分叉病变1

冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。

冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。

冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。

尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。

通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。

与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。

因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。

1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。

冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。

慢性完全闭塞病变（CTO）：一、冠状动脉慢性完全闭塞的病理基础CTO病变形成后，侧支循环逐渐建立起来，其中严重的冠状动脉狭窄、跨吻合支压力差和心肌缺血是影响侧支形成和发展的重要因素。

在冠状动脉急性闭塞早期，侧支循环极少能够形成，冠状动脉反复闭塞可以刺激侧支的建立和开放。

CTO病变大多数存在侧支循环，但即使是III级侧支循环，也相当于90％狭窄的冠状动脉前向血流，患者在心肌耗氧量增加的情况下会出现心肌缺血的症状。

由于侧支循环的保护，慢性闭塞冠状动脉供血区域仍然存在存活心肌，但因长期冠状动脉血流减少，心肌处于低代谢、低灌注的冬眠状态，大量的冬眠心肌可以引起心室功能受损，如心肌的供氧平衡得到改善，冬眠心肌的功能就可以得到部分或全部恢复。

研究表明，PCI术前闭塞病变部位心肌收缩功能低下，急性心肌梗死相关动脉早期开通，可以降低左心室容积，明显改善左心室射血分数。

对于未能及早行血运重建或早期再灌注失败者，晚期再灌注同样重要。

研究表明，陈旧心肌梗死患者在梗死相关动脉病变基础上发生慢性完全闭塞可以促使心室重构的形成，导致局部室壁运动障碍和左心室收缩功能不全。

有研究表明，冠状动脉闭塞后即使没有任何心肌细胞可以挽救时，开通闭塞血管也有助于减轻闭塞部位心室扩张，抑制左心室重构，减少恶性心律失常的发生。

CTO病变的病理演变过程尚未完全清楚。

普遍认为，冠状动脉闭塞后，血栓会很快形成并蔓延到边支血管的开口，之后，血栓逐渐激化变硬，形成富含胶原的纤维斑块，病变两端形成较硬的纤维帽。

尸体解剖证实，闭塞时间短的CTO病变所含纤维斑块较软，而且斑块中含有较多直径在200um的微孔道，相反，闭塞时间较长的病变所含斑块较硬，并且较少含有微孔道。

理论上讲，CTO介入治疗导丝能否通过病变常与病变含有疏松纤维组织、斑块内存在微孔道有关。

有些研究显示，CTO病变中的微孔道多位于血管内膜，继而通向血管外膜。

Katsuragawa等报道，微孔道往往通向小的分支血管和滋养血管，另外，有些会沿着纵轴方向由血管腔近端通向远端。

陈氏分型处理冠状动脉分叉病变1例冠状动脉分叉病变的陈氏分型自提出以来已经被国内外广泛应用于指导临床治疗。

本研究依据陈氏分型对1例左主干远端三分叉病例进行分类，该病例属于分型中的Ⅱd类，根据陈氏分型对此类病变处理的指导原则，选择单支架Crossover为其成功实施了手术，提示陈氏分型不仅便于记忆，同时对分叉病变的治疗有明确的指导意义，因此，科学地制订策略不仅能提高分叉病变的手术成功率和增强术者的信心，而且能减少患者的痛苦，带给患者最大的获益。

标签：冠状动脉；分叉病变；陈氏分型；经皮冠状动脉介入术冠状动脉分叉病变是指冠状动脉狭窄毗邻和（或）累及重要分支血管的开口。

无论在即时造影成功率、住院期间心肌梗死率还是长期随访的主要心血管病事件（major cardiovascular disease events，MACE）发生率、再狭窄率和血栓发生率，分叉病变都明显高于非分叉病变。

当前流行的分叉病变治疗方法是根据分叉病变的部位特征，选择相应的单或双支架置入方式。

目前国外关于分叉病变有多种分型方案，分叉病变分型的不同决定了在介入治疗策略的选择和技术应用上有所不同。

现就本院2014年5月20日收治的1例依据陈氏分型采用单支架技术处理左主干远端三分叉病变病例进行汇报。

1 病例资料患者男性，47岁，因“发作性胸闷胸痛20 d”入院。

患者20 d以来出现劳累时胸闷、胸痛，休息缓解。

外院行运动平板试验阳性。

既往有“慢性乙型肝炎史、吸烟史”等。

入院查体：BP 130/80 mm Hg，心率67/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

腹部无压痛及反跳痛。

双下肢无水肿。

入院心电图示：Ⅰ、aVL导联ST段压低约0.1 mV，T波倒置；Ⅲ导联QS波。

入院初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，初发劳力型心绞痛，心功能Ⅰ级（NYHA分级）；②慢性乙型肝炎；③高脂血症。

