放射科诊断报告书写规范审核制度及流程

放射科影像报告审核制度与流程
一、医学影像检查报告均由取得执业医师资格人员书写相关的诊疗报告，并提交上级一时审核。

二、签发报告的医生必须具有相应专业的上岗资质。

取得主治医师资格以上的人员审核并签发报告，严禁未经上级医师审核出具相关的诊疗报告。

三、审查报告时要审查：申请单的申请内容患者的姓名、性别、年龄、检查部位等基本信息，与医学影像图像、报告上的基本信息是否符合，结合患者临床资料，相关检查资料及相应影像表现提出合理的意见或者相关建议，审查报告时要认真仔细，不得遗漏。

四、每天在科主任领导下和总住院医师指导下集体阅片，由当班医师统计并阅片，经常研究影像诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高业务水平。

五、工作人员应将每位患者的申请单进行扫描并保存。

放射科重点病例随访与反馈制度
1、经手术行病理检查的疑难病例，均列为诊断随访对象。

2、每月派专人到临床科室进行追踪随访。

3、随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。

4、随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；其次作为积累经验，以利提高诊断水平。

5、每月定期将追踪病例集中，由CT、普放组共同分析，总结经验教训，提高诊断质量。

6、年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作为医学资料存档。

7、随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报科室以便整改。

放射科诊断报告审核制度
一、目的
为加强本科室的安全管理，建立良好的工作秩序，提高医疗质量，杜绝医患纠纷的发生，特制定本制度。

二、适用范围
放射影像科全体成员。

三、内容
1、医学影像报告各项内容需填写准确，影像描写简明、确切，报告应密切结合临床，结论应反映客观。

2、值班医师应挑选当日典型病例及疑难病例以备次日讨论患者临床资料及影像表现，提出诊断意见。

之后其他医师充分发表各自的见解，展开讨论。

最后由主治医师归纳、总结，统一结论，得出最终诊断意见。

3、若疑难病例经讨论后不能得出明确结论者，利用远程医学会诊系统与上级医院相关专家进行远程会诊得出诊断意见。

4、每月组织相关对影像报告记录，分析影像报告正确与错误的原因。

5、每天按摄片质控标准，做好登记，每月进行质量检查督导。

放射科诊断书写陈说书写规范、审核制度与流程之马
矢奏春创作
1、一般项目完整, 挂号时必需准确挂号检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、申请医生.住院病人要必需准确挂号住院科室、床号、住院号.打印陈说才华准确反映上述项目.
2、平片、CT陈说正文上方必需标出检查部位、方位、检查名称.
3、对病变的描写要客观准确, 表达清楚, 说明其部位、年夜小、形态、密度、内部结构、边缘, 增强扫描者说明增强水平及特点.正常部份按顺序提及重要的阴性征象, 特别与临床疑诊有关的.必需语句通顺, 标点正确, 不成呈现俗语等非专业用语、外文缩写、诊断名词.
4、诊断结论要准确, 与描写内容相符, 应包括部位、病名、并发症.病名要写全名, 不能用缩写.诊断不明确的按可能性年夜小从年夜到小, 可用“考虑XX”或符合“XX影像学暗示”、XX 可能、XX?, 不能列出任何病名者可写出主要异常征象.对临床疑诊而无相应疾病暗示着, 应特别提示.
5、审核下级医生的陈说时, 要复核阳性征象及重要的阴性征象, 修改所以毛病及不妥之处.描写中讹夺较多时可退回重写.
6、对复查病例, 仍应客观准确描写本次检查所见.幷考虑上次影像学诊断是否合适, 如认为不妥, 应该与上次陈说医生沟通商讨, 如不能告竣一致, 应由上级医生决定.如无充沛证据, 不成随意更改影像学诊断.诊断结论之后应提示本次检查与上次检查所见的变动.。

