自身免疫性肝炎的诊断2018.9.8---郑临

自身免疫性肝炎诊断和治疗指南1、概述自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitis,AIH)的临床特点包括血清氨基转移酶水平升高、高免疫球蛋白G(IgG)血症、血清自身抗体阳性，肝组织学上存在中重度界面性肝炎等。

早期诊断和恰当治疗可显著改善AlH患者的生存期和生活质量，减轻社会医疗负担。

2、流行病学AIH可以在任何年龄和种族人群中发病。

欧洲与亚洲人群中以女性患者居多，发病率和疾病状态存在种族差异。

在欧洲国家，AIH的时点患病率为10/10万人~25∕10万人Q新西兰一项前瞻性研究显示2008年至2010年AIH的发病率为1.37/10万人，而在2014年至2016年增长到2.39/10万人。

同样，日本的两次流行病学调查发现2004年AIH的时点患病率为8.7/10万人,2016年时点患病率已经增长至23.9/10万人。

此外，AIH患者性别比例也发生了明显变化。

在日本，男女比例由1：6.9(2004年)增长为1：4.30来自其他研究中AIH患者的男女比例由1：9-1：10增长到1：4~1：7。

最近，我国开展的一项包含1020例AIH患者的单中心回顾性观察研究显示，AIH患者的峰值年龄为55(6~82)岁，在20岁有小的波峰，男女比例为1:5o3、诊断与鉴别诊断AIH的诊断主要是基于临床表现、实验室检查和肝组织学特征性表现，并排除其他肝病病因。

3.1临床表现多数AIH患者无明显症状或仅出现乏力等非特异性症状。

大部分AIH患者隐匿起病，少部分患者为急性发作，其中部分为慢性AIH的急性加重，甚至发展为急性肝功能衰竭。

约1/3的患者初诊即为肝硬化表现。

3.2实验室检查血清氨基转移酶水平升高、自身抗体阳性、IgG和/或Y-球蛋白水平升高是AlH的重要实验室特征。

3.2.1血清生物化学指标AIH的典型血清生物化学指标异常主要表现为肝细胞损伤型改变，血清丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)水平升高，而血清碱性磷酸酶(ALP)和Y-谷氨酰转移酶(GGT)水平基本正常或轻微升高。

自身免疫性肝病诊断和治疗指南中华医学会风湿病学分会1 概述自身免疫性肝病与病毒感染、酒精、药物、遗传等其他因素所致肝病不同，是一组由于自身免疫异常导致的肝脏疾病，突出特点是血清中存在自身抗体，包括原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）、自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原发性硬化性胆管炎以及其他自身免疫病[如系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）等]肝脏受累等。