入院后予替格瑞洛180 mg负荷后改为90 mg，2次/d，拜阿司匹林100 mg，1次/d，酒石酸美托洛尔缓释片47.5 mg，1次/d，氟伐他汀40 mg，每晚1次，单硝酸异山梨酯20 mg，2次/d，甘草酸二铵肠溶胶囊4粒，3次/d。

经桡动脉治疗分叉病变1例浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜一、临床情况患者，吴姓，男性，62岁，因“反复胸闷胸痛2月”入院。

主要心血管危险因素包括：吸烟病史40支/天已30年，高血压病史10年，服用ACEI血压控制尚平稳，有糖尿病病史3年，服用口服降糖药，血糖控制欠理想。

物理检查：入院时ECG显示为窦性心律，广泛前壁ST-T改变。

UCG提示二尖瓣后叶轻度脱垂伴轻中度关闭不全，LVIDd 53mm，EF 76%。

化验：FBG 139mg/dl，LDL-c 103mg/dl。

入院后予拜阿司匹林、波立维抗血小板，来适可调脂，厄贝沙坦降压，二甲双胍片、格列齐特缓释片降糖处理后。

冠脉造影提示：左主干无明显狭窄，前降支近弥漫狭窄，最重90％狭窄，远段60％狭窄，第一第二对角支起始段狭窄，最重处均85％左右，回旋支弥漫病变，最重处70％左右狭窄（图1~3）；右冠状动脉左室后支70％狭窄，后降支细小，狭窄约80％（图4）。

结合病史、临床检查结果，该患者有血运重建指正。

由于同时存在二尖瓣关闭不全，患者必须考虑在血运重建的同时，是否需要行二尖瓣置换术。

该患者二尖瓣关闭不全属轻中度，左心室没有明显扩大，EF正常，预计学运重建后二尖瓣关闭不全能有一定程度改善可能，与家属沟通后，决定先行前降支及对角支支架植入。

二、手术经过选用6F EBU 3.5 guiding导管到左冠状动脉开口处, 选Runthrough、BMW、Fielder钢丝分别进入前降支、第一对角支、第二对角支远端（图5），选Monorall Maver 2.5×20mm球囊预扩前降支、第一、第二对角支病变。

本例患者设计的支架策略为双Culotte技术，首先从LAD到D2植入一枚乐普2.75×21mm，12atm释放，回撤5mm后以18atm进一步扩张D2开口（图6）。

撤除支架球囊，导丝回撤至指引导管。

从LAD至D1植入一枚乐普3.0×24mm，12atm释放，同样回撤5mm后以18atm进一步扩张D1开口（图7）。

左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。

因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。

随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。

由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。

一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。

目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。

美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。

对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。

可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。

DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。

二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。

与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。

IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。

FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。

目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。

冠状动脉分叉病变分支保护策略及操作技巧（全文）一、分叉病变概述及Provisional术式简介冠状动脉分叉病变约占整个PCI的15－20％，其即刻手术成功率及远期心脏事件方面，仍然是最有挑战的冠状动脉病变之一，支架策略选择包括Provisional术式和Clinical术式。

分叉病变Medina分型，依据主支近、远侧、分支顺序，按有（1）无（0）病变显示：欧洲分叉病变俱乐部（EBC）对于分叉病变处理策略的推荐—对于绝大多数分叉病变推荐的策略是：主支支架置入+近端优化技术，必要时分支支架置入（MV Stenting with POT and Provisional SB Stenting ）。

主支支架置入后分支血管存在一定几率发生闭塞的风险。

其危险因素包括：斑块分布、主支支架置入前分支TIMI血流、分叉核直径狭窄程度、分叉角度、主支/分支直径比、主支支架置入前分支狭窄程度。

分支闭塞的机理包括：主支支架置入后，斑块的铲雪效应、分支开口痉挛、分支开口斑块出现夹层、主支斑块出现夹层。

分支闭塞是PCI围术期MI最常见的原因，而围术期MI将增加患者死亡率。

所以，Provisional术式分支血管需要保护。

二、分支保护技术—导丝保护EBC专家共识推荐：分支导丝保护应作为分叉病变的常规操作，除非术者认为分支即使闭塞也不会有任何影响。

操作时应注意（1）导丝头端塑形，做好交换导丝的准备，（2）第二根导丝进入时，尽量减少旋转以避免导丝缠绕影响后续操作。

但分支导丝有时进入困难，影响因素包括：（1）主支近端严重狭窄，（2）分支开口部位狭窄，（3）分叉钝角且TIMI＜3。

如果分支导丝进入困难，可使用特殊导丝技术：（1）可考虑使用亲水涂层导丝，但会增加夹层的风险，（2）特殊的导丝头端塑性，包括“导丝反转技术”，（3）可考虑使用单腔或双腔微导管，（4）如果导丝仍无法进入分支，可考虑使用球囊重塑斑块或者使用旋磨技术（最后使用，慎重使用）。

