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老话题添新证据—专家热议SYNTAX研究多支病变采用何种血管重建治疗方式一直是争论的焦点，既往发表的ARTS、ERACI-II、MASS-II研究均得出PCI与CABG组死亡、心肌梗死和卒中发生率相似，但PCI的靶血管再次血运重建率较高。
2009年3月5日，SYNTAX（心脏外科与介入治疗狭窄冠脉）研究结果在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med 2009，360: 961）正式发表。
该研究是针对严重冠脉病变血运重建策略进行比较的研究，其1年随访的结论是，冠脉旁路移植术（CABG）仍是3支血管病变或冠脉左主干病变患者的标准治疗方案。
针对这一经久不衰的临床话题的最新证据，让我们来关注一下部分国内外专家心血管专家的见解。
SYNTAX主要研究者——莫尔（Mohr）“该研究传递了一个非常明确的信息，即在具有多支复杂冠脉病变和（或）左主干病变的患者中，约有60% 70%应该接受CABG治疗。
虽然在SYNTAX研究中有症状支架阻塞和旁路移植血管阻塞的发生率均为 3.5%，但它们所导致的临床结局截然不同，前者导致死亡率和心肌梗死率增高，而后者并不会造成死亡。
”SYNTAX主要研究者——塞吕（Serruys）“该研究的一大贡献是发明了SYNTAX评分，这一评分系统允许心脏团队中的外科医师和介入医师就冠心病患者治疗方案的选择达成共识。
基于SYNTAX评分的个体化治疗方案，以22分作为切点，任何低于此分数的患者，接受外科治疗或介入治疗都是合理的。
”ESC发言人——韦恩斯（Wins）“从目前SYNTAX的研究数据尚无法得出定论，因为CABG带来的问题高发于术后1个月内，而经皮冠脉介入治疗（PCI）的问题随时间推移逐渐增多。
在2009年的欧洲心脏病学会（ESC）年会上，有望揭晓这一研究的两年随访结果，而两年的数据很可能将显示出两者的曲线有所分离。
”北京阜外心血管病医院——高润霖SYNTAX研究表明“对部分左主干病变行PCI是可行的”。
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。
冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。
冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。
尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。
通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。
与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。
因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。
1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。
冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。
分叉病变Provisional术式介绍及支架选择分叉病变（bifurcation lesion）是冠状动脉疾病中常见的一种类型，其中冠状动脉血管分叉处存在狭窄或闭塞。
治疗分叉病变的主要方法之一是经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），利用支架植入来扩张狭窄的血管。
分叉病变的治疗较为复杂，所以对术式选择和支架选择有一定的要求。
在处理分叉病变时，有几种不同的PCI术式可供选择，包括Provisional术式、2叶术式和Provisional 分屈支架术式等。
其中Provisional术式是最常用的一种。
Provisional术式的操作步骤如下：1. 首先，导丝（guide wire）通过冠状动脉分叉处的狭窄或闭塞段，进入较大的主动脉血管。
2. 随后，一根扩张球囊导管（balloon catheter）通过导丝进入分叉处的狭窄或闭塞段，将球囊扩张，扩张血管。
