·专题研究·保留部分前列腺部尿道和耻骨前列腺韧带在前列腺癌根治术中的应用车建平 王光春 彭 波 黄建华 朱 巍 王 波 周婷婷 康 黎 许云飞 郑军华 【摘要】 目的 探讨保留部分前列腺部尿道和耻骨前列腺韧带在减少前列腺癌根治术后尿失禁中的作用。
方法 将６０例局限性前列腺癌患者随机分为两组，每组３０例。
Ⅰ组患者行传统耻骨后前列腺癌根治术，Ⅱ组患者采用保留部分前列腺部尿道和耻骨前列腺韧带的方法行耻骨后前列腺癌根治术，分别于术后１、３、６和１２个月随访尿失禁情况。
结果 两组间年龄、前列腺特异抗原（ＰＳＡ）、Ｇｌｅａｓｏｎ评分和临床分期构成比的差异均无统计学意义（Ｐ值均＞０．０５），两组前列腺尖端切缘均无肿瘤残留，前列腺侧缘阳性率类似。
Ⅱ组在术后１、３、６个月的完全尿控率均显著高于Ⅰ组（Ｐ值均＜０．０５）。
结论 在前列腺癌根治术中保留部分前列腺部尿道和耻骨前列腺韧带可显著提高近期尿控的效果。
【关键词】 前列腺恶性肿瘤；前列腺癌根治术；尿失禁Ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ ｐａｒｔｉａｌ ｐｒｏｓｔａｔｉｃ ｕｒｅｔｈｒａ ａｎｄ ｐｕｂｏｐｒｏｓｔａｔｉｃ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｉｎ ｒａｄｉｃａｌ ｒｅｔｒｏｐｕｂｌｉｃ ｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ ＣＨＥ Ｊｉａｎｐｉｎｇ，ＷＡＮＧ Ｇｕａｎｇｃｈｕｎ，ＰＥＮＧ Ｂｏ，ＨＵＡＮＧ Ｊｉａｎｈｕａ，ＺＨＵ Ｗｅｉ，ＷＡＮＧ Ｂｏ，ＺＨＯＵ Ｔｉｎｇｔｉｎｇ，ＫＡＮＧＬｉ，ＸＵ Ｙｕｎｆｅｉ，ＺＨＥＮＧ Ｊｕｎｈｕａ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｔｅｎｔｈ Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔｏｎｇｊｉ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００７２，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＺＨＥＮＧ Ｊｕｎｈｕａ．Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｈｅｎｇｊｈ０４７１＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ ｐａｒｔｉａｌ ｐｒｏｓｔａｔｉｃ ｕｒｅｔｈｒａ ａｎｄ ｐｕｂｏｐｒｏｓｔａｔｉｃｌｉｇａｍｅｎｔ ｏｎ ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｔｈｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｕｒｉｎａｒｙ ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ ｉｎ ｒａｄｉｃａｌ ｒｅｔｒｏｐｕｂｉｃ ｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｔｏｔａｌｏｆ ６０ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｏｃａｌｉｚｅｄ ｐｒｏｓｔａｔｅ ｃａｎｃｅｒ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ２ｇｒｏｕｐｓ．Ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｒａｄｉｃａｌ ｒｅｔｒｏｐｕｂｉｃｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ３０ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｇｒｏｕｐ １，ａｎｄ ３０ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｇｒｏｕｐ ２ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｒａｄｉｃａｌｒｅｔｒｏｐｕｂｉｃ ｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ ｐｕｂｏｐｒｏｓｔａｔｉｃ ｌｉｇａｍｅｎｔ ａｎｄ ｐａｒｔｉａｌ ｐｒｏｓｔａｔｉｃ ｕｒｅｔｈｒａ．