CT晕轮征在肺单发结节中的意义

肺曲霉菌病救治2例回顾性分析大连医科大学第一临床学院2007年确诊的2例肺曲霉菌病救治资料，探讨肺曲霉菌病的临床表现、诊断、治疗方法，并复习相关文献，以期引起临床医生重视。

标签：肺曲霉病；肺痰病；诊断肺曲菌病是一种由丝状真菌引起的慢性霉菌病，临床表现无特异性，常继发于长期免疫功能低下及菌群失调的患者，易误诊，待确诊后再治疗往往已失去良好的治疗时机，病死率较高。

现将大连医科大学第一临床学院2007年确诊的2例肺曲霉菌病救治资料回顾如下：1临床资料患者1，男，69岁，因全身皮疹2个月，咳嗽、咳痰、发热10 d，于患者入院前4 d饮酒后受凉，出现发热、寒颤、体温达40℃。

在社区门诊予抗生素治疗(具体药名不能提供)。

同时咳嗽、咳黄黏痰，痰量多。

治疗3d效果不佳，每日仍发热。

加重伴呼吸困难1d，胸痛，周身湿冷，大汗，不能平卧。

为求进一步诊治曾先后于2家社区门诊就医，2007年11月17日来大连医科大学附属一院急诊科。

病程中，已1周未正常进食，大小便正常，无肝炎、结核病史。

辅助检查：11月17日胸部MSCT平扫(16排)双上肺散在团片状密度增高影，边界模糊，部分内见支气管像。

双肺纹理稍增强，双侧支气管未见确切狭窄征象，纵隔内见数个增大的淋巴结影，大者短径约为1.0 cm。

血常规：WBC：38.7×109/L，N：77.2％，LT：331×109，心肌标志物CK 47 mmol／L，CK-MB：0,Tpn-I：0.08μg/L。

血气：pH7.032，PC0217.4 mmHg，PO 276.7 mmHg,HC03-4.5 mmol／L。

血糖16.9 mmol／L，尿糖++++，心电图示窦速，大致正常。

19日做痰一般菌培养、真菌培养，22日回报烟曲霉菌生长。

及时应用两性霉素B联合伊曲康唑针剂抗真菌治疗。

至27日共做6次痰培养均有烟曲霉菌生长，27日查CT示双肺病变符合肺曲霉菌病，范围略缩小，行支气管镜检查，取灌洗液培养。

放射科主治医师（呼吸系统）模拟试卷4(题后含答案及解析)题型有：1. X型题 2. A1型题1．类风湿性关节炎伴肺部受累表现为A．常见于女性B．胸腔积液C．两肺门周围蝴蝶状实变阴影为特征性表现D．可出现空洞性肺结节E．肺病变可出现于关节症状之前正确答案：B,D,E解析：胸腔积液是类风湿性肺病最常见的表现；类风湿性肺结节可形成空洞，可单发或多发；肺病变多发生于关节症状之后，也可出现于关节症状之前。

类风湿性关节炎肺部受累者男性多于女性，肺门周围蝴蝶状实变阴影并非此病特征表现。

知识模块：呼吸系统2．系统性红斑狼疮的胸片有以下特点A．肺部游走性斑片状浸润影或间质性改变B．肺门淋巴结肿大C．胸腔积液D．心包积液E．胸膜钙化正确答案：A,C,D解析：肺部浸润最常波及两侧肺底，呈斑片状、间质性改变并经常游移，小到中等量的胸腔积液多见，多为双侧且可自行吸收，系统性红斑狼疮易侵犯心包及心肌。

知识模块：呼吸系统3．下列肺挫伤的诊断要点，正确的是A．胸痛、咯血、呼吸急促B．肺内大片状或斑点状密度增高影C．液气胸D．肺部阴影需2周以上时间才能完全吸收E．肺段或肺叶不张正确答案：A,B,C,E解析：肺挫伤2周以内可完全吸收。

知识模块：呼吸系统4．可能导致气胸的原因是A．胸部手术B．胸部穿刺C．胸壁贯通伤D．胸痛E．无明显原因解析：胸部手术、胸部穿刺及胸壁贯通伤可使空气进入胸膜腔，引起气胸；临床多见的自发性气胸是无明显原因的气胸。

