家癌症数据库（National Cancer Database,NCDB）资料的回顾性研究发现，接受新辅助治疗后接受手术的胃癌患者PCR率只有2.2%[7]O 在FLOT4-AIO研究中，采用FLOT方案（氟尿嚅嚏+亚叶酸钙+奥沙利钳+多西他赛）的pCR率为16%,采用ECF（表柔比星+顺钳+氟尿嚅嚏）/ECX（表柔比星+顺钳+卡培他滨）方案的pCR率为6%[8]O在NeoFLOT 研究中，采用PLOT新辅助化疗方案治疗进展期胃癌的pCR率为20%[9]o 在AIO研究中，采用DCX方案（多西他赛+顺钳+卡培他滨）新辅助化疗方案的pCR率为13.7%[10]。

[CGOG2017]沈琳教授：FLOT三药方案有望替代ECFECX成为胃癌围手术期标准治疗编者按2017年6月9-11日，中国胃肠肿瘤临床研究协助组年会CGOG2017在北京国际会议中心隆重召开。

本次年会的主题是“协作.研发.转化”，深入整理消化系统肿瘤精准临床和转化研究关键问题，共同研究大数据对消化系统肿瘤临床领域的影响，并对2017ASCO大会消化系统肿瘤领域的前沿进展进行热点总结和回顾。

《肿瘤瞭望》有幸邀请到大会主席，北京大学肿瘤医院的沈琳教授畅谈胃癌围手术期的最新进展，深入解读FLOT-4研究的结果和临床意义，以飨读者。

《肿瘤瞭望》：围手术期化疗作为主要降低胃癌患者复发和转移风险的手段，一直为讨论和关注的热点内容。

请问今年ASCO上关于胃癌围手术治疗方面最重要的研究进展是什么？沈琳教授：以往胃癌围手术期治疗的数据主要来源于MAGIC试验，该试验引用了欧洲ECF方案（蒽环类表阿霉素顺铂5-FU）。

ECF方案应用于晚期胃癌患者的安全性和疗效得到了证实，之后将ECF方案运用于胃癌患者术前3个周期、术后3个周期的围手术期治疗，研究证实ECF方案围手术期治疗与单纯手术治疗比较，患者5年生存率提高近15%。

在全球，蒽环类药物应用于胃癌领域并不普遍，欧洲采用蒽环类药物较多，美国、大部分亚洲国家未将蒽环类药物应用于胃癌领域，然而蒽环类药物在中国的应用时期较长，国内针对部分胃癌患者既往也采用蒽环类进行治疗。

MAGIC试验结果影响了胃癌综合治疗的模式，针对局部进展期胃癌患者采用新辅助联合辅助治疗能够明显改善局部进展期胃癌的生存。

然而ECF方案也面临诸多现实问题，主要是疗效和安全性问题。

美国V325研究证实，多西紫杉类联合顺铂、5-FU应用于晚期胃癌患者疗效显著，但毒性较大，之后肿瘤领域针对非ECF三药联合方案应用于胃癌新辅助治疗开展了探索性研究，同时亚洲也进行了两药联合的探索。

今年ASCO报告的胃癌围手术治疗研究进展主要包括以下两个方面：第一、FLOT-4研究（NCT01216644）相关研究数据公布。

沈琳：胃癌可防可治早期治疗可治愈*导读：北京大学肿瘤医院“健康大讲堂”活动走进专业学术会议——第八届全国胃癌学术会议，北京大学肿瘤医院副院长、北京肿瘤防治研究所副所长、消化肿瘤内科主任沈琳教授讲授了胃癌防治知识，她指出，胃癌可防可治，早期发现、早期治疗，是可以治愈的。

即便发现得相对较晚，也可以通过综合治疗手段治愈或延长生存期。

……*沈琳消化肿瘤内科主任医师查看名医介绍收起名医介绍*北京大学肿瘤医院教授、主任医师、博士生导师。

1984年毕业于徐州医学院，1995年毕业于北京医科大学，2000年赴美国国立卫生研究院消化病所(NIH/NIDDK)研修。

专业方向为肿瘤内科，重点是消化系统肿瘤的综合治疗以及个体化治疗。

主要从事胃癌、食管癌、结直肠癌、胰腺癌、胃肠道间质瘤、消化系统神经内分泌肿瘤等消化道肿瘤的个体化治疗、药物治疗及多学科综合治疗。

现任北京肿瘤医院、北京大学临床肿瘤学院副院长，北京市肿瘤防治研究所副所长，消化肿瘤内科主任。

主管学院教学工作。

自2003年主持医院内科教研室的教学工作以来，多年来致力于研究生及住院医师的教学和进修医生的培训。

2013年6月15日，北京大学肿瘤医院“健康大讲堂”活动首次走进专业学术会议——第八届全国胃癌学术会议，举办了胃肠肿瘤防治健康公益大讲堂。

活动邀请了北京大学肿瘤医院副院长、北京肿瘤防治研究所副所长、消化肿瘤内科主任沈琳教授为大家讲授了胃癌防治知识。

讲座开始前，北京大学肿瘤医院季加孚院长致辞，他介绍，北京市卫生局提出了“阳光长城肿瘤防治行动”这一慢性病防控工程，这是建设国际化大都市的内在要求，也是新一届领导人实现健康梦的一部分。

