医务科重点工作管理梳理：三级医院评审最终版.docx

三甲医院医务科工作制度
一、根据医院总体计划制定部门工作计划，经院领导批准后组织实施，定期督促
检查并总结汇报。

二、对全院医疗业务工作进行管理，监督，检查临床、医技科室执行医疗常规和
规范。

不断提高医疗质量，严防差错事故的发生。

三、负责全院的医疗质量和医疗安全管理工作，制定、完善各种医疗制度、流程
和应急预案，组织落实，并对执行情况进行检查、评价、反馈、提出解决办法，持续改进。

四、组织重大抢救和突发公共事件应急救援及院内外重要会诊。

五、协助医患沟通办公室对医疗投诉、纠纷、事故进行调查，组织讨论并提出处
理意见，重大事故纠纷应及时采取有效措施，并上报医院和卫生行政主管部门。

六、进行医务人员的业务培训管理及各类技术考核，支持、协助临床、医技科室
开展诊疗新技术、新项目，促进各专业学科发展。

七、负责医疗技术临床应用管理及医疗技术人员资格准入和授权管理，抓好诊疗
新技术、新项目的准入管理。

八、协调各科医疗工作关系，处理日常医疗工作中存在的问题。

九、协助教务科对进修生管理和科研管理，检查、督促各类进修教学计划的贯彻
执行。

十、负责处理上级交办的其它临时性工作。

三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版三级综合医院复审标准实施细则精简版（2011 年版）目录第一章坚持医院公益性5一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部治理机制科学规范6三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急治理8五、临床医学教育9六、科研及其成果推广10 第二章医院服务10一、预约诊疗服务10二、门诊流程治理11三、急诊绿色通道治理12四、住院、转诊、转科服务流程治理12五、差不多医疗保证服务治理13六、患者的合法权益13七、投诉治理14八、就诊环境治理15 第三章患者安全16一、确立查对制度，识不患者身份16三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求 五、专门药物的治理，提升用药安全 18 六、临床“危险值”报告制度 19七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 20九、妥善处理医疗安全（不良）事件 20 十、患者参与医疗安全 20 第四章 医疗质量安全治理与连续改进 21一、质量与安全治理组织 21 二、医疗质量治理与连续改进 22 三、医疗技术治理 23四、临床路径与单病种质量治理与连续改进 24 五、住院诊疗治理与连续改进 26 六、手术治疗治理与连续改进 2817181933七、 麻醉治理与连续改进 30 八、 急诊治理与连续改进31九、 重症医学科治理与连续改进 十、感染性疾病治理与连续改进H ^一、中医治理与连续改进 十二、康复治疗治理与连续改进 十三、疼痛治疗治理与连续改进3635 37 38十四、精神科疾病的治理与连续改进（可选） 十五、药事和药物使用治理与连续改进 ；十六、临床检验治理与连续改进 十七、病理治理与连续改进 十八、医学影像治理与连续改进 十九、输血治理与连续改进 二十、医院感染治理与连续改进 二十一、介入诊疗治理与连续改进 二十二、血液净化治理与连续改进 二十三、临床营养治理与连续改进 二十四、医用氧舱治理与连续改进（未开展）3942 4448 47 50 52 53 55 （可选） 5638二十五、放射治疗治理与连续改进（可选） 57 二十六、其他专门诊疗治理与连续改进 59 二十七、病历（案）治理与连续改进 第五章 护理治理与质量连续改进 一、确立护理治理组织体系 62 二、护理人力资源治理 63 三、临床护理质量治理与改进 64 四、护理安全治理 66五、专门护理单元质量治理与监测 第六章 医院治理 69 一、依法执业 69二、明确治理职责与决策执行机制，实行治理咨询责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的进展目标和中长期进展规划四、人力资源治理 71 五、信息与图书治理 73 六、财务与价格治理 74 七、医德医风治理 75 八、后勤保证治理 7660 626670717881九、医学装备治理 十、院务公布治理 十一、医院社会评判第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求第七章第一节 第二节 第三节第四节第五节第六节日常统计学评判 81医院运行差不多监测指标 81 住院患者医疗质量与安全监测指标 单病种质量指标 82 重症医学（ICU ）质量监测指标 合理用药监测指标84 医院感染操纵质量监测指标 84828380二、医院内部治理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急治理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程治理三、急诊绿色通道治理四、住院、转诊、转科服务流程治理五、差不多医疗保证服务治理六、患者的合法权益七、投诉治理八、就诊环境治理第三章患者安全一、确立查对制度，识不患者身份二、确立在专门情形下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求五、专门药物的治理，提升用药安全六、临床“危险值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全治理与连续改进一、质量与安全治理组织二、医疗质量治理与连续改进三、医疗技术治理四、临床路径与单病种质量治理与连续改进五、住院诊疗治理与连续改进六、手术治疗治理与连续改进七、麻醉治理与连续改进八、急诊治理与连续改进九、重症医学科治理与连续改进4 . 9 . 1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染操纵符合《重症医学科建设与治理指南（试行） 4 . 9 . 1 • 1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与治理指南（试行）评审标准、评审要点任务科室 负责部门分管领导》的差不多要求。

