经桡动脉分叉病变的Kissing技巧

血管端端吻合术一。

吻合前处理⑴分离血管断端：动脉两端需先适当分离,并将邻近关节保持于半屈位，以减少张力.有时可以切断某些不重要的侧支，以增加主要动脉的长度。

年轻伤员健全的动脉可拉长2~3cm，以弥补缺损间隙,进行直接吻合。

⑵检查血流状况：按清创时预定的血管切除范围剪除损伤部分时，动脉近端应有活动性喷血。

如喷血不旺,应考虑近段仍有阻塞,可用塑料管插入动脉内吸引冲洗。

如仍不见效，则须再次切除一段。

如喷血旺盛，再用血管夹阻断血流。

同样暂时开放远端血管夹，检查动脉逆流是否良好。

远段如有血栓也须加以吸除,通畅后才可吻合。

⑶剥除血管外膜：用血管镊夹住血管断端外膜向外牵拉后剪去,以免在缝合时将外膜带入管腔而引起血栓形成；或用小剪刀细致剥离、剪除血管断端的外膜，慎勿损伤血管壁。

一般每侧端剥离外膜各0.5～1cm长［图1 ⑴⑵］。

⑷冲洗断端管腔：将两侧断端修剪整齐后，用0。

1%肝素生理盐水(也可用0.5％普鲁卡因或3.8%枸橼酸钠液)冲洗两断端的管腔，冲出凝血块,以防止吻合口处血栓形成。

[图1 ⑶]二。

血管吻合法常用的二定点缝合法比较简单，但三定点缝合法可防止缝到对侧管壁。

再根据血管的大小，选择间断或连续缝合法进行吻合。

一般直径在2mm以下者以间断缝合为佳;在2mm以上者，可用连续缝合。

连续缝合的止血效果较好，但如缝线太紧，则有可能使吻合口缩小。

缝线一般用4-0～8-0细丝线;小血管用8—0～11—0卡普隆线，以两端均连有无损伤性缝针者较合适;也可用头发，但须打3个结结扎。

⑴二定点间断缝合法：将血管两端的血管夹拉近，使血管对端靠拢后，上、下各作一定点缝合（位于血管截面的12点及6点位置)，每针均应自血管内向外穿出，以免将残留外膜带入血管内而形成血栓。

两针同时在血管外侧结扎。

结扎时力求轻柔、稳定，慎勿撕裂管壁[图2 ⑴］。

然后在二定点线中间（位于血管截面的3点或9点位置）再缝一针[图2 ⑵］，随即根据血管口径大小适当加针。

CAG，尤其是经桡动脉行CAG时，多数导管室均使用多功能造影导管。

对于造影右冠时，若反复“跳入”圆锥支，可有以下几种方法处置：压力正常时，逆时针轻微旋转导管并缓慢向外拔出，随着心跳，部分可进入主支。

需叮嘱助手务必轻微“冒烟”，一旦压力掉下来，立即拔出来。

另外就是直接换JR4造影导管。

或者将多功能造影导管“塑形”。

将头端第二个弯曲捋直，仅留下第一个弯曲即可。

若是你对导管很有手感，助手配合比较到位的情况下，在由圆锥支退出的同时，助手推注造影剂，会人为的多功能管头端捋直，瞬时进入右冠主支。

大佬们叫之“运动法进入右冠”。

但切忌此操作有一定风险。

个人认为，技术很重要，但不如换根JR4来的实在，且安全。

还有就是多功能导管在后前位不能很好的进入左冠口，此时可将机器打至左前45°，送至左冠窦，上提导管，同时嘱患者深吸气，并左右轻微旋转导管，可顺利进入左冠口，不需要更换JL3.5/4了。

