影像科诊断报告书写规范

影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT、MRI)第1章传统X线诊断报告书写技巧ﻫ第1节头颅ﻫ1、鼻窦(１) 鼻窦炎右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高,透过度减低,右侧上颌窦黏膜增厚。

窦壁骨质结构未见异常。

余未见异常发现。

ﻫ(2) 鼻窦囊肿右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑得半圆形软组织密度影,右侧上颌窦腔扩大,右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续;余鼻旁窦窦壁粘膜光滑,粘膜下皮质白线清晰。

ﻫ(3)良性肿瘤ﻫ右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影,内可见骨小梁。

其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好,窦壁光滑。

余骨质未见异常。

双鼻甲肥厚、(4)恶性肿瘤左侧上颌窦窦腔扩大,其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松,窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失;左侧上颌窦内侧骨壁模糊。

右侧上颌窦窦腔密度增高,透光度减低,为合并上颌窦炎。

第2节胸部1、肺(1)正常肺部。

胸廓对称,纵膈居中,双肺野纹理清晰,双肺门影不大,双侧膈肌光滑,肋膈角锐利,心脏形态、大小及位置在正常范围。

ﻫ(2)大叶性肺炎正位像右肺中下野可见大片状密度增高影,密度均匀,上界清楚呈水平走行,下界模糊不清,右心缘模糊不清,肺野透亮度减低、侧位像见右肺中叶呈实变改变,叶间胸膜无凹陷。

肺门无异常增大。

左肺未见异常。

膈肌光滑,肋膈角锐利。

心脏形态、大小及位置属正常范围。

ﻫ(3)支气管肺炎ﻫ双肺纹理增强,左肺中下野纹理紊乱、模糊,左肺有沿肺纹理分布得小斑片状模糊影,双侧肺门影不大。

膈肌光滑,肋膈角锐利。

心脏形状、大小属正常范围。

ﻫ(4)支气管扩张ﻫ双肺纹理增强、紊乱,以中下肺野为著,且双侧中下肺野内中带可见沿肺纹理走行分布得多发囊状透亮影,呈蜂窝状改变。

左肺下野膈上区透过度增高,肺纹理减少,双侧膈肌光滑,肋膈角锐利。

心脏形态、大小及位置属正常范围、(5)肺脓肿正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影,其内密度不均,可见大小约4cｍ×4.5ｃm得空洞,空洞内壁光滑,壁较厚,其内有气液平面,侧位像病灶位于左肺下叶背段。

放射诊断报告书写规范第一部分诊断报告书写常规一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。

为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。

发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。

从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。

从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。

因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。

纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。

但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。

1、一般资料，往往是表格式的。

逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。

3、医学影像学表现。

如X线所见、CT所见等。

4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

三、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。

我们将每一项目应书写的内容，建议如下。

1、一般资料各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。

报告书写者应逐一填写。

患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。

放射科报告书写规范正文第一篇：放射科报告书写规范影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。

一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。

内容包括以下部分：一. 一般项目：1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。

二.叙述部分：1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。

阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。

如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。

此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。

2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。

3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。

三.诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。

临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。

四.医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。

书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。

如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。

医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。

诊断报告书写质量控制1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。

医学影像诊断报告书写规范一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情形。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发觉病灶要描述其部位、形状、边缘、大小、有无空泛等等情形。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发觉等。

横隔：位置、形状有无改变，肋隔角与心膈角情形。

心脏：外形有无专门变化，心胸比率，各房室情形。

二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形状有无专门。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情形，食道左房压迹变化情形。

三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形状与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情形。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无专门。

（5）肠道内容情形及其他腹部专门阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）两肾轮廓、位置、形状、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情形：正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时刻摄片观看。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情形。

（5）膀胱充盈情形。

（6）两侧输尿管显示情形。

3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形状、大小、注明导管位置。

（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情形。

（4）腰骶椎与骨盆区骨质情形。

4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形状、大小；病理性改变应讲明病变范畴大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观看膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情形。

（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情形。

（5）有无其它专门发觉。

四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形状。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情形。

