名家医案：刘渡舟用白虎汤治疗阳明热厥案()

【1】伤寒表实证刘××，男，50岁。

隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒邪气。

当晚即发高烧，体温达39.8℃，恶寒甚重，虽覆两床棉被仍洒淅恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。

视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力，此乃太阳伤寒表实之证。

《伤寒论》云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳皆紧者，名为伤寒”。

治宜辛温发汗，解表散寒。

方用麻黄汤。

麻黄9g、桂枝6g、杏仁12g、炙甘草3g，一剂。

服药后，温覆衣被。

须臾，通身汗出而解。

[按语]麻黄汤为太阳表实证而设。

其病机是因风寒之邪客于太阳之表，卫阳被遏，营阴郁滞。

因此临床症状表现为无汗而喘，和恶寒，头身疼痛的表实证候。

本方能发汗解表，宣通肺卫，畅达营阴，使寒邪从汗外出。

麻黄汤为发汗之峻剂，用之不当，易生它变。

不少临床医生畏惧麻、桂，不敢投用。

一见发热，便认为是温热之证，滥用辛凉之品，反令表寒闭郁，久久不解；或致久咳不止；或致低烧不退；或致咽喉不利等，不一而足。

盖表实证之“发热”，乃由卫阳闭郁，正邪交争所致，故发热必伴有恶寒。

这与温热病的发热不恶寒，并伴有口渴伤津之候，有其本质的区别。

风寒闭郁卫阳，故直须辛温发汗，寒随汗出，卫气一通，则发热自退。

即《内经》所谓：“体若燔炭，汗出而散”也。

使用麻黄汤时，应注意以下两点：一是麻黄剂量应大于桂枝、甘草，否则将起不到发汗解表的作用。

这是因为桂枝、甘草能监制麻黄之发散。

若麻黄量小，则失去发汗解表之意义。

二是应先煎麻黄，去上沫，一面使人服后发生心烦。

【2】少阴伤寒唐××，男，75岁。

冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕。

自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲，并且手足发凉。

其子恳求刘老诊治。

就诊时，见患者精神萎靡不振，懒于言语。

切脉未久，则侧头欲睡。

握其两手，凉而不温。

视其舌则淡嫩而白。

切其脉不浮而反沉。

脉证所现，此为少阴伤寒之证候。

肾阳已虚，老怕伤寒，如再进凉药，必拔肾根，恐生叵测。

刘渡舟伤寒论十四讲（8）◆第八讲试论白虎汤类的加减证治白虎汤类，指的是白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝扬、竹叶石膏汤、白虎加苍术汤、玉女煎、化斑汤七个方剂而言。