经桡动脉右冠造影时经常会出现TIG导管进入窦房结动脉，情况分为几种：1、压力衰减必须退出，推注造影剂时发生室颤可能性太大；2、压力无衰减，如果反复手法操作尝试不能进入右冠，可以缓慢均匀推注造影剂（TIG有侧孔），很少会发生室颤；3、从窦房结动脉退出后如果能够顶在右冠口，可以利用TIG的侧孔完成造影；4、如果担心反复进出导管对外周动脉的损伤，可以将0.035“导丝的直头送入TIG撑直头端，但一定不能送出导管，基本都能顺利完成造影；5、当然如果不担心反复进出导管，可以对TIG塑型或者干脆换用JR导管。

复杂冠脉病变精准介入四注意近年心血管病尤其冠心病流行日益严峻，有效预防发病、延缓病情进展和救治复杂冠脉病变成为亟待攻克的临床壁垒。

如今，经皮冠脉介入治疗（PCI）跃然成为冠状动脉粥样硬化性病变的一线治疗选择。

而且，随着术者操作技巧与介入设备的日益改进，以往被视为介入治疗禁区的左主干病变、慢性完全闭塞病变（CTO）、三支病变和分叉病变等复杂冠脉病变逐渐向PCI敞开怀抱。

经桡动脉治疗分叉病变1例浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜一、临床情况患者，吴姓，男性，62岁，因“反复胸闷胸痛2月”入院。

主要心血管危险因素包括：吸烟病史40支/天已30年，高血压病史10年，服用ACEI血压控制尚平稳，有糖尿病病史3年，服用口服降糖药，血糖控制欠理想。

物理检查：入院时ECG显示为窦性心律，广泛前壁ST-T改变。

UCG提示二尖瓣后叶轻度脱垂伴轻中度关闭不全，LVIDd 53mm，EF 76%。

化验：FBG 139mg/dl，LDL-c 103mg/dl。

入院后予拜阿司匹林、波立维抗血小板，来适可调脂，厄贝沙坦降压，二甲双胍片、格列齐特缓释片降糖处理后。

冠脉造影提示：左主干无明显狭窄，前降支近弥漫狭窄，最重90％狭窄，远段60％狭窄，第一第二对角支起始段狭窄，最重处均85％左右，回旋支弥漫病变，最重处70％左右狭窄（图1~3）；右冠状动脉左室后支70％狭窄，后降支细小，狭窄约80％（图4）。

结合病史、临床检查结果，该患者有血运重建指正。

由于同时存在二尖瓣关闭不全，患者必须考虑在血运重建的同时，是否需要行二尖瓣置换术。

该患者二尖瓣关闭不全属轻中度，左心室没有明显扩大，EF正常，预计学运重建后二尖瓣关闭不全能有一定程度改善可能，与家属沟通后，决定先行前降支及对角支支架植入。

二、手术经过选用6F EBU 3.5 guiding导管到左冠状动脉开口处, 选Runthrough、BMW、Fielder钢丝分别进入前降支、第一对角支、第二对角支远端（图5），选Monorall Maver 2.5×20mm球囊预扩前降支、第一、第二对角支病变。

本例患者设计的支架策略为双Culotte技术，首先从LAD到D2植入一枚乐普2.75×21mm，12atm释放，回撤5mm后以18atm进一步扩张D2开口（图6）。

撤除支架球囊，导丝回撤至指引导管。

从LAD至D1植入一枚乐普3.0×24mm，12atm释放，同样回撤5mm后以18atm进一步扩张D1开口（图7）。

一、Crush技术现在大都采用我国学者陈绍良教授提出的DK-Crush技术或Mini-Crush技术。

其主要优点：主支与分支保持通畅，无分支闭塞风险；导丝再进入分支比较容易。

但该技术也存在自身一些缺点，尤其是再进入导丝进入边支时位置不合适，容易导致边支支架变形，进而影响患者的远期预后。

左图显示，当再进入导丝至分支支架时，如果导丝从分支近端网眼进入分支，对吻扩张后，会导致金属分叉脊延长，内皮化不全；同时对吻扩张后，分叉脊处边支支架会存在贴壁不良。