放射报告书写规范放射报告是医疗放射科中非常重要的文档，它记录了医生对患者进行放射检查的结果和诊断意见。

为了确保放射报告的准确性和一致性，有必要制定一套规范的书写标准。

本文将介绍一些常用的放射报告书写规范，以帮助医务人员正确撰写放射报告。

报告的基本格式放射报告通常按照以下格式进行书写：1.日期和报告编号：在报告的左上角，标明报告的日期和唯一的报告编号，以便于查询和追踪。

2.患者信息：在报告的顶部，包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄和就诊号等。

3.临床资料：在患者信息下方，列出与患者病情相关的临床资料，如主诉、病史和症状等。

这些临床资料将有助于医生正确解读影像学表现。

4.检查方法：明确描述使用的放射影像学检查方法，包括设备型号、成像参数和所用的对比剂等。

这样可以保证其他医生在查阅报告时能够重复检查过程。

5.影像学表现：详细描述患者的影像学表现，包括病变的位置、形态、大小和密度等。

应该尽量使用客观的测量方法，如直径或长度，避免主观性描述。

6.诊断意见：根据影像学表现，对患者的病情进行诊断和评估。

诊断应该准确、清晰，避免使用模棱两可的词语。

7.建议和注意事项：针对患者的病情，提出进一步的检查建议和治疗方案。

还可以在这部分提醒医生注意可能存在的问题和需要特别关注的地方。

8.医生签名和日期：在报告的底部，署名医生的姓名和日期，以确保报告的可信度和可追溯性。

报告的语言准确性在书写放射报告时，医务人员应该尽量准确地描述患者的病情和影像学表现。

以下是一些关于语言准确性的建议：•使用专业术语：放射报告是医疗领域的专业文档，应该避免使用术语模糊的语言，而应该使用准确的医学术语。

•避免模棱两可的词语：在描述病变时，应尽量避免使用模棱两可的词语，如“可能”、“可能性较大”等。

相反，使用确定性的词语，如“发现”、“存在”等。

•清晰简洁：放射报告应该针对特定患者的病情进行清晰简洁的描述，避免冗长的叙述和不必要的细节。

影像学表现的准确性放射报告的核心内容是对患者影像学表现的描述和诊断意见。

放射科诊断报告的书写基本原则影像学诊断反告书写规范第一部分呼吸系统一、正常胸部平片1、正常胸片：胸廓对称,肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。

两肺门大小，位置及密度正常。

两肺纹理走行自然，未见扭曲及聚拢。

两肺野清晰，未见实变及肿块影.胸膜无增厚及粘连.气管居中，纵隔居中，无增宽。

心脏形态、大小在正常范围内。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

2、肋骨像:胸廓对称，肋骨走行自然。

片中所示骨性肋骨骨质连续性完整，未见中断影像。

二、气管和支气管疾病1、先天性支气管囊肿胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏.两肺门不大，位置及密度正常。

右肺下野可见一类圆形囊状透亮区,壁较薄，其内未见气液平。

气管居中，无增宽。

心脏大小，形态在正常范围内。

双膈光滑,肋膈角锐利.（与正常肺不同的是右肺下叶，为判断理由）2、支气管炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。