胸痛是气胸的主要临床表现，而并非其原因。

知识模块：呼吸系统5．慢性肺气肿常见的X线征象包括A．肺纹理增多、扭曲B．双侧膈面上抬C．肺动脉高压D．肋间隙增宽E．双侧肺野透亮度增加正确答案：A,C,D,E解析：慢性肺气肿胸腔内压力增高，双膈面低平、活动度降低。

知识模块：呼吸系统6．主要分布于中纵隔的肿瘤有A．心包囊肿B．霍奇金病(Hodgkindisease，HD)C．神经源性肿瘤D．支气管囊肿E．畸胎瘤正确答案：A,B,D解析：畸胎瘤多发生于前中纵隔，神经源性肿瘤多发生于后纵隔脊柱旁沟内。

【影像基础】肺部CT反晕征（环礁征）的影像学意义反晕征是指在高分辨CT上发现的一种具有特征性的征象。

具体表现为病灶中心呈磨玻璃样密度影，周围表现为环状或新月形高密度条带。

英文为：Reversed halo sign（反晕征），fairy ring（仙女环征），atoll sing（环礁征）。

Fleischner学会在2008年将此征统一命名为反晕征。

病理机制组织学上可见肺泡管和肺泡内有肉芽组织性息肉，镜下为纤维母细胞增生，乃系肺泡内渗出物的机化所致，而肺结构仍保持完好，无破坏。

这些纤维母细胞处于同一时期，含极少炎性细胞。

病变特征性地呈周围性或支气管周围分布，下肺叶更易受累。

病变的大小、范围不同，可从数厘米至占整个肺叶。

密度可从毛玻璃样到实变，在实变区内常可见气管支气管相及轻度柱状支气管扩张。

这些致密影有游走趋向，即使未做任何治疗，病灶的位置、大小亦可有变化。

尽管使用抗生素，数周后，病灶仍可增加。

意义1996年Voloudaki等最早报道反晕征见于隐源性机化性肺炎患者，Voloudaki等认为，组织学上中心磨玻璃样密度与肺泡间隔的炎症（肺泡腔内的巨噬细胞、淋巴细胞、血浆细胞及某些巨细胞对肺泡间隔的炎性浸润）和细胞残骸的范围一致，环形或新月形周围的气腔实变与肺泡管内机化性肺炎的范围一致。

随后Kim等专家发现19%的隐源性机化性肺炎患者肺部CT具有反晕征，因此反晕征被认为是隐源性机化性肺炎的特异性征象。

后来，被发现与多种临床疾病有关，包括感染性疾病、非感染性疾病和肿瘤性疾病。

常见的出现反晕征的感染性疾病包括结核、侵袭性真菌性肺炎、地方性真菌感染性疾病（副球孢子菌病）、卡氏肺囊虫肺炎、细菌性肺炎。

常见的出现反晕征的非感染性疾病包括结节病、肺水肿；肺腺癌、转移癌等肿瘤疾病。

肺小叶、实质征象、气道征象、血管征象和胸膜征象等肺部CT征象表现及鉴别诊断胸部CT扫描是胸科医师可利⽤的重要的成像⽤式之⽤。

尽管胸部X光片可用于初始检查，但其图像分辨率低，对肺间质性病变和肺⽤管疾病等，其用途有限，胸部⽤分辨率CT扫描的应用广泛。

肺⽤叶（SPL）是肺的解剖功能基本单位，肺⽤叶的基本结构及其在⽤分辨率CT 扫描图像上的影像表现。

SPL是肺亚节段⽤平的基本单位，周围有纤维隔，称为⽤叶间隔。

SPL是不规则的多边型，⽤⽤约为1 - 1.25cm，包含约12个肺腺泡。

肺泡由呼吸性细⽤⽤管供应，构成参与⽤体交换的⽤肺单位。

“⽤叶状”细⽤⽤管(前末梢或末梢细⽤⽤管)、伴发的肺⽤动脉和⽤⽤管⽤管周围间质内的中央淋巴管构成SP的⽤叶中⽤或核⽤结构。

肺静脉和淋巴管流⽤胸膜下丛，包含在小叶间隔内。

A正常⽤叶；B癌性淋巴管炎；C结节病；D淋巴管肌瘤病图3. A癌性淋巴管炎；B结节病；C淋巴管肌瘤病HRCT扫描能够识别出SPL的三个基本组成部分：⽤叶实质、⽤叶中⽤结构和⽤叶间隔，这些结构可因不同的疾病而产生差异，形成不同的模式。