第一部分：冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状据ARTS、SYNTAX等研究统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。

冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。

每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。

冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。

一、冠状动脉分叉病变——双支架术式进入药物洗脱支架时代后，既往的一些术式有些被淘汰，有些又焕发新生，同时也涌现一些针对药物洗脱支架的新术式。

T支架术是一项较为“古老”的术式，由于该术式存在边支开口覆盖不完全的缺点，因此只能应用在一些分叉角度较大的病变中。

Culotte术式很好弥补了T技术的缺陷，边支开口覆盖完全，适用范围广泛。

但此术式血管内支架金属负荷较重，且操作较为繁琐，在金属裸支架时代其6个月TLR事件发生率可高达24％，因此此术式应用较少。

应用药物洗脱支架后，Culotte术式其结果产生极大改善，Hoye等研究显示MACE 事件5.3％、TLR15.4％。

不仅如此，Culotte术式在和T支架术、Crush技术比较时也毫不逊色。

Nordic bifurcation Ⅱ研究评价了药物支架时代Culotte技术处理冠脉分叉病变方面的临床效果。

与Crush技术作对比，研究显示术后8月造影显示节段内狭窄方面Culotte技术占优，支架再狭窄方面此优势仍然存在，且有统计学意义。

造影显示Crush技术边支开口再狭窄率高于Culotte技术（9.8％vs. 3.8％，P＝0.04）。

SKS双支架术式目前也得到广泛应用，其操作简便，手术成功率高，疗效可靠。

但此术式在主支内两支架对吻处所形成的金属嵴是一个支架血栓形成的隐患，对此还需要进一步长期的研究。

Crush技术是为药物洗脱支架处理分叉病变所发明，该术式通过边支支架突入主支内3～5 mm以达到充分覆盖边支开口目的。

分叉病变与DK-Crush技术分叉病变一、定义与分型冠状动脉分叉病变（bifurcation lesion）是指主干血管与分支血管开口存在大于50％的狭窄。

血管分叉处由于血流涡流及切变力的增加容易发生动脉粥样硬化。

分叉病变约占所有介入治疗的8％～20％。

分叉病变大部分位于前降支和对角支分叉，其次是回旋支与钝缘支分叉和右冠状动脉远段分叉。

分叉病变的介入治疗，要考虑考虑分支与主支血管的角度、病变的位置、病变的程度以及分支血管的直径及供血范围等。

1. 根据主支血管与分支血管的角度分为T型分叉病变和Y型分叉病变。

Y型：指分支与主支血管的角度<70度，导丝进入分支较容易，但斑块的移位也较明显。

T型：指分支与主支血管的角度>70度，导丝进入分支较困难，斑块移位不明显。

2. 根据病变与分叉的位置降分叉病变分为四种类型（图1）。

图1 分叉病变分型I型：真正的分叉病变，分叉前后的主支血管均有病变，并且分支血管的开口也有病变。

II型：分叉前后的主支血管均有病变，但分支血管的开口无病变。

III型：分叉前的主支血管有病变，但分支血管的开口无病变。

IV型：分叉后的血管开口存在病变，但分叉前的血管正常。

其中有分为两个亚型：IVa型－病变在主支血管的开口；IVb型－病变在分支血管的开口。

介入治疗后分支血管闭塞的危险主要考虑以下几种情况：1. 分支血管没有受到主支血管病变的影响，介入治疗后发生分支血管闭塞的危险性小。

2. 分支血管从主支血管病变处发出，并且：①分支血管开口狭窄<50%,则介入治疗后发生分支血管闭塞的可能性小。

②分支血管开口狭窄>50%,介入治疗后发生分支血管闭塞的危险性高。

3. 如果分支血管从主支血管病变处发出，且直径>2.0mm，在介入治疗时需要考虑分支血管的保护，如果分支血管正常且不是从主支血管病变处发出或者直径<1.5mm，供应的心肌面积很小，通常不需要保护分支血管。

二、支架植入技术（1）主支支架＋分支扩张：是普通支架时代处理分叉病变最简单、应用最多的方法，而且费用低、再狭窄率比双支架低。