左主干分叉病变介入治疗策略(完整版)

左主干病变的介入治疗一．左主干病变的分类和解剖特点左主干病变是指冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50％的病变，占冠脉造影病例的2.5％～10％。

根据Ellis 和Miketic等提出的供血分类，可将左主干病变分为有保护（存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环）与无保护（不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环）两种类型。

Kelly等的研究显示，与有保护的左主干病变相比，无保护的左主干病变支架置入术的1年生存率更低（72％ vs 95％），主要不良临床事件更多（49％ vs 25％, P=0.005）。

德国Miketic S等的PTCA注册资料显示，无保护与有保护左主干病变经皮球囊成形术（PTCA）的操作相关死亡率分别为9.1％、4.8％和0.5％。

因而，两者治疗原则截然不同。

也有学者根据病变部位将左主干病变分为开口（近端1/3）、中段（或体部，中1/3）和远段（包括分叉）病变。

根据Marco J的研究显示，左主干病变狭窄部位在开口、中段和远段的分别占41.9％, 21.1％和37.0％；而Park SJ等的研究显示，左主干病变狭窄部位在开口、中段和远段的分别占26％, 19％和55％。

ReigJ等通过对100个人体尸解心脏（平均年龄63±19岁）进行研究发现：左主干平均长度10.80±5.52（2～23）mm，左主干中点的平均腔径为4.86±0.80mm，左主干开口与中点的平均腔径无差异。

而Maehara A 等对87例经冠脉造影发现的左主干病变进行IVUS研究发现：左主干平均造影参考血管直径为3.9±0.8mm，IVUS估测的左主干平均长度为9.5±4.7mm。

二．左主干病变的介入治疗1988年，ACC/AHA的《经皮腔内冠状动脉成形术的指南》中将左主干病变列为PTCA的禁忌证；2001年，ACC/AHA有关冠脉介入治疗（PCI）的指南中仍将适合CABG的严重左主干病变作为PCI的III类适应证（证据等级B），在金属裸支架时代，冠脉搭桥（CABG）仍被认为是左主干病变的首选治疗。

左主干病变的介入治疗掌握左主干病变介入治疗的策略、器械选择和操作技巧。

1.了解对无保护左主干病变不同治疗策略的评价;2.掌握无保护左主干病变介入治疗的适应证和禁忌证;3.熟悉无保护左主干病变介入治疗的器械选择和操作技巧。

一、左主干病变定义及特点冠状动脉左主干病变约占CAG病例的3%~5%，一般认为左主干狭窄>50%，需行血管重建。

左主干病变包含左主干开口、体部和末端三个部位。

并分为有保护和无保护左主干病变两种亚型。

有保护左主干是指存在以前经冠脉旁路移植术(CABG)搭至左冠脉一支或多支主要分支的通畅血管桥或自身右向左的良好侧支循环。

无保护左主干指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。

二者所采取的治疗原则截然不同。

由于左主干提供左心室70%的血供，如无保护左主干血流被阻断，后果严重，易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，富含弹性纤维，具备所有开口病变的特点;左主干末端分叉病变，即三分叉(左主干、前降文及回旋支)病变，具备所有分叉病变的特点；此外，左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征。

二、左主干病变治疗方式的选择外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法。

球囊扩张治疗无保护左主干病变在技术上是可行的，但手术中和3年的死亡率很高，不推荐使用。

BMS的应用，有效解决了冠状动脉弹性回缩和血管急性闭塞的问题，使即刻手术成功率大幅提高，但是再狭窄仍然是一个重要问题。

在DES 时代，PCI的结果和风险得到改善，DES可以明显减少再狭窄的发生率，有关试验显示左主干PCI具有与外科治疗相当的近、中期甚至远期疗效。

在我国有经验的中心，无保护左主干PCI同样具有较好的操作成功率及近、中期疗效。

最近公布的SYNTAX研究中约30%的患者为左主干病变，是目前关于支架置入治疗左主干病变最大的随机对照研究。

一年随访结果发现，紫杉醇洗脱支架(TAXUS支架)治疗左主干病变的MACCE发生率与CABG组相当(15.8% vs13.7%, P>0.05)，且孤立左主干及合并单支病变者，支架置入组MACCE发生率稍低于CABG组(7.5%vs 13.2%)。

左主干开口部病变介入操作的技术要点（全文）一、左主干开口部病变冠状动脉左主干直径狭窄≥50％诊断为左主干病变，1912年Herrick 第一次临床尸检对照描述左主干病变。

