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化学品接触史调查体检表格个人信息：姓名：性别：年龄：手机号码：邮箱：1. 化学品接触史请提供您过去五年内（或更长时间，具体时间段可自行调整）接触的任何化学品的相关信息。
请回答以下问题：1.1 您所从事的工作或行业（如果适用）：1.2 请罗列您接触过的化学物质（如有多个，请用逗号分隔）：1.3 请描述您与这些化学物质接触的时间段和频率：1.4 您接触这些化学物质的方式（选择适用的选项）：a) 吸入气体或蒸汽b) 皮肤接触c) 摄入（食物、饮水或其他途径）d) 注射或服用2. 化学品相关症状请回答以下问题，以评估您与化学品接触可能产生的相关症状：2.1 是否曾经出现过以下症状？（选择适用的选项）a) 呼吸系统问题（如哮喘、呼吸困难）b) 皮肤病变（如红肿、瘙痒、过敏反应）c) 消化系统问题（如恶心、呕吐、腹痛）d) 眼睛或视觉问题（如刺痛、视力模糊）2.2 如果您选择了任何上述的选项，请描述您的症状及其发作频率/持续时间：3. 化学品安全意识请回答以下问题，以了解您在接触化学品时的安全意识：3.1 您是否接受过化学品安全教育或培训？3.2 您是否遵循工作场所的化学品接触防护措施？3.3 您是否定期接受健康体检或相关检查？4. 其他注意事项请在此处提供任何与您的化学品接触史相关的其他信息，例如专科医生的诊断结果、过去的任何中毒事件、过敏史等。
注意：此份体检表格的目的是为了帮助监测您与化学品接触相关的潜在风险，并鼓励您采取必要的安全措施。
所提供的信息将被严格保密，仅用于评估您的个人健康状况。
如有需要，建议您向医疗专业人士寻求进一步的咨询和建议。
感谢您的合作。
如果您对本表格有任何疑问，请随时联系我们。
题目：化学品接触史调查字数：1200字左右。
chemsherpa-ci 成分表全文共四篇示例，供您参考第一篇示例：【chemsherpa-ci 成分表】是一份非常重要的文档，它记录了各种化学成分的详细信息，可用于指导化学产品的研发、生产和使用。
下面将为您介绍这份成分表的相关内容。
【chemsherpa-ci 成分表】是由化学专家和研究人员精心编制的一份文档，内容涵盖了各种化学成分的名称、化学结构、性质、用途等信息。
这份成分表包含了许多常见和重要的化学物质，如有机化合物、无机化合物、高分子材料等。
在成分表中，我们可以找到各种化学成分的详细信息。
对于有机化合物，我们可以了解到它们的分子式、分子量、熔点、沸点、密度、溶解度等性质，以及它们的主要用途和安全注意事项。
对于无机化合物，我们也可以得知它们的化学式、晶体结构、电性、光学性质等方面的信息。
而对于高分子材料，我们可以了解到它们的聚合方式、分子量分布、力学性能等方面的特性。
【chemsherpa-ci 成分表】的编制需要化学专家对各种化学成分进行仔细研究和测试，并对所得数据进行整理和分析。
在编制过程中，需要考虑到化学成分的安全性、环境友好性、生物相容性等因素，确保所记录的信息准确、全面、可靠。
对于化学产品的研发和生产，【chemsherpa-ci 成分表】起着非常重要的作用。
生产企业可以通过参考这份成分表了解到不同化学成分的特性，从而选择合适的原材料和生产工艺，确保产品的质量和安全。
企业在生产过程中也可以通过这份成分表了解到各种化学成分的危险特性和防护措施，避免因操作不当而导致的事故和污染。
在化学产品的使用和管理方面，【chemsherpa-ci 成分表】也具有重要的指导作用。
用户可以通过查阅这份成分表了解到化学产品的成分和性质，从而正确使用和储存产品，避免对人体和环境造成危害。
政府监管部门也可以依据这份成分表对化学产品进行分类、管理和监控，保障公众的健康和安全。
【chemsherpa-ci 成分表】是一份不可或缺的重要文档，它不仅对化学研究和生产起着指导作用，也为化学产品的使用和管理提供了强有力的支持。
chemSHERPA 输入说明书Version 1.0＜本指导书的目的＞本输入说明书的目的在于记述并解释有关TDK集团在运用时的要点，以方便供应商使用chemSHERPA输入含有化学物质调查的提交文件。
关于chemSHERPA的输入方法，详细内容请参考chemSHERPA网站中揭示的资料。
Language URL:日本語(Japanese)https:///chemSHERPA/ENGLISH / 中国語(Chinese)https:///chemSHERPA/english/＜关于Format＞chemSHERPA准备了2种格式。
根据下述购买品分类，选择应使用的格式。