Ｔｈｅ ｕｒｉｎａｒｙ ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅｗａｓ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ｏｎ １ｓｔ，３ｒｄ，６ｔｈ ａｎｄ １２ｔｈ ｍｏｎｔｈｓ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｉｎａｇｅ，ｐｒｏｓｔａｔｅ ｓｐｅｃｉｆｉｃ ａｎｔｉｇｅｎ（ＰＳＡ），Ｇｌｅａｓｏｎ ｓｃｏｒｅ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔａｇｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（ａｌｌ Ｐ＞０．０５）．Ｎｏ ｒｅｓｉｄｕａｌ ｔｕｍｏｒ ａｔ ｃｕｔｔｉｎｇ ｅｄｇｅ ｏｆ ｔｈｅ ｐｒｏｓｔａｔｅ ａｐｅｘ ｗａｓ ｆｏｕｎｄ，ａｎｄ ｔｈｅ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｒａｔｉｏｓ ｏｆ ｒｅｓｉｄｕａｌ ｔｕｍｏｒ ｏｎ ｔｈｅｌａｔｅｒａｌ ｐｒｏｓｔａｔｅ ｗｅｒｅ ｓｉｍｉｌａｒ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｔｈｅ ｕｒｉｎａｒｙ ｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ ｉｎ ｔｈｅ ｇｒｏｕｐ ２ｗａｓ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎｇｒｏｕｐ １ｏｎ ｔｈｅ １ｓｔ，３ｒｄ ａｎｄ ６ｔｈ ｍｏｎｔｈｓ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ（ａｌｌ Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｒｔｉａｌｐｒｏｓｔａｔｉｃ ｕｒｅｔｈｒａ ａｎｄ ｐｕｂｏｐｒｏｓｔａｔｉｃ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｉｎ ｒａｄｉｃａｌ ｒｅｔｒｏｐｕｂｉｃ ｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ ｉｓ ｃｏｎｄｕｃｉｖｅ ｔｏ ｔｈｅ ｓｈｏｒｔ－ｔｅｒｍｒｅｃｏｖｅｒｙ ｏｆ ｕｒｉｎａｒｙ ｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ．（Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｍｅｄ Ｊ，２０１２，３５：３９６－３９９）【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｐｒｏｓｔａｔｅ ｃａｎｃｅｒ；Ｒａｄｉｃａｌ ｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ；Ｕｒｉｎａｒｙ ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ 作者单位：２０００７２ 上海，同济大学附属第十人民医院泌尿外科通信作者：郑军华，电子邮箱为ｚｈｅｎｇｊｈ０４７１＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ 耻骨后前列腺癌根治术（ｒａｄｉｃａｌ ｒｅｔｒｏｐｕｂｌｉｃｐｒｏｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＲＲＰ）是早期局限性前列腺癌首选的治疗方法。
随着操作的精细熟练和技术设备的改进，该术式在缩短住院时间、减少出血、降低切缘阳性率和保护术后勃起功能等方面均有很大程度的改善，但尿失禁仍是ＲＲＰ术后最常见的并发症，严重降低了患者生活质量［１］。
本研究旨在探讨保留部分前列腺部尿道和耻骨前列腺韧带（ｐｕｂｏｐｒｏｓｔａｔｉｃ ｌｉｇａｍｅｎｔ，ＰＰ）的ＲＲＰ在减少术后尿失禁中的作用。
１ 对象与方法１．１研究对象 ６０例在术前经前列腺穿刺活组织检查或尿道前列腺电切（ＴＵＲＰ）病理检查证实为·６９３·Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｍｅｄ Ｊ，２０１２，Ｖｏｌ．３５，Ｎｏ．５局限性前列腺恶性肿瘤的患者，随机分为两组，每组３０例。
