日本胃癌治疗指南

日本早期胃癌EMR/ESD指南（中文翻译完整版）为了使早期胃癌EMR和ESD取得良好的结局，优秀的技术、有关诊断的知识、适应症、操作程序、治愈性的评估、并发症、术后的长期随访和组织病理学都是非常必要的。

随着EMR和ESD被应用得更广泛和更复杂，适合患者的治疗标准已经确立。

尽管这些技术和知识已经被日本的内镜医生所熟知，我们推测这些知识在其他国家仍然是有限的。

在这样的背景下，日本消化内镜学会（JGES）与日本胃癌协会（JGCA）共同制定了早期胃癌EMR和ESD指南。

该指南的目标对象为接受EMR或ESD的患者。

该指南的使用者为实施EMR或ESD的临床医生以及他们的管理者。

该指南仅仅是一个指导的标准，选择治疗前应充分考虑每个病人的年龄，并发疾病，社会状况和其他因素。

适应症基本观点早期胃癌一经确诊，推荐接受内镜或外科治疗。

（证据水平Ⅳa，推荐等级 B）目前尚没有研究表明内镜治疗早期胃癌具有更好的预后和生活治疗，也没有证据表明开腹手术与内镜治疗在预后和生活治疗方面的差异。

但是，在一项长期随访研究中，71名患者经内镜诊断早期胃癌，这些患者没有接受外科手术或诊断后延迟6个月以上才接受手术，5年内发展为进展期的比例为63.0%（95% CI: 48–78%）。

包括这个研究在内的不同的研究均表明，早期胃癌的患者，即便在诊断后延迟6个月接受手术，也是获益的。

一般来说，只有当淋巴结转移的几率非常低的情况下方可实施内镜切除术，而且病变的大小和位置应确保能够整块切除。

（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）内镜治疗作为保留全胃的技术，虽没有正式测试，我们可以推断内镜治疗后的生活质量要优于外科手术。

因而，内镜治疗应当用于那些治愈的可能性高的病变。

虽然一些观察性研究旨在阐明早期胃癌的自然病程，但我们不期望未切除的早期胃癌导致死亡。

除了术前诊断，治疗方式的选择应基于风险-获益分析并考虑每个病人的病情。

根据肿瘤相关的因素被分类为绝对适应症，扩大适应症及无适应症。

第15版日本《胃癌处理规约》及第5版《胃癌治疗指南》更新日本《胃癌处理规约》（简称规约）及《胃癌治疗指南》（简称指南）是胃癌诊治的重要参考。

第15版规约及第5版指南在不同分期胃癌的诊治方面均作出了较大程度的调整，对于临床诊疗流程具有重要影响，对其变更的细致解读有助于临床工作者了解其更新内容，并更好地应用于日常工作中。

日本最新的第15版《胃癌处理规约》（简称规约）及第5版《胃癌治疗指南》（简称指南）分别于2017年10月及2018年1月进行了更新，继而在2018年3月第90届日本胃癌学会（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）年会上进行了专题讨论。

外科领域重要的更新内容包括：内镜下切除的适应证及风险评级的更新、局部进展期治疗策略的细分、单一不可治愈因素晚期胃癌的治疗、与外科治疗关联更密切的淋巴结清扫范围及网膜囊切除范围的变化。

本文将就上述内容逐一进行介绍，并就其对临床工作的影响进行述评。

01内镜下切除的适应证及风险评级的变化内镜下切除的适应证及切除后的治愈性评价均出现了较大程度的变动，对临床实际工作将产生较大影响。

内镜下切除适应证的变化：基于日本临床肿瘤协会（Japanese ClinicalOncology Group，JCOG）0607的结果，原有的扩大适应证更改为绝对适应证，变更之后的绝对适应证为：cT1a（M）、UL（－）、分化型癌、直径≤2 cm为内镜下黏膜切除术（endos­copic mucosal resection，EMR）/内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）的绝对适应证；原有的ESD扩大适应证更改为ESD绝对适应证的为：cT1a （M）、UL（－）、分化型癌、直径＞2 cm和cT1a（M）、UL（＋）、分化型癌、直径≤3 cm。

扩大适应证为：cT1a（M）、UL（－）、未分化型癌、直径≤2 cm。

国际外科动态第5版日本《胃癌治疗指南》解读展开全文第5版日本《胃癌治疗指南》解读所剑，李伟中国实用外科杂志,2018,38(4):407-413摘要日本胃癌学会的第5版《胃癌治疗指南）》于2018-01-31正式发行。