两肺纹理增多增粗，以右肺明显，气管居中,纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。

心影形态大小在正常范围。

（以右肺纹理增多增粗为主要判断理由）3、慢性支气管炎。

肺气肿。

胸廓呈捅状，肋骨平举，肋间隙增宽，未见畸形及骨质破坏.两肺门大小，位置及密度正常。

两肺纹理增多紊乱,肺野透亮增强，肺纹理变细,双肺野清晰,未见实变及肿块影，胸膜无增厚及粘连.气管居中,京戏狭窄。

心脏呈垂位型，心脏无扩大。

双侧膈肌变平，肋膈变平，肋膈角锐利。

4、支气管扩张胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏.两肺门不大，位置及密度正常。

两下肺纹理增多、增粗、紊乱.并隐约可见多个囊状透亮区。

余肺、野清晰，未见实变及肿块影。

胸膜无增厚及粘连.气管居中,纵隔居中，无增宽。

心脏形态、大小在正常范围内。

双侧膈肌光滑，肋隔角锐利.三、肺部炎症1、大叶性肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。

两肺门不大，位置及密度正常.右上肺大片状密度增高阴影，下缘清楚平直，上缘模糊,余肺野清晰，未见实性变及肿块影。

放射科诊断书写报告书写规范【2 】.审核轨制与流程
1.一般项目完全,登记时必须精确登记检讨号.姓名.性别.年纪.检讨部位.申请大夫.住院病人要必须精确登记住院科室.床号.住院号.打印报告才能精确反应上述项目.
2.平片.CT报告正文上方必须标出检讨部位.方位.检讨名称.
3.对病变的描述要客不雅精确,表达清晰,解释其部位.大小.形态.密度.内部构造.边缘,加强扫描者解释加强程度及特色.正常部分按次序说起重要的阴性现象,特殊与临床疑诊有关的.必须语句通顺,标点精确,不可消失鄙谚等非专业用语.外文缩写.诊断名词.
4.诊断结论要精确,与描述内容相符,应包括部位.病名.并发症.病名要写全名,不能用缩写.诊断不明白的按可能性大小从大到小,可用“斟酌XX”或相符“XX影像学表现”.XX可能.XX?,不能列出任何病名者可写出重要平常现象.对临床疑诊而无响应疾病表现着,应特殊提醒.
5.审核下级大夫的报告时,要复核阳性现象及重要的阴性现象,修正所以错误及不妥之处.描述中错漏较多时可退回重写.
6.对于复查病例,仍应客不雅精确描述本次检讨所见.幷斟酌前次影像学诊断是否适合,如以为不妥,应当与前次报告大夫沟互市议,如不能达成一致,应由上级大夫决议.如无充分证据,不可随便更改影像学诊断.诊断结论之后应提醒本次检讨与前次检讨所见的变化.
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医学影像诊断报告书写规范文章主题标签：x线影像报告 CT MRI一般X线检查的重要性在改变，部分的检查项目与检查技术已由CT、MRI与DSA替代。

尽管如此，我们仍认为一般X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议要对一般X线表现要作全面的描述与讨论。

以下就一般X线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述，供作参考。

一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情形。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发觉病灶要描述其部位、形状、边缘、大小、有无空泛等等情形。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发觉等。

横隔：位置、形状有无改变，肋隔角与心膈角情形。

心脏：外形有无专门变化，心胸比率，各房室情形。

二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形状有无专门。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情形，食道左房压迹变化情形。

三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：〔1〕两肾轮廓、位置、形状与大小。

〔2〕全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

〔3〕腰大肌及腹壁脂肪线影像情形。

〔4〕脊椎、骨盆区、骨骼有无专门。

〔5〕肠道内容情形及其他腹部专门阴影。

2、排泄性尿路造影〔IVP〕。

〔1〕两肾轮廓、位置、形状、大小。

〔2〕使用对比剂名称、剂量、浓度。

〔3〕两肾功能显影情形：正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时刻摄片观看。

〔4〕两侧肾盏、肾孟轮廓显示情形。

〔5〕膀胱充盈情形。

〔6〕两侧输尿管显示情形。

3、逆行肾盂造影〔RCP〕〔l〕两肾轮廓、位置、形状、大小、注明导管位置。

〔2〕使用造影剂的名称、浓度、剂量。

〔3〕两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情形。

〔4〕腰骶椎与骨盆区骨质情形。

4、膀胱造影〔1〕造影剂名称、浓度、剂量。

〔2〕膀胱充盈的轮廓、形状、大小；病理性改变应说明病变范畴大小，边界与邻近脏器的关系。

放射科诊断报告书写规范审核制度及流程
放射科诊断书写报告书写规范、审核制度与流程
1、一般项目完整，登记时必须准确登记检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、申请医生。