搁射科诊疗报告书籍写典型、考查制度及过程之阳早格格创做（X线、CT、MRI）X线部分一、胸部X线报告胸廓：对于称、畸形、骨骼情况.肺家：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如创制病灶要形貌其部位、形态、边沿、大小、有无空洞等等情况.肺门：仄常、删大，有无肿块等.纵隔：气管是可正中，纵隔有无删定及有无肿块创制等.横隔：位子、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况.心净：形状有无非常十分变更，心胸比率，各房室情况.二、心净仄片X线诊疗报告摄片位子：后前位、左前斜位、左前斜位，左侧位.胸廓：纵隔与横形态有无非常十分.肺部：沉面形貌肺门、肺内动、静脉血管纹理的变更，有无肺动脉下压或者肺淤血等表示．心净：心形状删大的典型，肺动脉段形状变更，各房室删大的情况，食讲左房压迹变更情况.三、泌尿系统X线诊疗报告 1、仄片（1）二肾表面、位子、形态与大小.（2）齐尿路天区有无钙化或者结石样阳影.（3）腰大肌及背壁脂肪线影像情况.（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无非常十分.（5）肠讲真量情况及其余背部非常十分阳影.2、排鼓性尿路制影（IVP）（1）二肾表面、位子、形态、大小.（2）使用对于比剂称呼、剂量、浓度.（3）二肾功能隐影情况：仄常、延缓、没有隐影.对于肾功能好者，制影需延时45’－60’或者更万古间摄片瞅察.（4）二侧肾盏、肾孟表面隐现情况.（5）膀胱充盈情况.（6）二侧输尿管隐现情况.（7）腰椎与骨盆区骨量情况.3、顺止肾盂制影（RCP）（l）二肾表面、位子、形态、大小、证明导管位子.（2）使用制影剂的称呼、浓度、剂量.（3）二侧肾盏、肾孟、输尿管充盈隐现情况.（4）腰骶椎与骨盆区骨量情况.4、膀胱制影（1）制影剂称呼、浓度、剂量.（2）膀胱充盈的表面、形态、大小；病理性改变应证明病变范畴大小，鸿沟与相近净器的闭系.（3）若瞅察膀胱壁者应丈量其薄度，边沿与周围情况.（4）男性应包罗前列腺删死背膀胱超过压迫情况.（5）有无其余非常十分创制.四、头颅、五官X线诊疗报告1、头颅仄片X线诊疗报告（1）头颅大小与形态.（2）颅骨内中板与板障薄度与稀度情况.（3）颅缝与囱门有无非常十分.（4）脑回压迹有无删加、删深.（5）颅板血管压迹有无非常十分.（6）蝶鞍大小、形态.骨量有无非常十分.（7）颅内有无死理或者病理性钙化，其位子、形态.大小、数目怎么样.（8）头颅硬构制情况.2、副鼻窦X线诊疗报告（l）各组窦腔收育情况.（2）各窦腔大小、形态、稀度有无非常十分，黏膜有无删薄，有可液仄.（3）鼻腔与眼眶情况.（4）如窦腔出现占位性病变应沉面形貌病理变更情况.3、乳突X线诊疗报告（1）乳突典型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及稀度.（2）饱窦出心与饱窦区有无夸大或者骨量益害.（3）饱室、天盖、乙状窦骨量情况.（4）内中耳讲情况.（5）周围构制骨量结构情况.4、眼眶X线诊疗报告（1）眶窝大小与形态.（2）眶壁骨量结构.（3）眶内硬构制稀度有何非常十分改变.（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁浑况.（5）周围副鼻窦与颅内情况.5、下颌骨X线诊疗报告（1）下颔骨骨量有无非常十分情况，如有病变应按基础病理变更沉面形貌.（2）牙槽有无病变情况.（3）硬构制情况.五、骨与闭节系统X线诊疗报告1、骨与闭节中伤X线诊疗报告（1）骨合或者闭节脱位部位与称呼.（2）骨合断端移位情况，对于位对于线情况.（3）硬构制有无积气、同物或者肿胀情况.（4）骨合断端或者脱位闭节有无骨量益害，或者其余骨量改变.2、闭节病变X线诊疗报告（1）闭节病变爆收部位：搞骺端、骨搞或者闭节.（2）骨与闭节骨量结构有无非常十分：如有病变应按基础病理变更沉面形貌.（3）闭节间隙与硬构制情况.3、四肢少骨病变X线诊疗报告（1）病变爆收部位及乏及范畴.（2）四肢少骨病变基础病理变更情况应沉面形貌（3）硬构制变更情况.（4）如果是肿瘤病变应形貌肿瘤死少办法（伸展性、压迫性或者浸润性益害）与病变与仄常骨构制分界线情况.4、脊柱病变X 线诊疗报告（1）脊柱直度变更情况.（2）病椎的部位，数目与基础病理变更情况应沉面形貌.（3）椎间隙改变情况.（4）硬构制特天是椎旁硬构制改变情况.六、慢背症仄片X 线诊疗报告1、坐位片：胃肠腔有无扩弛、积气、积液或者液仄里以及隔下有无游离气体.2、卧位片：（1）膈肌位子，肝净、脾净、肾净的表面，位子、形态及大小.（2）腰大肌与背膜内中脂肪层影.（3）何段肠讲积气扩弛、肠壁薄度、肠讲分散与位子怎么样？有无肿块或者下稀度结石影.（4）脊柱、盆腔、骨骼有无非常十分.七、消化讲制影X线诊疗报告1、食讲制影诊疗报告（1）胸部惯例透视情况、胃泡大小、食讲内有无食物滞留.（2）食讲钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺益或者渺小.（3）食讲壁柔硬度、扩弛度、粘膜情况.（4）通过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况.（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离怎么样.2、上胃肠制影诊疗报告（1）背部惯例透视情况.（2）食讲有无非常十分.（3）胃部：典型、位子、弛力、爬动、粘膜等情况.（4）胃壁柔硬度、移动度、排空程度.（5）胃单沉对于比相，胃小区隐现情况有无非常十分.（6）十二指肠各部形态，功能变更.（7）如为齐胃肠讲制影应瞅察各组小肠粘膜位子，走止目标有无非常十分.并要连绝瞅察直达回盲部隐现为止.3、结肠制影诊疗报告（1）背部惯例透视情况.（2）导管拔出成功与可.（3）结肠各段充盈隐现情况，有无受阻，位子，结肠袋形、形状、移动度、肠壁柔硬性、排钡后结肠中断功能、粘膜皱壁情况.（4）气钡单沉相：粘膜情况，有无充盈缺益或者息肉样改变等情况.CT与MRI部分一、颅脑与五官CT或者MRI诊疗报告1、颅脑：（1）颅骨骨量情况.（2）脑沟、脑池情况.（3）脑回、脑灰量与脑黑量情况.（4）脑室大小、形态，位子与移位情况.（5）中线结构是可移位情况.如创制病灶则应沉面形貌其爆收部位、形状、乏及范畴、地步、巩固前后稀度或者旗号变更等情况.2、眼眶：（1）眶壁骨量结构：眶顶、眶底、眶内中骨壁.（2）眶裂与视神经管.（3）眼球：大小、形态与里里结构情况.（4）视神经情况.（5）眼中肌与眶内脂肪间隙情况.（6）如有巩固片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况.（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况.3、耳与颈骨：（1）中耳讲情况.（2）中耳：包罗上饱室、中饱室、下饱室、饱上隐窝、耳吐管、听骨链等情况.（3）内耳：包罗耳蜗、半规管、里神经管等结构情况.（4）饱窦出心、饱窦区、天盖与乳突气房情况.（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳讲、乙状窦以及周围天区骨量情况.4、鼻与副鼻窦：（1）鼻腔骨量结构，鼻中隔、鼻甲情况.（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况.（3）鼻腔内与各组副鼻窦内稀度或者旗号有无非常十分.（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况.二、颈部CT或者MRI诊疗报告1、鼻吐部：（1）鼻吐腔：腭帆，鼻吐腔侧壁与顶壁、吐隐窝等情况.（2）吐旁间隙情况，吐饱管隆突情况.（3）吐后间隙情况.（4）咀嚼肌间隙、茎突前吐旁间隙与茎突后吐旁间隙情况.（5）鼻吐部周围骨量结构情况.2、喉部：（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声戴等情况.（2）声门区：真声戴，喉室腔等结构情况.（3）声门下区情况.（4）甲状腺与甲状旁腺情况.（5）舌骨、会厌硬骨、甲状硬骨、环状硬骨、杓状硬骨等情况.（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其余结构有无非常十分情况.3、颈部：（1）净器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下吐部结构有无非常十分．（2）二侧中侧区情况：有无占位灶.（3）颈后区情况：有无占位肿块情况.4、涎腺：（1）腮腺大小.形态、位子、稀度或者旗号有无非常十分情况，有无占位情况.（2）颌下腺大小、形态、位子、深度或者旗号有无非常十分，巩固后情况.有无占位灶.三、胸部CT或者MRI诊疗报告1、气管：主气管及其各分支情况.2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况.3、肺家：肺叶、肺段、肺小叶情况，创制病灶应沉面形貌.4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况.5、纵隔：大血管、心净各房室及纵隔各组淋凑趣情况.6、胸壁：骨骼骨量结构与硬构制情况.7、横膈情况.四、心净CT或者MRI诊疗报告1、心肌：薄度、稀度或者旗号有无非常十分情况.2、心内膜情况.3、心房：大小、形态有无非常十分情况.4、心室：大小、形态、肌小梁等情况.5、心瓣膜情况.6、心包情况.7、肺动脉主搞与肺静脉主搞情况.8、冠状动脉情况.9、心净内血流情况.五、背部CT或者MRI诊疗报告1、肝净、胆囊：（1）肝净形状与各叶比率有无闭调.（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况.（3）肝内动静脉（包罗门脉）主搞与分支情况.（4）肝净巩固前后稀度或者旗号变更情况，特天注意巩固后各期扫描包罗延时扫描其稀度或者旗号变更情况.（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况.（6）背腔内及周围净器情况.2、胰腺：（1）胰腺包罗钩突、头、体、尾部大小、形态情况.（2）总胆管下端与胰管情况.（3）胰腺巩固前、后稀度或者旗号变更措况.（4）胰周有无非常十分情况.（5）扫描天区内动、静脉、淋凑趣情况.（6）周围净器情况.3、脾净：（1）脾净大小、形态、稀度或者旗号匀称度怎么样等情.（2）巩固前、后稀度或者旗号变更情况.（3）脾门与脾周围结构情况.4、肾净与肾上腺：（1）肾上腺大小、形态、稀度或者旗号有无非常十分改变情况.（2）肾净形状、大小、肾皮量与髓量结构情况.（3）巩固前后肾上腺与肾净稀度或者旗号变更情况.（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况.（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴构制以及肾周各净器.六、盆腔CT或者MRI 诊疗报告1、男性盆腔：（1）膀胱：包罗大小、形态、位子、膀胱壁薄度等情况.（2）细囊情况.（3）前列腺情况.（4）直肠情况.（5）盆腔各净器问脂肪间隙情况.（6）盆腔内其余构制情况.（7）盆腔骨量结构情况.2、女性盆腔：（1）膀胱情况.（2）子宫、阔韧戴、附件等净器情况.（3）宫颈、阳讲情况.（4）直肠情况.（5）盆腔各净器间脂肪间隙情况.（6）盆腔内其余构制情况.（7）盆腔骨量结构情况.七、脊柱、脊椎CT或者MRI诊疗报告：l、各椎体包罗椎体、椎弓根、椎板.闭节突、横突、棘突各部骨量结构，稀度或者旗号有无非常十分情况.2、各椎间盘结构、形态、稀度或者旗号有无非常十分情况.3、椎管形态、结构情况：有无占位灶.4、脊膜情况.5、脊髓形状、位子、稀度或者旗号有无非常十分改变情况.6、椎管内如有占位灶，巩固前后稀度或者旗号变更情况.八、四肢闭节、骨骼CT或者MRI诊疗报告：1．骨皮量、骨膜、骨髓腔、骨量结构情况.2、闭节里、闭节硬骨、半月板等结构情况.3、闭节腔情况.4、闭节滑膜、滑膜囊情况.5、硬构制情况. 创制病灶则央供沉面形貌部位、大小、形态、边沿、乏及或者浸润周围结构情况，巩固前后稀度或者旗号变更情况.DSA诊疗报告书籍写典型DSA诊疗报告书籍写中均央供最先写明插管的办法、导管型号、导管位子.对于比剂称呼、浓度及剂量.注射对于比剂办法及对于比剂的流速、制影历程的时间等等.一、心净大血管DSA诊疗报告：1、制影剂正在各房室及主肺动脉循环隐影时间有无非常十分情况.2、各房室大小、形态有无非常十分情况.3、各房室及主、肺动脉及分支（包罗瓣膜）的充盈情况，有无非常十分表示.二、背主动脉与采用性肾动脉制影诊疗报告：准时间程序形貌血管充盈隐现情况各支血管分散，形态细细、走止、位子、结构等情况.有无非常十分血供或者病理循环情况.三、脑血管DSA诊疗报告1、颈动脉制影：（1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后接通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径细细、位子与形态情况.（2）大脑前动脉及各分支（包罗回疏通脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支）充盈管径细细，位子与形态情况.（3）大脑中动脉及各分支（包罗额顶降动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）隐现充盈，管径细细、位子与形态情况.（4）无非常十分血管，有无静脉早隐成侧支循环.（5）有无动脉瘤或者动静脉畸形.（6）深部静脉的位直与形态情况.（7）颈中动脉及各分支情况.2、椎动脉制影（1）基底动脉位子、形态与充盈情况.（2）大脑后动脉及各分支（包罗中央小动脉、后脉络膜动脉，额支与枕支）充盈情况，管径细细、位子与形态.（3）小脑前上动脉充盈、管径细细、位子与形态情况.（4）小脑后下动脉及各分支（包罗蚓支及扁桃体支）充盈情况、位子与形态情况.（5）有无动脉瘤或者其余非常十分创制.四、四肢血管DSA诊疗报告：1、对于比剂称呼、浓度、剂量、导进道路.2、按程序形貌各段血管及各分支血管充盈隐影情况，各血管分散、形态细细、走背、位子、有无病理血管出现等等情况.报告考查制度1．医教影像查看报告均由博得执业医师资格人员书籍写相闭的诊疗报告，并提接上级医师考查.核片医师必须由赢得主治医师职称以上的医师担当,完毕当日诊疗报告的考查.宽禁已经上级医师考查出具相闭的诊疗报告.2．核片医师对于每份摄片必须核查于“申请单，片头，报告”三者的姓名，性别，年龄，查看号，科别，住院号，床号，查看日期等基础疑息是可切合，分离患者临床资料、相闭查看资料及相映影像表示提出合理的意睹或者相闭提议，查看报告时，要宽肃小心，没有得遗漏.3．核片医师对于每份摄片必须核查于查看称呼，部位战要领是可达到有闭申请战经治医师提出的央供（针对于性要强）.认为没有当者需即时与主管该病员的经治医师通联商榷（亲自通联或者请书籍写报告医师真止）4.普遍情况影像报告必须二人以上签收，准则上考查医师职称、年资下于书籍写医师，考查医师可根据病例疑易程度提接上级医师考查，或者提接普遍阅片会计划通过.5．核片医师正在考查报告历程中应注意建正过失的或者没有当的博业形貌用语，以及形貌与诊疗论断的普遍性，特天是影像教诊疗的准确性.需要时提出加搞战/或者沉搞有闭的影像教查看，接书籍写报告医师降真真止.尽大概天缩小误，漏，过诊之机率，普及报告的细确性.6．核片医师还应注意对于摄片中临床央供以中的阳性症状收当前报告中应有述及，并按诊疗要害性的主次程序写正在论断中以供临床参照.7．核片医师正在共意的战建改后通过的报告上签字，字迹要领会.8.慢诊报告可由1人单独签收并正在报告上加盖临床诊疗印章，病人必须留住稳当通联办法，处事日有相闭上级医师对于慢诊医教影像查看举止复阅，创制过失应即时与病人或者相闭科室通联，即时改正报告.。

