保险公司非车险理赔代查勘管理实施办法

理赔查勘车辆管理方案总则根据集团办公厅工作安排，理赔查勘车由邦业公估办公室统一管理，为了更好的对理赔查勘车进行管控，规范查勘车辆的使用流程，邦业办公室车辆管理部结合前期车辆的管理经验，针对车辆管理的重点和盲点，特制订此管理方案，以下简称《方案》。

本《方案》包含机构查勘车辆标准配备管理、新朗逸车查勘车管理、查勘车辆的保险年检管理、被占用查勘车管理、封停车辆管理、报废查勘车管理、理赔其他部门用车管理、理赔机动查勘车管理和丢失查勘车管理等九类车辆方案。

各分公司对下属三、四级机构的查勘车辆拥有直接管理权，各分公司应根据实际情况建立车辆管理档案，明确车辆使用责任人和管理责任人。

一．机构查勘车辆配备管理（一）. 机构查勘车辆的配备标准1. 以四级机构为单位，如该机构上年保费总额达到300万，可配备1辆查勘车，年保费每递增500万加配1辆查勘车；如该机构上年保费总额超过200万，本年度月均保费超过30万，可配备1辆查勘车。

2. 以三级机构为单位，如该三级机构所辖范围（含四级机构）上年保费总额达到300万，可配备1辆查勘车，年保费每递增500万加配1辆查勘车；如该三级机构所辖范围（含四级机构）上年保费总额超过200万，本年度月均保费超过30万，可配备1辆查勘车。

3. 以分公司为单位，根据分公司所辖各级机构上年保费总额为基数，按照300万/辆的标准作为查勘车辆配备上限，且查勘车总数不高于机构在编查勘员人数。

4. 对于查勘面积大的特殊机构，可适当放宽查勘车辆配备标准。

5. 三、四机构理赔负责人不允许配备查勘车。

（二）. 机构查勘车的回收标准为更好的实现总公司“降本增效”的经营战略，邦业公估车辆管理部对业务规模下降较快、已无法承担查勘车使用成本的机构所使用的查勘车辆进行回收、封停或转做其它用途。

1. 查勘车辆回收标准：1）. 月均报案量小于10件，一季度报案量低于30件（包含代勘案件）；2）. 本年月度保费低于20万；3）. 上年年度保费低于200万。

非车险人身险案件查勘定损的操作办法为了有效防范理赔风险，提高非车险案件质量，规范非车险人身险案件理赔管理，分公司特制定非车险人身险案件查勘定损的操作办法。

一、案件处理责任人的确定1、非车险人身险案件采用首接负责制，确定查勘员为案件的第一责任人，负责对案件的全程跟踪上报。

2、确定各机构客服经理为案件处理责任人，负责案件基本的保险责任判定、初步损失的核定，以及督促案件资料的整理收集、联系沟通等。

3、分公司案件处理联系人（非车险人身险组），负责对非车险案件的现场指导、定损方案的会商审定（含核价、核损）、疑难案件解析、以及协调沟通。

二、案件处理的时效1、接到报案后，必须在24小时内查勘事故现场，对于损失较大，案情复杂的要求在现场电话汇报；48小时以内向分公司书面上报。

2、必须在24小时以内上传现场照片以及损失照片。

3、定损时效：损失金额10万元以下案件在五个工作日内确定定损方案呈报表上报分公司。

损失金额10万元以上30万以内案件在七个工作日以内确定定损方案呈报表上报分公司；损失金额30万以上在10个工作日以内确定定损方案呈报表上报分公司。

4.人伤案件的处理时效：接到报案后，查勘员必须在24小时内完成人伤案件的首次探视，详细记录伤者姓名、联系电话、救治医院、床位号，并填写出现报案表，收集必要单证移交人伤调查岗。

人伤调查岗在接到查勘资料后必须在7天内完成二次探视，走访主治医师，详细记录伤者伤情、受伤部位、初步治疗方案、伤者家庭成员关系、护理情况、收入状况、伤残情况等，并展开必要的外围调查，搜集证据。