第5版指南在胃癌的手术治疗、内镜治疗、化学疗法等方面均有不同程度的更新，在第4版的基础上，更加注重循证医学证据，胃癌治疗的指征和方案更加细致，是一部更加适合推荐，能够帮助临床医生制定临床决策的高度重要性的指南。

其不仅在日本，在国际上也有重要的影响，充分掌握其精神和内容，制定符合我国的诊治指南，对于推动我国胃癌的规范化诊治具有重要意义。

作者单位：吉林大学第一医院胃结直肠肛门外科，吉林长春130021通信作者：所剑，E-mail：*******************由日本胃癌学会主持编写的《胃癌治疗指南》（以下简称为指南），自2001年首次出版后，分别于2004年、2010年、2014年进行修订并发布了第2、3、4版，目的是为提供标准的治疗方案，降低不同单位胃癌治疗水平的差距，提高胃癌治疗的安全性和疗效。

2018-01-31正式出版的第5版指南对胃癌治疗的指征和方案描述更细致，其是基于循证医学和临床研究证据，整合系统性综述，并且平衡利弊，帮助病人和医生制定临床实践决策的高度重要性文件［1］。

本文对第5版指南进行解读。

1第5版指南修订的主要内容同之前版本一样，第5版指南在序言中对本次修订的内容进行了大体介绍。

在本次修订中，首先在制作委员会和学会年会上讨论了指南的构成和形式。

以指导评价委员会会员为对象进行问卷调查，多数意见希望维持以往的教科书形式。

在其他器官癌症诊疗指南的动向基础上，尽量体现推荐的强弱，增加了临床问题（clinical question，CQ）和推荐说明。

第5版指南保持了初版的基本理念，同时确定了以循证形式为过渡的讨论。

第4版指南发布后，关于外科手术的一些重要的随机对照试验和内镜切除的试验纷纷得出结论，化学疗法中也出现了许多新的药物，增加了选择性，是这次修订的主要内容，以下是主要的修订点。

日本《胃癌治疗指南》（第 3 版）读后感詹友庆孙晓卫日本胃癌学会是日本具有世界领先水平的最权威的胃癌研究机构，它具备完整的临床、科研以及继续教育能力，是一个日趋完善的循证医学体系。

《胃癌处理规约》（下简称规约）和《胃癌治疗指南》（下简称指南）是日本胃癌学会的主要产品。

1962 年 6 月日本胃癌研究会编辑的第 1 版《胃癌处理规约》发行，使胃癌的诊治有了共同的基准和规则。

2001 年 3 月发行的第 1 版日本《胃癌治疗指南》，是针对消化系统癌症的最早治疗指南，其初衷是为医生和病人提供可选择的适宜的治疗方针和方法。

由于指南在日常诊疗中的重要作用和价值，2004 年进行了第 2 版修订，有效地贯彻落实了全日本范围内胃癌诊治的标准化、规范化。

2010 年 10 月，第 3 版指南与第 14 版约规同时诞生。

第 3 版指南更加体现与时俱进的治疗理念和治疗方法，成为具有时代特色的先进的胃癌治疗标准和规范。

第 3 版指南仍然是以胃癌进展程度为依据选择治疗方法，也就是按照肿瘤的临床分期确定治疗方案。

但第 3 版指南中最大的亮点是按第 14 版规约中废止了第 13 版规约中的解剖学 N 分期（按解剖学淋巴结站的分类）方法，而改成类似于 TNM 分期的根据淋巴结转移数目确定的 N 分期方法。

取消第 1 站、第 2 站淋巴结等概念，制定了术式固定的淋巴结廓清范围及简明的 D1/D2 清扫手术，使规约和指南与国际接轨，使日本胃癌治疗经验更好地向国际学界推广，从而提高胃癌治疗的整体效果。

我国和日本同属东方国家，第 3 版指南，无疑是我国从事胃癌医、教、研工作者的一份重要参考资料。

指南由治疗方法、资料和参考文献三部分组成。

治疗方法是指南的核心。

资料部分，重点是在对研究性治疗的解说。

为了帮助读者，尤其是非肿瘤专业的读者能更好了解和应用第 3 版指南，使我国胃癌的诊治日趋规范，现作如下解读，谨供参考。

1.方法简明，便于实施本指南开门见山地推出治疗方法的种类及适应症。

2022第6版日本胃癌治疗指南主要内容摘要日本胃癌学会组织撰写的第6版《胃癌治疗指南》（以下为指南）于2021年7月正式出版发行。

第6版指南在充分论证、讨论基础上，吸纳了最新高级别循证医学证据，规范充实了外科手术、内镜治疗、化疗、术后随诊等方面内容，更具时代特色和先进性，为今后临床医疗提供更为精确、科学的指导性意见和策略。