放射科诊断书写陈述书写规范、审核轨制与流程之杨若古
兰创作
1、普通项目完好，登记时必须精确登记检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、申请大夫.住院病人要必须精确登记住院科室、床号、住院号.打印陈述才干精确反映上述项目.
2、平片、CT陈述注释上方必须标出检查部位、方位、检查名称.
3、对病变的描写要客观精确，表达清楚，说明其部位、大小、形状、密度、内部结构、边沿，加强扫描者说明加强程度及特点.正常部分按顺序提及次要的阴性现象，特别与临床疑诊有关的.必须语句通顺，标点精确，不成出现俗语等非专业用语、外文缩写、诊断名词.
4、诊断结论要精确，与描写内容符合，应包含部位、病名、并发症.病名要写全名，不克不及用缩写.诊断不明确的按可能性大小从大到小，可用“考虑XX”或符合“XX影象学表示”、XX可能、XX?，不克不及列出任何病名者可写出次要异常现象.对临床疑诊而无响应疾病表示着，应特别提示.
5、审核上级大夫的陈述时，要复核阳性现象及次要的阴性现象，点窜所以错误及不当的地方.描写中错漏较多时可退回重写.
6、对于复查病例，仍应客观精确描写本次检查所见.幷考虑上次影象学诊断是否合适，如认为不当，应当与上次陈述大夫沟
通商讨，如不克不及达成分歧，应由上级大夫决定.如无充分证据，不成随意更改影象学诊断.诊断结论以后应提示本次检查与上次检查所见的变更.。