3.接下来，扩张球囊导管被撤回，测量它的直径，以便选择合适尺寸的支架。
4. 此时，选择一根合适尺寸的支架导管（stent catheter）放置在主动脉血管的主干或较大分支内。
然后，支架释放，使之植入狭窄或闭塞的血管分支。
5.最后，撤回支架导管，完成手术。
在选择支架时应当根据冠状动脉解剖结构、病变类型以及患者特点等因素进行综合考虑。
目前，常见的支架类型有药物洗脱支架和自膨胀支架。
药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）是一种涂有药物的金属支架，通过药物释放来抑制新生血管内膜增生，减少再狭窄几率。
DES通常是首选的支架类型，因为它能够减少后续再狭窄可能性，有较好的长期效果。
自膨胀支架（self-expanding stent）是一种金属支架，采用形状记忆合金材料，可自行膨胀支撑起血管，不需要球囊扩张。
自膨胀支架适用于分叉病变中较小的支架通道，因为它可以更好地顺应分叉处的形状。
早读冠脉分叉病变治疗策略详解！有统计显示伴有明显侧枝的分叉病变达15-20%，临床上治疗策略有单支架及双支架策略，那么优化治疗策略的最关键技术是什么？在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC2019）上，陈良龙教授详细讲解了分叉病变的治疗策略。
对于冠脉分叉病变的PCI策略，有单支架/临时侧枝支架（PSS）和双支架技术。
对于PSS的治疗策略有四大原则，即KISSS原则，KIO 原则，FBI原则及S2S原则，以及四大技术，即POT、DTW、POT+及BOS技术。
四原则1.KISSS原则(Keep It Simple，Swift and Safe)：即操作要简单、安全、快速2.KIO原则（Keep It Open）：判断边支开口是否开放，主要为TIMI血流是否正常，如果是的话符合KIO原则即可，即保持血管持续开通；3.FBI原则（Further Branch Intervention）：如果部分病人出现功能障碍，或夹层，或边支开口出现严重狭窄等，则就要进一步边支干预（FBI）；4.S2S原则（Switch 2 Stent）：即单支架改为双支架技术，边支在FKBI后，TIMI分型<3、FFR<0.80、夹层分型>C型、重度残余狭窄的情况保持不变或恶化时，应选择从单支架策略转换为双支架策略。
边支支架技术1. 近段优化技术（Proximal Optimization Technique，POT）冠脉分叉病变必须使用POT技术POT技术操作关键：1.足够短而大的球囊；2.球囊远端肩部应刚好位于靠近分叉嵴的位置，而近端部分应位于支架内以避免地理丢失；3.远端过钢丝POT技术用于：POT几乎适用于所有冠脉分叉病变，尤其是在分支血管较大的分叉病变中，其中主支近端（PMB）和主支远端（DMB）直径之间存在很大差异时。
POT还可以担当其他角色：1.纠正支架变形；2.避免意外的管腔rewire，利于边支血管 rewire；3.充分扩张边支血管开口；4.增强边支通过性2. 钢丝过远端网孔技术（Distal rewiring technique，DWT）当需要进一步的处理SB时，DWT对于随后优化POT +技术至关重要。
一、Crush技术现在大都采用我国学者陈绍良教授提出的DK-Crush技术或Mini-Crush技术。
其主要优点：主支与分支保持通畅，无分支闭塞风险；导丝再进入分支比较容易。
但该技术也存在自身一些缺点，尤其是再进入导丝进入边支时位置不合适，容易导致边支支架变形，进而影响患者的远期预后。
左图显示，当再进入导丝至分支支架时，如果导丝从分支近端网眼进入分支，对吻扩张后，会导致金属分叉脊延长，内皮化不全；同时对吻扩张后，分叉脊处边支支架会存在贴壁不良。
这些因素均会导致支架血栓和支架再狭窄发生。
右图显示，当再进入导丝至分支支架时，如果导丝从分支远端网眼进入分支，导丝容易在分叉脊处行走于支架与血管壁之间的缝隙进入边支，此时进入球囊会比较困难，暴力送入球囊进入边支对吻时，会导致边支支架变形，甚至会导致边支闭塞风险；也是导致支架血栓和支架再狭窄的重要因素。
一项研究显示（附表），DK-Crush技术从分支近、中、远端网眼再进入导丝至分支时，最终对吻成功率（FKBI）、对吻不满意率（KUS）与边支再狭窄发生率的比较，可见，导丝从分叉中间网眼进入边支远期效果最佳。