Ⅰ组患者的年龄为５５～７５岁，平均年龄为（６６±７）岁，前列腺特异抗原（ＰＳＡ）水平为２．８～４３．６ｎｇ／ｍＬ，平均ＰＳＡ水平为（１７．４±６．９）ｎｇ／ｍＬ；Ｇｌｅａｓｏｎ评分≥３分且＜５分４例，≥５分且＜８分２３例，≥８分３例；临床分期：Ｔ１ｂ１例，Ｔ１ｃ３例，Ｔ２ａ９例，Ｔ２ｂ９例，Ｔ２ｃ８例。
Ⅱ组患者的年龄为５２～７６岁，平均年龄为（６５±８）岁，ＰＳＡ水平为３．９～５１．３ｎｇ／ｍＬ，平均ＰＳＡ水平为（１６．８±７．４）ｎｇ／ｍＬ；Ｇｌｅａｓｏｎ评分≥３分且＜５分３例，≥５分且＜８分２５例，≥８分２例；临床分期：Ｔ１ｂ３例，Ｔ１ｃ２例，Ｔ２ａ９例，Ｔ２ｂ１０例，Ｔ２ｃ６例。
两组中，所有患者术前均经静脉尿路造影检查显示上尿路无异常，盆腔ＣＴ或ＭＲＩ检查未见局部淋巴结转移和精囊、盆壁侵犯，经放射性核素骨扫描检查排除骨转移。
术前ＰＳＡ水平＞２０ｎｇ／ｍＬ或Ｇｌｅａｓｏｎ评分为８分者术前皮下注射醋酸戈舍瑞林缓释植入剂３．６ｍｇ，每４周１次，联合口服比卡鲁胺５０ｍｇ，１次／ｄ，新辅助内分泌治疗３个月。
在前列腺穿刺活组织检查后１个月或经尿道前列腺切除术后３个月行ＲＲＰ。
１．２ 手术方法 所有手术均于同济大学附属第十人民医院泌尿外科进行，由同一位主任医师主刀完成。
Ⅰ组按常规的ＲＲＰ方法［２］离断ＰＰ和处理阴茎背深静脉丛。
Ⅱ组与Ⅰ组ＲＲＰ唯一不同之处是ＰＰ和前列腺尖部的处理。
先小心去除耻骨后前列腺前表面的纤维脂肪组织和表浅静脉，靠近骨盆侧壁锐性切开盆筋膜，向内侧钝性扩大盆筋膜切口，直至清晰显露ＰＰ，将提肛肌附着前列腺外侧的肌肉纤维剥离，直至前列腺尖端，此时可以扪及前列腺尖端前方的尿道和尿道内导尿管。
在食指和拇指引导下将Ｂａｂｃｏｃｋ钳置于前列腺尖端，紧贴前列腺收紧Ｂａｂｃｏｃｋ钳，使ＰＰ和阴茎背深静脉丛握于Ｂａｂｃｏｃｋ钳内，用２－０可吸收线沿Ｂａｂｃｏｃｋ钳下缘行８字形缝合，分别横行穿过ＰＰ和阴茎背深静脉丛下方，紧靠耻骨抽紧缝线，近前列腺包膜斜行离断ＰＰ和阴茎背深静脉丛后打结，此时切端依靠ＰＰ悬吊在耻骨上，同时在前列腺前表面会出现一被膜缺损面，用丝线连续缝合阴茎背深静脉丛另一断端，止血后紧贴前列腺表面行钝性或锐性分离，使斜行覆盖在前列腺尖部的尿道膜部括约肌与前列腺分离，直达前列腺尖部和尿道交界处，在前列腺尖部用小纱布分离球剥离出长度为０．５～１．０ｃｍ的尿道。
继而按Ｗａｌｓｈ的方法离断尿道，保留前列腺旁血管神经束（ｎｅｕｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ｂｕｎｄｌｅ，ＮＶＢ），在分离前列腺底部时应特别注意于紧靠精囊处离断精囊，不做精囊广泛分离。
如肿瘤侵及单侧精囊，仅保留一侧ＮＶＢ。
切除前列腺和膀胱颈部后行膀胱尿道再吻合重建膀胱颈，术后留置导尿管２周。
１．３ 观察指标 所有患者分别于术后１、３、６、１２个月时进行尿失禁等级评分（ＭＨＵ评分）以及尿失禁自我评价（ＩＣＩＱ－ＳＦ评分）。
当ＭＨＵ评分达到０分时认为达到完全控尿的标准。
１．４ 统计学处理 应用ＳＰＳＳ １０．０统计学软件，计量资料以ｘ－±ｓ表示，组间比较采用ｔ检验。
计数资料以百分率表示，组间比较采用χ２检验。
以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２ 结 果两组间平均年龄、ＰＳＡ水平、Ｃｌｅａｓｏｎ评分和临床分期构成比的差异均无统计学意义（Ｐ值均＞０．０５）。
６０例行ＲＲＰ的患者术后随访１～３年，中位随访时间为１．６年，除Ⅰ组１例患者术后２年死于大面积心肌梗死外，余５９例患者均健在。
Ⅰ组术中失血量为４００～２ ６００ｍＬ，中位失血量为７４０ｍＬ。
术后病理分期Ｔ１ｂ１例，Ｔ１ｃ３例，Ｔ２ａ９例，Ｔ２ｂ５例，Ｔ２ｂＮ１２例，Ｔ２ｃ９例，Ｔ３ｃ１例；Ｔ２ｂＮｌ和Ｔ３患者追加内分泌治疗和放射治疗。
术后吻合口狭窄１例，经尿道内切开后治愈；右侧斜疝１例，经疝修补术后治愈；术后发生吻合口漏尿３例，间歇牵引导尿管１周后均自愈。
术后３～６个月最大尿流率为１１．０～３８．１ｍＬ／ｓ，无肿瘤临床复发或转移，ＰＳＡ水平为０．００１～２．８ｎｇ／ｍＬ，其中ＰＳＡ＞０．４ｎｇ／ｍＬ ２例。
Ⅱ组术中失血量为４００～１ ８００ｍＬ，中位失血量为７１０ｍＬ。
术后病理分期Ｔ１ｂ３例，Ｔ１ｃ２例，Ｔ２ａ９例，Ｔ２ｂ７例，Ｔ２ｃ４例，Ｔ２ｃＮ１２例，Ｔ３ｃ２例，Ｔ４ａ１例；Ｔ２ｃＮ１、Ｔ３和Ｔ４患者追加内分泌治疗和放射治疗。
术后吻合口漏尿２例，经间断牵引导尿管１周后治愈；右侧腹股沟斜疝１例，一直在行保守治疗及随访中。
