肺结节医学PPT

当空洞壁厚度小于1 mm时，全部结节均为良性；空洞壁厚度5～15 mm时，约有51%的结节 为良性、49%的结节为恶性；空洞壁厚度大于15 mm时，约有95%的结节为恶性。脓腔见于 炎性病灶。
结节周边结构改变
肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜 凹陷征提示大多为恶性。典型胸膜凹陷征指 脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两 侧为弧形，整个形态像喇叭口，喇叭口内为 水样密度。没有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不 排除恶性诊断。
AAH:不典型腺瘤样增生，癌前病变.
AIS:原位腺癌，对周围组织间质无侵犯.
MIA:微浸润腺癌，对周围组织间质侵犯程度<5毫米.
IA:浸润腺癌，对周围组织间质有侵犯，易转移
结节位置
多数恶性结节位于肺上叶，右肺上叶较多见，大 约三分之二的转移瘤位于肺下叶，约60%的孤立性 肺结节位于肺的周围区域。靠近肺裂的非钙化性 肺结节的恶性概率较低。胸膜下结节，特别是位 于肺中叶或肺下叶的结节，需要警惕肺内淋巴结 的可能。
•1．考虑恶性的GGN，如影像科医师把握度较大则应及早手术切除。如果把握度不大但倾向 恶性，可首先随访3个月，持续存在的pGGN呈分叶状、边缘毛糙、内部密度不均匀或有空 泡征等，mGGN随访没有变化或增大增浓，均建议手术切除。
•2．考虑良性的GGN，建议3个月后复查；如患者焦虑严重，可在临床医师指导下抗炎治疗1 个月后复查；之后按照Fleischner学会推荐意见的随访方案随访。
(5)多发pGGN，至少1个病变直径>5 mm，但没有特 别突出的病灶，推荐首次检查后3个月CT随访，如 无变化，之后每年1次CT检查，至少3年。之后仍 应长期随访，间隔期可以适当放宽。发现病灶变 化调整随访周期（增多、增大、增浓则缩短随访 周期，或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况， 选择性的对变化明显的病灶局部切除；减少、变 淡或吸收则延长随访周期或终止随访）。
关于增强
对于所有pGGN，一般不需要做CT增强扫描，原因是测量的CT值不准确，很难确定其血供情 况。但mGGN、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可以行胸部CT增强扫描。恶性 mGGN中的实性成分与实性结节的强化规律相似，GGN中磨玻璃部分强化后同样会密度升高， 部分可见结节状或网格状强化；借助MPR可观察结节与血管的关系：良性病变多不影响邻 近血管，可见血管从病灶边缘绕过或平滑自然地穿过病灶；恶性肿瘤病灶周围的血管向病 灶聚集或病灶内肿瘤血管异常增多，恶性病变中的血管边缘常常不规则或呈结节状。
(3)孤立的mGGN，3个月后复查，病变变淡、变小 则2个月后复查至病变消失；病变没有变化或增大 时，考虑为恶性可能，建议手术切除。对于直径 10 mm以上，实性部分>5 mm的mGGN，可考虑18FFDG PET-CT进一步检查，有利于更准确地定性、 预后评估以及优化术前分期和治疗方案的选择。
(4)多发、直径≤5 mm、边界清楚的pGGN，应采取 比较保守的方案。建议首先6个月复查，病灶持续 存在则1年后复查，如1年后依然存在且没有变化 则2年后随访，之后每2年随访1次。病灶增多、增 大、增浓则缩短随访周期，或通过评估病灶部位、 大小和肺功能情况，选择性的对变化明显的病灶 局部切除；病灶减少、变淡或吸收则延长随访周 期或终止随访。
定义
•国内外对孤立性肺结节的定义是：单一的、 边界清楚的、影像不透明的、直径≤3cm、周 围完全由含气肺组织所包绕的病变，没有肺 不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。 •磨玻璃结节(GGN)指CT上边界清楚或不清楚 的肺内密度增高结节影，但病变密度又不足 以掩盖其中走行的血管和支气管影。
影像检查方法
CT是显示肺结节的首选方法，推荐采用低剂量胸部CT扫 描，根据不同BMI(体质量指数)还需要做一定的调整，尤 其需要显示肺结节的细微征象，达到定性诊断需求时， 应提高扫描剂量以保证图像质量。连续薄层CT（1 mm层 厚）扫描以确认病灶是否为真实的肺结节，尽可能避免 仅在厚层图像（通常是5 mm以上）上读片，以免漏诊较 小的肺结节,或将实性结节误判为亚实性结节。
后处理
建议采用多平面重组(multi-planner reformation, MPR)处理日常胸部CT薄层 图像，能更好地发现结节和显示病变的 形态学特征。联合使用窗技术的变化来 观察病变边缘及内部结构特征。
肺结节的良恶性鉴别
结节大小
结节越大恶性可能性越大，5mm及以下考虑AAH，5-10mm为AIS，10-15mm为MIA，15mm以上多考虑 IA；结节直径小于5 mm、5～10 mm和大于2 cm的恶性概率分别为小于1%、6%～28%和64%～82%。 当结节直径大于8 mm时，孤立性肺结节为恶性病变的概率明显增高。
(6)有突出病灶的多发GGN，在首次检查后3个月进行CT 随访，如病灶持续存在，建议对较大的突出病灶给予更 积极的诊断和治疗。出现以下情况考虑为突出病变：病 灶内实性成分直径>5 mm的mGGN;病灶直径>10 mm的pGGN； 具有分叶征、毛糙边缘、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征 等恶性征象的GGN;任意大小的pGGN或内部实性成分直径< 5 mm的mGGN,若随访过程中出现病灶增大或密度增高；结 节出现任何其他浸润性病灶特征。以上情况均要高度怀 疑恶性，建议对其手术局部切除。