随着冠状动脉造影检查的广泛开展，发现左主干狭窄病变并不少见，约占冠心病患者的4－6％。

根据狭窄病变累及左主干的位置，左主干病变分为：开口部病变，体部病变和远端分叉病变3种类型。

其中，开口部病变约占25％，远端分叉型约占67％，体部狭窄约占8％。

法国一项药物支架TAXUS治疗左主干病变的注册登记研究初步报告左主干病变病人210例，结果显示左主干开口近端病变占29％体部病变11％，末端分叉77％。

其中，口部病变在造影或介入治疗时，造影导管和引导管直接可口部接触，易于造成开口部的损伤，导致左主干急性闭塞，导致病人死亡。

所以，左主干开口部狭窄病变介入操作时，必须掌握操作要点，以免发生意外。

二、左主干口部病变介入操作要点1、路径的选择：左主干口部病变是引导导管头端直接接触的部位，应保证引导导管易于到位，避免损伤开口。

经桡动脉或股动脉路径均可选择，如果弓上动脉弯曲最好选择股动脉途径，因为弓上动脉弯曲时引导导管难以操控，不好到位，导管头端可能会大幅度跳动至左主干开口，容易损伤冠脉开口,冠脉口一旦损伤，可使其急性闭塞，导致病人死亡。

2、引导导管和导丝的选择：左主干支架定位时支架需要突出1－2mm 以保证病变完全覆盖，定位时要求指引导管脱出左主干开口，故而要求选择同轴性好、操控性和被动支撑强、稳定性好的引导导管，防止支架定位和释放时出现支架移位及“逃逸”现象发生。

另外，选择导管还要满足另一条件是不宜致左主干损伤，可选择6F，7F, JL4.0，3.5或短头带侧孔导管，该导管易于到位，又能避免压力嵌顿，相对比较安全。

不过无论选择何种导管，左主干口部病变在引导导管操作时风险最高。

介入导丝可选择软导丝，如BMW，Runthroung等导丝。

3、球囊导管的选择：支架植入之前良好病变预处理（球囊预扩张）是左主干开口部支架良好膨胀和贴壁的前提。

分叉病变的冠脉介入治疗（全文）冠状动脉分叉病变是一种常见的病变类型，具有难度大、耗时长和并发症多的特点。

必要时双支架术式为基础的介入处理策略是目前的主流观点。

当边支血流受损或出现其他需要处理的边支改变时，需转换术式，这是分叉病变介入治疗的难点所在。

1. 分叉病变关键解剖结构和分型血管分叉是动脉粥样硬化形成的重要影响因素。

分叉嵴远端因近端分流而形成低剪切应力区域，通常是斑块首先出现的区域。

分叉嵴近端迎血流面因为高血流剪切应力存在，通常不是动脉粥样硬化首先出现的部位，但当斑块发展至此区域时，高剪切应力则是促进后期斑块破裂的主要因素。

角度是分叉病变介入治疗中首先应当关注的解剖结构。

角度是指血管分叉部多边汇合区域中近端主干（PM）和主支（MB）或分支（SB）开口之间的角度。

分叉血管角度是实施双支架术式难度和术式选择的决定性因素之一。

角度过大者，可能给器械通过带来一定困难。

嵴是导致分叉病变介入治疗变得具有挑战性的核心解剖结构。

嵴一个明显特点是容易被推移，这也是分叉病变处理过程中出现主支远端或分支开口狭窄的主要原因。

当边支开口需要处理时，嵴的重建是影响预后的重要因素之一。

目前有许多学者对分叉病变提出不同分型方法，Medina分型虽然存在不能体现分叉血管角度、直径和指导术式等不足，但简单易记，而且容易区分真假分叉病变，仍然是目前实用性最强的分型方法。

Medina以3个的数字代表PM、MB和SB，其中“1”代表存在病变（狭窄≥50％），“0”代表不存在病变（狭窄＜50％）。

当MB和SB开口均存在病变时定义为真性分叉病变（即1，1，1或0，1，1分型）。

在MB和SB的区分中，除了考虑血管直径外，还要考虑远端血管床数量和支配区域的对心功能影响。

2. 必要时分支支架（PS）策略虽然争论不断，但PS策略仍是目前多数学者接受的处理分叉病变的主要方法。

PS策略必须配合分支保护技术，球囊拘禁（JBT）技术是理想方法。

球囊浅埋可以一定程度上阻止嵴推移，而球囊深埋则可更容易地评估MB处理后SB血流，再决定是否扩张SB开口，同时不会增加撤出保护球囊前rewire的困难，是笔者最常使用的SB保护技术。

