清创术手术记录

手外伤清创缝合、神经探查松解术手术记录：
1.患者仰卧位，右上肢止血带充气至50mmHg;
2.双氧水、生理盐水反复冲洗创面，常规消毒、铺巾。

于右手掌原创口进入并向近端延长切口约4cm，探查见：右手掌见约4x5cm创口，局部皮肤呈撕脱状，创面污染较重。

冲洗创口后由浅至深清除污染坏死组织、皮肤，显微镜下探查正中神经连续性存在，部分神经束支挫伤变性。

于显微镜下行神经外膜松解。

再次用生理盐水、双氧水冲洗伤口，清点纱布、器械，对数后分层缝合。

留置一橡皮条引流。

3.手术顺利，麻醉满意，术中出血约20ml，术后患者生命体征平稳，安返病房。

手术记录：鼻外伤清创缝合术术前及术后诊断术前诊断：鼻外伤，鼻部皮肤裂伤术后诊断：同术前诊断手术方式本手术采用全身麻醉或局部麻醉。

手术在鼻窥镜的帮助下进行，首先对创口进行清洗和消毒，然后对断裂的鼻骨进行复位，最后进行创口缝合。

根据鼻部损伤的程度，可能需要使用不同类型的缝线和技巧进行缝合。

在手术过程中，需要保持无菌操作以防止感染。

麻醉方式本手术可采用全身麻醉或局部麻醉。

全身麻醉是通过静脉注射或吸入麻醉剂来实现，而局部麻醉则是通过在鼻部周围注射麻醉剂来实现。

具体采用哪种麻醉方式需根据患者的具体情况和医生的建议来确定。

手术经过1.患者进入手术室后，由麻醉师进行麻醉操作。

2.医生对患者的鼻部进行消毒和铺巾，确保手术区域的清洁。

3.在鼻窥镜的帮助下，医生可以清楚地看到鼻部受伤的情况。

然后使用特殊工具进行手术操作。

首先是对断裂的鼻骨进行复位，确保鼻腔的正常结构得到恢复。

4.然后进行创口缝合。

根据伤口的大小和深度，选择合适的缝线和缝合技巧。

在缝合过程中，医生需要保证缝合的牢固性和密合性，以避免术后并发症的发生。

5.手术完成后，医生会检查患者的鼻部，确保其正常呼吸，并在手术区域覆盖上适当的敷料和绷带。

术后注意事项1.患者需要定期返回医院进行检查和治疗，以确保鼻部恢复情况的良好。

2.在拆线之前，患者应注意不要在面部化妆、挤压碰撞鼻子或者泡热水澡等，以免影响伤口愈合。

3.术后需要服用抗生素以防止感染，同时需要定期更换敷料和绷带。

4.在伤口愈合过程中，如有明显的不适或者伤口异常情况出现，患者应及时联系医生并进行相应处理。

5.患者需要注意饮食，避免食用辛辣、刺激性食物和饮品，以免影响伤口愈合。

同时需要保持口腔清洁，避免口腔感染。

6.患者需要避免剧烈运动和从事重体力劳动，以免影响鼻部的恢复效果。

Operative ReportOperation date:Pre-op diagnosis: 左股骨骨折+左双踝开放性骨折伴脱位Post-op diagnosis: Same as above.Operation done: 清创、切复内固定术Surgeons:Anesthesia done: General anesthesia.Anesthesiologists:Procedure:1.患者麻醉实施成功后取平卧位，依次用灭菌软皂溶液、生理盐水、双氧水和稀释PVP-I溶液冲洗左踝创口、创缘，然后常规行左下肢消毒、铺巾。

2.因左大腿极度肿胀，为排除血管损伤，作左大腿内前侧切口，从中上段处缝匠肌下面找出股动脉，见搏动良好，依其走行向下后方探查股动脉，至膝关节平面搏动均好，未见喷射状出血点，同时也未见其他重要的动静脉的损伤。

