最新csco原发性胃癌诊疗指南

各类诊疗规范、专家共识、临床指南汇总
卫生部2018年颁发的18个诊疗规范：
原发性肺癌诊疗规范（2018年版）
食管癌诊疗规范（2018年版）
宫颈癌诊疗规范（2018年版）
乳腺癌诊疗规范（2018年版）
胃癌诊疗规范（2018年版）
淋巴瘤诊疗规范（2018年版）
胰腺癌诊疗规范（2018年版）
卵巢癌诊疗规范（2018年版）
脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）
子宫内膜癌诊治规范（2018年版）
膀胱癌诊疗规范（2018年版）
前列腺癌诊疗规范（2018年版）
肾癌诊疗规范（2018年版）
黑色素瘤诊疗规范（2018年版）
甲状腺癌诊疗规范（2018年版）
成人急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）
成人慢性粒细胞白血病诊疗规范(2018年版)
成人急性髓系白血病诊疗规范(2018年版)
专家共识：
中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018年版）
结直肠癌肝转移、肺转移诊治
驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移诊治上海专家共识（2019年版）前列腺癌基因检测专家共识
专家共识：乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用
肺癌脑（脑膜）转移诊断治疗共识
中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识
6张表了解肝癌肝移植相关问题
2018版癌痛诊疗规范解读
肺癌靶向治疗药物使用原则
消化系统靶向治疗药物使用原则
各类指南：
2018结直肠癌CSCO指南
2018胰腺癌CSCO指南
2018肺癌CSCO指南
阴道恶性肿瘤诊断与治疗指南（第四版）子宫肉瘤诊断与治疗指南（第四版）
其他更早期指南汇总类：
年底资料汇总∣国内肿瘤指南及专家共识。

胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读（最全版）胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是起源于消化道的最常见的间叶组织来源肿瘤。

近年已逐渐被外科学界熟悉，为了更好地普及推广这个较新的肿瘤概念，及时更新知识和规范诊疗，2010年中国临床肿瘤协作组(chinese society of clinical oncology，CSCO)成立专家委员会，首次编写GIST中国共识(2011版)[1]。

共识每年进行更新，2012版已修订完毕。

而美国国家癌症综合网络(national comprehensive cancer network，NCCN)发布的NCCN指南早已为大家熟知，可以说是目前全球应用最为广泛的癌症治疗指南。

笔者就GIST的最新国内共识和新版NCCN指南的外科诊治部分作以解读。

一、GIST的活检原则和适应证GIST患者症状无特异性，只有病理学检查才是确诊GIST的唯一方法。

但GIST质脆、血供丰富，部分呈囊实性，不适当的活检可能引起肿瘤出血、破溃，以致肿瘤播散种植的严重后果。

因此，国内外共识或指南对于大多数可完整切除且原发性局限GIST，不推荐手术前进行常规活检。

术前活检适用于拟进行伊马替尼治疗的患者，这类患者在治疗前必须取得明确病理诊断。

对于首诊即合并转移的可疑GIST，必须进行活检明确诊断，再开始靶向药物治疗。

而对于术中冰冻活检，专家共识为不推荐常规进行。

只有当手术中怀疑GIST周围有淋巴结转移或手术中肉眼不能排除是其他恶性肿瘤时，才考虑术中冰冻活检。

至于活检方式，NCCN指南始终推荐首选超声内镜下细针抽吸法活检(EUS-FNA)。

由于该方法穿刺针直径小，导致肿瘤出血的风险极低；此外，从胃肠腔内进针，有效避免了经皮穿刺引起针道种植和肿瘤破溃导致腹腔播散转移的危险。

尽管取得的组织较少，但活检阳性率高，国外报告诊断准确性可达90%以上[2]。

《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析近期, 由中国临床肿瘤学会（CSCO）组织编撰的2020版《CSCO胃肠间质瘤诊疗治疗》（以下简称《指南》）正式公布。

这是CSCO针对胃肠间质瘤（GIST）这个小瘤种首次推出的指南。

先前, 中国GIST临床诊疗遵循的主要是由CSCO编写的《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》（以下简称《共识》）, 最近一版的共识于2017年发布。