chemSHERPA的输入方法等详细内容，请参考chemSHERPA网站中揭示的资料。
产品含有学学物质情报利用规则，操作说明书，输入说明书以及快速说明书等购买品分类格式传达的信息内容化学品chemSHERPA-CI传达成分信息。
零部件・包装材chemSHERPA-AI传达成分信息以及收发信息。
(Note)请注意，必须在chemSHERPA-AI(零部件・包装材)中回答守法信息。
原则上以日语或英语输入。
---> P.2 ~---> P.8 ~<Operation Instructions Video / 操作说明视频>本视频简单易懂地说明了操作方法。
（约30分钟）Language URLENGLISH http://www.meti.go.jp/policy/chemical_management/other/douga_sousa_EN.mp4中国語(Chinese)http://www.meti.go.jp/policy/chemical_management/other/douga_sousa_CN.mp4日本語http://www.meti.go.jp/policy/chemical_management/other/douga_sousa.mp4＜关于chemSHERPA-AI的输入＞(1) 起草人・承认者信息起草人・承认者信息是必须输入项目。
中学化学学习效果评估问卷调查表(家长)中学化学研究效果评估问卷调查表（家长）尊敬的家长：为了不断提高学生的研究效果和教学质量，我们诚邀您参与中学化学研究效果评估的问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进教学方法和培养学生的研究能力。
请您认真阅读以下问题，并针对您孩子的化学研究情况进行评估并提供建议。
请您根据以下等级，选择适用的答案：1. 非常满意2. 满意3. 一般4. 不满意5. 非常不满意研究内容1. 本学期中，学生是否研究了各种基本的化学概念和原理？- 1（非常满意） 2（满意） 3（一般） 4（不满意） 5（非常不满意）2. 学生是否对所学的化学知识有深入理解？- 1（非常满意） 2（满意） 3（一般） 4（不满意） 5（非常不满意）3. 学生是否能够运用所学的知识解决相关的化学问题？- 1（非常满意） 2（满意） 3（一般） 4（不满意） 5（非常不满意）教学方法4. 教师是否采用了多种教学方法，帮助学生理解和应用化学知识？- 1（非常满意） 2（满意） 3（一般） 4（不满意） 5（非常不满意）5. 教师是否能够引导学生进行实验和实践，增强他们的化学实验技能？- 1（非常满意） 2（满意） 3（一般） 4（不满意） 5（非常不满意）学生参与度6. 学生是否积极参与课堂讨论和活动，与同学共同研究化学？- 1（非常满意） 2（满意） 3（一般） 4（不满意） 5（非常不满意）7. 学生是否能够独立完成化学实验、作业和课程项目？- 1（非常满意） 2（满意） 3（一般） 4（不满意） 5（非常不满意）课堂环境8. 教室内是否提供了足够的化学教学设施和材料？- 1（非常满意） 2（满意） 3（一般） 4（不满意） 5（非常不满意）9. 课堂氛围是否积极向上，学生能够理解和参与化学研究？- 1（非常满意） 2（满意） 3（一般） 4（不满意） 5（非常不满意）总体评价10. 您对孩子在本学期的化学研究效果整体满意程度如何？- 1（非常满意） 2（满意） 3（一般） 4（不满意） 5（非常不满意）请在下面的空白处提出任何您认为有关本学期化学研究改进的建议或意见：（感谢您抽出宝贵的时间填写问卷，我们将根据您的反馈不断改进教学质量。
公开范围:爱普生集团供应链的相关公司爱普生集团chemSHERPA 说明资料Rev.3.１2021年1月15日精工爱普生株式会社生产企划本部生产企划部CS 质量与环境企划部请参考下载chemSHERPA 数据制作支持工具时随附的下列文件・《chemSHERPA 物品数据制作支持工具操作说明书》・《chemSHERPA 物品数据制作支持工具输入说明书》何为chemSHERPA⏹是应用于整条供应链的产品所含化学物质的信息传递通用体系。
为了正确管理产品中含有的化学物质，持续应对日益严格的法规，供应链中产品所含化学物质的信息传递起到至关重要的作用。
⏹旨在准确和高效传递产品所含化学物质信息。
采取了可供上游到下游以及包括贸易公司在内的供应链相关企业同时使用的设计。
不限制产品行业范围，在各种行业都可以使用。
⏹一贯致力于解决产品所含化学物质管理的课题。