确定人伤调查岗人员为案件的跟踪责任人，负责案件的全程跟踪（保证每周至少一次，并填写人伤跟踪表反映），了解伤者病情恢复情况，先期介入评残，直至结案。

5、结案时效：损失金额在30万以内案件必须在30日内结案；损失金额在50万以内的必须在45天以内结案；损失金额在50万以上的案件必须在60天内结案。

涉及人伤案件未住院的，保证在30日内结案；住院治疗无需评残的，保证在150天内结案；涉及评残的案件，争取当年案件当年结案。

非车险大要案件暂行管理办法第一章前言为了进一步提高非车险大要案件理赔质量，加快大要案件理赔时效，实现大要案件重点环节专业化、同质化管理，提升查勘人员对非车险大要案件处理的责任心和操作技能，特制定本办法。

非车险大要案件分为涉人伤大要案件和不涉人伤大要案件。

涉人伤大要案件是指我分公司承保标的出险，造成单个人员伤亡损失在10万（含）以上或伤亡人数在5个（含）以上的案件。

不涉人伤大要案件是指分公司承保标的出险，造成的财产损失在5万（含）以上的案件。

（剔除共入形式共保案件）第二章操作细则一、接报案查勘员在接到95585调派查勘任务时及时与客户联系，通过95585获知的出险情况及向客户了解出险各项信息，初步判断为非车险大要案件后通过线下方式向上报至省公司理赔部非车险大案处理人员，线下方式可为即时通、电话、微信、短信等方式，线下上报时效为接到报案半小时内。

省公司理赔部非车险大案处理人员应在接到中支上报大案时起一个小时内给出案件查勘指导意见。

二、现场查勘1、接到报案24小时内，查勘员应在省公司非车险大案组指导下赶赴出险地进行首次查勘，查勘内容包括但不限定于：核实出险时间、地点，查明出险原因，初步判断保险责任及评估损失。

2、查勘资料要求。

（1）查勘照片（包含:被保险人手持保单及条款照片、保单及条款详细内容照片、出险地明显标志照片、出险地全景照、现场损失局部照片，必要时可进行摄像保留资料）；（2）询问笔录（由省公司大案组根据具体险种指导询问内容）；（3）查勘记录；（4）在现场指导客户填写《索赔申请书》；（5）《索赔通知书》、《索赔资料清单》（要求在查勘现场时即向被保险人发放《索赔通知书》、《索赔资料清单》（见附件涉及单证样本），并要求被保险人签字（盖章），双方签字后原件交我司留存。

3、涉人伤大要案件除24小时查勘出险地外，还应到在接到报案72小时内赶赴伤者住院医院进行人伤查勘，人伤查勘要求：（1）了解伤者及陪护人员基本情况（姓名、年龄、性别、户口所在地、户口性质、工作及收入、涉及抚养费的伤者父母子女兄弟姐妹情况、护理人员信息等），完整填写《人伤案件信息确认书》（见附件涉及单证样本）；（2）了解伤情治疗信息（就诊医院、主治医师姓名及联系方式、入院伤情<入院记录、CT片>、已发生医疗费用、预计可能总需医疗费用、）；（3）人伤查勘照片。

保险公司非车险未决赔案操作规范第一条报案受理环节(一)公司通过全国统一的XXXXX客户服务专线，接受被保险人的报案。

同时，公司向被保险人提供多渠道多媒体报案方式。

公司建立统一的报案数据系统，确保报案数量真实全面，严禁系统外已报未立赔案存在。

(二)在接到保单等信息不明确或者无保单的报案时，不得拒绝或者延迟受理客户报案，应在报案系统中进行报案登记，并及时调度查勘。

待查勘工作开展后再根据实际情况补充报案信息或者进行报案注销处理。

圈中人保险网—中国保险专业资源仓库(三)XXXXX专线人员应详细询问并在系统中准确录入案件损失类型和损失情况，并区分损失涉及的险别和险种，为后续立案提供准确的数据基础。

(四)XXXXX专线人员应根据接报案情况和查勘反馈信息，对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种出险、客户主动放弃索赔等已报案但未立案案件，应作报案注销处理。

第二条查勘环节(一)地市分公司理赔查勘人员接到调度后，应立即作好准备工作并赶赴现场，按查勘规范要求进行现场查勘。

因特殊原因未能及时查勘的，应主动联系被保险人作好解释说明并约定具体的查勘时间，但最近不得超过报案后24小时。

(二)查勘人员经初步查勘，对于报损金额或估损金额在人民币10万元（含）以上的重大赔案，应尽量保留事故现场，并在24小时内详细填写《非车险重大损案报备书》随附保险单、客户出险通知书（如有）以电子邮件形式上报省公司理赔事业部。