与《共识》相比, 《指南》的推荐等级更高, 更具权威性；内容格式由文字变为表格, 使用上也更为便捷；而且《指南》依据证据级别进行推荐, 更具说服力。

《指南》内容涵盖病理、影像、手术、药物、随访全流程。

病理免疫组化检测原发部位为胃的经典型GIST患者免疫组化检测项目除了CD117、DOG-1和Ki67, 还Ⅰ级推荐常规增加SDHB标记, 因为SDH缺陷型GIST绝大部分发生在胃。

与先前的临床实践相比, 这是一个比较重要的更新。

SDHB缺陷型GIST具有独特的特征: 大多发生于胃, 对伊马替尼不敏感, 惰性发展, 发生淋巴结转移的比例较高。

GIST生物学行为决定了治疗方式。

分子诊断适应人群对于拟行靶向治疗的患者或发生继发性耐药的患者, 分子检测的推荐级别最高, 是Ⅰ级推荐；对于低危GIST Ⅱ级推荐进行分子检测, 对于小GIST和微小GIST Ⅲ级推荐进行分子检测。

如一代测序检测为野生型GIST, 可行NGS（Ⅱ级推荐）, 因为一代测序常规只检测6个位点, 而KIT和PDGFRA的突变位点有44个, NGS可以覆盖全部44个位点, 且一代测序的深度不如NGS, NGS可能能够检测到一些突变频率比较低的突变。

将野生型GIST进行精准分类已成为必然。

外科治疗外科治疗总体原则尽可能做到R0切除, 保证无瘤原则, 避免肿瘤破裂。

小GIST（最大径≤2cm）的处理原则小GIST总体上预后较好, 小部分仍可能具有不良生物学行为, 不良生物学行为包括临床表现与内镜表现两个方面。

O药联合化疗显著延长晚期胃癌及食管癌的总生存期胃癌是全球第五大常见癌症，也是第三大癌症死亡原因。

在中国，胃癌是仅次于肺癌的第二大瘤种，其发病率与死亡率分别占全球胃癌发病数与死亡数的44%与50%。

胃癌的定义较为广泛，包括形成于胃和食管交界处的胃食管连接部（GEJ）癌在内的多种癌症均可被归属于胃癌。

相较胃癌，胃食管连接部癌的患病率虽低，却呈持续增长趋势。

由于众多胃癌患者会因病情恶化而无法耐受后续治疗，一线治疗往往是胃或胃食管连接部癌患者取得疗效的最佳机会。

食管癌是全球第七大常见癌症，也是第六大癌症死亡原因。

尽管食管癌的组织学特征因地域而异，鳞状细胞癌和腺癌仍然是其中最常见的两大类型，分别占食管癌患者总数的近85%与15%。

大多数食管癌患者确诊时已为晚期，包括其饮食在内的日常生活均会受到影响。

2020年8月11日百时美施贵宝今日宣布，一项名为CheckMate-649，旨在评估与单独化疗相比，纳武利尤单抗联合化疗用于PD-L1表达阳性即联合阳性评分（CPS）≥5 的转移性胃癌、胃食管连接部癌或食管腺癌患者的一线治疗效果的关键III期临床研究，达到主要研究终点总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）；其中，本次分析OS为预先设定的中期分析，PFS为最终分析。

在所有随机人群中，同样观察到OS获益。

纳武利尤单抗是首个且目前唯一与化疗联合用于上述治疗，OS与PFS均优于单独化疗的PD-1抑制剂。

在此项研究中，纳武利尤单抗联合化疗的安全性特征与已知的纳武利尤单抗及胃癌与食管癌一线化疗的安全性特征一致。

食管癌及胃癌患者存在着改善治疗方式的急迫需求。

他们对目前的标准化疗应答短暂，且仅有不足6%的转移性患者能够生存五年以上，免疫治疗助力变革了我们对不同瘤种患者的治疗方式,令人备受鼓舞的CheckMate-649研究结果有望为患者带来优于标准化疗的生存获益。

CheckMate-649是迄今为止在胃癌及食管癌领域开展的规模最大的临床研究。

2020年进展期胃癌综合治疗的进展(一)全文序言最新数据显示，全球每年新发胃癌病例数约100万，而中国胃癌发病率和病死率均约占全球的50%，居首位。

根据近日国家癌症中心赫捷院士团队发布的“2015年中国癌症发病与死亡统计”，中国胃癌发病率和死亡率均位居第三位。

2000～2015年中国癌症发病和死亡趋势分析显示，虽然中国胃癌发病和死亡均呈下降趋势，但形势仍然很严峻，中国胃癌5年生存率仍徘徊在30%左右，与同为东亚胃癌高发国家的日本、韩国相比，差距显著。