⽤些模式已被描述为影像的“征象”，如树芽征，铺路征和头芝⽤头征，⽤其他已被用来描述与特定疾病相关的病理。

例如，淋巴管癌病表现为⽤叶间隔平滑或呈珠状增厚，结节病表现为不规则的淋巴管周围型分布，淋巴管平滑肌瘤病表现为⽤叶囊肿形成(图2,3A-D)。

根据病变的解剖部位分布特点，胸部CT征象，可⽤致分为四部分：实质征象、⽤道征象、⽤管征象和胸膜征象。

实质征象图4.空⽤新⽤征，表现为部分含⽤的新⽤状透光区并不透光实质部分空⽤新⽤征：空⽤新⽤征被描述为⽤个完整或部分含⽤的新⽤状透光区并不透光的实质部分(图4)，该征象与侵袭性曲霉菌感染密切相关。

曲霉菌菌丝侵⽤肺⽤管，引起动脉⽤栓形成、肺梗死和周围出⽤。

空⽤新⽤征透光区是坏死中⽤与周围不透光的出⽤组织分离的结果。

临床上，空⽤新⽤征出现标志着疾病的恢复阶段，预示着良好的预后。

CT上肺孤立性结节或肿块的鉴别诊断一、定义：孤立性肺结节（SPN）通常是指在胸部X线或CT检查中见到的一个局灶性阴影，满足以下标准：（1）边界相对清楚。

（2）由肺或至少部分由肺包绕。

（3）形态上大致呈球形。

（4）直径等于或小于3cm。

直径大于3cm的病变称为肿块，这个标准也用来区分T1期（直径3cm或以下）和T2期（直径大于3cm）肿瘤。

二、通过临床评价鉴别。

1. 临床病史资料对孤立性肺结节的鉴别诊断有帮助。

2. 肺癌的高危因素包括：吸烟史、年龄超过40岁、职业暴露史（如石棉）、肺纤维化、同时存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺气肿、肺癌家族史。

3. 近期旅行史，结核菌或真菌皮肤试验阳性，或存在其他疾病（如类风湿性关节炎），使良性SPN 的可能性加大。

4. 在年龄小于30岁的患者中，由肺癌形成的SPN是非常罕见的。

5. 在胸外有恶性肿瘤病史的患者，出现SPN，可能是转移瘤、原发性肺癌或者良性病变。

（1）黑色素瘤、肉瘤、睾丸癌，肺内出现SPN时，发生转移瘤的可能性是支气管癌的2倍。

（该三者容易肺转移）（2）有头颈部、膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢、前列腺、胃等肿瘤病史的SPN 患者中，原发性支气管癌是肺转移瘤的3倍以上。

（3）在有其他类型肿瘤的患者中，肺转移瘤和肺癌的可能性大致相等。

三、影像学评估（一）形态特征。

1.大小（1）直径0.5~1cm的SPN恶性可能约为35%，直径1.0-2cm的SPN恶性可能约为50%，直径大于2cm的SPN恶性可能为85%以上。

（2）即使是非常小的病变也可能是肺癌。

2.位置（1）约2/3的肺癌发生在肺上叶，右肺上叶最常受累。

（2）表现为SPN的转移瘤常常在位于胸膜下或肺外周1/3/。

转移灶的2/3出现在肺下叶。

3.边缘特征（1）边缘清晰：结节与肺组织交界面（瘤-肺界面）分界清楚、明确，轮廓如同铅笔所画。

（2）边缘模糊：由于结节边缘常有多种病变相互交织，导致瘤—肺界面欠清晰或不清晰，不能将结节轮廓从肺野内用一条细线截然勾勒出来。

CT晕轮征在肺单发结节中的意义
欧兆荣;时国朝
【期刊名称】《诊断学理论与实践》
【年(卷),期】2009(0)6
【摘要】对肺单发结节（SPN）的定性诊断一直是临床工作中的难点及热点。