从个人经验看，如果导丝再进人边支位置适合，2.5mm直径已预扩张球囊进入边支并不困难。
如果已预扩张的球囊进入边支阻力较大，应考虑重新再进入导丝至边支。
最终对吻扩张时，两个球囊近端在主支内重叠越短越好，如果近端主支较长，对吻扩张后，采用更大的球囊在近端主支内进行后扩张（主支近端优化技术，POT）；尽可能采用非顺应性球囊对吻扩张；先分支高压扩张，后主支高压扩张，最后中等压力对吻扩张；边支扩张时间要接近60S。
365医学网转载请注明365医学网转载请注明二、Culotte技术包括经典和改良Culotte技术，尤其是我国学者陈良龙教授提出的DK-mini-Culotte技术可能具有更好的远期预后效果，适用于主支与分支血管直径相似的真性分叉病变。
缺点是操作相对费时。
技术要点：边支支架进入主支2-3mm，当边支支架释放后，回撤支架球囊进入主支2-3mm，以更大的压力扩张主支内的分支支架，使分支支架充分贴壁主支，以保证导丝再进入主支时不会通过分支支架与主支之间缝隙通过。
冠状动脉分叉病变术式演变与进展（全文）冠状动脉叉病变(简称叉病变)约占经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中所有病变的15％～20％。
分叉病变的介入治疗手术成功率低、存在远期心血管事件、靶病变再血管化、再狭窄以及支架内血栓形成等。
在分叉病变术式改良的过程中，出现了T支架系列术式、CRUSH系列术式、Culotte 系列术式等等，本文就分叉病变术式的演变及进展做一阐述。
1.分叉病变的定义与分型欧洲分叉病变俱乐部(EBC)对分叉病变的定义：冠状动脉病变邻近或累及较大分支开口处，该分支血管对于患者有明显的功能价值。
分支血管与缺血部位相关。
其支配大量存活心肌，提供侧支循环等，在PCI治疗过程中不可以丢失。
根据冠状动脉造影中，斑块的具体解剖位置及延续范围，目前对于冠状动脉分叉病变，已有多种不同的分型，如Duke分型、Lefevre 分型、Safian分型、Medina分型、Movahe分型、陈氏分型等从临床角度看分叉病变应分为两类：即病变累及分支开口部的真分叉病变和病变不累及分叉开口部的非真分叉病变，前者在主支支架后分支急性闭塞风险大，故适宜双支架策略和技术，后者则分支急性闭塞风险小，PCI宜采用单支架策略。
冠状动脉分叉病变的再狭窄率仍较高。
主要原因有：（１）支架在分叉病变血管开口处贴壁不良，未能完全覆盖开口。
（２）侧支血管的斑块“铲雪效应”或嵴移位导致其闭塞或明显狭窄。
（３）分叉部位的金属重叠，内皮覆盖缓慢，易出现晚期血栓事件。
NORDIC等临床研究的结果表明：相对于复杂的介入治疗策略，采用必要时支架置入术处理冠脉分叉病变具有操作简单、术后效果好的特点，因此对于边支开口部受累较轻或边支直径较小的分叉病变，目前主张首选必要时支架置入术治疗，但是对于主支和分支血管直径均≥2.5mm的真性分叉病变或预计主支置入支架后分支发生闭塞或严重狭窄者，应选择复杂治疗策略。
2.单支架技术单支架技术操作简单、对于适合的病变，近、远期疗效不劣于甚至优于双支架技术。
陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化尽管现行的专家共识及PCI指南都倾向于采用单支架术治疗冠脉分叉病变，但对于严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为了避免术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术治疗策略依然是临床医生的常用选项。
目前，主要双支架术式可概括为“CCTV”：C挤压系列支架术（经典crush、DK-crush、mini-crush、stepcrush）及C裤裙系列支架术（经典及改良裤裙支架术）、T系列支架术（经典及改良T支架术）、V系列支架术（经典及SKS支架术））—•双支架术式及技术要领一旦临床上需要并采用了双支架术，就务必要将其做细做好。
为此，掌握下列各种双支架术式及其技术要领就尤为重要。
要点1.根据病变解剖特点，区别选择最优术式毫无疑问，目前尚无—种双支架术式可适应所有分叉病变的PCI治疗。
无论采用何种双支架术，都要考虑到不同分叉病变的解剖特点，个性化地选择最优术式。