他说，肿瘤可以预防，患者也可以通过合理治疗重获新生。

大讲堂活动的举办，就是希望能够对公众进行有效的知识传播，让大众认识肿瘤防治知识。

也希望通过健康大讲堂活动，让患者与医务人员建立良好关系，医患联手向肿瘤说“不”。

沈琳教授在讲座中也指出，胃癌如果能够早诊早治，是可以治愈的，且治愈率可达90%以上。

沈琳教授：胃癌免疫治疗，在逆境中不断前⾏东南亚地区是胃癌的⾼发地区，每年新发胃癌患者数量约占全球⼀半，其中中国、⽇本及韩国尤为严重。

统计数据显⽰，我国每年约有67.9万新发胃癌患者，49.8万患者死于胃癌，严重威胁患者⽣命。

近年来，免疫治疗可谓改变了肿瘤治疗的格局，但在胃癌领域，⼀线仍以化疗为主，⽬前国际上免疫治疗仅获批⽤于三线及后线治疗。

2019年6⽉28⽇，北京消化肿瘤国际⾼峰论坛在京顺利举⾏，与会专家们对消化系统肿瘤临床和转化研究，特别是免疫及靶向治疗的临床研究现状及进展进⾏了深⼊探讨。

会议期间，本报特别采访了⼤会主席北京⼤学肿瘤医院沈琳教授，邀请其就胃癌免疫治疗的现状及未来发展⽅向分享了⾃⼰的观点及看法。

访谈专家访谈实录1胃癌位居我国肿瘤发病率第⼆位，同时，胃癌患者的整体预后较差。

在免疫治疗如⽕如荼的当下，免疫治疗或可为胃癌治疗带来希望。

2019 ASCO刚落下帷幕，在胃癌免疫治疗领域有哪些新的突破性的进展？沈琳教授：胃癌的异质性⾼，治疗难度较⼤。

近年来，免疫治疗在其他实体瘤中取得了较⼤进展，但胃癌能否从免疫治疗中获益，何种⼈群可以采⽤免疫治疗，仍在不断探索中。

在刚刚结束的美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，帕博利珠单抗联合化疗⼀线治疗晚期胃腺癌/胃⾷管结合部癌的随机III期临床KEYNOTE-062研究引发了⼴泛关注。

可以说，KEYNOTE-062研究的结果对胃癌⼀线能否采⽤免疫治疗、何种⼈群可以采⽤免疫治疗、治疗⽅案采⽤单药还是联合将带来直接影响，同时，该研究对于后续胃癌免疫治疗的临床研究设计及进⾏也具有⼀定启⽰意义。

除KEYNOTE-062研究之外，本次会议还对胃癌免疫联合靶向、免疫联合免疫治疗等⽅⾯进⾏了探索。

2您如何评价KEYNOTE-062研究的研究结果？对于未来胃癌⼀线治疗临床研究设计有何启⽰？沈琳教授：KEYNOTE-062研究中将研究对象分为帕博利珠单抗单药组、帕博利珠单抗联合化疗组以及安慰剂联合化疗组。

新治疗降低胃癌死亡风险作者：暂无来源：《家庭医学（上半月）》 2021年第1期吴志（福建莆田 351100）营养不良和消瘦，是胃癌患者常见的现象之一。

在胃癌人群当中，营养不良的比例占1/4以上，甚至接近1/3，影响了对治疗的耐受性和胃癌的整个发展过程。

“增加营养和心理两大专业干预，能降低患者死亡风险。

”对此，在国内线上患者社区觅健平台上，北京大学肿瘤医院副院长沈琳教授分享了关乎胃癌患者生存状况的看法。

“营养+心理”双管齐下胃是消化器官，一旦出毛病，主要表现为体重下降。

当体重下降明显，BMI（身体质量指数）＜18.5，就属于营养不良。

研究显示，如果胃癌患者治疗前体重下降超过自身体重的3%，也就是体重下降超过1公斤左右，就会对患者的生存造成显著影响。

在治疗的耐受性方面，同样的化疗药物，消瘦患者的耐受性要比BMI≥25的患者差很多。

特别消瘦的患者化疗要减量，而且在治疗中恶心呕吐、消化道不良反应，以及其他相关不良反应都会明显增加。

需要做4~6个周期的化疗，才进行了1~2个周期就不能耐受了，对整个治疗方案的精确实施必将产生非常大的影响。

胃癌和食管癌患者存在体重下降、营养不良，进而影响到心理状况的问题，需要组建以患者为中心的营养评估和心理评估多学科团队进行专业干预。

沈琳教授介绍，经过5年多的跟踪观察，他们发现多学科团队模式和以往单纯由肿瘤科医生指导的模式相比，患者的死亡风险下降了40%。

免疫治疗提高生存率目前，越来越多的新型综合治疗手段，使患者早期有早期的治法，中期有中期的治法，晚期也有很多相应的精准靶向药物、免疫药物。

原发疾病进展迅速的胃癌，经过治疗后可以变得像是“慢性病”。

目前，胃癌的靶向治疗和免疫治疗都取得了很大的进步。

在围手术期治疗方面，国内同样有非常重要的研究进展。

有研究表明，部分可手术患者的3年无病生存率提高了10%以上。

胃癌是呈现出家族聚集性的。

如果是家人得了这个胃癌，要仔细了解哪些因素会引起肿瘤，进而改善自己的饮食习惯，摒弃可能影响到发生肿瘤的因素。