近年随着影像技术的进步，尤其是CT技术的进步，对SPN的CT征象有了越来越多的新发现。

通过对这些CT征象的研究分析，对SPN的良恶性有了更多、更好的鉴别诊断方法。

晕轮征指肺部CT上表现为结节样改变，其周边可见密度略低于结节密度，而又明显高于肺实质密度，呈毛玻璃样改变。

本文通过收集的影像学资料来分析晕轮征在肺单发结节中的意义。

【总页数】2页(P656-657)
【关键词】晕轮征;肺单发结节;CT
【作者】欧兆荣;时国朝
【作者单位】上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科
【正文语种】中文
【中图分类】R734.2;R814.42
【相关文献】
1.表现为反晕征的肺磨玻璃结节CT诊断 [J], 任华;李惠民;虞峻崴;刘富富;孙姗姗;蔡静
2.晕征在肺混合性磨玻璃结节CT诊断中的应用价值研究 [J], 张骞;刘亚洁;甄鉴;韩
旭
3.分析表现为反晕征(RHS)的肺磨玻璃结节(GGN)的CT表现和诊断 [J], 赵虎
4.分析表现为反晕征(RHS)的肺磨玻璃结节(GGN)的CT表现和诊断效果 [J], 刘锋;陶文娟
5.肺内单发结节诊断中CT的临床价值探析 [J], 代雷
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[胸部征象]“晕征”的影像表现与临床意义晕征【名词】英文：halo sign。

又名：晕轮征。

晕征是指在影像学上较肿块或结节影密度低的完全围绕在其周围的环形磨玻璃影。

【影像表现】一、X线表现胸部X线表现为肺部圆形或类圆形阴影，中心密度较高，外周围绕低密度模糊阴影，呈晕轮样改变。

见图1。

图1真菌球周围出现密度透亮的空间，可见环形淡薄密度影二、CT表现CT晕征是CT图像上肺内实性肿块灶或结节影中心密度稍高，边缘密度稍低，病灶四周被一圈淡薄的云雾样“磨玻璃”样阴影环绕，其厚度不一，范围狭窄，呈晕圈样改变。

见图2至图4。

图42侵袭性肺曲菌病，右肺上叶（箭头）出现肿块样实变周围的环形毛玻璃影，密度介于肿块样实变与正常肺组织之间，显示出晕征包围左肺叶（箭头），肿块影周边模糊，但没有明确晕征的迹象图3女，12岁，淋巴细胞性白血病。

CT检查示右肺和左肺上叶各见1个微小结节，结节周围可见伴有晕征图4右上肺周围型肺癌，CT显示磨玻璃晕征与中心结节及周围肺野交界面清晰，中心结节边缘可见毛刺【病理机制】晕征可见于多种肺部疾病，因其首次在侵袭性曲菌病中描述，被认为是出血性肺结节的表现，但此征象亦可见于多种非出血性肺疾病，其病理基础各有不同。

许多感染和非感染疾病过程均可形成伴有出血的肺结节，其病理基础是病灶周围脉管炎、血管闭塞和出血性梗死及大量炎性细胞浸润。

如感染性疾病中侵袭性肺曲菌病在组织病理学上的特点是曲菌侵入血管及以后在小动脉（有时为肺大血管）内的血栓形成，继而发生出血性肺梗死，中央的结节或肿块为坏死的肺组织，周围的晕环则代表坏死周围出血区；而毛菌病的组织病理学特征为：有直角分支的无分隔宽菌丝侵入组织并有侵犯血管的倾向。

在CT上表现为带晕征的结节，都有肺血管血栓形成及梗死；肺念珠菌病血源性播散可导致弥散性微脓肿、感染性血栓及出血性梗死区形成。

在非感染性疾病，如韦格纳肉芽肿病患者可有与肺结节有关的局限性出血，也可发展为弥漫性肺出血。

2016年下半年江西省主治医师(放射科)专业知识考试题一、单项选择题（共27题，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意）1、肺动脉栓塞的直接征象是A．受累管腔的闭塞B．管腔内的充盈缺损C．受累肺动脉排空延迟D．栓子阻塞的近心段扩张E．阻塞血管的远端分支稀疏2、男，55岁。