三甲医院医务科精细化管理细则医务科是医院的重要管理部门，负责医护人员的绩效评价、岗位配置、考勤管理、职业培训等工作。

为了提高医务科的精细化管理水平，以下是三甲医院医务科精细化管理细则。

一、目标管理1.设定医务科年度工作目标，明确科室发展方向和重点工作。

2.制定科室工作计划和月度工作任务，并定期进行检讨和汇报。

3.根据目标结果，进行奖励和考核，激励医务科全体员工的积极性。

二、绩效评价1.建立绩效考核指标体系，包括岗位职责履行情况、工作态度和综合素质等方面。

2.根据绩效指标体系，进行定期的绩效考评工作，对表现优秀的人员进行奖励，对表现不佳的人员进行培训或处罚。

3.将绩效考核结果与薪酬激励挂钩，通过绩效工资的分配来激励医务科员工的工作动力。

三、岗位配置1.根据医务科工作需要，合理配置人员岗位，确保科室各项工作的顺利进行。

2.对医务科人员进行岗位培训，提高其工作能力和专业素质。

3.定期对岗位配置进行评估，根据科室工作的变化，及时调整人员岗位，确保科室的高效运转。

四、考勤管理1.制定科室的考勤规定，明确医务科员工的工作时间和出勤要求。

2.设立考勤系统，对医务科员工的考勤情况进行实时监控和记录。

3.对迟到早退、旷工和违反考勤规定的人员进行相应的惩罚。

五、职业培训1.根据医务科员工的工作需求和个人发展需求，制定年度培训计划，进行相关培训和进修。

2.通过内外部的培训机会，提高医务科员工的专业水平和综合素质。

3.提倡医务科员工的自主学习和持续学习，鼓励他们参加学术讲座、研讨会等学术交流活动。

六、沟通协调1.加强医务科与其他科室的沟通协调，将医务科的工作与全院其他部门紧密结合起来，确保医务科工作的顺利进行。

2.建立科室内部的沟通机制，定期组织部门会议，讨论工作问题，解决部门间的矛盾和协调工作关系。

3.倾听医务科员工的意见和建议，增强科室内外的沟通互动，提高团队凝聚力和员工满意度。

以上就是三甲医院医务科精细化管理细则，通过制定目标管理、绩效评价、岗位配置、考勤管理、职业培训和沟通协调等方面的具体规定和措施，可以提高医务科的管理水平，进一步优化医院的工作效率和医疗服务质量。

三级医院评审医务科的任务坚持医院公益性1、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（1）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

（2）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准。

重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

2、医院内部管理机制科学规范（1）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

（2）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

（3）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

3、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（1）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（2）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（3）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

（4）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服（5）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

（6）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

（7）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

4、临床医学教育（1）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。

（2）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

（3）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。

三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案（用心整理的精品word文档，可以编辑，欢迎下载）作者：------------------------------------------日期：------------------------------------------等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目第三章患者安全1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。