3.从股直肌和内侧肌的间隙分离，进入骨折端，见股骨中上1/3部呈粉碎性骨折，在不剥离骨折端的前提下，从骨折近端将导针逆行置入使其大粗隆梨状窝穿出，在出口部作一10CM切口，用可屈曲髓腔锉顺行扩髓至10mm ф，近段予进一步扩大13 mmф。

拔除导针后，选用10mmф长度400mm 的交锁髓内钉，予以牵引整复后才将髓内钉置入，在股骨下端攻入两枚4.5mmф长度为40mm交锁螺钉，在近端瞄准器的辅助下攻入一枚4.5mmф长度为70mm的交锁螺钉，直视下见骨折位置良好，冲洗、止血后，予以逐层缝合各切口。

（以上系通用公司提供）4.作左踝清创，见左踝内后方有一6cm横形裂口，软组织明显污染，骨质外露。

清创、冲洗后，将创口向后上作弧行延长5cm，探查胫后动脉和神经均正常。

用骨膜剥离器适当剥离内踝骨膜，复位用两枚拉力螺钉固定。

以骨折平面为中心作左腓骨下断后外侧切口约10cm，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，显露腓骨断端，见腓骨呈粉碎性骨折，将骨折段复位，用7孔钢板6枚螺钉进行固定，最下断一枚用拉力螺钉固定于胫骨，使骨折达解剖复位。

医院手术记录单手术日期Operating Date 2 主刀医生Operating surgeo张第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type臂丛麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断左手开放性损伤，拇长伸肌腱断裂Pre-operative Diagnosis：Open wound in right wrist，wirh rupture of tendons.术后诊断：左手开放性损伤，拇长伸肌腱断裂Post-operative Diagnosis：Open wound in right wrist，wirh rupture of tendons and superficial branch of radial nerve.手术名称：清创、左拇长伸肌腱修复，石膏固定术Procedure Performed：Debridement and repair of tendons right wrist，and nerve.术中发现Findings（Normal+ Abnormal）左虎口处桡侧可及一5cm左右创口，创周皮肤无明显挫伤，内可及拇长伸肌腱断裂。

手术经过Description of Operative Procedure:。

1.患者麻醉实施成功后取仰卧位，搁出左上肢。

用生理盐水和3%过氧化氢反复冲洗创口，消毒、铺巾。

2.向远端和近端各适当延长创口，探查创口，如“术中发现”，将断裂的拇长伸肌肌腱缝合修复。

3.纱布包敷后松止血带，左手石膏托外固定于保护位。

4.术程顺利，经PACU复苏后安返病房。

冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无手术标本Specimens Removed: 无失血量Blood Loss :10ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC no FFP no Plates no手术切口分级Surgical Site Classification：IIII □清洁切口II □半污染切口III □污染切口IV □感染切口手术医生签名：日期：2 Signature of Operating Surgeon Date & Time。

Operative Report
Operation date:
Pre-op diagnosis: Multiple cut injury on left anterior chest wall, left arm and left thigh.
Post-op diagnosis: Same as above.
Operation done: Debridement and suture.
Surgeons:
Anesthesia done: General anesthesia.
Anesthesiologists:
Procedure:
1.患者麻醉实施成功后取平卧位，依次用生理盐水、双氧水、稀释PVP-I溶
液冲洗各创口，然后常规消毒、铺巾。