这七个方剂，而以白虎汤为代表，其余六方，皆是在白虎汤基础上，加减变化而成的。

一、白虎汤白虎汤是治阳明热证的主方。

阳明热证，是指阳明里热炽盛，但尚未敛结成为腑实，热在阳明气分而弥漫全身，充斥内外，表现为表里俱热的一种证候。

阳明热证与阳明腑实证比较，腑证可以说是有形之里实，而热证则是无形之里热。

因热证之身热来自于里，并非邪在经表，故也不同于阳明经证。

阳明里热，弥漫全身，充斥内外，故一身表里皆热，热盛迫津外泄，故汗出；热盛津伤，故口燥舌干，烦渴而喜冷饮；阳明热甚，气血沸腾，故脉洪大或浮滑而数。

以上所述大热、大汗、大渴、脉洪大，即“四大证”，可以说是阳明热证的典型证候，也是阳明热证的辨证要点。

其中尤以烦渴和汗出而为使用本方主要之根据。

白虎汤是由石膏、知母、甘草（炙）、粳米四味药组成。

方中石膏大寒，善清阳明气分之热而不伤津；知母苦寒而润，既能清热，又能滋助肺胃之阴；粳米、甘草滋养胃腑气液，以免中寒之弊。

四药合用，共奏清热生津之功。

孙××，女，3岁。

出麻疹后，高热不退，周身出汗，其汗出情况，即一身未了，而又出一身，随拭随出，可以目见。

因思仲景所说“激滩汗出”证何其似也。

患儿口渴唇焦，饮水不辍，切其脉滑数，视其舌则见薄黄。

辨证：为阳明气分热证，迫津外渗所致。

治当清热生津，以防痉厥之变。

处方：生石膏30克知母6克甘草6克粳米一大撮服一剂，即热退身凉，汗止而愈。

郑××，男，22 岁。

外感时邪，高热神糊，手足厥冷如冰，且时时索水喝，睡则呓语频作。

切其脉洪大任按，视其舌质绛而苔黄，问其二便，尚皆通顺，唯小便则色黄。

辨证：为阳明“热厥”之证，热邪有内闭之危。

治当辛寒重剂，以清阳明之热，佐以芳开，以杜邪传厥阴心包之路。

处方：生石膏30克知母9克甘草6克粳米一大撮广犀角3克菖蒲3克连翘心3克郁金3克此方共服两剂，则热退厥回，病愈而安。

刘渡舟时方集锦——苍术白虎汤案湿温一秦×，男，32岁因尿血住某医院。

经西医治疗，尿血已愈，欲将出院，忽然发热，体温在39.6-40℃之间。

西医检查：心肺(－)，肝脾不大，肥达氏反应(－)，未查处疟原虫。

二便自调。

经注射各种抗菌素，高热仍持续不退，急邀先生出诊。

患者头痛身疼、发热而汗自出，又时发寒战，其状如疟。

口中干渴欲饮。

视其舌苔白黄厚腻，切其脉弦细而数。

发热每于日晡时分为高。

辨为湿温之邪横连膜原，又犯少阳、阳明两经。

方用：柴胡12g、黄芩9g、生石膏30g、知母10g、苍术10g、草果3g。

服一剂即热退，再剂则诸症皆愈。

[按语]湿温病，邪伏膜原。

膜原，始载于《素问·疟论》：“邪气内薄于五脏，横连膜原”。

对于膜原的位置，后世医家说法不一。

一般多认为是居夹脊之前，肠胃之后的位置。

病邪侵此，既不在经络，又不在脏腑，而是在经络与胃交界的半表半里部位。

此证高热、汗出、口渴，似阳明热证；而发生的寒战、头身作痛、舌苔厚腻，又似湿遏少阳，横联膜原之象。

夫热为阳邪，湿为阴邪，两邪纠缠不清，进退于表里之间，故其邪甚为难解。

其脉弦属少阳，故用柴胡、黄芩清透少阳半表半里之邪热；口渴、汗出为阳明，而用石膏、知母以清阳明气分之热；胸满、舌苔厚腻、日晡潮热为湿盛之证。

故取达原饮之苍术、草果苦温化湿，理气开结。

此证热连阳明而湿连太阴，必须治从少阳，少阳枢机一转，则热清湿化，表里之邪方解。

某生随诊在侧，问曰：师之方不为温病所载，而何所本耶？先生笑曰：此方乃“柴白合方”加苍术、草果而已，其源盖出于仲景之法，孰无所本耶？湿温二：湿温高热案曾治一患者，高热不退，午后为甚，住院治疗已一周多，曾服用三仁汤，银翘散等方药，并注射各种抗生素皆无效。

证见汗出多，但热不能随汗出而外越，扪其额头，其热不扬，伴见渴欲饮水，头痛且重，小便黄短。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。