左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。

因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。

随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。

由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。

一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。

目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。

美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。

对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。

可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。

DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。

二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。

与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。

IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。

FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。

目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。

左主干分叉病变介入治疗策略（全文）左主干病变属于临床上较为严重的冠脉病变类型，一旦出现狭窄甚至闭塞，将引起大面积的心肌梗死，乃至恶性心律失常、心源性休克乃至猝死等致命并发症，因此既往左主干病变患者多选择外科手术治疗。

但随着新一代药物涂层支架（DES）、生物可吸收支架（BVS）的问世，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗左主干分叉病变逐渐被临床所接受，而左主干病变的治疗策略选择一直是介入治疗的难点问题。

近年来数项研究结果表明，PCI与冠状动脉旁路移植术（CABG）在安全性及有效性方面无显著差异。

近期公布的SYNTAX研究左主干亚组5年随访结果[1]表明，PCI 组与CABG组在主要不良心脑血管事件（MACCE）事件上无显著差异（36.9％vs 31.0％;p=0.12）。

而新版ESC/EACTS心肌血运重建指南[2]中将PCI的推荐级别提升为B级，与CABG相同等级推荐。

目前国际临床上关于左主干远端尤其是分叉病变的最佳介入治疗的策略及方法还没有定论，本文将就近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一简要叙述。

一．左主干病变的影像学评价：左主干病变属于较为复杂的冠脉病变，单纯根据造影图像判断其病变性质具有较大的人为差异，因此手术策略的选择也是千差万别。

术中应用血管影像学评价手段可以在支架置入前判断斑块大小、位置与性质，并在支架放置后评价扩张情况，有效避免上述问题，这也恰恰契合当前提倡的精准诊疗技术思路。

血管内超声（IVUS）技术可准确评价左主干病变严重程度，其具有图像精准、径向穿透力较强的特点。

Kang等[7]在一项研究中采用了IVUS指导下的左主干介入治疗策略，共纳入403名左主干病变患者，在分析其介入治疗数据后，研究者发现支架后最小管腔面积可预测术后支架内再狭窄发生率，其最小界值在回旋支（LCX）开口、前降支（LAD）开口、二者交汇处和左主干近端分别为5.0mm2、6.3 mm2、7.2 mm2、8.2 mm2，应用上述界值在两年随访中可有效预测MACE事件的发生。

左主干病变的介入治疗掌握左主干病变介入治疗的策略、器械选择和操作技巧。

1.了解对无保护左主干病变不同治疗策略的评价;2.掌握无保护左主干病变介入治疗的适应证和禁忌证;3.熟悉无保护左主干病变介入治疗的器械选择和操作技巧。

一、左主干病变定义及特点冠状动脉左主干病变约占CAG病例的3%~5%，一般认为左主干狭窄>50%，需行血管重建。

左主干病变包含左主干开口、体部和末端三个部位。

并分为有保护和无保护左主干病变两种亚型。

有保护左主干是指存在以前经冠脉旁路移植术(CABG)搭至左冠脉一支或多支主要分支的通畅血管桥或自身右向左的良好侧支循环。

无保护左主干指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。

二者所采取的治疗原则截然不同。

由于左主干提供左心室70%的血供，如无保护左主干血流被阻断，后果严重，易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，富含弹性纤维，具备所有开口病变的特点;左主干末端分叉病变，即三分叉(左主干、前降文及回旋支)病变，具备所有分叉病变的特点；此外，左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征。

二、左主干病变治疗方式的选择外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法。

球囊扩张治疗无保护左主干病变在技术上是可行的，但手术中和3年的死亡率很高，不推荐使用。

BMS的应用，有效解决了冠状动脉弹性回缩和血管急性闭塞的问题，使即刻手术成功率大幅提高，但是再狭窄仍然是一个重要问题。

在DES 时代，PCI的结果和风险得到改善，DES可以明显减少再狭窄的发生率，有关试验显示左主干PCI具有与外科治疗相当的近、中期甚至远期疗效。

在我国有经验的中心，无保护左主干PCI同样具有较好的操作成功率及近、中期疗效。

最近公布的SYNTAX研究中约30%的患者为左主干病变，是目前关于支架置入治疗左主干病变最大的随机对照研究。

一年随访结果发现，紫杉醇洗脱支架(TAXUS支架)治疗左主干病变的MACCE发生率与CABG组相当(15.8% vs13.7%, P>0.05)，且孤立左主干及合并单支病变者，支架置入组MACCE发生率稍低于CABG组(7.5%vs 13.2%)。