究其原因是约70%的患者就诊迟，确诊时已是进展期胃癌。

近年来进展期胃癌综合治疗有了新进展，在2020版《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南》（以下简称“指南”）中始终贯穿胃癌综合治疗的理念和策略。

目前，进展期胃癌综合治疗主要包括术前治疗（包括新辅助治疗和转化治疗）、手术、辅助化疗、放疗、靶向药物治疗和免疫治疗。

本文结合新版指南和近年国内外胃癌临床研究的高级别证据，重点介绍进展期可切除胃癌综合治疗的进展。

1. 进展期胃癌内涵进展期胃癌指肿瘤浸润深度超过粘膜下层，可浸润至肌层、浆膜层，甚至穿透浆膜侵及周围组织或器官。

根据影像内镜、组织病理学、分子分型，TNM分期、外科学评估，指南将进展期胃癌分为进展期可切除胃癌(T2N1～2M0、T3N0～1M0、T4N0M0、T2N3M0、T3N2～3M0、T4aN1～3M0、T4bNanyM0，无其他不可切除因素)、进展期不可切除胃癌，包括潜在可切除胃癌(T2～4bNanyM0，有原发瘤外侵严重，与周围正常组织无法分离或包绕大血管；区域淋巴结固定、融合成团，或存在手术禁忌证等)、进展期人表皮生长因子受体-2（HER2）阴性胃癌、进展期HER2阳性胃癌、进展期低度微卫星不稳定(MSI-L)/微卫星稳定(MSS)型胃癌、进展期高度微卫星不稳定（MSI-H）型胃癌。

可以说，进展期胃癌是涵盖于T2N1M0～4bNanyM0的胃癌总称，具有临床表现不一，异质性不同，分子分型多样，肿瘤生物学行为各异的特点，治疗效果仍不尽人意，预后不良，易复发和转移。

2021 CSCO：转移性胃癌治疗指南更新解读（全文）更新要点一：指南框架的更新相较于2020版，新版《CSCO胃癌诊疗指南》进一步将晚期转移性胃癌的治疗细分为转移性胃癌的治疗与支持治疗两部分，前者新增了胃癌腹膜转移的综合治疗，后者包括了在胃癌治疗中不可忽视的营养治疗与常见并发症处理。

更新要点二：免疫治疗在HER2阴性胃癌的一线治疗推荐具体内容：对于HER2阴性胃癌的一线治疗，Ⅰ级推荐新增：“PD-L1 CPS≥5人群可采用化疗（FOLFOX/XELOX）联合纳武利尤单抗（1A 类证据）”；Ⅲ级推荐新增：“PD-L1 CPS≥1人群可采用帕博利珠单抗单药（1B类证据）”。

更新依据：CheckMate 649研究建立了免疫检查点抑制剂用于PD-L1 CPS≥5、HER2阴性转移性胃癌的一线治疗新标准。

该研究评估了纳武利尤单抗+化疗对比化疗用于HER2阴性转移性胃癌一线治疗的疗效和安全性。

初步分析结果显示，在CPS≥5的人群中，纳武利尤单抗+化疗与化疗相比能显著降低死亡风险（29%），中位总生存期（OS）达到14.4个月，较化疗组延长3.3个月。

次要研究终点分析显示，在CPS≥1和意向性治疗（ITT）人群中，纳武利尤单抗+化疗对比化疗均观察到显著的无进展生存期（PFS）获益，获益随CPS评分提高而增加。

此外，2021 AACR公布的CheckMate 649研究中国人群的数据显示，在PD-L1 CPS≥5、CPS≥1及意向性治疗（ITT）人群中，纳武利尤单抗联合化疗的OS、PFS和客观缓解率（ORR）均显著优于化疗。