这些因素均会导致支架血栓和支架再狭窄发生。

右图显示，当再进入导丝至分支支架时，如果导丝从分支远端网眼进入分支，导丝容易在分叉脊处行走于支架与血管壁之间的缝隙进入边支，此时进入球囊会比较困难，暴力送入球囊进入边支对吻时，会导致边支支架变形，甚至会导致边支闭塞风险；也是导致支架血栓和支架再狭窄的重要因素。

一项研究显示（附表），DK-Crush技术从分支近、中、远端网眼再进入导丝至分支时，最终对吻成功率（FKBI）、对吻不满意率（KUS）与边支再狭窄发生率的比较，可见，导丝从分叉中间网眼进入边支远期效果最佳。

从个人经验看，如果导丝再进人边支位置适合，2.5mm直径已预扩张球囊进入边支并不困难。

如果已预扩张的球囊进入边支阻力较大，应考虑重新再进入导丝至边支。

最终对吻扩张时，两个球囊近端在主支内重叠越短越好，如果近端主支较长，对吻扩张后，采用更大的球囊在近端主支内进行后扩张（主支近端优化技术，POT）；尽可能采用非顺应性球囊对吻扩张；先分支高压扩张，后主支高压扩张，最后中等压力对吻扩张；边支扩张时间要接近60S。

365医学网转载请注明365医学网转载请注明二、Culotte技术包括经典和改良Culotte技术，尤其是我国学者陈良龙教授提出的DK-mini-Culotte技术可能具有更好的远期预后效果，适用于主支与分支血管直径相似的真性分叉病变。

缺点是操作相对费时。

技术要点：边支支架进入主支2-3mm，当边支支架释放后，回撤支架球囊进入主支2-3mm，以更大的压力扩张主支内的分支支架，使分支支架充分贴壁主支，以保证导丝再进入主支时不会通过分支支架与主支之间缝隙通过。

动脉采血的定位方法
椀动脉的位置：穿刺点为前臂掌侧腕关节上2cm,动脉搏动最明显处。

1、让患者“勾手”：将手心向前，指尖垂向地面，将患者前臂微向尺侧旋转，目的是为了最大程度暴露槎动脉。

可在患者腕关节下垫纸巾盒以固定。

2、用左手食指与中指定位，定位到搏动最强点，用食指指腹感受动脉搏动的最强点，位于食指指腹的中间、偏左还是偏右，就像能透过皮肤看见它具体的位置。

3、确定位置后将食指稍移开，大于45°角进针，进针浅，见回血鲜红且上下跳动时，用左手固定针头，回抽至所需要的刻度。

股动脉的位置：大腿微屈并外展、外旋时，由胳前上棘至耻骨联合连线的中点至收肌结节连线的上2/3段。

1、体位：取仰卧位，下肢伸直略外展外旋，充分暴露穿刺部位。

2、触摸寻找搏动最明显处，这里我的心得是触摸到一小段股动脉，并固定动脉于两指之间，垂直进针。

3、有时遇到体重肥胖的患者，股动脉难以触及或者只能触及到一个搏动的点，将食指与中指固定于搏动最强处，放开食指，中指仍可触及搏动，反之放开中指，食指仍可触及搏动，那么就确定固定在动脉上了，垂直进针于两指之
间。

早读型随意动—分叉病变导丝的选择塑形与操作技巧分叉病变导丝选择的一般原则无论作为边支保护导丝还是Rewire导丝，首选弹簧圈缠绕的一线工作导丝•操控性良好•头端柔软安全•头端塑形灵活(大弯,小弯,U弯,勺型弯)，且保持能力好一线工作导丝无法到位时，考虑导丝升级•血管严重扭曲或开口重度狭窄，尝试超滑导丝；•进入闭塞的分支开口病变，选择缠绕型硬导丝；•头端尖细导丝对分支开口极度狭窄或闭塞病变可能有效。

分叉病变中指引导丝的塑形塑形工具导丝头端塑形的基本原则1.分支-主支血管角度越大，导丝头端的弯曲度越大2.主支血管直径越大，导丝前端弯曲部分也越长分叉病变中指引导丝的操作1导丝的规范操作：双手操作左手小指、无名指和中指与大鱼际握住Y接头；•大拇指和食指捏住指引导丝，操控导丝的进出距离，1-2cm；•右手大拇指和食指捏住旋钮，操控导丝的旅转速度和度数。