住院病人要必须准确登记住院科室、床号、住院号。

打印报告才能准确反映上述项目。

2、平片、CT报告正文上方必须标出检查部位、方位、检查名称。

3、对病变的描写要客观准确，表达清楚，说明其部位、大小、形态、密度、内部结构、边缘，增强扫描者说明增强程度及特点。

正常部分按顺序提及重要的阴性征象，特别与临床疑诊有关的。

必须语句通顺，标点正确，不可出现俗语等非专业用语、外文缩写、诊断名词。

4、诊断结论要准确，与描写内容相符，应包括部位、病名、并发症。

病名要写全名，不能用缩写。

诊断不明确的按可能性大小从大到小，可用“考虑XX”或符合“XX影像学表现”、XX可能、XX?，不能列出任何病名者可写出主要异常征象。

对临床疑诊而无相应疾病表现着，应特别提示。

5、审核下级医生的报告时，要复核阳性征象及重要的阴性征象，修改所以错误及不妥之处。

描写中错漏较多时可退回重写。

6、对于复查病例，仍应客观准确描写本次检查所见。

幷考虑上次影像学诊断是否合适，如认为不妥，应该与上次报告医生沟通商讨，如不能达成一致，应由上级医生决定。

如无充分证据，不可随意更改影像学诊断。

诊断结论之后应提示本次检查与上次检查所见的变化。

放射科腹部影像诊断报告书写描述规范（一）腹部平片X线诊断报告描述规范1.立位片（1）两隔下有无游离气体的描述。

（2）肠管有无扩张及气液平面的描述。

2.卧位片（1）隔肌位置，腹部脏器轮廊及位置情况的描述。

（2）腹部有无充气肠管显影的描述。

（3）肠管各段有无扩张及液平面的描述。

（4）两肾区、两侧输尿管走行区及膀胱区有无阳性结石及异常钙化影的描述。

（5）腹部有无软组织肿块影的描述。

（二）消化道造影X线诊断报告描述规范1.食管造影（1）胸腹部常规透视情况的描述。

（2）锁剂通过食管是否顺畅的描述。

（3）食管各段管壁是否光滑、柔软，螨动情况的描述。

（4）管腔各段有无扩张、充盈缺损及影的描述。

（5）食管各段黏膜是否完整、规则的描述。

（6）责门情况，锁剂通过是否顺利的描述。

2.消化道造影（2）食管及责门情况的描述（如上所述）。

（3）胃显影类型、位置、张力的描述。

（4）胃底、胃体及胃窦各部管壁柔软度、端动情况的描述。

（5）胃腔有无扩张积液、充盈缺损及影的描述。

（6）黏膜皱是否完整、规则的描述。

（7）幽门开放情况，有无狭窄的描述。

（8）十二指肠球部形态的描述，有无激惹征、充盈缺损及影。

（9）如为全消化道造影，还需描述以下内容。

①各组小肠分布情况的描述，管壁柔软度，黏膜情况，管腔有无扩张、狭窄、充盈缺损或影。

②回盲部显影情况的描述。

③阑尾有无显影，有无异常的描述。

3.结肠造影（1）腹部常规透视情况的描述。

（2）导管插入是否顺利，注入造影剂类型及用量的描述。

（3）直肠及结肠各段充盈、涂布情况，长度、位置、走向有无异常的描述。

（4）肠壁柔软性、螨动情况的描述。

（5）管腔有无扩张、狭窄、充盈缺损或影的描述。

（6）结肠袋形态，是否光滑、完整的描述。

4.肠套叠复位（2）导管插入是否顺利，注人对比剂类型、压力及用量的描述。

（3）直肠、结肠各段充盈情况的描述。

（4）结肠是否见到类圆形充盈缺损、环形黏膜及袖征的描述。

（5）如有上述征象及肠梗阻征象，则加大压力注入气体，同时进行腹部推压复位，并观察如下内容。

影像诊断报告书写规范书写诊断报告书是影像学科从事诊断工作医师的主要任务，它是病人进行影像学检查所获得的最后结果。

而这一结果与以后临床治疗方案的选择和治疗计划的制定密切相关。

因此，影像诊断报告书写的正确与否，直接关系到病人是否能获得及时有效的治疗。

了解、熟悉和掌握书写影像诊断报告书的原则和具体步骤非常重要，可避免漏诊和误诊，从而保证了诊断质量。

书写影像诊断报告书的原则和具体步骤包括以下几部分内容。

一、充分做好书写前的准备工作：（一）仔细审核影像学检查申请单申请单记载着病人的姓名、性别、年龄等一般资料，以及临床病史、症状、体征、实验室检查和其它影像检查结果，此外还包括临床拟诊情况、本次影像学检查的要求和目的等。