放射科诊断陈述书写规范、审核轨制及流程之杨若古兰创作（X线、CT、MRI）X线部分一、胸部X线陈述胸廓：对称、畸形、骨骼情况.肺野：肺内血管纹理，肺内有没有病灶，如发现病灶要描述其部位、形状、边沿、大小、有没有空洞等等情况.肺门：正常、增大，有没有肿块等.纵隔：气管是否正中，纵隔有没有增定及有没有肿块发现等.横隔：地位、形状有没有改变，肋隔角与心膈角情况.心脏：外形有没有异常变更，气度比率，各房室情况.二、心脏平片X线诊断陈述摄片地位：后前位、右前斜位、左前斜位，左边位.胸廓：纵隔与横形状有没有异常.肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变更，有没有肺动脉高压或肺淤血等表示．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变更，各房室增大的情况，食道左房压迹变更情况.三、泌尿零碎X线诊断陈述 1、平片（1）两肾轮廓、地位、形状与大小.（2）全尿路区域有没有钙化或结石样暗影.（3）腰大肌及腹壁脂肪线影象情况.（4）脊椎、骨盆区、骨骼有没有异常.（5）肠道内容情况及其他腹部异常暗影.2、排泄性尿路造影（IVP）（1）两肾轮廓、地位、形状、大小.（2）使用对比剂名称、剂量、浓度.（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影.对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察.（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况.（5）膀胱充盈情况.（6）两侧输尿管显示情况.（7）腰椎与骨盆区骨质情况.3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、地位、形状、大小、注明导管地位.（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量.（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况.（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况.4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量.（2）膀胱充盈的轮廓、形状、大小；病理性改变应说明病变范围大小，鸿沟与邻近脏器的关系.（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边沿与四周情况.（4）男性应包含前列腺增生向膀胱突出压榨情况.（5）有没有其它异常发现.四、头颅、五官X 线诊断陈述1、头颅平片X线诊断陈述（1）头颅大小与形状.（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况.（3）颅缝与囱门有没有异常.（4）脑回压迹有没有增多、增深.（5）颅板血管压迹有没有异常.（6）蝶鞍大小、形状.骨质有没有异常.（7）颅内有没有生理或病理性钙化，其地位、形状.大小、数目如何.（8）头颅软组织情况.2、副鼻窦X线诊断陈述（l）各组窦腔发育情况.（2）各窦腔大小、形状、密度有没有异常，黏膜有没有增厚，有否液平.（3）鼻腔与眼眶情况.（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变更情况.3、乳突X线诊断陈述（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度.（2）鼓窦入口与鼓窦区有没有扩大或骨质破坏.（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况.（4）内外耳道情况.（5）四周组织骨质结构情况.4、眼眶X线诊断陈述（1）眶窝大小与形状.（2）眶壁骨质结构.（3）眶内软组织密度有何异常改变.（4）眶裂、视神经孔形状、大小及骨壁清况.（5）四周副鼻窦与颅内情况.5、下颌骨X线诊断陈述（1）下颔骨骨质有没有异常情况，如有病变应按基本病理变更重点描述.（2）牙槽有没有病变情况.（3）软组织情况.五、骨与关节零碎X线诊断陈述1、骨与关节内伤X线诊断陈述（1）骨折或关节脱位部位与名称.（2）骨折断端移位情况，对位对线情况.（3）软组织有没有积气、异物或肿胀情况.（4）骨折断端或脱位关节有没有骨质破坏，或其它骨质改变.2、关节病变X线诊断陈述（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节.（2）骨与关节骨质结构有没有异常：如有病变应按基本病理变更重点描述.（3）关节间隙与软组织情况.3、四肢长骨病变X线诊断陈述（1）病变发生部位及累及范围.（2）四肢长骨病变基本病理变更情况应重点描述（3）软组织变更情况.（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压榨性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况.4、脊柱病变X线诊断陈述（1）脊柱曲度变更情况.（2）病椎的部位，数目与基本病理变更情况应重点描述.（3）椎间隙改变情况.（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况.六、急腹症平片X线诊断陈述1、立位片：胃肠腔有没有扩张、积气、积液或液平面和隔下有没有游离气体.2、卧位片：（1）膈肌地位，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，地位、形状及大小.（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影.（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与地位如何？有没有肿块或高密度结石影.（4）脊柱、盆腔、骨骼有没有异常.七、消化道造影X线诊断陈述1、食道造影诊断陈述（1）胸部惯例透视情况、胃泡大小、食道内有没有食物滞留.（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有没有受阻缺损或狭隘.（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况.（4）经过贲门钡流情况，有没有受阻，局部有没有肿块，有没有受压、移位情况.（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何.2、上胃肠造影诊断陈述（1）腹部惯例透视情况.（2）食道有没有异常.（3）胃部：类型、地位、张力、蠕动、粘膜等情况.（4）胃壁柔软度、挪动度、排空程度.（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有没有异常.（6）十二指肠各部形状，功能变更.（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜地位，走行方向有没有异常.并要连续观察中转回盲部显示为止.3、结肠造影诊断陈述（1）腹部惯例透视情况.（2）导管拔出顺利与否.（3）结肠各段充盈显示情况，有没有受阻，地位，结肠袋形、外形、挪动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况.（4）气钡双重相：粘膜情况，有没有充盈缺损或瘜肉样改变等情况.CT与MRI部分一、颅脑与五官CT或MRI诊断陈述 1、颅脑：（1）颅骨骨质情况.（2）脑沟、脑池情况.（3）脑回、脑灰质与脑白质情况.（4）脑室大小、形状，地位与移位情况.（5）中线结构是否移位情况.如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、加强前后密度或旌旗灯号变更等情况.2、眼眶：（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁.（2）眶裂与视神经管.（3）眼球：大小、形状与内部结构情况.（4）视神经情况.（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况.（6）如有加强片应留意眼上部静脉与眼动脉‘请况.（7）眶四周鼻窦窦与颅内情况.3、耳与颈骨：（1）外耳道情况.（2）中耳：包含上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况.（3）内耳：包含耳蜗、半规管、面神经管等结构情况.（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况.（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦和四周区域骨质情况.4、鼻与副鼻窦：（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况.（2）各组副鼻窦大小、形状及骨壁等情况.（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或旌旗灯号有没有异常.（4）鼻后孔及四周结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况.二、颈部CT或MRI诊断陈述1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况.（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况.（3）咽后间隙情况.（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况.（5）鼻咽部四周骨质结构情况.2、喉部：（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况.（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况.（3）声门下区情况.（4）甲状腺与甲状旁腺情况.（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况.（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有没有异常情况.3、颈部：（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有没有异常．（2）两侧外侧区情况：有没有占位灶.（3）颈后区情况：有没有占位肿块情况.4、涎腺：（1）腮腺大小.形状、地位、密度或旌旗灯号有没有异常情况，有没有占位情况.（2）颌下腺大小、形状、地位、深度或旌旗灯号有没有异常，加强后情况.有没有占位灶.三、胸部CT或MRI诊断陈述1、气管：主气管及其各分支情况.2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况.3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述.4、肋膜：壁侧与纵隔肋膜及叶间肋膜情况.5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋凑趣情况.6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况.7、横膈情况.四、心脏CT或MRI诊断陈述1、心肌：厚度、密度或旌旗灯号有没有异常情况.2、心内膜情况.3、心房：大小、形状有没有异常情况.4、心室：大小、形状、肌小梁等情况.5、心瓣膜情况.6、心包情况.7、肺动脉骨干与肺静脉骨干情况.8、冠状动脉情况.9、心脏内血流情况.五、腹部CT或MRI诊断陈述1、肝脏、胆囊：（1）肝脏外形与各叶比例有有关调.（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况.（3）肝内动静脉（包含门脉）骨干与分支情况.（4）肝脏加强前后密度或旌旗灯号变更情况，特别留意加强后各期扫描包含延时扫描其密度或旌旗灯号变更情况.（5）胆囊大小、形状、胆囊壁、囊内有没有占位情况.（6）腹腔内及四周脏器情况.2、胰腺：（1）胰腺包含钩突、头、体、尾部大小、形状情况.（2）总胆管下端与胰管情况.（3）胰腺加强前、后密度或旌旗灯号变更措况.（4）胰周有没有异常情况.（5）扫描区域内动、静脉、淋凑趣情况.（6）四周脏器情况.3、脾脏：（1）脾脏大小、形状、密度或旌旗灯号均匀度如何等情.（2）加强前、后密度或旌旗灯号变更情况.（3）脾门与脾四周结构情况.4、肾脏与肾上腺：（1）肾上腺大小、形状、密度或旌旗灯号有没有异常改变情况.（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况.（3）加强前后肾上腺与肾脏密度或旌旗灯号变更情况.（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况.（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织和肾周各脏器.六、盆腔CT或MRI诊断陈述1、男性盆腔：（1）膀胱：包含大小、形状、地位、膀胱壁厚度等情况.（2）精囊情况.（3）前列腺情况.（4）直肠情况.（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况.（6）盆腔内其它组织情况.（7）盆腔骨质结构情况.2、女性盆腔：（1）膀胱情况.（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况.（3）宫颈、阴道情况.（4）直肠情况.（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况.（6）盆腔内其它组织情况.（7）盆腔骨质结构情况.七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断陈述：l、各椎体包含椎体、椎弓根、椎板.关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或旌旗灯号有没有异常情况.2、各椎间盘结构、形状、密度或旌旗灯号有没有异常情况.3、椎管形状、结构情况：有没有占位灶.4、脊膜情况.5、脊髓外形、地位、密度或旌旗灯号有没有异常改变情况.6、椎管内如有占位灶，加强前后密度或旌旗灯号变更情况.八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断陈述：1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况.2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况.3、关节腔情况.4、关节滑膜、滑膜囊情况.5、软组织情况. 发现病灶则请求重点描述部位、大小、形状、边沿、累及或浸润四周结构情况，加强前后密度或旌旗灯号变更情况.DSA诊断陈述书写规范DSA诊断陈述书写中均请求首先写明插管的方式、导管型号、导管地位.对比剂名称、浓度及剂量.打针对比剂方式及对比剂的流速、造影过程的时间等等.一、心脏大血管DSA诊断陈述：1、造影剂在各房室及主肺动脉轮回显影时间有没有异常情况.2、各房室大小、形状有没有异常情况.3、各房室及主、肺动脉及分支（包含瓣膜）的充盈情况，有没有异常表示.二、腹自动脉与选择性肾动脉造影诊断陈述：按时间顺序描述血管充盈显示情况各支血管分布，形状粗细、走行、地位、结构等情况.有没有异常血供或病理轮回情况.三、脑血管DSA诊断陈述1、颈动脉造影：（1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径粗细、地位与形状情况.（2）大脑前动脉及各分支（包含回活动脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支）充盈管径粗细，地位与形状情况.（3）大脑中动脉及各分支（包含额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）显示充盈，管径粗细、地位与形状情况.（4）无异常血管，有没有静脉早显成侧支轮回.（5）有没有动脉瘤或动静脉畸形.（6）深部静脉的位直与形状情况.（7）颈外动脉及各分支情况.2、椎动脉造影（1）基底动脉地位、形状与充盈情况.（2）大脑后动脉及各分支（包含地方小动脉、后脉络膜动脉，额支与枕支）充盈情况，管径粗细、地位与形状.（3）小脑前上动脉充盈、管径粗细、地位与形状情况.（4）小脑后下动脉及各分支（包含蚓支及扁桃体支）充盈情况、地位与形状情况.（5）有没有动脉瘤或其它异常发现.四、四肢血管DSA诊断陈述：1、对比剂名称、浓度、剂量、导入途径.2、按顺序描述各段血管及各分支血管充盈显影情况，各血管分布、形状粗细、走向、地位、有没有病理血管出现等等情况.陈述审核轨制1．医学影象检查陈述均由取得执业医师资历人员书写相干的诊疗陈述，并提交上级医师审核.核片医师必须由获得主治医师职称以上的医师担任,完成当日诊断陈述的审核.严禁未经上级医师审核出具相干的诊疗陈述.2．核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，陈述”三者的姓名，性别，年龄，检查号，科别，住院号，床号，检查日期等基本信息是否符合，结合患者临床材料、相干检查材料及响应影象表示提出合理的定见或相干建议，审查陈述时，要认真细心，不得漏掉.3．核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的请求（针对性要强）.认为不当者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写陈述医师履行）4.普通情况影象陈述必须两人以上签发，准绳上审核医师职称、年资高于书写医师，审核医师可根据病例疑问程度提交上级医师审核，或提交集体阅片会讨论通过.5．核片医师在审核陈述过程中应留意批改错误的或不当的专业描述用语，和描述与诊断结论的分歧性，特别是影象学诊断的精确性.须要时提出加做和/或重做有关的影象学检查，交书写陈述医师落实履行.尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高陈述的精确性.6．核片医师还应留意对摄片中临床请求之外的阳性症状发此刻陈述中应有述及，并按诊断主要性的主次顺序写在结论中以供临床参考.7．核片医师在同意的和点窜后通过的陈述上签名，笔迹要清楚.8.急诊陈述可由1人单独签发并在陈述上加盖临床诊断印章，病人必须留下可靠联系方式，工作日有相干上级医师对急诊医学影象检查进行复阅，发现错误应及时与病人或相干科室联系，及时更正陈述.。

