溶血性贫血

溶血性贫血

诊断要点

1．起病急骤、可突发寒战、高热、面色苍白、腰酸背痛、气促、乏力、烦燥、亦可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。严重者可发生神志淡漠或昏迷。

2．黄疸：皮肤及巩膜黄染加重，出现血红蛋白尿，尿色如浓红茶或酱油样。

3．肝脾肿大：以脾肿大为主，肝不大或轻度肿大，脾区疼痛或不适感。

4．出血倾向或凝血障碍。

5．并发症：急性肾衰竭、休克或心功能不全及弥散性血管内凝血。

6．溶血危象可反复发生，特别是新生儿和婴儿。个别患儿在溶血危象后，方能检查出并确诊原发性疾病。

7．实验室检查:

（1）血象：①红细胞和血红蛋白进行性降低，一般呈正细胞正色素性贫血，网织红细胞显著增多，末梢血中出现幼稚红细胞;②白细胞多数升高，可见类白血病样反应，核左移现象；③血小板正常或增多。

（2）骨髓：红系增生极度活跃，粒红比例倒置，中晚幼红细胞增多，可见上述血液学改变，粒系往往增生显著，可见核左移。

（3）血清间接胆红素增多。尿内尿胆原的排泄量增多

（4）血清铁、血清铁蛋白、骨髓细胞外铁和铁粒幼细胞均可增加。

（5）血浆结合珠蛋白明显减少或消失。 （6）血浆游离血红蛋白浓度增高。

（7）确定属于哪一种溶血性贫血的特殊试验：

①红细胞形态观察；

②红细胞脆性试验；

③抗人球蛋白试验（Coombs试验）；

④酸化血清溶血试验（Ham试验）；

⑤高铁血红蛋白还原试验等。

处理原则：“一阻二输三护四维”

⒈ 迅速终止溶血发作

⑴病因治疗：

⑵肾上腺皮质激素:首选甲泼尼龙，5～10mg/（kg·d），最大可用到30mg/（kg·d），也可选用地塞米松0.75～1mg/（kg·d），病情平稳后改为泼尼松1～2mg/（kg·d），分3～4次口服。

注意事项：①足量 ②缓慢减量 ③监测激素的副作用

⑶丙种球蛋白 ：输注量按0.2～0.4g/kg·次，连续3日。若不能终止溶血发作，可加大剂量到1g/kg·次。

溶血性贫血

概述

溶血性贫血系指红细胞破坏加速，而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血。如要骨髓能够增加红细胞生成，足以代偿红细胞的生存期缩短，则不会发生贫血，这种状态称为代偿性溶血性疾病（Compensated hemolytic disease）。

分类

根据红细胞寿命缩短的原因，可分为红细胞内在缺陷和外来因素所致的溶血性贫血。

一、红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血

除少数外，内在缺陷是遗传性的。用Asby/技术，正常的红细胞输给病人，红细胞生存期正常，而病人的红细胞输给正常人，其红细胞生存期缩短。内在缺陷，溶血部位常在血管外。

（一）红细胞膜的缺陷

红细胞膜结构的缺陷可造成膜的可渗透性、硬度异常，或不稳定和容易破碎。在大多数病例中，缺陷在于一种或一种以上骨架蛋白，红细胞形态也异常。这些遗传性膜的疾病，包括遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症。阵发性睡眠性血红蛋白尿，其红细胞膜对补体异常敏感，但其膜的缺陷是一种获得性的异常。

（二）血红蛋白结构或生成缺陷 血红蛋白结构异常，使血红蛋白成为不溶性或不稳定,导致红细胞僵硬，最后溶血。如镰形细胞性贫血或不稳定血红蛋白病。地中海贫血时，过多的珠蛋白链沉淀，使红细胞变硬，破坏而发生溶血性贫血。

（三）红细胞酶的缺陷 为维持血红蛋白和膜的巯基（硫氢基）处于还原状态或维持足够水平的ATP以进行阳离子交换的红细胞酶的缺乏，可导致溶血性贫血，酶的疾病可分为2类：①红细胞无氧糖酵解中酶的缺乏（如丙酮酸激酶），②红细胞磷酸已糖旁路中酶的缺乏（如葡萄糖6磷酸脱氢酶）。