从辨证角度分析，高热，汗出，口渴，脉滑数，白虎汤证俱；但发热以午后为甚，其热不场，且头重痛，小便黄短，舌苔腻，内有湿邪相挟为患。

白虎汤医案导读白虎汤治热在阳明气分，气分有热，则必伤津，故证见口渴引饮，大热汗出，脉洪大等证。

那么《伤寒论》此一类方药该如何应用？读完本文伤寒大家刘渡舟老先生的经验，你就会明白。

白虎汤治热在阳明气分，气分有热，则必伤津，故证见口渴引饮，大热汗出，脉洪大等证。

因其人大便不秘，故不叫腑实证，又不见头痛恶寒，所以也不称经表证，而叫阳明病热证为宜。

白虎汤若加人参，则叫白虎加人参汤，是治疗阳明热盛而气阴两伤之证。

例如:大烦渴而欲饮水数升，口燥渴而背微恶寒，或大汗烦渴而时时恶风等证。

竹叶石膏汤，是白虎汤的变方，治疗热病后期，形体赢瘦，虚烦少气，气逆欲吐，而不能饮食等证。

白虎汤【药物组成】知母六两石膏(碎)一升甘草(炙)二两粳米六合【煎服法】上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

【适应证】此方治疗热邪充斥表里，一身大热，汗出而口渴欲饮，心烦，甚或谵语，神昏遗尿，或腹满身重，或身发热而四肢厥冷，舌质红绛，舌燥苔黄，脉洪大充盈，或滑数任按。

【原文】伤寒脉浮，发热无汗，其表不解,不可与白虎汤(170)伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。

(176)三阳合病，腹满身重，难医转侧，口不仁面垢，瞻语遗尿，发汗则瞻语甚，下之者客上生，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。

（219）伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。

(350)【方义】石膏辛甘大寒，能清阳明气分之热，量大力专，故为主药;知母苦寒而润，滋肺肾之阴而生津液，又能助石膏而清火热之邪;炙甘草补中益气;粳米养胃以滋化源，且制知母、石膏之悍而保胃气于中。

【选注】柯韵伯:“白虎汤乃土中泻火而生津液之上剂也。

石膏大寒，寒能胜热，味甘归脾，性沉而主降，已备秋金之体; 色白通肺，质重而含津，已具生水之用。

知母气寒主降，味辛能润，泄肺火而润肾燥，滋肺金生水之源。

甘草土中泻火，缓寒药之寒，用为舟楫，沉降之性，始得留连于胃。

粳米稼穑作甘，培形气而生津血，用以奠安中官，阴寒之品，无伤脾损胃之虑矣。

刘渡舟用白虎加人参汤临床案例...
李某，男，52岁。

患者有糖尿病史。

口燥渴多伙，饮水后复渴，有饮水不能解渴之势。

虽多饮但小便却黄，纳食减少，神疲体乏，大便正常。

脉大而软，舌质红无苔。

证属肺胃热盛，气阴两伤所致，治疗当以清上、中之热而滋气阴之虚为宜。

生石膏40克知母10克炙甘草6克粳米一大撮人参10克花粉10克
上方服五剂后，口渴大减，体力与精神均有好转。

转用益胃阴法:沙参12克，玉竹12克，麦冬30克，天花粉10克，知母6克，太子参15克，甘草⑥克等，连用十余剂，证情逐渐稳定，遂改用丸药巩固疗效。

[解说]白虎加人参汤，清热之中兼能益气养阴，功用全在人参一物，能大补元气而生津止渴。

本方与白虎汤的主要区别在于津液匮竭，而又元气大伤，口中燥渴程度特别严重，《伤寒论》描述为:“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者”。

若只用白虎汤清热止渴不足以治其本，还必须加用人参益气生津方能达到治疗目的。

白虎汤的临床运用－－－－－－陈瑞春上一篇/ 下一篇 2008-09-18 15:47:26 / 个人分类：师承教育《伤寒论》中的白虎汤，药味简练，组方严密，是临床常用方剂。