第6版日本《胃癌治疗指南》（以下简称为指南）于2021年7月再度修订后发行，由三部分构成：第一部分为指南的构成和制定的基本方针以及使用方法；第二部分为治疗方法，包括手术、内镜切除、不能切除的进展期或复发性胃癌的化疗、术后辅助化疗、支持治疗、缓和护理、术后路径化管理、术后随诊等；第三部分为日本胃癌学会全国等级资料以及临床问题（clinical question，CQ）、解说和附录［1］。

1 制定指南的基本方针1.1 CQ的证据水平基于Minds诊疗指南制作手册（2017），本指南编写委员会选取确定临床问题，收集与此相关的文献。

基于各文献的证据级别（表1）进行总体评价，决定证据等级。

1.2 CQ的推荐强度由编写委员会结合推荐内容证据等级及强度，遵照GRADE grid方法同意统一形成。

推荐强度的证据等级参照表2确定，推荐强度如表3所述。

2 治疗方法日常诊疗中治疗方法选择参见图1。

病理学分期和临床分期参照第15 版日本《胃癌处理规约》（第8版TNM分期）［2］。

见表4~5。

N1：区域淋巴结（No.1~12、No.14v）转移数目1~2个；N2：3~6个；N3a：7~15个，N3b：≥16个。

M1：区域淋巴结以外的转移［包括腹腔脱落细胞学检查阳性（CY1）］。

2.1 手术（CQ1~CQ15）2.1.1 手术的种类和定义2.1.1.1 治愈性的标准手术和非标准手术（1）标准手术：以治愈为目的的按标准实施的胃切除术。

切除胃的2/3以上（除外近端胃切除）和D2淋巴结清扫。

（2）非标准手术：根据进展程度变更胃切除范围和淋巴结清扫范围的非标准手术，有缩小手术和扩大手术。

一、引言胃癌是全球癌症死亡的主要原因之一，我国胃癌发病率和死亡率较高。

近年来，随着医学技术的不断发展，胃癌的治疗方法也在不断更新。

二线治疗方案在胃癌治疗中占据重要地位，本文将详细介绍日本胃癌二线治疗方案。

二、胃癌二线治疗的概念胃癌二线治疗是指在胃癌一线治疗失败后，针对残余肿瘤或复发肿瘤采取的治疗措施。

二线治疗主要包括化疗、靶向治疗、免疫治疗、放射性治疗等。

三、日本胃癌二线治疗方案1. 化疗化疗是胃癌二线治疗中最常用的方法，其目的是减轻肿瘤负荷、缓解症状、延长生存期。

以下为日本常用的胃癌二线化疗方案：（1）FOLFIRI方案：5-氟尿嘧啶（5-FU）、亚叶酸钙（FA）、伊立替康（CPT-11）组成的化疗方案，对晚期胃癌有一定疗效。

（2）mFOLFOX6方案：5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂（Oxaliplatin）组成的化疗方案，对晚期胃癌有一定疗效。

（3）XELOX方案：奥沙利铂、卡培他滨（Capecitabine）组成的化疗方案，对晚期胃癌有一定疗效。

2. 靶向治疗靶向治疗是近年来兴起的一种胃癌二线治疗手段，通过针对肿瘤细胞特异性信号通路，抑制肿瘤细胞生长、转移和增殖。

以下为日本常用的胃癌二线靶向治疗方案：（1）表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂：如吉非替尼（Gefitinib）、厄洛替尼（Erlotinib）等，适用于EGFR基因突变的胃癌患者。

（2）血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂：如贝伐珠单抗（Bevacizumab）、瑞格列净（Regorafenib）等，适用于VEGF通路异常的胃癌患者。

3. 免疫治疗免疫治疗是近年来胃癌治疗研究的热点，通过激活人体免疫系统，增强对肿瘤细胞的杀伤能力。

以下为日本常用的胃癌二线免疫治疗方案：（1）程序性死亡蛋白-1（PD-1）抑制剂：如纳武单抗（Nivolumab）、帕博利珠单抗（Pembrolizumab）等，适用于PD-1/PD-L1阳性的胃癌患者。