(三)对于符合下列条件的重大突发案件，地市分公司必须在事故发生后24小时内，按《XX保险公司重大突发事件应急处理制度》有关要求，向省公司总经理室和理赔事业部报告：1.台风、地震等严重的自然灾害；圈中人保险网—中国保险专业资源仓库2.暴雨、洪水、泥石流、滑坡等自然灾害，涉及或可能涉及我公司承保责任，可能造成报（估）损金额1000万元人民币（含）以上，或者死伤人数10人（含）以上的；3.突发性严重传染性疾病或群体性疾病、重大食物中毒等公共卫生事件，造成重大社会影响，涉及或可能涉及我公司承保责任的；4.特大火灾爆炸、安全生产事故、责任事故或意外交通事故等，涉及或可能涉及我公司承保责任，报（估）损金额100万元人民币（含）以上，或者发生死伤人数10人（含）以上，造成较大社会影响的；5.我公司承保的飞机失事、轮船航行事故等特殊风险事故，引起社会广泛关注的；6.50名（含）以上被保险人集体起诉我公司的；7.其他与公司理赔事项相关、社会影响大、危害程度高的重大突发事件。

附件1：非车险业务理赔操作流程（修订）第一章总则第一条为使非车险业务理赔工作高效、规范地进行，客观、真实地反映公司的经营状况，充分体现专业化服务水平，根据公司非车险业务的理赔工作要求，结合最新监管要求，特修订《非车险业务理赔操作流程》。

第二章受理案件第二条报案电话公司非车险业务全国统一报案电话为“95552”。

承保时约定其他报案联系方式的，应保持联系电话24小时畅通待机。

第三条接受报案“95552”接报案坐席接到报案，将报案信息记录于接报案平台内。

对于因报案信息不完全无法正常报案的，由“95552”坐席将已获知报案信息录入“无资料报案”模块，各分公司财产险部应在接到无资料报案通知后1个工作日内，查明保单号等必要的补充信息，完成无资料报案补充报案操作。

各分公司财产险部接到“95552”报案通知后，应于当日按《非车险未决赔案管理规定（第二次修订）》的相关要求，在业务申报系统理赔审核流程管理中登录报案信息。

各级机构非车险接报案联络人员应保持通讯24小时畅通，及时接收“95552”接报案通知，立即开展后续理赔工作。

第四条承保查询财产险部接到报案通知后，应立即进入核心业务系统查询有关该案的承保信息，查抄保单、批单等有关单证。

同时了解是否有临分、共保以及保费缴纳等情况。

如核定该案存在系统查无有效被保险人或承保险种保单、出险日期不在保单有效保险期限内、保单已做注销处理等异常情况，应于3个工作日内通知客户不予受理该案。

第六条赔案通告如经初步估计，符合《非车险重大赔案理赔管理规定（暂行）》中赔案上报情形的，分公司财产险部应于不晚于首次现场查勘的次日、最晚不晚于接到客户报案之日起算第三个工作日，将赔案情况上报总公司业务管理部、风险控制部。

其中我司承保份额内估损金额100万元以上（含100万元）、500万元以下的非车险常规业务赔案，应填写《非车险重大赔案通报表》，上报总公司业务管理部；500万元以上（含500万元）的非车险赔案，应填写《非车险重大赔案报告》，上报总公司风险控制部或业务管理部。

四川分公司非车险风险查勘管理（暂行）办法第一章总则第一条为正确评估各项保险标的的风险状况、确定承保条件、厘定保险费率或协助被保险人进行防灾防损，以有效的降低承保风险、保证公司稳健经营，根据上级公司的业务管控规定，结合行业监管的规定，本着防风险、调结构、有效益、促发展、重服务的宗旨，特制定本制度。