放射科报告审核制度与流程
一、普放（即DR）和CT检查报告均由取得执业医师资格人员书
写相关的诊疗报告，并提交上级医师审核。
二、签发报告医师必须具有相应专业上岗资质。
三、取得主治医师资格或副主任医师资格的人员审核并签发报
告，严禁未经上级医师审核出具相关的诊疗报告。
四、审查诊疗报告时，要求认真仔细，面面俱到，不得遗漏病变。
五、审查报告时要查：申请单的申请内容，患者姓名，性别，年
龄，检查部位，与DR、CT胶片上的是否符合，临床资料及相关的检
验资料，并询问患者相关临床表现，相应影像表现提出合理的意见或
者建议。
六、一般情况影像报告须两人以上签发，原则上审核医师职称高
于初中级报告医师，审核医师可根据病例疑难程度提交上级医师审
核，或提交集体阅片会讨论通过。
七、为提高影像诊断的准确性，减少漏诊，提高影像诊断的临床
符合率，制定本院影像诊断审核制度。住院医师主要负责在上级医生
指导下完成影像报告书写工作。科主任及上级医师，主要负责指导下
级一线医生阅片，并再次浏览图像，对下级医生完成的影像报告内容
进行审核、更正并确认。
八、急诊报告可由1人单独签发，病人必须留下可靠联系方式。
每日8:00-8:30全科集体阅片，对前一日急诊影像进行复阅，由科主
任或上级医师主持讨论，并详细记录讨论意见，发现差错应及时与病
人或者相关科室联系，及时更正急诊报告为正式报告。
九、科主任及上级医师在有效诊疗期限内有权对存在明显错误的
报告进行更正、修改并重新确诊。
十、急诊报告30分钟内发出，门诊报告1小时内发出，住院病
人报告于次日下午3：00时送达病房。

..
’. 报告审核制度
1．核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核.
2．核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告”三者的姓名，性别，年龄检查号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名。

急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间。

3．核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。

认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行）
4．核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。