本章重点介绍PBC和AIH。

2 PBCPBC是一种自身免疫性肝脏疾病，好发于50岁以上女性，是由于肝内小叶间胆管肉芽肿炎症导致小胆管破坏减少、胆汁淤积，最终出现纤维化、肝硬化甚至肝功能衰竭。

多数病例明确诊断时可无临床症状。

血清抗线粒体抗体（AMA）阳性率很高，但并非100%。

尽管PBC通常进展缓慢，但其生存率较同性别及同龄人群为低。

近年来诊断为PBC越来越多，但基发病机制至今仍未完全阐明，治疗上也缺乏特异手段。

2.1临床表现2.1.1 临床症状可表现为乏力、皮肤瘙痒、门静脉高压、骨质疏松、黄疸、脂溶性维生素缺乏、复发性无症状尿路感染等。

此外，尚可伴有其他自身免疫病，如SS、系统性硬化、自身免疫性甲状腺炎等。

2.1.2 辅助检查2.1.2.1生化检查：肝源性血清碱性磷酸酶和γ谷氨酰转肽酶升高是PBC最常见的生化异常。

尽管诊断时少数患者有以直接胆红素为主的血清胆红素升高，但高胆红素血症升高多为PBC晚期的表现，并提示PBC预后不佳。

血清总胆固醇可升高。

2.1.2.2胆管影像学检查：对所有胆汁淤积患者均应进行肝胆系统的B超检查。

B超提示胆管系统正常而AMA阳性的患者，一般不需进行胆管成像来排除原发性硬化性胆管炎。

如果PBC的诊断不明确或有血清胆红素的突然升高，则需进行胆管成像检查。

2.1.2.3自身抗体：血清AMA阳性是诊断PBC的重要免疫指标。

通常以大鼠肾组织为底物进行间接免疫荧光法测定。

自身免疫性肝炎诊断标准&自身免疫性肝炎做哪些检查？自身免疫性肝炎的诊断：一、实验室检查1.转氨酶活性常显著上升，ALT常高于正常值10倍以上，ALT高于AST。

血清胆红素水平中度升高。

自身免疫性肝炎典型的表现是突出的高丙种球蛋白血症。

2.免疫血清学检查多种自身抗体阳性为本病的特征。

(1)抗核抗体(ANA)80%的患者体内有此抗体，其滴度和血清7一球蛋白水平相一致。

（2）可溶性肝抗原抗体(抗-SLA)为针对一种可溶性肝抗原的非器官特异性抗体，主要存在于年轻女性病例中，这类患者对类固醇激素治疗反应良好。

(3)抗肝一肾微粒体抗体(LKM)，是Ⅱ型AIH的主要特征。

细胞色素P450ⅡD6是LKMl靶抗原，主要存在于年轻或幼小女性患者体内，多呈高滴度阳性，该类患者症状严重，对皮质类固醇反应较好。

(4)线粒体抗体(AMA)30%的病例阳性。

（5）抗肝细胞胞浆抗原1型抗体（LC-1）：抗LC-1抗体为AIH Ⅱ型的另外一个特异性抗体，其阳性率大于30%，在Ⅱ型AIH血清中可与LKM-1同时存在，也可单独作为诊断指标存在。

该抗体的滴度与Ⅱ型AIH的疾病活动具有相关性，为AIH的疾病活动标志及预后指标.（6）抗Sp100抗体：抗Sp100抗体靶抗原为分子量100KD的可溶性酸性磷酸化核蛋白，该抗体在PBC中的特异性约为97%，其敏感性为10%~30%。

抗Sp100抗体在AMA阳性的PBC患者中的阳性率（60%）明显高于AMA阴性（20%），该抗体对AMA阴性的PBC患者的诊断具有重要价值。

（7）抗gp210抗体：抗gp210抗体的靶抗原为位于核孔复合物上的210kD跨膜糖蛋白，该自身抗体被一致认为是PBC的高度特异性抗体。

抗gp210抗体的存在及抗体滴度一般不随患者诊断的时间及临床过程而变化，但抗体阳性与阴性患者的预后有显著性差异，抗体阳性提示患者预后不良，抗gp210抗体可作为PBC患者的预后指标。

3.自身免疫性肝炎的血清学分型自身抗体为自身免疫性肝炎的特殊标志，根据自身抗体可将自身免疫性肝炎分为三个类型。

自身免疫性肝炎诊断标准
自身免疫性肝炎诊断标准:
1、血清学：
（1）特异性抗体：血清中可以发现IgM类抗-LKM-1（liver-kidney microsomal antibody type 1）、IgG类抗-SLA/LP和抗双歧杆菌抗原T15；
（2）ANA:患者通常呈阳性，特别是抗细胞核抗体和抗核抗体；
（3）AMA:一般检测血清中M2抗体，也可以检测其他AMA神经节苷核糖核苷酸抗体；
（4）不特异性的抗体：血清中也可以出现抗核衣原体、抗病毒、抗细菌抗体等；
2、形态学：肝组织显示出弥漫性脂肪变性以及斑块状及团块状炎症细胞浸润；
3、生化检验：低蛋白血症、增高血清胆红素及全谷氨酸水平、抗衰老抗体(anti-aging antibodies)；
4、影像学检查：肝脏轮廓及有关部位的实质伪影表现不均，肝功能异常。

自身免疫性肝炎诊断标准自身免疫性肝炎（AIH）是一种自身免疫性疾病，其特征是由免疫系统异常激活引起的慢性肝炎。

目前，对于自身免疫性肝炎的诊断标准已经得到了广泛的认可和应用。

本文将对自身免疫性肝炎的诊断标准进行详细介绍，以便临床医生和研究人员更好地了解和诊断该疾病。

首先，自身免疫性肝炎的诊断需要排除其他原因引起的肝炎，如病毒性肝炎、药物性肝炎等。

其次，患者需要符合国际自身免疫性肝炎工作组（International Autoimmune Hepatitis Group，IAIHG）所制定的诊断标准。

根据IAIHG的标准，自身免疫性肝炎的诊断需要满足以下条件，①血清免疫球蛋白G（IgG）水平明显升高；②血清抗核抗体（ANA）或抗平滑肌抗体（SMA）阳性；③肝组织病理学表现符合自身免疫性肝炎的特征。