总人群中纳武利尤单抗+化疗组的中位OS为14.3个月，中位PFS 为8.3个月，ORR为59%。

此外，ATTRACTION-4研究旨在评估纳武利尤单抗+化疗对比化疗用于不可切除或复发性胃/胃食管结合部腺癌一线治疗的疗效。

中期分析显示，纳武利尤单抗+化疗组和化疗组的中位PFS分别为10.45个月和8.34个月（HR=0.68，P=0.0007）；两组的中位OS结果类似。

中国胃癌规范诊疗质量控制指标（2023版）前言胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一。

在世界范围内，胃癌居恶性肿瘤发病的第5位，居恶性肿瘤死亡的第4位，给患者及家庭带来沉重的负担。

近年来，胃癌的基础研究、预防筛查及诊疗水平有了很大提高，使得胃癌患者的生存有了较大提升，但不同地区间的诊疗水平仍存在较大的差异。

2012年，国家卫生健康委员会主导成立国家肿瘤质控中心，推行肿瘤诊疗质量控制，规范肿瘤诊疗行为，促进全国范围内肿瘤诊疗规范化、同质化、标准化，最终提升恶性肿瘤患者的生存率和生活质量。

为进一步推动胃癌规范化诊疗质控工作，国家癌症中心、国家肿瘤质控中心委托国家癌症中心国家肿瘤质控中心胃癌质控专家委员会，依据《胃癌诊疗指南（2023年版）》《中国临床肿瘤学会（CSCo）胃癌诊疗指南2023》等国内外权威指南，结合循证医学、临床经验，在符合科学性、普适性、规范性、可操作性的指导原则下，起草并制定了《中国胃癌规范诊疗质量控制指标（2023版）》，具体如下。

胃癌规范诊疗质量控制指标一、胃癌患者首次治疗前临床TNM分期评估率（一）胃癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率1 .指标代码：GC-O1-O1o2 .指标名称：胃癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率。

3 .定义：胃癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断的病例数占首次治疗的胃癌患者病例数的比例。

4 .计算公式：胃癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率=E胃癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断的病例数/W首次治疗的胃癌患者病例数X1O0%。

住院和门诊患者。

6 .设置理由：反映治疗前全面评估病情，是肿瘤规范化治疗的基础。

7 .指标类型：结果质控。

8 .表达方式：比例提高。

9 .除外患者：治疗后的复发或转移患者。

10 .指标参考依据：《胃癌诊疗指南(2023年版)》、国际抗癌联盟(UniOnfo门nternationa1CancerContro1,U1Ce)/美国癌症联合委员会(AmeriCanJointCommitteeonCancer,AJCC)胃癌TNM分期标准第8版。

中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南2023既往被医务工作者熟知的肿瘤化疗所致的血小板减少症(chemotherapy induced thrombocytopenia)是指抗肿瘤化疗药物对骨髓产生抑制作用，尤其是对巨核系细胞产生抑制作用，导致外周血中血小板计数低于正常值的一种最常见的肿瘤治疗并发症，是临床常见的血液系统毒性反应。

化疗所致血小板减少可能造成患者的化疗药物剂量降低、化疗时间延迟，甚至终止化疗，还可能增加患者的出血风险，从而危及患者生命，并影响治疗效果、增加医疗费用¹。

当血小板计数<50×109/L时，可引起皮肤黏膜出血，患者在承受手术和侵袭性创伤性检查中存在一定风险；当血小板计数<20×109/L时，有自发性出血的高危险性；当血小板计数<10×109/L时，则有自发性出血的极高危险性。

但是随着肿瘤靶向治疗、免疫治疗等不断取得进展并广泛应用于临床，单药和各种联合治疗方案也被不同肿瘤的诊疗指南收录。

这些新近出现的治疗手段也会导致血小板减少症，近年发布的《中国乳腺癌靶向治疗药物安全性管理专家共识》《抗体药物偶联物治疗恶性肿瘤临床应用专家共识(2020版)》《中国食管癌放射治疗指南(2020年版》《中国临床肿瘤学会(CSCO) 免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南2021》对各种肿瘤治疗手段所致血小板减少症的管理进行了推荐，这些建议大多参考了既往化疗所致血小板减少症相关的共识/指南。

本指南提出的肿瘤治疗所致血小板减少症(cancer therapy induced thromboeytopenia,CTIT),是指肿瘤患者在疾病治疗过程中因抗肿瘤治疗导致的血小板减少症，包括既往临床常见的化疗所致血小板减少症，也包括放疗、靶向治疗和免疫治疗所致的血小板减少症。

1 肿瘤治疗所致血小板减少症诊断原则1.1 诊断标准------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 .外周血血小板计数<100×109/L。