必要时提出加做和/或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。

尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高报告的正确性。

5．核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。

6．核片医师在同意的和修改后通过的报告上签名，字迹要清楚。

影像报告书写审核流程图。

门诊放射诊断报告审核制度第一章总则第一条【目的】为确保门诊放射诊断报告的准确性和可靠性，规范门诊放射诊断报告的审核流程，实施本制度。

第二条【适用范围】本制度适用于本医院门诊放射科的医生和医技人员参加门诊放射诊断报告的审核工作。

第二章门诊放射诊断报告审核工作的组织和管理第三条【审核工作组织】1.门诊放射科负责人应依据本院门诊放射科的情况，组织编写本制度，明确审核工作的具体内容和要求。

2.门诊放射科负责人负责指定审核工作的责任人，并监督审核工作的进展和质量。

第四条【审核工作的管理】1.门诊放射科负责人应订立门诊放射诊断报告审核工作的管理制度，并明确责任部门和责任人。

2.相关部门应依照制度要求定期组织对审核工作进行评估和检查，及时总结经验，改进审核工作的质量和效率。

第五条【审核人员的培训与考核】1.门诊放射科负责人应确保审核人员具备执业资格和专业知识，对审核人员进行培训，提高其审核本领和工作素养。

2.门诊放射科负责人应订立审核人员的考核方法，对审核人员进行定期考核，评估其审核工作的准确性和效率。

第三章门诊放射诊断报告审核工作的流程第六条【审核流程确实定】1.门诊放射科负责人应依据本院门诊放射诊断报告的特点和工作量，确定审核流程，并将其纳入本制度。

2.审核流程应明确各个环节的责任人和审核要求，确保审核工作的顺利进行。

第七条【审核要求的订立】1.门诊放射科负责人应订立门诊放射诊断报告的审核要求和标准，并将其向审核人员进行认真说明和培训。

2.审核要求应包含但不限于：报告的格式和结构、影像学描述的要点和准确性、疾病诊断和辨别诊断的准确性等。

第八条【审核工作的责任人】1.门诊放射科负责人应指定审核工作的责任人，负责协调、组织和监督审核工作的顺利进行。

2.审核工作的责任人应确保审核工作的结果准确可靠，并依照要求及时完成审核工作的统计和报告。

第九条【审核结果的处理及反馈】1.审核人员应及时将审核结果记录在门诊放射诊断报告系统中，并将工作进展和存在问题报告给审核工作的责任人。

放射科诊断书写报告书写规范【2 】.审核轨制与流程
1.一般项目完全,登记时必须精确登记检讨号.姓名.性别.年纪.检讨部位.申请大夫.住院病人要必须精确登记住院科室.床号.住院号.打印报告才能精确反应上述项目.
2.平片.CT报告正文上方必须标出检讨部位.方位.检讨名称.
3.对病变的描述要客不雅精确,表达清晰,解释其部位.大小.形态.密度.内部构造.边缘,加强扫描者解释加强程度及特色.正常部分按次序说起重要的阴性现象,特殊与临床疑诊有关的.必须语句通顺,标点精确,不可消失鄙谚等非专业用语.外文缩写.诊断名词.
4.诊断结论要精确,与描述内容相符,应包括部位.病名.并发症.病名要写全名,不能用缩写.诊断不明白的按可能性大小从大到小,可用“斟酌XX”或相符“XX影像学表现”.XX可能.XX?,不能列出任何病名者可写出重要平常现象.对临床疑诊而无响应疾病表现着,应特殊提醒.
5.审核下级大夫的报告时,要复核阳性现象及重要的阴性现象,修正所以错误及不妥之处.描述中错漏较多时可退回重写.
6.对于复查病例,仍应客不雅精确描述本次检讨所见.幷斟酌前次影像学诊断是否适合,如以为不妥,应当与前次报告大夫沟互市议,如不能达成一致,应由上级大夫决议.如无充分证据,不可随便更改影像学诊断.诊断结论之后应提醒本次检讨与前次检讨所见的变化.
第1页，－共1页。

影像科医学影像诊断报告书写规范审核制
度
（一）书写规范
影像科使用的报告书写格式具体包括五个方面：
1、一般资料：包括检查日期、姓名、性别、年龄、检查号、科别、床号等，书写时要按顺序填写完整。

2、检查名称和检查方法或技术。

3、医学影像学表现，要求按片中所示要详细描述，用词要形象，语句要通俗易懂。

4、医学影像学诊断，要求同一种表现最多不能超过三种结果。

5、放射报告一式两份，一份发给患者，一份留科室存档。

CT、MRI报告发给患者，电子版报告工作站存档。

（二）审核制度
1、报告实行双签字。

即书写报告医师和审核报告医师都要签名。

2、住院医师、实习医师、进修医师等书写诊断报告均由本科主治医师及其以上职称医师审核并签名后方可发出。

3、住院医师除急诊值班时的急诊报告发出
外，其余书写的报告均由上级医师审核并签名后方可发出。

放射科影像报告审核制度与流程放射科影像报告审核制度与流程是医疗机构中非常重要的一环，直接关系到患者的诊疗质量和安全性。

它的目的是通过对医疗影像报告进行审核，确保报告的准确性、全面性和一致性，提高医疗服务质量。

下面将详细介绍该制度的流程和步骤。

一、制定审核制度医疗机构应当根据相关法律法规和标准，制定放射科影像报告审核制度。

该制度应明确审核的责任部门和人员，规定审核的要求和流程，确保每个环节的规范操作和质量控制。

二、审核人员培训为了保证放射科影像报告审核人员有足够的专业能力和审核经验，医疗机构应对审核人员进行培训。

培训内容包括相关法律法规和标准、影像学知识和技术、报告编写要求、审核方法和流程等。

只有经过培训并取得相应资质的人员才能担任审核任务。

三、提交审核医疗机构的放射科医生在完成影像报告后，将报告提交给审核部门。

提交的报告应包括患者的基本信息、检查目的、影像学所见和诊断意见等内容。

同时，还应上传相应的影像资料，以便审核人员进行比对和审核。

四、初审初审是确保报告完整性和合规性的重要环节。

审核人员首先根据提交的报告和影像资料，核对患者信息的准确性和完整性。

其次，审核人员会对报告的格式、规范性和逻辑性进行评估，确保报告的书写符合要求。

五、影像学所见与诊断意见审核在初审合格后，审核人员开始对报告的影像学所见和诊断意见进行审核。

他们会比对报告中描述的影像学所见和实际影像资料，判断所见是否准确、具有相对性和解剖学正确性。

同时，他们还会评估报告中的诊断意见是否符合医学常识和标准。

六、终审终审是审核的最后一环，审核人员对已经通过初审和影像学所见与诊断意见审核的报告再次进行确认。

在终审中，他们会检查报告的格式、符号和命名的准确性，确保报告没有遗漏或错误。

如果发现问题，终审人员会及时向审核人员反馈并要求修改。

七、审核结果反馈审核人员在完成审核后，将审核结果及时反馈给放射科医生。

如果报告合格，审核人员会确认并签署报告，标注审核时间和结果。

搁射科诊疗书籍写报告书籍写典型、考查造度取过程之阳
早格格创做
1、普遍名目完备，备案时必须准确备案查看号、姓名、性别、年龄、查看部位、申请医死.住院病人要必须准确备案住院科室、床号、住院号.挨印报告才搞准确反映上述名目.
2、仄片、CT报告正文上圆必须标出查看部位、圆向、查看称呼.
3、对付病变的形貌要客瞅准确，表白领会，证明其部位、大小、形态、稀度、里面结构、边沿，巩固扫描者证明巩固程度及特性.仄常部分按程序提及要害的阳性征象，特地取临床疑诊有闭的.必须语句畅通，标面精确，没有成出现雅语等非博业用语、中文缩写、诊疗名词汇.
4、诊疗论断要准确，取形貌实质相符，应包罗部位、病名、并收症.病名要写齐名，没有克没有及用缩写.诊疗没有精确的按大概性大小从大到小，可用“思量XX”或者切合“XX影像教表示”、XX大概、XX?，没有克没有及列出所有病名者可写出主要非常十分征象.对付临床疑诊而无相映徐病表示着，应特地提示.
5、考查下级医死的报告时，要复核阳性征象及要害的阳性征象，建改所以过失及没有当之处.形貌中错漏较多时可退回沉写.
6、对付于复查病例，仍应客瞅准确形貌原次查看所睹.幷思
量上次影像教诊疗是可符合，如认为没有当，该当取上次报告医死相通商讨，如没有克没有及完毕普遍，应由上级医死决断.如无充分凭证，没有成随意变动影像教诊疗.诊疗论断之后应提示原次查看取上次查看所睹的变更.。

放射科诊断报告规范、审核制度及流程影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。

一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。

内容包括以下部分：一. 一般项目：1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。

二.叙述部分：1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。

阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。

如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。

此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。

2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。

3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。

三.诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。

临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。

四.医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。

书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。

如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。

医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。

诊断报告书写质量控制1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，X线号//MRI 号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。