除了以上标准外，自身免疫性肝炎的诊断还需要考虑患者的临床表现。

典型的临床表现包括乏力、黄疸、肝脾肿大、肝功能异常等。

此外，自身免疫性肝炎还常伴有其他自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等，这些也可以作为诊断的参考依据。

在诊断自身免疫性肝炎时，临床医生需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和病理学表现，以确保诊断的准确性。

此外，还需要排除其他潜在的肝脏疾病，如肝硬化、肝癌等。

因此，对于自身免疫性肝炎的诊断需要谨慎对待，不能仅凭一两项指标就做出诊断。

总之，自身免疫性肝炎的诊断需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和病理学表现，并排除其他原因引起的肝炎。

临床医生需要严格按照国际自身免疫性肝炎工作组所制定的诊断标准进行诊断，以确保诊断的准确性。

希望本文能够对临床医生和研究人员有所帮助，更好地认识和诊断自身免疫性肝炎。

美国肝病学会实践指南自身免疫性肝炎的诊断和治疗前言本指南由许多数据资料支持，适合自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗。

数据资料来自（1）正式评定和分析全世界图书馆出版的关于自身免疫性肝炎的914篇文献（在Mediline上搜索1966－2002年的文献，搜索词为自身免疫性肝炎）；（2）国际自身免疫性肝研究小组更新和出版的推荐指南；（3）2002年9月美国肝病学会（AASLD）专门召开的自身免疫性肝炎专题研讨会的更新的观念；（4）从事自身免疫性肝炎疾病的临床专家和实验室研究者的40年综合经验。

与“护理标准”几乎在任何情况下都是固定的条例相反，本指南希望内科医生灵活掌握使用。

这些指南意见已经更新，模式与美国肝病学会关于实践指南的更新与使用的原则一致。

特殊的推荐意见基于相关的出版信息。

为了使推荐意见标准化，美国肝病学会临床实践指导委员会修改了美国感染病学会的质量标准的分类。

这些伴随每一条推荐意见的分类标准，用罗马数字I－IV来决定推荐意见的基础证据的质量。

分类如下：Ⅰ级:证据来自多个设计良好的随机对照试验的结果，有足够大的样本，具有统计学显著性；Ⅱ：受人尊敬的权威的观点，描述性流行病学研究或非随机临床试验、群体试验或病例对照研究或设计良好的荟萃分析；Ⅲ：证据来自临床经验、记述性研究或专家委员会报告；Ⅳ：无相关证据。

背景自身免疫性肝炎（AIH）是一种病因不明、肝脏炎症无法根除的肝炎。

以肝组织界面性肝炎和淋巴细胞浸润、高γ-球蛋白血症和自身抗体为特征。

在北欧白种人群中，其年发病率为1.9/100,000，但流行率为16.9/100,000。

占欧洲肝移植登记处肝移植的2.6%，占美国肝移植的5.9%。

女性患病多于男性（3.6：1），所有年龄和种族均可发病。

一个前瞻性研究显示不予治疗的严重患者，40％在诊断6个月内死亡，存活者中至少40％进展到肝硬化，肝硬化后2年内54％出现食道静脉曲张，20％食道静脉曲张患者死于出血。