2.左前胸壁15cm许创口，创缘尚规则，深达肌筋膜层，作常规清创、缝合。

3.左上臂外侧创口12cm许，深达肱骨，肱二头肌外侧大部分、三角肌下缘
等完全离断，有小片肱骨皮质被掀起，出血明显，主要来源于肌肉间小血管。

作清创、止血，冲洗后修复肌肉，逐层缝合。

4.左大腿外侧横斜形3处创口，位于大腿中上段，几乎平行。

最上方创口约
8cm，深筋膜已裂开，但肌肉连续性尚存；中间的创口8cm，但深直达股骨，径路的股外侧肌和股中间肌等均离断；下方创口则仅局限于皮肤层。

作清创、止血，冲洗后修复肌肉，逐层缝合。

5.将各创面包敷，左上肢保护位制动。

6.术程顺利，术后经PACU观察稳定后安返病房。

东莞港湾医院DONGGUAN GANGWAN HOSPITAL手术记录姓名：颜花性别：女年龄：22岁手术日期：2012－07－11术前诊断：1．右手中指中节指骨开放性骨折伴肌腱损伤；2．右手环指近节指骨开放性骨折伴肌腱损伤；3．右手小指皮肤裂伤。

手术时间:03:25(起)－04:40 (止) 手术名称：右手中环小指清创，碎骨剔除、肌腱修复，石膏托外固定术。

手术医师：李勇助手：无护士：无麻醉方式：局部浸润麻醉麻醉医生：李勇术后诊断：1．右手中指中节指骨开放性骨折伴肌腱损伤；2．右手环指近节指骨开放性骨折伴肌腱损伤；3．右手小指皮肤裂伤。

手术过程（手术野之准备、姿势、步骤、病理发现、手术过程中病情之变化及处理）患者取仰卧位，指神经阻滞麻醉成功后，外展右上肢80°于手术台上，打气压止血带，反复双氧水、盐水冲洗患指，碘伏消毒手术区，铺无菌孔巾，带无菌手套。

右手中环小指指根部扎橡皮条止血，松气压止血带，反复双氧水、盐水冲洗患指，探查见：右手中指中远节指背皮肤可见大小约1.5×0.5cm大小逆行皮瓣。

皮瓣颜色苍白，少量血液渗出。

可见伸肌腱止点少许缺损，中节指骨小片碎骨。

环指近指间关节背侧皮肤长约2cm裂伤，伸指肌腱完全断裂，背伸活动丧失。

近节指骨可见小片碎骨。

小指近节指背长约0.5cm皮肤裂伤。

再次双氧水、生理盐水反复冲洗伤口及骨折端，修剪皮缘，清除无血运及严重污染的组织，剔除中指中节、环指近节指骨骨折碎块，3-0肌腱套针修复中环指伸指肌腱。

中指皮瓣血运稍差，但任然可见少许血液渗出。

缝合中环小指皮肤。

无菌辅料包扎固定。

石膏托固定过伸位。

清点手术器械无误。

术中生命体征平稳，出血5ml，术中麻醉效果满意,术毕患者神清，安返病房。

手术医师：。

Operative ReportOperation date:Pre-op diagnosis: Cut injury of right hand, left forearm and left anterior iliac region. Post-op diagnosis: Same as above.Operation done: Debridement and suture.Surgeons:Anesthesia done: General anesthesia.Anesthesiologists:Procedure:1.患者麻醉实施成功后取平卧位，依次用生理盐水、双氧水、稀释PVP-I溶液冲洗双上肢，然后常规消毒、置侧台上铺巾。