其中，影响术式选择最主要的因素是血管分叉成角及分支血管口径差异。
术式选择原则是：两分支血管成角较大、大于70°、血管大小差别较大者T系列支架术；两分支血管成角较小、小于70°及接近平行、血管大小差别较小者——C 裤裙系列支架术；两分支血管成角较小、血管内径差别较大者C挤压系列支架术如DK-crush术、改良裤裙式支架术ModifiedDK-culottes术（图1）。
要点2.精确操纵指引钢丝，准确穿越支架网孔娴熟的钢丝操作技术特别重要。
术者应做到能按术式需要，操纵钢丝准确穿越所需的支架网孔：T系列支架术——钢丝应穿越主支支架中心网孔进入边支支架，再行最终球囊对吻；C裤裙系列支架术——首个支架释放后，操纵钢丝穿越首个（边支。
支架下缘网孔进入另一分支（主支。
，然后植入第个二支架，第二个支架释放后操纵钢丝穿越第二（主支。
支架中-下缘网孔进入分支，再完成最终球囊对吻；C挤压系列支架术——植入第个二支架（主支。
冠心病2008研究进展回顾随着2007年众多新的大型临床研究结果的问世，使得在2008年，国际上对众多冠心病治疗相关指南进行了修订和更新。
同时，在2008年，新药物、新技术、新概念也不断涌现。
我国权威的冠心病专家--北京安贞医院的吕树铮教授对冠心病领域一年来的研究进展进行了全面地回顾，内容主要涉及冠心病的预防、诊断、治疗以及指南共识更新等四方面，为读者带来一份年终学术大餐。
一．冠心病的预防危险因素的早期检测和危险分层是冠心病预防的重点，现已明确与心血管疾病有关的8个主要危险因素为：高血压、吸烟、饮酒、缺乏身体活动、水果和蔬菜摄入不足、肥胖、高胆固醇血症和糖尿病。
但回顾分析发现约1/3冠心病患者并不具备“经典”危险因素，因而非“经典”危险因素的筛查具有重要意义。
近年来大量研究提示高同型半胱氨酸血症与冠心病发生相关，进一步研究发现血液中同型半胱氨酸浓度每增加5mmol/L，其患冠心病的风险增加近20%。
提示高同型半胱氨酸血症可能是冠心病一项独立危险因素；另外，有研究提示免疫炎性疾病如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮患者心血管病发生率和死亡率增加;维生素D缺乏成为2008年关注的新焦点，人群中约30%-50%存在维生素D缺乏。
研究表明维生素D缺乏激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,甲状旁腺激素分泌增多使胰岛素抵抗发生率增加，导致高血压和左室肥厚，增加心血管病风险；此外，吸入空气污染物可引起心率、心率变异度、血压、血管弹性及血凝发生变化，加重动脉粥样硬化。
最近WHO发布的《心血管疾病预防指南》针对心脑血管疾病的一级预防和二级预防给出建议,并根据不同人群危险因素的差异,设计出14个疾病流行区域人群风险预测表。
在欧洲心脏病年会上发布的《心血管病预防临床实践指南》(cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice)帮助医师和健康工作者明确各自的责任，促进心血管健康和预防心血管病工作。
陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化
尽管现行的专家共识及PCI指南都倾向于采用单支架术治疗冠脉分叉病变，但对于严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为了避免术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术治疗策略依然是临床医生的常用选项。
目前，主要双支架术式可概括为“CCTV”：C挤压系列支架术（经典crush、DK- crush、mini-crush、stepcrush）及C裤裙系列支架术（经典及改良裤裙支架术）、T系列支架术（经典及改良T支架术）、V系列支架术（经典及SKS支架术）。
一．双支架术式及技术要领一旦临床上需要并采用了双支架术，就务必要将其做细做好。
为此，掌握下列各种双支架术式及其技术要领就尤为重要。
要点1. 根据病变解剖特点，区别选择最优术式毫无疑问，目前尚无一种双支架术式可适应所有分叉病变的PCI治疗。
无论采用何种双支架术，都要考虑到不同分叉病变的解剖特点，个性化地选择最优术式。
其中，影响术式选择最主要的因素是血管分叉成角及分支血管口径差异。