自身免疫性肝炎的诊断摘要】目的讨论自身免疫性肝炎的诊断。

方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并鉴别。

结论自身免疫性肝炎的病因与几乎所有的自身免疫性疾病一样，仍然不太清楚。

自身免疫性肝炎的典型患者往往是15～35岁年轻妇女，或闭经期女性。

起病往往隐匿，约50%以上的患者就诊时伴有黄疸，常是发作性经过。

还有证据表明自身免疫性肝炎与某些人类白细胞抗原有关。

【关键词】自身免疫性肝炎诊断自身免疫性肝炎的病因与几乎所有的自身免疫性疾病一样，仍然不太清楚。

自身免疫性肝炎的典型患者往往是15～35岁年轻妇女，或闭经期女性。

起病往往隐匿，约50%以上的患者就诊时伴有黄疸，常是发作性经过。

还有证据表明自身免疫性肝炎与某些人类白细胞抗原有关。

(一)发病机制自身免疫性肝炎的发病机制尚不清楚，可能有以下几种机制存在。

1.细胞免疫反应研究认为在肝脏组织内浸润的T淋巴细胞在自身免疫性肝炎的发病机制中起着至关重要的作用，复杂的疾病过程的关键是肝脏细胞免疫反应。

2.自身抗体和自身抗原与发病机制(1)自身抗体：在自身免疫性肝炎患者的血液循环中可发现多种自身抗体，自身抗体是自身免疫性肝炎的主要特征。

业已肯定自身抗体的检测有助于自身免疫性肝炎的临床或血清学分型，将自身免疫性肝炎分为若干亚类，对于诊断有重要意义，也可用作鉴别诊断。

①抗核抗体与抗平滑肌抗体：是最早被认为与自身免疫性肝炎有关的抗体，有一些患者也可检测出抗线粒体抗体；②抗肝肾微粒体抗体：对于自身免疫性肝炎各种肝脏特异性调查研究表明，最为重要的是针对肝肾微粒体的抗体(抗-LKM)，抗-LKM抗体是Ⅱ型自身免疫性肝炎的标志；③抗-肝胞质液I型抗体(抗-LC1)：抗-LC1与Ⅱ型自身免疫性肝炎密切相关，50%伴有抗-LKM-1抗体的患者同时也伴有抗-LC1抗体；④抗-可溶性肝抗原：见于3型自身免疫性和隐源性肝病，是针对可溶性肝脏抗原的抗体，所识别的是相对分子质量约位于50000的条带；⑤抗-肝胰抗体：仅见于17%I型，8%Ⅱ型自身免疫性肝炎和3%的慢性乙型和丙型肝炎。

自身免疫性肝炎的诊断一、临床表现AIH临床表现多样,大多数AIH患者起病隐匿,一般表现为慢性肝病。

最常见的症状包括嗜睡、乏力、全身不适等。

体检可发现肝大、脾大、腹水等体征,偶见周围性水肿。

约1/3患者诊断时已存在肝硬化表现,少数患者以食管胃底静脉曲张破裂出血引起的呕血、黑便为首发症状。

少部分患者可伴发热症状。

10%~20%的患者没有明显症状, 仅在体检时意外发现血清氨基转移酶水平升高。

这些无症状患者进展至肝硬化的危险性与有症状患者相近。

AIH可在女性妊娠期或产后首次发病,早期诊断和及时处理对于母婴安全非常重要。

二、实验室检查1.血清生物化学检查AIH的典型血清生物化学指标异常主要表现为肝细胞损伤型改变,AST和ALT活性升高,而ALP和GGT水平正常或轻微升高。

应该注意的是,血清氨基转移酶水平并不能精确地反映肝内炎症情况。

血清氨基转移酶水平正常或轻度异常不一定等同于肝内轻微或非活动性疾病,也不能完全排除AIH诊断。

病情严重或急性发作时血清TBil水平可显著升高。

2.免疫学检查Ig G和( 或) γ - 球蛋白升高是AIH特征性的血清免疫学改变之一。

血清Ig G水平可反映肝内炎症活动程度,经免疫抑制治疗后可逐渐恢复正常。

因此,该项指标不仅有助于AIH的诊断, 而且对检测治疗应答具有重要的参考价值,在初诊和治疗随访过程中应常规检测。

由于血清Ig G水平的正常范围较宽,部分( 5% ~ 10% ) 患者基础Ig G水平较低,疾病活动时即使Ig G水平有所升高,但仍处于正常范围内,而治疗后检测可见到Ig G水平的明显下降。

血清Ig G4 大于正常值( ≥1350 mg / L) 可作为Ig G4 - 相关疾病包括Ig G4 相关硬化性胆管炎的血清学诊断标准之一,但在AIH中的价值尚不明确。

AIH患者血清Ig M水平一般正常,血清Ig A水平偶见升高。

3. 自身抗体与分型大多数AIH患者血清中存在一种或多种高滴度的自身抗体,但这些自身抗体大多缺乏疾病特异性。