放射科诊断报告书写与审核制度
1. 放射影像的诊断报告书写标准参照《湖南省影像报告书写规范》。

2. 诊断报告实行双签名制度，报告均应在审核医生审核后签发（急诊报告除外，急诊报告为临时报告，应在正常上班时间更换正式报告）。

3. 诊断报告必须语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。

4. 本科住院医生、实习医生、进修医生等书写的诊断报告均应经带教老师指导书写，再由审核医生审核后发出。

5. 每日的诊断报告均由责任主治医师及其以上医生主持签发，凡疑难病例诊断报告，须经科室集体讨论后，由科主任或/和责任主治以上医生签发。

6. 科主任或/和上级医生在签写下级医生的报告时，必须认真修改。

7. 急诊报告在检查完成后30分钟内发出；普放常规检查在检查完成后30分钟内发出报告；常规CT检查在完成检查后两小时内发出报告；常规MR检查在完成检查后半个工作日发出报告；特殊检查（冠脉CTA、CT及MR功能成像等）在完成检查后一个工作日发出报告。

放射科诊断陈说书写规范、审核制度及流程之马矢奏春创作（X线、CT、MRI）X线部份一、胸部X线陈说胸廓：对称、畸形、骨骼情况.肺野：肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、年夜小、有无空洞等等情况.肺门：正常、增年夜,有无肿块等.纵隔：气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发现等.横隔：位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况.心脏：外形有无异常变动,心胸比率,各房室情况.二、心脏平片X线诊断陈说摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位.胸廓：纵隔与横形态有无异常.肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变动,有无肺动脉高压或肺淤血等暗示．心脏：心外形增年夜的类型,肺动脉段外形变动,各房室增年夜的情况,食道左房压迹变动情况.三、泌尿系统X线诊断陈说 1、平片（1）两肾轮廓、位置、形态与年夜小.（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影.（3）腰年夜肌及腹壁脂肪线影像情况.（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常.（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影.2、排泄性尿路造影（IVP）（1）两肾轮廓、位置、形态、年夜小.（2）使用比较剂名称、剂量、浓度.（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影.对肾功能差者,造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察.（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况.（5）膀胱充盈情况.（6）两侧输尿管显示情况.（7）腰椎与骨盆区骨质情况.3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、年夜小、注明导管位置.（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量.（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况.（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况.4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量.（2）膀胱充盈的轮廓、形态、年夜小；病理性改变应说明病变范围年夜小,鸿沟与邻近脏器的关系.（3）若观察膀胱壁者应丈量其厚度,边缘与周围情况.（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况.（5）有无其它异常发现.四、头颅、五官X线诊断陈说1、头颅平片X线诊断陈说（1）头颅年夜小与形态.（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况.（3）颅缝与囱门有无异常.（4）脑回压迹有无增多、增深.（5）颅板血管压迹有无异常.（6）蝶鞍年夜小、形态.骨质有无异常.（7）颅内有无生理或病理性钙化,其位置、形态.年夜小、数目如何.（8）头颅软组织情况.2、副鼻窦X线诊断陈说（l）各组窦腔发育情况.（2）各窦腔年夜小、形态、密度有无异常,黏膜有无增厚,有否液平.（3）鼻腔与眼眶情况.（4）如窦腔呈现占位性病变应重点描述病理变动情况.3、乳突X线诊断陈说（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型）,气房年夜小及密度.（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩年夜或骨质破坏.（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况.（4）内外耳道情况.（5）周围组织骨质结构情况.4、眼眶X线诊断陈说（1）眶窝年夜小与形态.（2）眶壁骨质结构.（3）眶内软组织密度有何异常改变.（4）眶裂、视神经孔形态、年夜小及骨壁清况.（5）周围副鼻窦与颅内情况.5、下颌骨X线诊断陈说（1）下颔骨骨质有无异常情况,如有病变应按基本病理变动重点描述.（2）牙槽有无病变情况.（3）软组织情况.五、骨与关节系统X线诊断陈说 1、骨与关节外伤X线诊断陈说（1）骨折或关节脱位部位与名称.（2）骨折断端移位情况,对位对线情况.（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况.（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏,或其它骨质改变.2、关节病变X线诊断陈说（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节.（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变动重点描述.（3）关节间隙与软组织情况.3、四肢长骨病变X线诊断陈说（1）病变发生部位及累及范围.（2）四肢长骨病变基本病理变动情况应重点描述（3）软组织变动情况.（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况.4、脊柱病变X线诊断陈说（1）脊柱曲度变动情况.（2）病椎的部位,数目与基本病理变动情况应重点描述.（3）椎间隙改变情况.（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况.六、急腹症平片X线诊断陈说1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体.2、卧位片：（1）膈肌位置,肝脏、脾脏、肾脏的轮廓,位置、形态及年夜小.（2）腰年夜肌与腹膜内外脂肪层影.（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影.（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常.七、消化道造影X线诊断陈说1、食道造影诊断陈说（1）胸部惯例透视情况、胃泡年夜小、食道内有无食物滞留.（2）食道钡剂通过各段充盈情况,有无受阻缺损或狭窄.（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况.（4）经过贲门钡流情况,有无受阻,局部有无肿块,有无受压、移位情况.（5）胃底部钡剂充盈情况,膈胃间距离如何.2、上胃肠造影诊断陈说（1）腹部惯例透视情况.（2）食道有无异常.（3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况.（4）胃壁柔软度、移动度、排空水平.（5）胃双重比较相,胃小区显示情况有无异常.（6）十二指肠各部形态,功能变动.（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置,走行方向有无异常.并要连续观察直达回盲部显示为止.3、结肠造影诊断陈说（1）腹部惯例透视情况.（2）导管拔出顺利与否.（3）结肠各段充盈显示情况,有无受阻,位置,结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况.（4）气钡双重相：粘膜情况,有无充盈缺损或息肉样改变等情况.CT与MRI部份一、颅脑与五官CT或MRI诊断陈说 1、颅脑：（1）颅骨骨质情况.（2）脑沟、脑池情况.（3）脑回、脑灰质与脑白质情况.（4）脑室年夜小、形态,位置与移位情况.（5）中线结构是否移位情况.如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变动等情况.2、眼眶：（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁.（2）眶裂与视神经管.（3）眼球：年夜小、形态与内部结构情况.（4）视神经情况.（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况.（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况.（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况.3、耳与颈骨：（1）外耳道情况.（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况.（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况.（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况.（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况.4、鼻与副鼻窦：（1）鼻腔骨质结构,鼻中隔、鼻甲情况.（2）各组副鼻窦年夜小、形态及骨壁等情况.（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常.（4）鼻后孔及周围结构如眼眶,上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况.二、颈部CT或MRI诊断陈说1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆,鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况.（2）咽旁间隙情况,咽鼓管隆突情况.（3）咽后间隙情况.（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况.（5）鼻咽部周围骨质结构情况.2、喉部：（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞,假声带等情况.（2）声门区：真声带,喉室腔等结构情况.（3）声门下区情况.（4）甲状腺与甲状旁腺情况.（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况.（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况.3、颈部：（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．（2）两侧外侧区情况：有无占位灶.（3）颈后区情况：有无占位肿块情况.4、涎腺：（1）腮腺年夜小.形态、位置、密度或信号有无异常情况,有无占位情况.（2）颌下腺年夜小、形态、位置、深度或信号有无异常,增强后情况.有无占位灶.三、胸部CT或MRI诊断陈说1、气管：主气管及其各分支情况.2、肺门：肺门结构,血管与淋巴管情况.3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况,发现病灶应重点描述.4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况.5、纵隔：年夜血管、心脏各房室及纵隔各组淋凑趣情况.6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况.7、横膈情况.四、心脏CT或MRI诊断陈说 1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况.2、心内膜情况.3、心房：年夜小、形态有无异常情况.4、心室：年夜小、形态、肌小梁等情况.5、心瓣膜情况.6、心包情况.7、肺动脉主干与肺静脉主干情况.8、冠状动脉情况.9、心脏内血流情况.五、腹部CT或MRI诊断陈说 1、肝脏、胆囊：（1）肝脏外形与各叶比例有无关调.（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况.（3）肝内动态脉（包括门脉）主干与分支情况.（4）肝脏增强前后密度或信号变动情况,特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变动情况.（5）胆囊年夜小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况.（6）腹腔内及周围脏器情况.2、胰腺：（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部年夜小、形态情况.（2）总胆管下端与胰管情况.（3）胰腺增强前、后密度或信号变动措况.（4）胰周有无异常情况.（5）扫描区域内动、静脉、淋凑趣情况.（6）周围脏器情况.3、脾脏：（1）脾脏年夜小、形态、密度或信号均匀度如何等情.（2）增强前、后密度或信号变动情况.（3）脾门与脾周围结构情况.4、肾脏与肾上腺：（1）肾上腺年夜小、形态、密度或信号有无异常改变情况.（2）肾脏外形、年夜小、肾皮质与髓质结构情况.（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变动情况.（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况.（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器.六、盆腔CT或MRI诊断陈说1、男性盆腔：（1）膀胱：包括年夜小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况.（2）精囊情况.（3）前列腺情况.（4）直肠情况.（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况.（6）盆腔内其它组织情况.（7）盆腔骨质结构情况.2、女性盆腔：（1）膀胱情况.（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况.（3）宫颈、阴道情况.（4）直肠情况.（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况.（6）盆腔内其它组织情况.（7）盆腔骨质结构情况.七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断陈说： l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板.关节突、横突、棘突各部骨质结构,密度或信号有无异常情况.2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况.3、椎管形态、结构情况：有无占位灶.4、脊膜情况.5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况.6、椎管内如有占位灶,增强前后密度或信号变动情况.八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断陈说：1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况.2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况.3、关节腔情况.4、关节滑膜、滑膜囊情况.5、软组织情况. 发现病灶则要求重点描述部位、年夜小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况,增强前后密度或信号变动情况.DSA诊断陈说书写规范DSA诊断陈说书写中均要求首先写明插管的方式、导管型号、导管位置.比较剂名称、浓度及剂量.注射比较剂方式及比较剂的流速、造影过程的时间等等.一、心脏年夜血管DSA诊断陈说：1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异常情况.2、各房室年夜小、形态有无异常情况.3、各房室及主、肺动脉及分支（包括瓣膜）的充盈情况,有无异常暗示.二、腹主动脉与选择性肾动脉造影诊断陈说：按时间顺序描述血管充盈显示情况各支血管分布,形态粗细、走行、位置、结构等情况.有无异常血供或病理循环情况.三、脑血管DSA诊断陈说1、颈动脉造影：（1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、年夜脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径粗细、位置与形态情况.（2）年夜脑前动脉及各分支（包括回运动脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支）充盈管径粗细,位置与形态情况.（3）年夜脑中动脉及各分支（包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）显示充盈,管径粗细、位置与形态情况.（4）无异常血管,有无静脉早显成侧支循环.（5）有无动脉瘤或动态脉畸形.（6）深部静脉的位直与形态情况.（7）颈外动脉及各分支情况.2、椎动脉造影（1）基底动脉位置、形态与充盈情况.（2）年夜脑后动脉及各分支（包括中央小动脉、后脉络膜动脉,额支与枕支）充盈情况,管径粗细、位置与形态.（3）小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态情况.（4）小脑后下动脉及各分支（包括蚓支及扁桃体支）充盈情况、位置与形态情况.（5）有无动脉瘤或其它异常发现.四、四肢血管DSA诊断陈说：1、比较剂名称、浓度、剂量、导入途径.2、按顺序描述各段血管及各分支血管充盈显影情况,各血管分布、形态粗细、走向、位置、有无病理血管呈现等等情况.陈说审核制度1．医学影像检查陈说均由取得执业医师资格人员书写相关的诊疗陈说,并提交上级医师审核.核片医师必需由获得主治医师职称以上的医师担负,完成当日诊断陈说的审核.严禁未经上级医师审核出具相关的诊疗陈说.2．核片医师对每份摄片必需核对“申请单,片头,陈说”三者的姓名,性别,年龄,检查号,科别,住院号,床号,检查日期等基本信息是否符合,结合患者临床资料、相关检查资料及相应影像暗示提出合理的意见或相关建议,审查陈说时,要认真仔细,不得遗漏.3．核片医师对每份摄片必需核对检查名称,部位和方法是否到达有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）.认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写陈说医师执行）4.一般情况影像陈说必需两人以上签发,原则上审核医师职称、年资高于书写医师,审核医师可根据病例疑难水平提交上级医师审核,或提交集体阅片会讨论通过.5．核片医师在审核陈说过程中应注意修正毛病的或不妥的专业描述用语,以及描述与诊断结论的一致性,特别是影像学诊断的准确性.需要时提出加做和/或重做有关的影像学检查,交书写陈说医师落实执行.尽可能地减少误,漏,过诊之机率,提高陈说的正确性. 6．核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在陈说中应有述及,并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考.7．核片医师在同意的和修改后通过的陈说上签名,字迹要清楚. 8.急诊陈说可由1人独自签发并在陈说上加盖临床诊断印章,病人必需留下可靠联系方式,工作日有相关上级医师对急诊医学影像检查进行复阅,发现毛病应及时与病人或相关科室联系,及时更正陈说.。