2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。

3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。

4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。

5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

6、有开具医嘱相关制度与规范。

7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。

10、有手术患者术前准备的相关管理制度。

11、有手术部位识别标示相关制度与流程。

12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

13、手部卫生管理相关制度和实施规范。

14、特殊药品的使用管理制度。

15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。

16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。

17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

19、建立药品安全性监测制度。

20、有临床危急值报告制度与工作流程。

21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。

22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

24、有压疮诊疗与护理规范。

25、有预防压疮的护理规范及措施。

26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。

28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。

29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。

第五章护理管理与质量持续改进1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度。

三级医院评审细则各科室任务详细分解-医务科篇（收藏）（医务科篇）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医务科负责统计）。

（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队（由医务科负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

二、医院内部管理机制科学规范（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设（责任部门：医务科）。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。

（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障（责任部门：医务科教科）。

（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程（责任部门：急诊科，协作部门：医务科）。

（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程（责任部门：医务科）。

郴州市第四人民医院三级综合医院评审标准（卫生部2011年版）各科室任务分解目录1.院办篇 (1)2.纪检监察篇 (4)3.党办篇 (4)4.人事科篇 (5)5.医务科篇………………………………………………………………。

66.护理部篇 (12)7.质控科篇………………………………………………………………。

168.院感科篇 (17)9.发展科篇 (19)10.医保科篇 (19)11.信息科篇 (20)12.总务科篇 (28)13.保卫科篇 (29)14.财务科篇 (30)15.核算室篇 (33)16.药械科篇 (33)17.检验科篇 (35)18.病理科篇 (37)19.放射科篇 (38)20.介入中心篇 (39)21.急诊科篇 (39)22.感染科篇 (40)23.供应室篇 (41)24.血透室篇 (41)25.儿科篇 (42)26.手术室篇 (42)27.麻醉科篇 (43)28.高压氧室篇 (44)29.电子胃肠镜室篇 (45)30.各临床科室篇 (45)31.各临床医技科室篇 (48)2（院办篇)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（六）控制公立医院特需服务规模。

（责任部门:院办）三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一)将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责(责任部门：院办；执行部门:医务科教科、发展科）。

（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:院办）。

四、应急管理（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门:院办、医务科、急诊科）.（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力（牵头部门：院办）.（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

创建三级甲等医院医务科重点工作——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践之一一、对医务科工作的检查方式、对临床日常运行工作检查：从晨会交接班、三级查房、门诊、住院、转1科、转院（转诊）出院，随访均有实地查看。

、采用反向检查法：）向医护人员的询问了解情况：如诊疗规范、12（医疗管理核心制度、医院的规定等。

）查验实际执行情况：通过问病人和检查医务科、科室资料2（来证实平时是否执行制度，以及执行的情况。

故要求资料全面、完整，缺一不可。

、医疗服务质量管理突出重点科室（如手术科室等）与环节，且要求持续3改进。

、注重依法依规执业，维护患者的权益。

4 二、医务科重点准备内容．（一）依法依规执业、执业医师法、献血法、传染病防治法、药品管理法、母婴保健法、侵权1责任法等，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行《执业医师法》五项义务。

2、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法、处方管理办法、病历书写基本规范等行政法规和部门规章。

、医务人员必须特证上岗执业：《医师资格证》、《执业医师注册证》；3特殊岗位培训上岗证（护士不能从事，终止妊娠技术工作）；遗传病诊断和产前诊断—卫生部发《母婴保健技术服务执业许可证》；婚前医学检查——省卫生厅发证；助产技术服务，结扎和终止妊娠——市卫生局发证；执业注册：执业类别、地点、范围三项必须符合。