凡外感热病及某些内伤杂病，当其出现阳明气分热盛之症，皆可酌情运用。

现就有关资料综述如下。

一、方义分析本方由石膏、知母、甘草、粳米四药组成。

方中石膏清热除烦，知母清热润燥，甘草与粳米和胃协调诸药，共奏清气泄热、生津养阴之功。

张锡纯说：“方中重用石膏为主药，取其辛凉之性，质重气轻，不但长于清热，且善排挤内蕴之热息息自毛孔达出也，用知母者，取其凉润滋阴之性，既可佐石膏以退热，更可防阳明热久者之耗真阴也。

用甘草者，取其甘缓之性，能逗留石膏之寒凉不至下趋也。

用粳米者，取其汁浆浓郁能调和石膏金石之药使之与胃相宜也，药只四味，而若此相助为理，俾猛悍之剂归于和平......真无尚之良方也”。

郭可明以花粉易知母，因为知母甘寒性降，与石膏并用影响辛凉透邪。

花粉能清热、润燥、生津、止渴、解毒，味甘而不伤胃。

以山药易粳米，粳米固中气、护脾胃，防止石膏性沉下降，作用不及淮山药，山药性平味甘，白色入肺，味甘归脾，汁液稠黏补肾填精，滋润血脉，为健补脾、肺、肾三经之要药，滋阴养液之品。

郭可明认为，外感热病初期恶寒发热，表热无汗，舌苔薄白，脉象浮数，可酌加薄荷、蝉蜕、连翘、银花、牛蒡子等药;咽痛红肿加牛蒡子、玄参；头痛剧烈加菊花、桑叶、丹皮，且须重用石膏；舌质深红，舌苔白黄微干，有入营之势，可加生地、玄参、丹皮；热势甚高，渐欲神昏者，可加黄连、犀角、石菖蒲、郁金；暑热内陷，热极生风，发现抽搐，可加入羚羊角、犀角、钩藤、蜈蚣、全蝎、石决明等以镇肝熄风；热人心包，昏蒙谵语，可加入莲子心、鲜生地、黄连、犀角、石菖蒲、郁金等，并选服安宫牛黄丸、紫雪丹等清心开窍；痰盛者，加天竺黄、竹沥汁、胆南星等。