本着“对信息传递负责”的原则，编制并传递基于共通物质清单的成分信息、以及针对各个产品领域的物品合规性评估信息。
引用于chemSHERPA网页https:///english减少供应商的负担通过引进chemSHERPA 而带来的效果-满足最低限度的统一数据内容和记述格式-行业通用的管理对象物质清单-能够保护企业机密的信息交流体系本集团引进chemSHERPA 的目的本集团产品的法律法规对应-遵守以RoHS 、REACH 为代表的各国法律法规-顺利回答来自本集团顾客的调查委托引用于《chemSHERPA入门讲座资料》本集团的chemSHERPA数据的基本方针☐本集团指定的格式为chemSHERPA‐AI（粘合剂及化学试剂等化学品的格式也同样）☐请使用本集团在绿色采购网页上指定的chemSHERPA‐AI版本（原则为最新版本）☐委托时由本集团的担当人员发送委托文件（shai文件）☐数据创建基于JAMP发布的文件（利用规程、说明书等）☐合规性评估信息为必填项目，请尽可能传达成分信息☐基本信息面画上的SCIP信息输入选择栏，对合规性评估信息，一定要划☑☐请使用日文或英文（半角英数字）进行chemSHERPA‐AI的回答☐在chemSHERPA数据制作支持工具授权/输出回答文件时的文件格式为Ver.2格式<创建合规性评估时的要求>・在生产过程中所交付的生产材料中,如果化学物质的含有率或成分发生变化时，请根据弊公司交付时的条件，输入合规性评估信息本集团要求合规性评估信息为必填项目，请尽可能传达成分信息。
食品接触用涂料用基础原料中芳香族异氟酸酯使用情况调查表第一部分公司基本信息第二部分食品接触用涂料用基础原料中芳香族异氨酸酯的使用情况和使用量（以mg/kg 或％表示）如贵公司生产的食品接触用涂料及涂层制品中使用芳香族异氨酸酯类物质做为原料，请根据实际使用情况，在下表中填写食品接触用涂料中芳香族异氟酸酯的使用量范围（以质量百分比“％”表示）和迁移量（以mg/kg表示，注明迁移试验使用的食品模拟物、迁移时间和迁移温度），不使用芳香族异氟酸酯的情况不用填写。
如上表未能涵盖您所使用的食品接触用涂料中芳香族异氟酸酯种类，请在下表进行补充，表格不足的情况请自行增加。
第三部分含芳香族异氨酸酯的食品接触用涂料及涂层制品包装食品情况如贵公司生产的食品接触用涂料及涂层制品中使用了芳香族异氟酸酯，请在下表中填写各类食品接触用涂料及涂层制品预期接触的食品类型，在食品接触用涂料及涂层制品相应芳香族异氟酸酯种类格打即可，对具体食品类别的解释见附件2。
附件2对调查表的说明本次调查仅针对在中国市场销售的含有芳香族异氟酸酯的食品接触用涂料及涂层，包括在国内生产销售的和在国外生产进口到国内的情况，不包括此类产品在其他国家的使用情况。
1.芳香族异氟酸酯:含有芳香基团的一类常见异氨酸酯，主要用于应用于软质聚氨酯泡沫塑料、涂料、弹性体、胶粘剂、密封胶等领域。
2.芳香族异氟酸酯种类TDI：Acry1onitri1eButadieneStyrene,甲苯二异氨酸酯；MDI：Acry1onitri1eStyrene,二苯基甲烷二异氟酸酯；NDI：1,5-Naphtha1eneDiisocyanatePo1yamide,1,5■蔡二异氟酸酯；PPDI：1,4-Pheny1enediisocyanate,对苯二异氨酸酯。
3.食品类型包括水性、酸性、酒精性、脂肪性和干性5类。
3.1水性：水基食品，pH>4.5,如汤、奶、非酒精性饮料等；3.2酸性：pH≤4.5,如醋、果汁、番茄酱、碳酸软饮料等；3.3酒精性：分为酒精含量大于等于8%和小于8%两类；3.4脂肪性：表面带纯油脂的食品，如生肉、食用油、黄油、杏仁油等；3.5干性：非脂肪性、水分含量较低的食品。
高中生化学史知识认知情况调查问卷模版第一部分学生基本信息1、你的性别是( )A、男B、女2、你所在年级是( )A、高一B、高二C、高三第二部分问卷调查1、你喜欢化学史知识吗？( )A、一点也不喜欢B、比较喜欢C、喜欢D、非常喜欢2、你希望教师在上课过程中引入化学史知识吗？( )A、不希望B、不影响C、希望D、非常希望3、你比较喜欢教师介绍化学史知识里面涉及到的哪一个方面？( )(多选题)A、不喜欢化学史知识B、化学科学家生平简介和生活中的奇闻趣事C、国内外取得的重大科学技术成就D、化学基本概念、定律、理论、模型演变的发展史E、每一次里程碑的化学发展取得突破时化学家进行探究过程中所采用的科学思维与方法F、各个理论学派之间关于某个观点的争论和不同假说G、其他4、你认为教师讲解化学史知识会为你学习化学知识带来难度吗？( )A、不会带来任何难度B、基本不会带来难度C、会带来难度5、你会主动学习并且查阅课本化学史相关资料吗？