第二条风险查勘实施部门为四川分公司财产险部。

第三条风险查勘分为保前风险查勘和防灾防损两部分。

第二章保前风险查勘形式及要求第四条保前风险查勘的目的是根据实地查勘情况确定保险标的的风险状况，提出承保建议。

第五条由核保人根据具体情况确定是否需要查勘及查勘的内容，查勘人员查勘后应填写风险查勘报告或风险问询表。

第六条原则上除保额较低且风险类型为一、二、三类的个人意外保险及家财险外所有的非车险业务都必须进行保前风险查勘。

第七条为了控制承保风险，保证业务质量，以下列明的业务由分公司专职风险查勘人员或聘请的专业人士到现场查勘完成风险评估，风勘人员对风勘结论负责。

1.企财险、机损险业务：除分布于城区范围的机关、企事业单位等非经营性质、非生产性质的商业楼宇业务外的所有企财险、机损险业务（不包括未出险的续保业务）。

2.责任险业务：每次事故赔偿限额在1000万元以上的业务；风险类型在三类（含）以上的业务；大型游乐场所，商贸市场，景区的公众责任险业务；从事机械制造、金属冶炼，石油化工等工伤风险等级最高行业的雇主责任险业务，医疗费用保额占主险保额40%以上的雇主责任险业务；含有露天停车场及立体停车位的业务。

3.工程险业务：除室内装修以外的所有工程险业务。

4.意外险业务：单个被保险人的保险金额在60万（含）以上的高保额；业务风险类型在三类（含）以上的高风险等级业务。

5.核保人根据业务具体情况认为风险较高、必须进行现场查勘后才能报价的业务。

上述范围内的部分低风险业务类型及其他未在上述范围内的低风险业务类型，由分公司风勘人员根据非车险承保要求，选择判定风险查勘形式。

中国太平洋财产保险股份有限公司非车险理赔未决赔案管理办法第一章总则第一条为加强非车险未决赔案管理,规范理赔处理流程，提升未决赔案案件数量和估损金额的准确性，特制定《非车险理赔未决赔案管理办法》（以下简称《办法》）。

本办法中的非车险未决赔案，是指企业财产保险、家庭财产保险、工程保险、特殊风险保险、人身意外伤害保险、短期健康险、责任保险、货物运输保险、船舶保险等九大险种项下未结案的理赔案件，简称未决赔案。

第二条非车险理赔未决赔案管理的总体目标,是利用系统管控功能、平台数据分析以及监控督导机制,强化过程管控,在确保估损充足的前提下，提升未决赔案个案及整体的估损规范性、准确性和调整及时性、合理性，真实准确反映非车险业务经营情况。

本办法的主要内容包含处理流程、估损规则、指标管控、监控质检和考核问责等。

第三条总公司非车险理赔部是负责全司非车险（不含人身意外伤害保险、短期健康险）未决赔案管理的职能部门，负责制定管理制度和处理流程，建立管理指标和监测考核体系，优化系统功能，提供管理工具，指导、监督和检查分公司未决赔案管理，以及建立与精算部的信息沟通与反馈机制。

总公司车意险理赔部负责全司人身意外伤害保险、短期健康险两大险种的管理制度及处理流程制定，以及相应管理指标设置、监测考核体系建立、人意险系统功能优化、管理工具提供等工作，同时指导、监督、检查分公司人身意外伤害保险、短期健康险未决赔案管理工作。

第四条各分公司分管总经理为所属分公司未决赔案管理的总体负责人，负责对总公司未决赔案管理制度和理赔处理流程的有效贯彻执行。

分公司应根据本管理办法，制定相应的实施细则并组织落实，确保未决赔案管理和理赔处理工作的有效开展。

各分公司理赔管理部门是实施细则的具体执行部门，是分公司未决赔案管理的责任部门。

部门内应设置未决管理专岗，负责未决管理细则的执行督导，对未决赔案管理情况进行定期跟踪和分析，监测评估指标数据异动情况，督办和质检辖内各机构未决赔案的及时处理和估损调整等。

附件1：非车险业务理赔操作流程（修订）第一章总则第一条为使非车险业务理赔工作高效、规范地进行，客观、真实地反映公司的经营状况，充分体现专业化服务水平，根据公司非车险业务的理赔工作要求，结合最新监管要求，特修订《非车险业务理赔操作流程》。