日本胃癌分类英文第三版日本胃癌协会2011日本胃癌协会与国际胃癌协会1总则用大写T、H等字母表示胃癌分类和记录。

字母后面的阿拉伯数字代表每个参数的疾病的范围（如T3，H1）。

疾病范围不清楚时，用X表示。

临床分类与病理分类依据来源于诸多的临床、影像及病理资源。

（见表1）。

临床分类（c），是基于治疗前的评估，即关于合理手术方式的决定之前。

临床分类对指导治疗方式选择及治疗方案评估是极其重要。

病理分类是在临床分类的基础上，通过来源于病理检查证据的补充或修改。

病理分类告知了其他治疗的制定及预后信息。

对TNM分期有怀疑的地方，应该需要更先进的分类。

按照以下顺序记录肿瘤组织：肿瘤定位、宏观分型、大小、组织学类型、侵犯深度、癌--基质关系渗透模式2胃癌的解剖范围与分期2.1.原发肿瘤的描述2.1.病变的范围及数目每一个病变需记录最大的长宽尺寸。

对于多个病变，记录病变侵犯最深的T分期（或最大病变的T分期）2.1.2肿瘤定位2.1.2.1胃的三个区域及胃食管联合部胃的解剖：通过平分胃小弯及胃大弯三点的连线把胃分为上、中、下三个部位。

对所在部位的胃癌的描述。

病变超过一个部位，则以肿瘤侵犯的程度的降序并以相应字母记录，如LM或UML。

如果肿瘤侵犯食管或十二特征，无论其组织学类型。

胃食管联合部腺癌的位置用E（近端2.0cm部分）或G（远端2.0cm部分）描述，并记录被侵犯的首要部位，例如E（病变全在食管）、EG（食管与胃被侵犯的范围相等）、G。

记录肿瘤中心与胃食管联合处的距离。

EGJ被定义为食管和胃肌肉的边界。

临床上，可由一个以下内容之一来确定：（a）内镜下显示食管下端纵向栅栏状排列的末端;（b）通过钡餐显示的His角水平线;（c）胃镜或钡餐研究中显示的纵向的近端褶皱的胃大曲线的末端;（d）切除的胃和食管的宏观caliber改变水平。

需要重点指出的是鳞-柱状细胞交界（SCJ）并不总是与EGJ相符合。

在临床上，肿瘤的位置，往往表现为贲门，胃底，体，胃切迹和胃窦部。

日本早期胃癌EMR/ESD指南（中文翻译完整版）为了使早期胃癌EMR和ESD取得良好的结局，优秀的技术、有关诊断的知识、适应症、操作程序、治愈性的评估、并发症、术后的长期随访和组织病理学都是非常必要的。

随着EMR和ESD被应用得更广泛和更复杂，适合患者的治疗标准已经确立。

尽管这些技术和知识已经被日本的内镜医生所熟知，我们推测这些知识在其他国家仍然是有限的。

在这样的背景下，日本消化内镜学会（JGES）与日本胃癌协会（JGCA）共同制定了早期胃癌EMR和ESD指南。

该指南的目标对象为接受EMR或ESD的患者。

该指南的使用者为实施EMR或ESD的临床医生以及他们的管理者。

该指南仅仅是一个指导的标准，选择治疗前应充分考虑每个病人的年龄，并发疾病，社会状况和其他因素。

适应症基本观点早期胃癌一经确诊，推荐接受内镜或外科治疗。

（证据水平Ⅳa，推荐等级 B）目前尚没有研究表明内镜治疗早期胃癌具有更好的预后和生活治疗，也没有证据表明开腹手术与内镜治疗在预后和生活治疗方面的差异。

但是，在一项长期随访研究中，71名患者经内镜诊断早期胃癌，这些患者没有接受外科手术或诊断后延迟6个月以上才接受手术，5年内发展为进展期的比例为63.0%（95% CI: 48–78%）。

包括这个研究在内的不同的研究均表明，早期胃癌的患者，即便在诊断后延迟6个月接受手术，也是获益的。

一般来说，只有当淋巴结转移的几率非常低的情况下方可实施内镜切除术，而且病变的大小和位置应确保能够整块切除。

（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）内镜治疗作为保留全胃的技术，虽没有正式测试，我们可以推断内镜治疗后的生活质量要优于外科手术。