2导丝进入边支的注意事项防止缠绕•如果可能，尽量第一根导丝应进入较难进入的血管（狭窄程度重、与主支近端角度大、迂曲）；•尽量减少第二根导丝操作。

避免混淆•介入操作平台上，两根导丝位置应该固定；•尽量区分颜色或标记。

指引导丝进入不同类型边支的要点导丝进入边支的操作方法1.正向导丝推进法（常用）：保证导丝良好塑形，朝向边支开口方向，向前推送导丝；2.反向导丝技术（较常用）：调整导丝尖端指向边支开口侧，缓慢回撤导丝，到达边支开口后继续向前推送，一旦导丝尖端进入边支开口3-5mm时，可适当旋转GW，使走向远端；3.旋转导丝进入边支法：旋转幅度不宜过大，在使导丝头端指向边支开口后，适当旋转使导丝穿入边支。

不同类型边支导丝的塑形与操作分叉与非分叉病变中导丝选择差异1边支严重狭窄渐变塑形•利于选择边支，并通过边支内严重狭窄或闭塞病变；•减小导丝与血管壁之间的摩擦力2钝缘支病变双弯曲塑形•近端弯曲可使术者操控导丝进入回旋支；•进入回旋支后，更小的远端弯曲是的导丝可以进入钝缘支。

分叉病变分支的保护策略与技巧(全文)冠状动脉分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15％~20％。

在主支冠脉植入支架术时，分支血管因为斑块移位、夹层或痉挛等致严重狭窄或闭塞，是PCI术围手术期造成急性心肌梗死的主要原因之一（占57.3％），且心肌梗死组3年心脏事件发生率显著高于无心肌梗死组（5.7％vs4.2％, P＜0.001）。

因此，冠脉分叉病变介入治疗术中，分支保护防止其闭塞的策略和技巧极为重要，最大限度地保证分支的开通可以改善病人的生活质量和远期预后。

一、分支闭塞风险的评估根据Medina分类（见图1）评估：分支角度＞70度；分支直径：＜2.0mm；2.0－－2.25mm；≥2.25mm。

开口狭窄：＜50％，闭塞风险小（12％）；＞50％，闭塞风险大（41％）。

分支狭窄病变长度＞5－10mm。

根据评估情况决定分支保护策略，以防止分支闭塞。

但要特别注意，不管评估分支闭塞风险的大和小，保护措施都是需要的。

二、保护分支的策略和技巧1、分支血管预置PTCA导丝技术（Jailed Wire，JW）冠脉主支、分支分别放置PTCA导丝，是PCI术的常规操作方法，分支导丝在主支植入支架后对分支的保护作用有限，更大的意义是在于再次进入分支导丝时路径标识（Mark）作用，有利于找到分支开口。

但缺点是高压释放支架后，分支导丝难于拉出冠脉，尤其是严重钙化病变，有时可发生导丝断裂在冠脉内，因此，分支预置导丝在支架释放时，要防止分支导丝不能拔出或断裂。

2、分支血管预置球囊技术（Jailed Balloon，JB）（1）被动球囊技术操作要点，主支、分支分别送入PTCA导丝，并用球囊对主支病变进行扩张预处理，分支病变是否球囊扩张预处理以具体情况而定；然后将主支支架送至冠脉病变处，再送入分支球囊至分叉处，标准大气压释放支架，撤出分支球囊，再高压扩张主支支架，使其充分贴壁。

该技术适合较小的分支血管，如果分支球囊加压扩张，易致分支开口夹层，不利于分支的保护。

心血管内科介入培训第10月答案1、简述无保护左主干病变的介入治疗策略？学员回答：LM病变PCI策略的核心是单支架技术，或是双支架技术。

一般来说，对于左主干口、体部狭窄可用单个支架治疗。

开环支架较闭环支架更适合应用于左主干口部病变，因为其更容易在口部形成放射状，即贴近其喇叭口形状。

支架的大小和长度是依据血管的参考内径和病变长度决定的，原则上左主干病变支架选大不选小，再细的左主干均相对会较粗，至于长度不宜选太短，因为支架太短一不易定位，二容易脱落。