如热病后期津液耗伤，可加用鲜生地、鲜石斛、玄参、沙参、麦冬、玉竹等以滋阴养液。

《伤寒论》113方——白虎汤，典型医案3头痛——刘含堂医案郑某某，男，46岁，商人。

2001年5月12日初诊。

3年前自觉头部前额疼痛，经本市某医院作头颅部X线拍片检查；提示额窦有慢性炎症改变。

几年来，多以西药治疗，疗效不显著。

现症：前额疼点固定，按之痛甚，每遇冷空气则疼痛顿减，口渴喜凉饮，易于汗出，舌暗红，苔薄黄，脉滑。

诊为头痛，辨证为阳明经热兼血瘀。

治宜清透阳明经热活血化瘀。

用白虎汤加味，处方：生石膏30克，知母15克，炙甘草6克，粳米30克，丹皮10克，赤芍15克。

水煎服。

服5剂，前额疼明显减轻，继以前药又服15剂，前额疼及其他所有症状均消失。

追访年余未复发。

《经方治病经验录》论：脉滑为内热，口渴喜凉饮，此是肺燥津伤。

易于汗出，此是内热外蒸。

白虎汤，泻肺胃之热燥也。

4癫痫——刘景琪医案张某，男，52岁，工人，1978年10月19日初诊癫痫已八年。

由于受惊和生气后引起，大发作每年数次，小发作每天十余次，八年来不能参加车间劳动，一直服苯妥英钠。

服中药已达二千余剂。

几乎每半年换一名中医大夫，已更换十余名，始终未能控制发作。

大发作时全身抽搐，口吐白沫，不省人事，每次约四小时方能苏醒，醒后全身无力，需四、五日方能复原。

小发作每次持续一、二分钟，发作时嗳气，鼻唇抽动，咽部干，喘促而气急，嘴歪，口唇发紫，失去知觉。

近来胃脘憋闷，饭后腹胀，头昏，大便有时干燥。

苔薄白、脉上关上滑。

印象：心下痞。

辨证：脾胃升降失调。

治则：辛开苦降，祛风止痉。

处方：枳实9克黄连须6克黄芩9克半夏9克党参15克干姜6克甘草9克本枣3个地风30克年健30克钩藤30克防风21克。

服六剂。

二诊：服药后心悸、胸闷消失，发作次数略减少。

近来自觉胃中发热，口渴喜冷饮。

苔黄白，脉两关滑而有力。

证属阳明燥热，治宜清热润燥。

处方：石膏45克知母18克炙甘草12克粳米18克地风30克年健30克防风21克钩藤30克服六剂，小发作完全停止。

又服十五剂临床治愈。

白虎汤治疗服用白虎汤身热更高案江阴缪姓女，予族侄子良妇也，自江阴来上海，居小西门寓所，偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤，计桂枝二钱，芍药三钱，甘草一钱，生姜二片，大枣三枚。

汗出，头痛差，寒热亦止。

不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤。

生石膏（八钱）知母（五钱）生草（三钱）粳米（一撮）服后，病如故。

次日，又服白虎汤，孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。

又增重药量，为石膏二两，知母一两，生草五钱，梗米二杯，并加鲜生地二两，天花粉一两，大小蓟各五钱，丹皮五钱。

令以大锅煎汁，口渴即饮。

共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。

尽剂后，烦躁亦安，口渴大减。

翌日停服，至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中令其子取自来水饮之，尽一桶。

因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。

适余子湘人在，曰，论证情，确系白虎，其势盛，则用药亦宜加重。

第就白虎汤原方，加石膏至八两，余仍其旧。

仍以大锅煎汁冷饮。

服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发。

惟大便不行，用麻仁丸二钱，芒硝汤送下，一剂而瘥。

【按】白虎汤证有由直中天时之热而起者，有由自身积热而起者，若前案所引是也。

有非直起于热，而由寒化热者，即由桂枝汤证转为白虎汤证者，若本案所言是也。

仲圣曰，“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

”是即由寒化热之明证。

本条之意若曰：“有患桂枝汤证者于此，医者认证不误，予以桂枝汤。

服汤已，应热退病除，但病者忽大汗出后，反大烦渴不解，脉且转为洪大。

是盖其人素有蕴热，因药引起，或药量过剂所致，但勿惧，可以白虎加人参汤一剂愈之。

其属有蕴热者可以顺便除之，其属药量过剂者，此即补救法也。

”本条即示桂枝汤证化为白虎汤证之一例。

人多以桂枝麻黄二汤齐称，我今且撇开麻黄，而以白虎合桂枝二汤并论之。

余曰桂枝汤为温和肠胃（若以其重要言，当曰胃肠）之方，白虎汤则为凉和肠胃之方。

刘渡舟经方医案（白虎加桂枝汤证）图：中药石膏（白虎）49、白虎加桂枝汤证（1）温疟案刘渡舟医案：张x x，女，32岁。

新产后才九日，即外出产房，因而感受风寒，起病突然，寒战振栗，继而身半以上汗出，烦热难忍，身半以下无汗，反觉寒冷彻骨。

日干渴能饮，其人面色红赤，左额头疼痛，但项背恶风。

脉浮大，舌质红绛，苔薄白。

合而观之，知其人素体阳热内盛，值新产之后，血气虚弱，风邪乘虚而入。

阳热内盛，因风邪诱发而壅聚于上，气不能下达，所以出现上热下寒，内热外寒的情况。

治疗必须内清其热，外解其风。

生石膏30克知母10克炙甘草6克粳米一大撮桂枝6克白薇10克玉竹10克。

服药仅一剂，诸症霍然而愈。

【解说】《金匮要略-疟病篇》说：“温疟者，其脉如平，身但寒无热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”。