( )A、从来没有注意过课本中化学史知识B、注意到课本化学史资料但是仅仅是粗略的浏览一下C、注意到课本化学史资料会主动阅读并且学习D、不仅会主动学习课本中的化学史而且课外会查阅更多相关资料6、我国化学家张青莲对化学的主要贡献是？( )A、为相对原子质量的测定做出重要贡献B、制取纯碱C、在甾体化合物合成方面取得重大突破D、配位化学的奠基人7、现代有机合成之父是哪位化学家？( )A、门捷列夫B、伍德沃德C、范特霍夫D、哈伯8、我国诺贝尔医学奖获获得者屠呦呦发现哪种化学物质？( )A、苯B、氯气C、青蒿素D、稀有气体9、你是否同意学习化学史知识可以提高你对化学学科学习的兴趣？( )A、非常不同意B、比较同意C、没有影响D、同意E、非常同意10、你认为教师通过化学史教学会使你的思想情感方面受到很大影响吗？( )A、基本没有影响B、有一点影响C、有影响D、有很大影响11、你认为你学习化学史知识遇到的最大障碍是什么？( )（多选题）A、化学学科任务中，内容多，没有太多时间学习化学史知识B、教师不会花费太多时间讲解，只要求我们课下自己自行学习C、考试题目中出现很少出现化学史方面知识，下意识的不会注意学习化学史知识D、教材中出现的化学史料有限，基本上都在资料卡片里面，篇幅较小E、有些化学史知识老师在讲解时很难理解，不利于我们理解化学抽象性知识F、其他12、你一般是通过什么途径或者方法学习化学史知识？( )(多选题)A、课本阅读B、教师讲解C、课外教辅资料D、各种网络途E、同学之间交流G、其他13、你的老师一般情况下是怎么讲解化学史知识？( )(多选题)A、PPT图片和文字呈现B、播放视频C、以情景剧形式呈现科学知识，学生亲身体验过程D、学生自己阅读交流或者小组之间讨论E、教师口头语言讲解F、其他14、你有了解过IHV教学即以互动历史情景剧的形式呈现化学史这种教学方式吗？( )A、一点也不了解B、听说过C、了解D、非常了解15、你是否希望教师通过互动历史情景剧的形式的学习化学史知识吗？( )A、没有听说过这种教学，使用那种教学方式不影响B、浪费时间，没有必要使用互动历史情景剧进教学C、对互动历史情景剧感兴趣，希望老师尝试使用互动历史情景剧进教学D、非常熟悉这种教学模式，希望老师经常以互动历史情景剧进教学进行教学。
尊敬的师生：您好！为了更好地了解化学实践作业的开展情况，提高教学质量，我们特设计了这份调查问卷。
您的宝贵意见将对我们的教学改进工作起到重要指导作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您所在的年级：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级3. 您所在的班级：__________________________二、化学实践作业开展情况1. 您的学校是否开设化学实验课程？（）是（）否2. 您的学校化学实验课程每周课时数是多少？（）1课时（）2课时（）3课时（）4课时（）5课时及以上3. 您认为学校化学实验课程的实验设备是否齐全？（）齐全（）基本齐全（）一般（）不齐全4. 您认为学校化学实验课程的实验教材是否适用？（）适用（）基本适用（）一般（）不适用5. 您认为学校化学实验课程的实验指导教师是否专业？（）专业（）基本专业（）一般（）不专业6. 您在化学实验课程中遇到的最大问题是？（）实验器材不足（）实验操作不规范（）实验指导教师水平不高（）其他（请注明）：__________________________三、化学实践作业完成情况1. 您是否经常完成化学实践作业？（）经常（）偶尔（）很少（）从不2. 您认为化学实践作业对您的学习帮助有多大？（）非常有帮助（）有帮助（）一般（）没有帮助3. 您认为以下哪种类型的化学实践作业对您的学习帮助最大？（）实验报告（）实验操作（）实验探究（）其他（请注明）：__________________________4. 您认为化学实践作业中遇到的最大问题是？（）实验步骤不清晰（）实验数据不准确（）实验操作不规范（）其他（请注明）：__________________________四、建议与意见1. 您对化学实践作业的改进建议：__________________________2. 您对化学实验课程的改进建议：__________________________3. 您对化学实验指导教师的改进建议：__________________________再次感谢您抽出宝贵时间填写问卷！祝您学习愉快！[问卷结束]备注：本问卷共设置四个部分，共计25题。