第二章受理案件第二条报案电话公司非车险业务全国统一报案电话为“ 95552 ”。

承保时约定其他报案联系方式的，应保持联系电话24 小时畅通待机。

第三条接受报案“ 95552 ” 接报案坐席接到报案，将报案信息记录于接报案平台内。

对于因报案信息不完全无法正常报案的，由“ 95552 ”坐席将已获知报案信息录入“无资料报案”模块，各分公司财产险部应在接到无资料报案通知后1 个工作日内，查明保单号等必要的补充信息，完成无资料报案补充报案操作。

各分公司财产险部接到“ 95552 ”报案通知后，应于当日按《非车险未决赔案管理规定（第二次修订）》的相关要求，在业务申报系统理赔审核流程管理中登录报案信息。

各级机构非车险接报案联络人员应保持通讯24 小时畅通，及时接收“ 95552 ”接报案通知，立即开展后续理赔工作。

第四条承保查询财产险部接到报案通知后，应立即进入核心业务系统查询有关该案的承保信息，查抄保单、批单等有关单证。

同时了解是否有临分、共保以及保费缴纳等情况。

如核定该案存在系统查无有效被保险人或承保险种保单、出险日期不在保单有效保险期限内、保单已做注销处理等异常情况，应于3 个工作日内通知客户不予受理该案。

第六条赔案通告如经初步估计，符合《非车险重大赔案理赔管理规定（暂行）》中赔案上报情形的，分公司财产险部应于不晚于首次现场查勘的次日、最晚不晚于接到客户报案之日起算第三个工作日，将赔案情况上报总公司业务管理部、风险控制部。

其中我司承保份额内估损金额100 万元以上（含100 万元）、500 万元以下的非车险常规业务赔案，应填写《非车险重大赔案通报表》，上报总公司业务管理部；500 万元以上（含500 万元）的非车险赔案，应填写《非车险重大赔案报告》，上报总公司风险控制部或业务管理部。

中国人寿财产保险股份有限公司广东省分公司非车险理赔重大案件管理规定根据总公司有关非车险理赔重大案件管理的相关规定，结合我省分公司目前非车险理赔重大案件管理的现状，为进一步规范我省非车险理赔重大案件的管理要求及报告流程，特制定本管理规定。

一、非车险理赔重大案件报告标准非车险重大案件包括因物质损失、人员伤亡造成的保险赔案和因赔案争议引起的诉讼案件。

以下非车险重大案件应向省公司进行报告：（一）企财险、机损险、工程险、特险、保证险估损金额超过100万元（含）的赔案；（二）家财险、货运险、船舶险估损金额超过60万元（含）的赔案；（三）意外险、责任险估损金额超过80万（含）的赔案；1、发生死亡2人以上且可能涉及我公司承保责任的赔案；2、发生重伤10人以上且可能涉及我公司承保责任的赔案。

（四）农险估损金额超过100万元（或种植险损失面积超过2000亩、或养殖险损失数量超过1000头）。

（五）涉及到拒赔情形的，且估损金额超过50万元（含）的赔案；（六）保监局要求报告的非车险赔案；（七）引起地市级以上政府关注、地市级以上新闻媒体报道的我公司承保的赔案；（八）理赔诉讼金额超过50万元（含）的案件。

二、管理规定及报告流程符合重大案件报告条件的赔案由承保机构按以下时限及操作要求向省公司理赔管理部报告，理赔管理部接到机构报告后应及时向省公司总经理室领导汇报，如案件超省公司核赔权限的须及时上报总公司。

重大赔案报告分即时报告、进展报告、结案报告三个阶段性报告（诉讼案件的报告要求参照赔案报告规定执行），各报告内容及要求如下：（一）即时报告。

1、对符合上述标准的赔案，各机构理赔人员须在接到报案后48小时内完成对现场的初步勘查（农险、特险可适当延迟），案件的初步估损金额、资料收集等查勘工作应在报案后五个自然日内完成，上述工作完成后机构须在二个工作日内通过OA非车险业务审批单的方式填写《即时报告》上报省公司理赔管理部，并附客户出险通知书、公估即时报告、初期报告等有关案件资料；案件情况紧急的，可现场用电话向省公司理赔管理部分管领导汇报，如案情特殊的还应向省公司总经理室领导汇报。

非车险理赔大灾案件查勘指导大灾的受灾面积大，受损企业多，大灾赔案要求查勘速度快，处理速度快。

理赔案件一般是以下8个方面着手：1、损失原因；2、保单责任；3、保险标的；4、标的损失数量；5、标的损失单价；6、标的损失程度；7、保额是否足额；8、是否可以追偿。