腹痛伴发热Ⅰ周就诊。

主动脉CTA检查MPR如图，考虑为A．主动脉夹层动脉瘤B．主动脉瘤并附壁血栓C．主动脉血栓形成D．主动脉硬化E．主动脉破裂3、患者，男性，53岁，发现鼻塞及左侧颈部包块、面部疼痛1个月余，查体左颈部有一质硬包块。

MRI如下图所示4、有关颈动脉体瘤的血液供应，下列选项错误的是A．颈内动脉B．锁骨下动脉C．颈深动脉D．甲状颈干E．椎动脉5、侵袭性曲菌病感染早期，CT扫描在肺部结节周边可见较低密度区域环绕，称作“晕轮征”，其病理基础为A．肺不张B．肺出血C．肺水肿D．肺气肿E．阻塞性肺炎6、下列脏器或组织，哪个不能在平片摄影中显示出来A．肾脏B．籽骨C．心脏D．甲状软骨E．胆囊7、关于CT机滑环技术的描述，下列错误的是A．滑环技术指去掉电缆的环绕，通过碳刷和滑环的接触导电以使机架能作单向连续旋转B．低压滑环技术优点是传递电压低，高压电缆短损耗小C．高压滑环由于铜环与碳刷之间传递的是高压，易导致高压噪音D．低压滑环技术不通过碳刷和滑环接触导电E．采用滑环技术，探测器在旋转中取样，数据也需用滑环传递8、ERCP的正确说法是A．口服法胆囊造影B．经皮肝穿刺胆道造影术C．静脉胆道造影D．逆行肾盂造影E．逆行性内窥镜胆胰管造影9、屏状核的外侧为A．外囊B．最外囊C．岛叶D．苍白球E．尾状核体10、关于脑血肿，下列说法正确的是A．急性脑血肿(0～2天)血肿中心在T2加权像上出现低信号B．亚急性初期(第3天)血肿外围T1加权像上出现高信号C．亚急性中期(6～8天)血肿在T1加权像、T2加权像上均出现高信号D．亚急性后期(10～14天)血肿周围在T2加权像上出现低信号环E．以上均对11、急性心肌缺血的MRS表现为A．磷酸肌酸峰升高B．ATP峰降低C．无机磷化合物峰降低D．无机磷化合物／磷酸肌酸降低E．乳酸峰不变12、二维超声心动图胸骨旁左心室长轴观，由心尖向心底做弧形扫描可获得几个标准曲线A．4个B．5个C．6个D．7个E．8个13、亚急性甲状腺炎时无下列何种表现A．甲状腺吸131I率增高B．T3增高C．T4增高D．FT4增高E．颈部触痛14、女性，28岁。

12.奇叶:因奇静脉位置异常,奇静脉与周围的胸膜反折形成奇副裂,将右肺上叶内侧部分隔成三角形或半圆形的结构,称为奇叶。

13.肺血坠积效应:在仰卧位CT检査时,由于血流分布及动力等因素,有时在下肺部后方可见血管相对较粗,边缘较模糊而形成的弧形略高密度的磨玻璃影,双侧较对称,在俯卧位CT检査时上述现象消失,称之为肺血坠积效应。

14.air bronchogram:即空气支气管征或支气管气像,是指当肺发生大片状的肺泡实变时,在病灶内显示的含气分支状的支气管影。

15.张力性气胸:当胸膜破裂口具有活瓣作用时,气体只进不出或进多出少,致使胸膜腔内气体压力不断升高,则称为张力性气胸。

16.纵隔摆动:当一侧主支气管内异物引起不完全阻塞时,两侧胸腔压力失去平衡,呼气时患侧胸腔内压升高,纵隔向健侧移位,吸气时纵隔恢复原位,易在胸部透视下观察,称此为纵隔摆动。