分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性，可能性分别为 58% 和 88%-94%。最有诊断价 值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象 出现的比率很高。弦距与距长之比>2/5为深分叶；肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈 浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。良性病变基本没有分叶征象。
肺内的淋巴结逐渐被认为是良性结节。 它的特征性CT表现有：
•1、3～6mm大小，呈咖啡豆状 •2、分布于胸膜下15mm以内 •3、单发或串珠状分布 •4、线样阴影连接于胸膜（增厚的小叶间隔） •5、常发生于肺内常是良性的，约有三分之一的恶性结节或肺转移瘤的边界也较光滑，某 些感染性病灶周围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变。边缘模糊、触须状或多角状边缘 通常是炎症损害。
结节CT值
要仔细测量CT值，平扫CT值明显偏高倾向良性，CT增强后恶性病变常常有强化，但强化幅 度很大或无强化常为良性，恶性结节的平均CT值为40.0 Hu，范围为20～108 Hu，良性结 节的平均CT值为12.0 Hu，范围为-4～58 Hu。
增强CT前后CT值改变大于15 Hu提示有恶性倾向，应缩短随访间隔时间或穿刺活检，小于 15 Hu则提示良性可能性大，其敏感度、特异性和准确性可达98%、58%和77%。PET-CT检查， 恶性病变SUV值升高，良性病变SUV值不高或显著升高。
(2)孤立的、直径>5 mm的pGGN，发现病变后3个月进行 CT复查以确定病变是否持续存在；如果病变持续存在且 没有变化，则每年CT随访复查，至少持续3年，之后仍应 长期随访，间隔期可以适当放宽，有变化则调整随访周 期。对于直径在10 mm以上，平均CT值超过–600 HU，外 形有分叶、内部可见空泡征的pGGN，恶性可能较大，应 建议手术切除。不推荐使用抗生素或进行PET-CT检查。
总之，肺结节的正确诊断和鉴别要依赖于详 细观察各种影像表现并加以综合分析才能做 出，不能依赖单一征象；对于不典型病例， 还需要随访观察甚至有创检查才能确定。
肺结节的临床处理
•采用何种方法来处理，必须建立在对其恶性概率估算的基础上，而概率大小因患者年龄、 吸烟史、结节体积以及CT征象的差异而有所不同。
随访鉴别
有以下变化提示恶性GGN： (1)GGN增大； (2)稳定并密度增高； (3)稳定或增大，并出现实性成分； (4)缩小但病灶内实性成分增大； (5)结节具备其他形态学的恶性征象。
随访鉴别
•有以下变化提示良性GGN: •(1)病灶形态短期内变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊； •(2)密度均匀，密度变淡； •(3)随访中病灶缩小（密度没有增高）或消失； •(4)随访中病灶迅速变大(倍增时间< 15 d); •(5)病灶长期稳定。但实性结节2年无变化提示良性并不适用于GGN，因处于AIS和MIA阶段 的GGN可以长期稳定。
生长率（倍增时间）
结节生长率是鉴定结节性质的重要线索，指的是结节体积倍增所需的时间。结节倍增大约 相当于结节直径增加 26%。恶性结节倍增时间约为1～18个月，倍增时间小于1个月的结节 往往提示感染性病变、梗死、淋巴瘤或快速生长的转移瘤；倍增时间超过18个月往往提示 良性病变。
对于倍增时间小于1个月的患者，尚需定期随访以完全排除恶性病变的可能。然而缓慢生 长腺癌，通常以 GGO表现的结节倍增时间可达800-1000 天。
小气道改变
病灶内小气道狭窄、阻塞有助于恶性病变的 诊断，但管腔正常甚至扩张并不能排除恶性 病变。更有价值的征象是结节内小气道管壁 局限性增厚。
结节钙化
没有哪种钙化模式对诊断恶性结节是特异的， 但中间密度增高（牛眼征）、弥漫的、分层 的或爆米花样的钙化强烈提示结节为良性。 恶性结节通常是小点状或是偏心的钙化。钙 化范围不超过10%，恶性结节钙化CT值偏低， 如果平片不能发现钙化而CT显示钙化，常常 提示恶性。
病灶随访的定性价值
不确定结节可以通过随访观察帮助定性，随访中 注意对结节的直径、体积、内部实性成分及结节 的质量进行量化分析。尤其要注意和保证每一次 检查的扫描方案、扫描条件、图像显示、重组方 法、测量方法等保持前后一致，同时建议在软阅 读的条件下观察。随访观察的内容包括GGN大小、 形态、边缘、内部结构、密度变化等。
病灶随访
磨玻璃影的出现被认为增加恶性结节的诊断可能性。当磨玻璃结节为恶性时，通常表现为 不规则形，且病理类型大多为腺癌。单纯的磨玻璃结节在3个月随访后能够诊断为良性， 因此CT随访在这类结节的良恶性诊断中起着重要作用。
随访过程中每次检查使用相近的扫描参数、显示视野、重建方法，使用平均直径及结节质 量随访结节大小、密度的变化，在薄层高分辨率CT上观察病灶的形态、边缘、内部结构及 周围组织的变化。最好是相同的医师进行阅片评估，从而使误差控制在尽可能小的范围。