由于各个理赔案件种类不同，从查勘到理算都要围绕这8个方面去寻求证据和支持。

水灾的重点在于：3、保险标的；4、标的损失数量；5、标的损失单价；6、标的损失程度；7、保额是否足额。

总结大灾案件的特点是：1、损失面大、数量居多，这就造成了损失清点困难2、现场查勘时效紧，随时间推迟事故现场难以还原，损失程度难以核定3、随时间推移，不能及时有效施救会造成损失扩大。

4、案件报案集中，导致查勘力量分散，需要统筹分配查勘力量。

水灾案件现场查勘要点1、拍照：由于现场受损单位较多，每天要看的现场也比较多，为避免混淆，首先要拍受损单位名称，然后要有现场全景照片（整个损失状态的全景，多个角度照片）、最高水位照片。

由于大灾的第一现场照片，是现场情况的唯一证据，过去了就不存在了，所以拍照要全。

拍完全景照片，还要拍各种受损财产的细节照片，各仓库进水地点的水位照片，用尺比照着拍，这些现场照片直接影响对设备、淹没财产的定损；各类财产的主要损失照片，有几类拍几类；如果有包装，要有打开包装物，检验内部损坏情形的照片。

铁皮棚、建筑物等也要拍照。

拍完受损财产照片，也要拍几张未受损仓库、财产的照片，没淹的仓库、未受损的仓库财产都要拍，这主要是为了核定是否足额及存货堆放规则，要了解堆货的规则，比照未损坏仓库堆放与受损后的堆放有何差异。

2、清点：清点要掌握科学的清点方法，所有清点记录要符合企业的记录规范。

清点时不一定要一个一个逐一清点，尤其很多经过施救堆到一起的。

比如说服装，有货号，要记录货号，颜色，如果不登记货号，就不会知道材质，无法分清材质，就没有办法准确定损。

所以说清点时要分类，清点记录要与企业技术人员共同进行区分材质。

查勘员管理办法查勘员管理办法第一章总则第一条为强化公司查勘定损员的管理与监督，增强查勘定损人员的履职能力和责任意识，提高查勘员的执行力和控制力，提高工作效率和质量，有效控制理赔风险，改善客服理赔时效管理，特制定本办法。

第二条本办法所称查勘员包括公司内部和外部合作的公估机构车险，非车险现场查勘、定损、核损人员、医疗查勘员等。

第三条查勘定损员应当具备与所从事的现场查勘和核损工作相适应的业务技能、专业知识、工作能力、和职业道德。

第四条定损人员在处理事故时，应当客观公正、实事求是、廉洁奉公、求精求细、不惧危难、坚持真理。

第二章查勘人员管理与录用第五条分公司查勘定损员及定损公司人员的日常工作管理，考核由客服部负责。

第六条查勘定损人员必须通过的两核公司考试。

第七条查勘定损员及定损中心驻点人员岗位每季度实行轮换，调岗位一次。

第八条分公司查勘人员的招聘录用、聘任、考核等方案由分公司客服部及人事部确定。

第九条查勘人员录用条件（一）、强烈的事业心、责任心、和进取精神，认同公司企业文化及理念。

（二）、有良好的职业操守及团队协作精神，良好的语言表达能力，沟通协调能力及客户服务能力。

（三）、具备大专以上学历年龄2235周岁，身体健康、诚实正直、具亲和力。

（四）、具有一定的保险专业知识和一年以上的工作经验，并通过公估资格考试。

（五）、无不良记录或受到行政、刑事处分。

（六）、通过公司组织的录用考试。

第十条新录用的查勘员应经过分公司的相关规章制度及业务知识、业务技能的培训1周后方能上岗。

第十一条新录用的查勘员约定试用期是三个月，试用期三个月结束后，经考核合格的转为正式员工，经考核不合格或因其他特殊情况需要继续考察的，可根据实际情况继续试用，员工不同意试用的，或经过试用六个月仍然不合格的，公司依法解除劳动合同。

第三章查勘员的职责与工作要求第十二条查勘员岗位职责（一）、执行调度人员分配的查勘和定损任务，及时处理查勘、定损、委托、被委托工作，保证赔案处理的时效。