、医务人员从事诊疗活动，必须遵循相关诊疗技术规范常规和指南，各科4各专业要制定各自疾病的诊疗常规和操作规程，并要了解基本内容。

、医疗技术准入管理5第二、三类医疗技术，重点检查是否超范围执业（核对医师、技师、执业注册证、通过病程录、手术记录、麻醉单、报告单等检查）；第一类医疗技术（医院管理））技术目录1（）手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批2（（3）高风险诊疗技术管理：以下技术实行授权管理：深静脉穿刺术、经皮气管切开术、呼吸机管理连接和参数设置技术、Swan-Qanz导管放置术、纤维支气管镜检查技术、动脉穿刺置管术、电击除颤术、主动脉球囊反搏术、临时心脏起搏切管气皮经、术管置脉静央中的经途种各、术术、经皮动脉置管术、心包穿刺CRRT术、肾脏开置管术、肺动脉置管术、诊断性腹腔灌洗术、经静脉临时起搏器安置术、腹膜置管透析术、心律转复/除颤术、机械通气气管内插管术、持续动静脉血滤和透析、胸人工体外膜肺、纤维支气管镜、人工心室辅助、三腔管气囊堵塞术、腔闭式引流术、主动脉球囊反搏、人工肝与血浆置换术。

等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目第三章患者安全1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。

2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。

3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。

4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。

5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

6、有开具医嘱相关制度与规范。

7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。

10、有手术患者术前准备的相关管理制度。

11、有手术部位识别标示相关制度与流程。

12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

13、手部卫生管理相关制度和实施规范。

14、特殊药品的使用管理制度。

15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。

16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。

17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

19、建立药品安全性监测制度。

20、有临床危急值报告制度与工作流程。

21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。

22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

24、有压疮诊疗与护理规范。

25、有预防压疮的护理规范及措施。

26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。

28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。

29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。

第五章护理管理与质量持续改进1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度。

2、查看护理人员准入管理制度。

3、护理人员分层级管理制度、岗位职责。

4、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

5、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序并有修订标识。

6、有护理管理制度培训计划。

三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版三级综合医院复审标准实施细则精简版（2011年版）目录第一章坚持医院公益性5一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求5二、医院内部治理机制科学规范6三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务7四、应急治理8五、临床医学教育9六、科研及其成果推广10第二章医院服务10一、预约诊疗服务10二、门诊流程治理11三、急诊绿色通道治理12四、住院、转诊、转科服务流程治理12五、差不多医疗保证服务治理13六、患者的合法权益13七、投诉治理14八、就诊环境治理15第三章患者安全16一、确立查对制度，识不患者身份16三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误17四、执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求18五、专门药物的治理，提升用药安全18六、临床“危险值”报告制度19七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生19八、防范与减少患者压疮发生20九、妥善处理医疗安全（不良）事件20十、患者参与医疗安全20第四章医疗质量安全治理与连续改进21一、质量与安全治理组织21二、医疗质量治理与连续改进22三、医疗技术治理23四、临床路径与单病种质量治理与连续改进24五、住院诊疗治理与连续改进26六、手术治疗治理与连续改进28七、麻醉治理与连续改进30八、急诊治理与连续改进31九、重症医学科治理与连续改进33十、感染性疾病治理与连续改进35十一、中医治理与连续改进36十二、康复治疗治理与连续改进37十三、疼痛治疗治理与连续改进38十四、精神科疾病的治理与连续改进（可选）（未开展）38十五、药事和药物使用治理与连续改进39十六、临床检验治理与连续改进42十七、病理治理与连续改进44十八、医学影像治理与连续改进47十九、输血治理与连续改进48二十、医院感染治理与连续改进50二十一、介入诊疗治理与连续改进52二十二、血液净化治理与连续改进53二十三、临床营养治理与连续改进55二十四、医用氧舱治理与连续改进（可选）56二十五、放射治疗治理与连续改进（可选）57二十六、其他专门诊疗治理与连续改进59二十七、病历（案）治理与连续改进60第五章护理治理与质量连续改进62一、确立护理治理组织体系62二、护理人力资源治理63三、临床护理质量治理与改进64四、护理安全治理66五、专门护理单元质量治理与监测66第六章医院治理69一、依法执业69二、明确治理职责与决策执行机制，实行治理咨询责制70三、依据医院的功能任务，确定医院的进展目标和中长期进展规划71四、人力资源治理71五、信息与图书治理73六、财务与价格治理74七、医德医风治理75八、后勤保证治理76九、医学装备治理78十、院务公布治理80十一、医院社会评判81第七章日常统计学评判81第一节医院运行差不多监测指标81第二节住院患者医疗质量与安全监测指标82第三节单病种质量指标82第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标83第五节合理用药监测指标84第六节医院感染操纵质量监测指标84第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部治理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急治理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程治理三、急诊绿色通道治理四、住院、转诊、转科服务流程治理五、差不多医疗保证服务治理六、患者的合法权益七、投诉治理八、就诊环境治理第三章患者安全一、确立查对制度，识不患者身份二、确立在专门情形下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求五、专门药物的治理，提升用药安全六、临床“危险值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全治理与连续改进一、质量与安全治理组织二、医疗质量治理与连续改进三、医疗技术治理四、临床路径与单病种质量治理与连续改进五、住院诊疗治理与连续改进六、手术治疗治理与连续改进七、麻醉治理与连续改进八、急诊治理与连续改进九、重症医学科治理与连续改进十、感染性疾病治理与连续改进十一、中医治理与连续改进十二、康复治疗治理与连续改进十三、疼痛治疗治理与连续改进十四、精神科疾病的治理与连续改进（可选）（未开展）十五、药事和药物使用治理与连续改进十六、临床检验治理与连续改进十七、病理治理与连续改进十八、医学影像治理与连续改进十九、输血治理与连续改进二十、医院感染治理与连续改进。