术式选择原则是：两分支血管成角较大、大于70°、血管大小差别较大者——T系列支架术；两分支血管成角较小、小于70°及接近平行、血管大小差别较小者——C裤裙系列支架术；两分支血管成角较小、血管内径差别
较大者——C挤压系列支架术如DK-crush术、改良裤裙式支架术Modified DK-culottes术（图1）。
要点2. 精确操纵指引钢丝，准确穿越支架网孔娴熟的钢丝操作技术特别重要。
术者应做到能按术式需要，操纵钢丝准确穿越所需的支架网孔：T系列支架术——钢丝应穿越主支支架中心网孔进入边支支架，再行最终球囊对吻；C裤裙系列支架术——首个支架释放后，操纵钢丝穿越首个（边支）支架下缘网孔进入另一分支（主支），然后植入第个二支架，第二个支架释放后操纵钢丝穿越第二（主支）支架中-下缘网孔进入分支，再完成最终球囊对吻；C挤压系列支架术——植入第个二支架（主支）后，操纵钢丝穿越主支支架中-下缘网孔进入分支血管，再行最终对吻；POT支架术——主支血管首个支架植入后，操纵钢丝穿越主支支架下缘网孔，尽量接近分叉血管嵴进入分支血管，再使正对边支开口的主支支架支托呈唇样突入分支血管近端与近侧实现近端优化处理，随后边支支架定位时只要将支架近端与主支血管嵴对齐，支架膨胀后便可完整覆盖边支开口。
要点3. 力荐预埋保护球囊，确保手术可靠安全可以肯定，钢丝只有路标作用，实际上是保护不了可能闭塞血管的。
根据不同术式要求，在主支或边支血管内预埋球囊，才能有效地避免术中急性血管闭塞，提高手术的安全性。
对于真分叉病变，首个支架植入后由于斑块推移、
破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久血管闭塞。
一旦出现暂时血管闭塞且无法成功再过钢丝（rewire）或钢丝进入夹层，可回撤预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压以重新开放血管、恢复血流，也即可切换到各种crush术式。
因此，预埋球囊可在多种双支架术式中按需自由切换，灵活性和安全性高，特别适合于闭塞危险高的病变，或技术经验有限者。
对于预埋球囊的使用，人们普遍质疑有二：预埋球囊是否必要；当首个支架释放后，被压的预埋球囊是否能顺利撤出。
在200多例真分叉病变患者中，我们采用新型Culotte支架并预埋球囊，结果显示：预埋球囊拯救濒临闭塞的血管15例（7.3%）；所使用预埋球囊直径均2.5mm，其中9.9%为非顺应性球囊，17.2%为释放后支架球囊（但需要表面较光滑的支架球囊），未发生预埋球囊撤出困难。
因此，预埋球囊对预防血管闭塞丢失提高手术安全性是必要的；实际操作中预埋球囊均能顺利撤出，但在严重弯曲钙化病变中，建议用新球囊预埋以策安全。
要点4. 优选非顺应性球囊，务必完成最终对吻最后，在钢丝准确穿越支架网孔后，无论采用何种术式，最终球囊对吻是必不可少的。
强烈推荐使用两个直径适合的非顺应球囊进行最终对吻，以期获得完美结局。
二．几种效果较好的双支架术式 1. 改良DK-culottes双支架术式新型改良或改良DK-
culottes支架术（图2），用于处理有必要采取双支架术的分叉病变PCI治疗。
它有别于传统的culottes支架术，其关键手术操作步骤简述如下：第一技术要点：主支血管预埋保护球囊，确保手术操作安全可靠首先在主支血管预埋球囊，其目的是避免术中急性血管闭塞，提高手术的安全性。
对于真分叉病变，首个支架植入后由于斑块推移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久血管闭塞。
一旦出现暂时血管闭塞且无法成功再过钢丝（rewire）或钢丝进入夹层，可回撤主支预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压以重新开放血管、恢复血流，也即可切换到DK-crush或step-crush术式。
因此，本术式可在各种双支架术式中按需自由切换，灵活性和安全性高，特别适合于闭塞危险高的病变，或技术经验有限者。
第二技术要点：分支血管首先植入支架，拓宽分叉病变处理能力总是先对较小的分支血管进行支架植入，使本术式可用于处理分支内径差别很大的分叉病变。
这与DK-crush和经典culottes术式类似。