右手因明显活动性出血，故清洗前充气止血带充至0.04mp a。

2.进行常规清创、探查。

见右手虎口背侧处5cm裂口，贯穿第一、二掌骨间隙至掌侧7cm裂口。

大鱼际肌完全断裂，手掌的动脉弓均受累积，尺侧走向拇指的血管、神经均断裂。

清创、止血、冲洗后修复大鱼际肌，因受损血管并不至于引起患肢严重缺血，故未予重建。

松止血带后，见右手供血良好。

创面无活动性出血，予冲洗后逐层缝合。

3.左前臂尺侧处“[”性创口，由于其下即为尺骨，仅见尺骨骨膜连同少量骨皮质掀起和部分尺侧屈腕肌断裂。

清创、止血、冲洗后修复尺侧屈腕肌，逐层缝合。

4.左髂前区处6cm创口虽经急诊室清创缝合，但局部肿胀明显，探查发现为大量凝血块。

予拆除缝合，探查见创口斜向下深入直达股骨前方，径路阔筋膜张肌、缝匠肌、股四头肌等均存在部分断裂，断端活动性出血。

予冲洗、止血后，修复各肌束，逐层缝合裂口。

5.右手和左前臂创面加压包敷。

6.术程顺利，术后经PACU观察稳定后安返病房。

医院手术记录单手术日期Operating Date: 主刀医生Operating surgeon：第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant麻醉方式Anesthesia Type: 局麻麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断左髂部伤口感染Pre-operative Diagnosis：infection of left pars iliaca术后诊断：同上Post-operative Diagnosis：same as above手术名称：清创缝合Procedure Performed：debridement and suturation术中发现Findings（Normal+ Abnormal）左髂部腔隙内可见新鲜肉芽组织增生，肉芽组织基本填满腔隙，无明显坏死组织。

手术经过Description of Operative Procedure:。

1.患者仰卧位，常规消毒铺巾后，局部麻醉伤口周围。

2.PVP，生理盐水，双氧水反复冲洗伤口，清理伤口内表面增生组织。

3.PVP,双氧水，生理盐水再次反复冲洗伤口，擦干伤口后，缝线缝合空腔。

4.包扎伤口。

5.术程顺利，PACU复苏后安返病房。

冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无。

手术标本Specimens Removed: 无失血量Blood Loss : 10 ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC FFP Plates --手术切口分级Surgical Site Classification：IVI □清洁切口II □半污染切口III □污染切口IV □感染切口手术医生签名：张日期：2Signature of Operating Surgeon Date & Time。

手外伤清创缝合、神经探查松解术手术记录模版前言本手术记录用于记录手外伤清创缝合和神经探查松解术的手术过程。

此手术记录使用Markdown文本格式，并且不包含任何与个人有关的敏感信息。

请注意，此手术记录的唯一目的是为了提供给医学专业人员使用，并有助于他们更好地评估患者的病情和治疗方案。

任何个人禁止使用此手术记录进行非法行为。

基本信息•患者姓名：张三•患者性别：男•患者年龄：36岁•手术日期：2022年9月2日•手术名称：手外伤清创缝合、神经探查松解术•主刀医师：李四•助理医师：王五、赵六•手术室护士：小明、小红、小刚•手术用品：手术刀、缝合针线、吸引器、消毒酒精、手套、无菌巾等术前准备•患者于手术前6小时停止进食和饮水。

•患者在手术前接受了全面的身体检查和必要的准备，包括心电图和血液检查。

•患者已经签署同意书，并获得了手术风险和可能并发症的详细解释。

手术过程步骤一：手外伤清创1.用消毒酒精对患者手部进行消毒。

2.用手术刀进行垂直切口，将伤口周围的皮肤剥离开，直至达到干净的创面。

3.检查伤口深度，观察有无骨折、软组织损伤等。

4.用缝合针线对深度创口进行缝合，并留置引流管。

5.用无菌巾包扎伤口。

步骤二：神经探查及松解术1.用消毒酒精对患者手部再次进行消毒并覆盖无菌巾。

2.用手术刀切开神经鞘，并进行神经探查。

3.发现有神经松解现象，并进行相应的松解术。

4.对下肢感觉和运动功能进行检查。

5.清理手术床单和用品，并对患者手部进行冷敷。

术后处理1.将患者转移到恢复室进行观察。

2.确保患者的基本生命体征稳定。

3.监测患者在手术后的情况，包括感染、出血、疼痛等，并给予相应处理。

4.给予患者必要的药物治疗和营养支持。

5.术后第二天进行切口观察和更换敷料。

此手术记录是手外伤清创缝合和神经探查松解术的完整记录。

手术过程中，医护人员严格按照规定程序操作，并且注意到了患者的疼痛和病情变化，及时采取措施进行了处理。

术后，医护人员对患者进行了全面的观察和护理，确保患者的恢复情况顺利。