最新三级医院评审医务科负责部分优秀文档医务科第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定。

重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

评价标准评价要素检查方法自评结果1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

【B】1、有省级卫生行政部门批准的临床医学领先学科。

□有□无×51、资料查阅：查看卫生行政部门批文。

2、有省级卫生行政部门批准的临床重点学科。

□有□无×3【A】1.有卫生部批准的临床重点建设专科。

□有□无×10 1.资料查阅：查看卫生行政部门批文。

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定。

专业技术水平与质量处于本省前列。

评价标准评价要素检查方法自评结果1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

【C】1.医技科室下列项目符合省级卫生行政部门标准：⑴科室设置★是□否1、资料查阅：查看相关资料。

⑴医技科室设置名录⑶医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。

2、实地访视：现场核查科室设置情况。

【B】2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理。

□是□否×32.实地访视：查看医院信息系统（电脑），了解资源共享情况。

3. 医技科室实验室项目可完全实现资源共享。

□是□否4.有省级质控中心。

□有□无×35.有省级重点实验室□有□无×5【A】1.有国家级临床质控中心。

□有□无×81.资料查阅：查看卫生行政部门批文。

2.有国家级重点建设专科。

□有□无×10二、医院内部管理机制科学规范1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

医务科三甲评审工作总结
医务科三甲评审工作是医院质量管理的重要环节，通过评审工作可以发现医疗
过程中存在的问题，及时进行改进和提高医疗质量。

在过去的一年里，我们医务科三甲评审工作取得了一定的成绩，也积累了一些经验和教训。

首先，我们在评审工作中注重了团队合作和沟通。

医务科三甲评审需要多个部
门的协作，包括医生、护士、药师等多个专业人员，因此我们注重了团队的合作和沟通，确保评审工作的顺利进行。

在评审过程中，我们充分听取各个部门的意见和建议，形成了共识，为下一步的改进工作奠定了基础。

其次，我们在评审工作中发现了一些问题，并及时进行了改进。

在评审过程中，我们发现了一些医疗过程中存在的问题，比如手术室的消毒流程不规范、护士对病人的护理不到位等。

针对这些问题，我们及时进行了整改措施，制定了相应的改进方案，并对相关人员进行了培训和教育，确保医疗质量的稳步提高。

最后，我们也总结了一些评审工作中的教训。

在评审工作中，我们也遇到了一
些困难和挑战，比如评审工作的时效性不够、评审结果的落实不到位等。

在总结中，我们也提出了相应的改进建议，比如加强评审工作的监督和考核、建立评审结果的跟踪机制等，为今后的评审工作提供了有益的借鉴。

综上所述，医务科三甲评审工作是医院质量管理的重要环节，通过评审工作可
以发现问题并及时进行改进，提高医疗质量。

在今后的工作中，我们将继续加强团队合作和沟通，发现问题并及时进行改进，不断提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。