因而，内镜治疗应当用于那些治愈的可能性高的病变。

虽然一些观察性研究旨在阐明早期胃癌的自然病程，但我们不期望未切除的早期胃癌导致死亡。

除了术前诊断，治疗方式的选择应基于风险-获益分析并考虑每个病人的病情。

根据肿瘤相关的因素被分类为绝对适应症，扩大适应症及无适应症。

远端胃大部切除术:D1(1、3、4sb、4sd、5、6、7) D2(D1+ 8a、9、11p、12a)。

全胃切除术：D1(1-7) D2(D1+ 8a、9、10、11、12a)
标准手术:以根治性切除为目的及标准所进行的手术为标准手术，奥球切除2/3以上的胃及行D2程度的淋巴结清扫。

不能满足标准手术的术式为缩小手术。

扩大手术为合并其他脏器扩大联合切除术、D2以上级别的淋巴结清扫术。

IA期EMR(胃镜下胃粘膜切除术)、ESD（胃镜下粘膜下层剥离术）、缩小手术（D1、D1+N8a 和9）。

IB期若原发灶<2cm，D1+N8a和9 原发灶>2cm 采取标准D2手术。

IIA、IIB、IIIA行标准D2手术、以及术后化疗。

IIIB行标准D2手术或扩大手术以及术后化疗。

IIIC期D2清扫联合脏器切除及化疗。

术后化疗：针对治愈切除后的微小残存肿瘤以预防复发。

临床分期II、IIIA期IIIB期术后有无化疗的三年生存率分别为70%和80%
不能切除的复发肿瘤以及非根治性切除者，化疗时首选的治疗方案。

R(resection)表示切除，R0为切除后显微镜下无残留，R1为显微镜下有残留，R2为肉眼可见有肿瘤残留。

进行胃癌根治手术时，胃周淋巴结清除范围以D（dissection)表示，第一站淋巴结（N1）未完全清除者为D0胃切除，N1已清除者称D1胃切除术，N2完全清除者为D2，依次为D3 。

获得R0切除的患者，最有可能长期存活。

胃癌根治术的标准为D2切除。

分期相同时，手术切除越彻底，患者越有可能长期存活。

指南与解读文章编号：1005-2208（2010）01-0025-06日本《胃癌治疗指南》（第3版）解读胡祥【摘要】日本胃癌学会的第3版《胃癌治疗指南》将于2010⁃01⁃01起发行使用。

第3版的主要内容是废止了以往在日本长期使用的解剖学N分期（淋巴结站的分类）方法，改为根据淋巴结转移个数确定的N分期方法；制定了新的以术式确定淋巴结清扫部位及简明的D1/D2淋巴结清扫手术。

第3版在前两版的基础上，网络新的文献，评价最新的科学成果，将循证医学证据高级别的、行之有效的研究成果纳入《胃癌治疗指南》。

第3版《胃癌治疗指南》依据JCOG9501试验结果，取消腹主动脉周围淋巴结清扫的D3手术；依据JCOG9912和SPIRITS试验，将无法手术切除和复发癌采取CDDP+TS⁃1的化学疗法作为标准化学疗法。

因此，第3版《胃癌治疗指南》更具有时代特色和先进性，为临床医疗提供了更为先进的、科学的指导性意见和治疗方略。

【关键词】胃癌；治疗；指南中图分类号：R6文献标志码：CIn regard to japanese gastric cancer treatment guidelines-the3rd Edition HU Xiang.Department of General Surgery，the first Affiliated Hospital，Dalian Medical University，Dalian116011，ChinaAbstract The Japanese Gastric Cancer Association will issue a revised edition of gastric cancer treatment guidelines in Jan,1st,2010.Distinctive features of this revision are lymph node grading based on the removal effect,lymphadenectomy according to the D1/D2dissection.Based on a high level evidence-based medicine,the Para-aortic lymph node dissection in D3dissection was excluded in this edition. According to JCOG9912and SPIRITS trials,neoadjuvant chemotherapy with CDDP and TS-1has become a standard option in unresectable or recurrent gastric cancer.So the revised edition of gastric cancer treatment guidelines provided more advanced and scientific treatment programs. Keywords gastric cancer;treatment;guideline日本《胃癌治疗指南》（以下为《指南》）第1版于2001年3月发行，是针对消化系统癌症的最早的治疗指南。