17.tree-in-bud:即树芽征,系指在肺小叶中心有小结节及短线影,与支气管血管束分支相连,如树芽状。

多见于细支气管炎症病变及支气管播散型肺结核。

18.印戒征:当CT平面垂直于扩张支气管时,扩张的支气管与伴行的肺动脉共同表现为印戒状,称为印戒征。

19.trainline sign:即轨道征,支气管扩张时,扩张支气管走行与CT层面平行,增厚的支气管壁可表现为平行的线状致密影,形如双轨。

20.原发综合征:肺结核时原发病灶、局部淋巴管炎和所属淋巴结炎,三者共同形成哑铃状表现。

21.卫星灶:结核性病变周国常有小结节和条状病灶,称为卫星灶,可见引流支气管。

22.空气半月征:由于曲菌球不侵及空洞(腔)壁,体积又小于空洞(腔)的内腔,在曲菌球与空洞(腔)壁之间有时可见新月形空隙,称为空气半月征。

23.Halo sign:即晕轮征,在结节或肿块状病灶周围可见环绕的磨玻璃样密度区域,其密度介于结节(肿块)与正常肺组织间,形似晕轮,为周围出血所致。

24.反S征:又称横S征,见于右侧中央型肺癌合并右上叶肺不张,肺不张时肺叶体积缩小,水平裂上移,呈凹面向下,其与肺门肿块向下隆起的下缘相连,形成反置或横置的S状。

放射科主治医师分类模拟题4-(3)一、A型题1. 膈脚外侧积液提示A.胸水B.腹水C.胸水及腹水D.无明显意义E.淋巴回流受阻答案：B[解答] 膈上方为胸腔，膈下方为腹腔，膈脚外侧为腹腔范围，膈脚外侧积液是腹水的CT征象。

2. 患者，男，45岁，咳嗽，咳痰，高热(39℃)1周余，抗感染治疗无明显效果，临床上伴有肾脏功能异常，近日有咯血。

CT随访观察肺部多个类圆形病灶，部分病灶内可见空洞，在1～2周内部分病灶缩小，并有新的病灶出现。

以下最应考虑的诊断是A.支气管扩张并感染B.继发性肺结核C.肺癌D.肺脓肿E.韦格肉芽肿答案：E[解答] 抗感染治疗无明显效果可排除A、D可能；病变的演变特点不符合B、C。

韦格肉芽肿的病理改变为坏死性肉芽肿和坏死性血管炎，坏死性肉芽肿可发生于上、下呼吸道，坏死性血管炎好发于肺、肾、皮肤、心血管、消化道和神经系统。

早期肺部病灶可在1～2周内缩小，消失或有新病灶的出现。

3. 新月样空气征见于A.肺曲霉菌病C.农民肺D.肺泡蛋白沉积症E.肺类风湿性病答案：A[解答] 肺曲霉菌病空洞内出现曲霉菌菌丝球时可见此征象。

其他选项并无新月样空气征的特点。

4. 侵袭性曲菌病感染早期，CT扫描在肺部结节周边可见较低密度区域环绕，称作“晕轮征”，其病理基础为A.肺不张B.肺出血C.肺水肿D.肺气肿E.阻塞性肺炎答案：B[解答] “晕轮征”是肺侵袭性曲霉菌感染早期较特征性的表现，表现为环绕结节或肿块周围的磨玻璃样密度，其组织学基础为真菌易侵犯肺小血管引起肺出血，向周围肺组织渗入，从而表现为病变周围的磨玻璃样密度。

5. 患者，男，46岁，头痛1周，加重1天，出现喷射性呕吐，无明显发热，有轻咳。

其家中多年饲养肉鸽。

CT示双肺多发大小不等的斑片状影，无纤维钙化灶。

下列最可能的诊断为A.肺放线菌病B.肺吸虫病C.肺隐球菌病D.过敏性肺炎E.肺结核答案：C[解答] 肺隐球菌为土壤、牛乳、鸽粪和水果等的腐生菌，感染途径为吸入性，除产生肺部病变之外，孢子，有助于本病的诊断：鸽粪也可引起过敏性肺炎，但过敏性肺炎一般不会并发神经系统症状。

"眩影芯径结"可能是指肺部的磨玻璃结节，这是一种影像学上的表述，因其在胸部CT 上表现为云雾状的圆形或不规则病灶，类似半透明玻璃而得名。

这种表现主要是由于肺泡腔充气程度改变，导致局灶性的密度增高。

然而，肺磨玻璃结节并不等于早期肺癌，肺部很多疾病都会形成结节，良性的如炎症、结核、霉菌、亚段肺不张、出血等。

病理基础可能是肺泡隔增厚，或者部分肺泡腔充满液体、细胞、组织碎片。

此外，肿瘤最大径每增加1cm患者预后会更差，一旦进入浸润期，转移的几率明显增加。

所以对于这种情况，早发现、早诊断至关重要。