二、红细胞外在缺陷所致的溶血性贫血

外部的缺陷，通常是获得性的，红细胞可受到化学的、机械的或物理因素、生物及免疫学因素的损伤而发生溶血。溶血可在血管内，也可在血管外。

引起溶血性贫血的各种主要原因见表5－2－8

溶血性贫血的病因学分类

一、红细胞内在缺陷

（一）遗传性

1、细胞膜异常：遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症等

前言

一、进行本案例讨论，学生应具备的背景知识

生理学、病理生理学、生物化学、免疫学、诊断学、内科学

二、预期学习目标

1.红细胞生理。

2.血尿的病因、临床表现、伴随症状等。

3.Ⅱ型超敏反应的发生机制和临床常见病。

4.溶血性贫血的实验室检测。

5.血红蛋白代谢。

6.Coombs实验的原理及其意义。

7.肾上腺糖皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血的作用机制。

三、参考文献

1.朱大年主编。《生理学》第8版。人民卫生出版社。2013年

2.王建枝、殷莲华主编。《病理生理学学》第8版。人民卫生出版社。2013年

3.查锡良、药立波主编。《生物化学》第8版。人民卫生出版社。2013年

4.曹雪涛主编。《免疫学》第6版。人民卫生出版社。2014年

5.王学红、卢学峰主编。《诊断学》第8版。人民卫生出版社。2013年

6.葛均波、徐永健主编。《内科学》第8版。人民卫生出版社。2013年

第一幕 病史

9岁的丫丫于发病日中午无明显原因出现发热，测体温39.7℃，伴咳嗽，无其他不适，考虑“上呼吸道感染”，予以“氨曲南、维生素C”输液、“美林”退热处理。同日晚上出现小便色红，无其他不适，未特殊处理。次日晨起小便仍色红，查尿常规示：尿蛋白+，尿隐血+++。同日中午12时患儿出现畏寒，伴嘴唇青紫，无发热，持续数分钟后自行缓解。再次就诊我院，经抗感染（阿莫西林钠舒巴坦钠+乳糖酸阿奇霉素）、碱化尿液（碳酸氢钠溶液）等治疗后症状好转，予以出院，出院时诊断为“1、急性免疫性溶血性贫血；2、上呼吸道感染；3、肺炎支原体感染”。 10天后，患儿再次出现红色小便，伴发热，测体温39.1℃，遂以“反复红色尿12天，再发1天”收入我科。

既往史：患儿平素体质差，挑食，分别于2003-10、2007-08因“急性支气管炎”在我院住院治疗。有“鼻炎”病史半年。否认“病毒性肝炎”、“肺结核”等传染病史，无“泌尿系结石”、“血友病”、“肾炎”等病史，否认食物药物过敏史。否认高热惊厥史。按计划进行免疫接种。

溶血性贫血

【概述】

正常情况下，红细胞的寿命约为120 d，自然消亡的红细胞数与新生成的红细胞数平衡，使红细胞的总量保持恒定。病理状态下，红细胞的寿命缩短，红细胞过多、过早被破坏，称之为溶血。溶血并不一定出现贫血，因为正常骨髓生成红细胞的代偿能力很强，在溶血情况下，其生成红细胞的效率可增加到原有的8~15倍，可以补偿过早消亡的红细胞，而不出现贫血，称之为代偿性溶血。红细胞的破坏过速、过多，超过代偿能力所发生的贫血称之为溶血性贫血（hemolytic anemia，简称溶贫）。红细胞消亡方式主要分为两种：一是在血液循环中破坏，血红蛋白直接释放入血浆，称血管内溶血或细胞外溶血。正常衰老红细胞中有10％~20％以此种方式破坏；二是由于红细胞表面的变化，被肝和脾的巨噬细胞辨认捕捉，在巨噬细胞内破坏，称血管外溶血或细胞内溶血。正常衰老的红细胞中有80％~90％以此种方式破坏。临床实践中常见到的重型溶血病常常两种方式兼而有之，但有所侧重。红细胞在骨髓生成过程中即被破坏，称之为原位溶血或无效红细胞生成，正常情况下原位溶血不超过红细胞生成的10％。

【病因与发病机制】

溶血性贫血是一组发病原因和机制复杂的疾病，一般将其分为两大类；即红细胞本身缺陷和红细胞外因素（表15-1）。除阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）之外，所有红细胞内在缺陷都属先天性，而绝大多数红细胞外因素者属后天获得性。有些情况是在红细胞内在缺陷的基础上又有外界因素诱发溶血。

溶血性贫血的发病率，国内目前尚无确切统计。据一些地区门诊或住院病例统计，溶血性贫血约占同期贫血病人中的10％~15％。1975年日本调查溶血性贫血的总发病率为1.03~3.66/10万，其中遗传性溶血性贫血病占55％。不同的溶血病在不同地区和不同民族中发生率不同。如镰状细胞贫血、异形红细胞增多症主要见于黑人。国内报道南方地区以遗传性溶血病多见，北方地区以获得性溶血性贫血多见。