在正式书写影像诊断报告书之前，要认真审核这些内容。

若这些项目，尤其是病史、症状、体征等临床资料填写的不够详细和充分时，应及时予以补充，因为它们是做出正确影像诊断的重要参考资料。

(二)认真审核影像学图像：审核影像学图像包括如下内容。

1、检查技术和检查方法是否合乎要求，临床对不同系统的不同疾病进行影像学检查有着不同的要求和目的，而不同的成像技术和检查方法对这些要求和目的有着不同的价值和限度。

因此，要针对临床的要求和目的，认真审核所进行的影像检查能否满足这些需要。

若不符合需要，则应及时补充检查。

其次，要仔细核对图像与申请单要求的检查技术、方法和部位是否一致，是否完全。

不一致或不完全者，要及时安排重新检查。

2、图像质量是否符合标准在各种成像技术和检查方法图像上，良好的黑化度和对比度对于疾病的显示至关重要。

在数字化成像包括CT、DR的图像上，正确运用“窗”技术亦是疾病能够清楚显示的关键。

此外，照片上各种伪影均能够干扰正常和异常表现的识别，从而影响诊断的准确性。

因此，在书写诊断报告书之前要认真审核照片质量，对于不符合质量要求的照片，不能勉强书写，以免发生漏诊和误诊。

3、图像所示一般资料是否与申请单相符要认真审核图像上的姓名、性别、年龄、检查号是否与申请单上一致，避免发生错误，否则将会导致重大医疗事故。

影像诊断报告书写规范【2 】影像诊断报告是一份主要的临床档案材料,必须卖力书写.一份规范化的诊断报告书请求文字简练,语句通顺,表达精确.内容包括以下部分：一. 一般项目：1.病人姓名.性别.年纪;X线号.门诊号或住院号;申请科室.病室和床位号;检讨装备.检讨办法.造影剂种类用法和用量.检讨部位和地位.照片序号;临床诊断.检讨日期和报告日期等均应逐项填写清晰.二.论述部分：1.应在周全不雅察的基本上,分清主次,按次序描述平常影像所见.阐明有否临床所疑疾病的表现或现象,若有则应对所消失的病变部位.形态和大小进行描述,描述应简练.形象.贴切,并对该疾病应当或可能消失而未消失者解释“未见”.如：肺癌的毛刺征;骨.关节病变的逝世骨.钙化和骨膜反响.关节面及关节间隙等.此外,还应对与疾病的定位和定性有关的表现或现象解释“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩大肠管有无液平,形态.地位若何,有无青鱼骨刺征,假肿瘤征等.2.不测或有时发明临床所疑疾病以外的疾病现象如：外伤发明骨软骨瘤.退变.各类正常变异等应在诊断看法里表现.3.成像伪影.外影应在描述中加以解释;难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等,应在描述后建议作进一步检讨,以明白这些表现的意义.三.诊断看法：在具体描述的基本上以影像表现为根据,联合有关临床材料进行分解剖析,逻辑推理,以得出客不雅的诊断结论.临床和影像表现典范者确定诊断;影像表现缺少特点性者,可联合临床诊断;影像表现和临床均无特点性而难于下结论时,可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检讨的建议.四.医师签订：一份完全的影像诊断报告,应有医师签名.书写者在“书写医师”项签名,最好为住院医师或以上;另一医师在“查对医师”项签名,最好为主治医师以上.若有技师（士）和护理人员参与检讨,则亦应签订或注明.医师签名笔迹应工整,易于辨认和保存.诊断报告书写质量掌握1.诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写,“一般材料”要齐备,包括病人姓名.性别.年纪.科别.床号.住院号,X线号/CT号/MRI号.摄片序号.摄片日期.报告日期.临床诊断.2.“检讨名称和检讨办法或扫描技巧”要具体解释,扫描及投照的确实起止规模.层厚.层间距.扫描方法.加强情形应描述.3.“检讨成果”要阐明有无临床所疑疾病的各种表现或现象,阅片要周全不雅察,重点描述,按器官分级,分离描述,有病变时,具体确实描述,解释病变部位.形态.大小.密度.边缘与邻接关系.有无特点性转变,描述与结论应保持原则性一致.追踪复查,病例要作具体前后比较,有影像及临床特点的病例,必须按照规范的请求书写影像报告结论.4.“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称,结论请求定位根本精确,定性不强求,但要有层次.诊断学看法包括：①确定性诊断看法;②参考性诊断性看法：如斟酌几种诊断的可能,应依可能性大小按次序分列,一般不超过3个;③建议性看法：提出进一步检讨或治疗不雅查的建议.5.报告必须签名,包括书写报告医师及审核医师签名.报告单一式两份（复写）,一份交病房或门诊,一份同照片一路存档.审核医师必须具备执业医师资历.6.诊断报密告出时光通俗诊断报告：①急诊一般请求：半小时内出报告,急诊报告注明检讨时光（时.分）和报告时光.②门诊2小时内出报告,遇有特别情形,应向患者解释原因,③特别检讨24小时内取报告.CT.MRI诊断报告：①门.急诊病人检讨完一小时内取诊断报告单;②一般病人24小时内出诊断报告;疑难病例24小时内通知患者取报告的时光.放射科。