温疟证的产生机理是本有伏热在内，因感受时邪引发外出，尤在径认为是“邪气内藏肾中，至春夏而始发，为伏气外出之证”。

药证与病机相合，所以一剂而愈。

（2）更年期综合征案刘渡舟医案：赵x x，女，50岁。

月经周期紊乱，近半个月来经量或多或少，近日又出现阵发性的肢体颤抖，周身疼痛不适，伴见面色潮红，烘热汗出，失眠，口苦，渴喜凉饮。

舌质红，苔薄黄，脉弦略数。

西医诊断为更年期综合征。

中医辨证，属于阴分不足，内热蕴于阳明而外盛肌表，治用白虎加桂枝汤清热滋阴，解肌以和营卫。

生石膏30克知母10克桂枝10克粳米10克炙甘草10克三剂。

服药后显效，身已不抖不痛，夜寐转佳，但仍喜凉饮，上方去桂枝，加生地，玄参，龙骨，牡蛎再进六剂后，诸症悉平。

【解说】白虎汤原可清阳明气分之热，加桂枝透邪外出，使其溃不成军、邪热势孤则愈。

本方之妙，在于石膏与桂枝相配。

综观《伤寒杂病论》仲景将石膏配桂枝主要用于二大方面：其一，内有水饮邪气，日久郁而化热，形成饮中挟热之势，用桂枝通阳化饮，配石膏以清饮中之郁热，如小青龙加石膏汤证，木防己汤证等；其二，寒邪外束，内有伏热，形成“寒包火”之势。

【经方观止】白虎汤知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。

臣亿等谨按前篇云：热结在里，表里俱热者，白虎汤主之。

又云：其表不解，不可与白虎汤。

此云：脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里字差矣。

又阳明一证云：脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。

又少阴一证云：里寒外热，通脉四逆汤主之。

以此表里自差，明矣。

《千金翼》云：白通汤，非也。

注释：［1］里有寒：为里有热之误。

【功效配伍】白虎汤辛寒清热。

《黄帝内经》曰：“热淫所胜，佐以苦甘。

”又曰：“热淫于内，苦以发之。

”本方重用生石膏，辛甘大寒清实热，知母苦甘寒质润清热养阴，二药合用，清阳明经邪热，且清热而不伤津，养阴而不恋邪；炙甘草、粳米益气生津，和中养胃，并能防石膏、知母寒凉伤胃。

四药配伍，共奏清热除烦，生津止渴。

方名白虎汤者，明·吴崑《医方考》曰：“白虎，西方金神也。

五行之理，将来者进，功成者退，如秋金之令行，则夏火之炎息。

此方名曰白虎，所以行清肃之令而除热也。

”上四味药，水煮，待粳米熟透，药即煎成，去滓温服，一日服三次。

【方证论治辨析】白虎汤治阳明病，表里俱热证。

症见伤寒，脉浮滑，表里俱热。

伤寒，非太阳伤寒，乃指广义伤寒病，这里是指阳明病。

阳明病脉浮滑，为无形邪热弥漫表里，充斥内外。

脉浮为热盛于外，即所谓“表有热”，实际是里热蒸腾外达之象；脉滑为热炽于里，里热致气血沸涌之征。

如此表里俱热，当有身热，汗自出，不恶寒反恶热，心烦，口舌干燥，渴喜冷饮等症。

治宜清热除烦，生津止渴，方用白虎汤。

【原文】三阳合病［1］，腹满身重，难以转侧，口不仁［2］，面垢［3］，谵语遗尿。

发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。

若自汗出者，白虎汤主之［4］。

（伤寒论：219）注释：［1］三阳合病：即太阳、少阳、阳明三经的证候同时出现。

［2］口不仁：口中感觉木呆，食不知味。

［3］面垢：面部如蒙油垢状。

［4］若自汗出者，白虎汤主之：倒装句，应顺接在“谵语遗尿”句后。