放射科诊断报告审核及更正制度放射科是现代医学中不可或缺的重要分支，其诊断报告是临床医生制定治疗方案、评估病情及患者预后的重要依据。

因此，放射科诊断报告审核及更正制度的建立，对于保障医疗质量及患者安全具有重要意义。

一、放射科诊断报告审核制度1. 报告审核范围放射科诊断报告审核的主要范围涉及诊断报告的准确性、规范性、完整性、可读性和综合性等方面。

具体包括是否符合标准化的格式要求、是否包含必要的临床信息、是否准确无误地表达诊断结果、是否进行了必要的比较分析等。

2. 报告审核者放射科诊断报告的审核者应当具备专业的医学背景和丰富的临床经验，能够审查和准确评估报告内容及诊断结论。

一般情况下，放射科医师、临床医生及其他相关医护人员均可担任审核者。

3. 报告审核流程放射科诊断报告审核的流程应该是严格的、标准化的。

一般分为以下几个环节：报告编写完成后由放射科医师进行初审，确保报告的技术规范和诊断结论的准确性；临床医生对报告内容进行评估，核查是否包含必要的临床信息；审核人员对报告中涉及的所有信息进行综合评估，并确定是否需要纠正或补充。

4. 审核结果反馈审核结果应及时反馈给报告编写者，并做出必要的解释和完善。

对于存在重大问题的报告，还需及时通报上级主管部门，并采取紧急措施进行处理。

二、放射科诊断报告更正制度1. 更正程序在放射科诊断报告质量管理过程中，难免会存在一定的差错。

一旦发现诊断报告存在错误，应及时进行更正。

更正程序的主要要求包括：明确责任、及时发现、及时更正、公开透明。

2. 更正流程当发现诊断报告存在错误时，应尽快通知审核人员和相关医护人员，要求进行再次核查和判断。

如经核实有确诊错误，应立即更正，并通知相关患者、家属及医疗机构。

同时，对错误原因进行了解和分析，完善医疗质量管理体系，防止类似错误再次发生。

3. 更正记录保存放射科诊断报告更正时，应进行完整记录。

更正记录需包含：更正日期、更正内容、更正原因及相关证据、更正人员信息等。