但与DK-crush术式不同的是：不对边支支架进行挤压，一侧血管壁无被挤压的多余支架部分。
与经典culottes术式不同的是：本术式不要求两分支血管口径相当（边支血管可小得多），而经典culottes 术式则要求两分支血管口径基本一致。
为避免边支支架远端过度扩张，保证近端充分扩张，植入边支支架只
需较低的释放压力、远端充分贴壁即可，随后略回撤支架球囊并对支架近端进行较高压力扩张以使边支支架近端充分扩张；必要时在rewire钢丝后先进行双球囊对吻扩张（类似DK-crush术式的首次对吻球囊扩张，称之为改良DK-culottes，以使支架近端充分展开、避免对后续主支支架造成“环状限制性支架扩张不良”。
我们的研究结果表明：在选用开环设计支架的前提下，采用本术式不要求两分支血管口径相当，边支血管可小得多。
如果以0.25mm 作为一个数量级，两分支血管口径相差4个级别
（1.0mm）甚至更多的话，可安全有效地应用本术式，前提是在第二个支架植入前，需要完成一次球囊对吻（改良
DK-culottes）。
因此，采用本术式适用于有必要采取双支架术、具有不同解剖特征的多数分叉病变，这是一种通用性较好的术式。
第三技术要点：缩短边支支架突入部分，避免主支支架扩张不良尽量缩短边支支架突入主支血管的部分。
体外研究证实：对首个植入边支支架的近端进行高压扩张时，伴随着支架的轴向缩短其内径在一定范围内随着球囊尺寸和压力的增加而逐步扩大。
但同轴扩张不太可能使支托（钢丝）断裂，故支架近端内径不可能无限扩大，提示若两分支血管孔径差别过大
（>1.0mm），尽管对首个植入边支支架的近端进行高压扩张，后续植入的支架可能受边支支架近端内径的限制而不
能充分扩张，即所谓“环状限制性支架扩张不良”。
对此，解决的办法是：尽量缩短边支支架突入主支血管的部分，通常不超过1.0mm；选用开环设计的支架，增加扩张能力；必要时在rewire钢丝后，先进行边支支架近端的双球囊对吻扩张（改良DK-culottes），尽量减少环状限制性支架扩张不良的发生；最后，可在两支架植入后用非顺应球囊进行高压对吻扩张。
第四技术要点：确定预埋球囊撤出时机，有效防止主支血管闭塞评估和确定预埋球囊撤出的时机。
对分支血管闭塞风险很高的真分叉病变，推荐执行下列操作步骤及预埋球囊撤出时机：边支支架释放并妥当处理好支架近端后，若主支血管不被挤压闭塞，则将支架球囊后退至指引导管内，随后后撤钢丝主支开口处（切勿退出支架近端）进行rewire。
在确认成功rewire主支血管真腔后，将后退至指引导管内支架球囊向前推进、并对边支网孔进行充分扩张，接着送入主支支架，然后撤离主支预埋球囊及钢丝并释放主支支架。
若主支血管被挤压（暂时）闭塞，则以边支钢丝为路标，设法rewire 主支血管；若成功rewire主支血管真腔，则可重复前述步骤释放主支支架；若无法rewire主支血管真腔或钢丝进入夹层，则可将术式切换到Crush术式。
因此，本术式对防止血管闭塞具有高度可靠性，特别适合于闭塞危险高的病变、高风险病变如无保护左主干病变等情况。
第五
技术要点：完成优质最终球囊对吻，确保手术结果完美无暇完成最终球囊对吻是双支架术基本要求，而完成本术式最终对吻通常比其它术式容易。
由于无多余支架部分被挤压，故对吻之前的边支rewire很容易，而且可以做到准确对准边支开口的中下或下缘网孔进行rewire，如此可消灭原血管脊与支架脊之间的腔隙。
最后，若有必要可选择大小合适的两个非顺应性球囊进行扩张、以期实现完美的最终球囊对吻及良好的手术结果。
纵观新型改良culottes 双支架术，该术式的主要优点可用8个字来概括：简便、安全、通用与效优。
该术式予患者有安全保障、令术者有充分自信。
2. POT双支架术式POT双支架术因无多余的支架被挤压，是一种简单明快效果好的双支架术式，用于处理分支血管成角较小（较平行）、血管直径差别较大、有必要采取双支架术的分叉病变治疗。
它有别于TAP支架术，其关键手术操作步骤及技术要点是：首先，在主支支架植入后，wire边支时应力求钢丝靠近分叉血管嵴穿越网孔进入边支血管；其次，植入边支支架之前应在分叉处进行一次对吻球囊扩张，使得正对边支开口的主支支架部分支托有效突入边支血管的近端近侧，以便与随后植入的分支支架良好衔接；再者，植入边支支架时，支架近端定位应与分叉血管脊平齐，不应过度突入主支血管，避免成为TAP术；最后，完成球囊最终对吻（图。