左主干分叉病变应依据具体情况，选择采用单支架（crossover），或双支架技术如crush、culotte、T型、V型或kissing支架治疗。

目前使用6F的Lancher导管桡动脉介入治疗可采用分步crush （stepcrush），甚至分步Kissing（stepKissing）技术完成双支架植入。

2、请评价血管内超声在左主干介入治疗中的应用价值？学员回答：IVUS能够提供冠脉病变的定量和定性的相关信息。

特别是对中等程度的左主干狭窄病变，造影经常很难判定其严重性。

IVUS可为这些病例提供准确的解剖信息，同时评估斑块的稳定性，帮助决定最好的介入治疗技术及选择合适的球囊、支架。

此外，在支架植入后进行IVUS检查，有助于评价植入支架膨，胀贴壁是否良好，有无夹层、血栓形成及残余狭窄，以及分支开口是否受压等。

3、简述分叉病变的分型？学员回答：分叉病变的分型主要依据病变在分叉部位的解剖分布。

有Duke、Lef èvre、Safian分型和Medina分型。

Medina分型：按序记录分叉病变三支血管中任一支超过50%狭窄血管，记录顺序为主支近段、主支远段及边支血管:1表示存在严重狭窄，0表示无严重狭窄。

三个数字以逗号相隔。

4、简述分叉病变的治疗术式？学员回答：主要分为单支架术和双支架术。

双支架术指主支分支均植入支架，术式包括Crush、Mini-crush、DKcrush,DKmini-culotte,T-stent 等。

OTW 球囊和Kissing Stenting技术在左主干急性闭塞中的运用上海市第人民医院术者:周国伟助手:张建军，项延郡病例描述:既往病史：患者，男，48岁既往无高血压病和糖尿病病史，有吸烟史。

既往无住院病史。

主诉“反复胸痛三月余，持续胸痛7h”。

入院外院查胃镜提示胃溃疡，一直服用“胃药”但症状无明显缓解。

急诊室ECG见aVR导联ST段明显抬高，导联ST段明显压低，以V4-V6 压低最明显。

急诊室查心肌损伤标记物轻度升高，拟诊NSTEMI收住入院。

入院时BP：92/60mmHg，HR：90bpm。

肺部未闻及明显罗音。

入院诊断：冠心病急性非ST段抬高性心肌梗死术前造影：LM：开口20％狭窄，LM末端见血栓影；第一幅造影见LAD开口闭塞；LCX次全闭塞，血流TIMI 2级；LAD和L CX开口均有血栓影。

第二幅造影见LCX已经闭塞，TIMI 0级。

RCA：弥漫性病变，中段70％狭窄，后三叉处75%狭窄，偏心病变。

可见良好侧支循环供应LAD和对角支，无侧支循环至回旋支。

手术过程：先穿刺对侧股动脉植入IABP再进行PCI。

先选择6F EBU 3.75 指引导管，尝试使用ATW 导丝和Runthrough导丝均无法通过LCX或LAD任何一支血管的闭塞段。

换术者，在Maverick OTW（over the wire）2.0*9mm 球囊辅助下先将Miracle 4.5g导丝送到LCX远端并用该球囊进行预扩张，血流恢复至TIMI 3级。

该OTW球囊辅助下Runthroug h无法通过LAD闭塞病变；换用第二根Miracle 4.5g导丝最终通过LAD闭塞病变，再用该球囊预扩张LAD病变。

术中LCX和LAD交替闭塞，更换Neich 2.5*15mm球囊依次扩张LAD和LCX开口。

因LM与LAD或LCX直径相差均很大，采取Kissing Stenting技术处理LM分叉病变。

更换7F EBU 3.75 指引导管，依次送ATW导丝//Runthroug h导丝至LCX//LAD远端。