造血系统疾病--溶血性贫血

造血系统疾病--溶血性贫血

一、临床分类1．红细胞内部异常所致的溶血性贫血

病因 疾病

遗传性红细胞结构与功能缺陷 遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性棘细胞增多症、遗传性口形细胞增多症

遗传性红细胞内酶缺陷 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、丙酮酸激酶缺乏

遗传性血红蛋白病 ①珠蛋白肽链量的异常如海洋性贫血②珠蛋白肽链质的异常如异常血红蛋白病

获得性红细胞膜锚连膜蛋白异常 阵发性睡眠性血红蛋白尿症

2．红细胞外部因素所致的溶血性贫血

病因 疾病

物理与机械因素 大面积烧伤、心瓣膜钙化狭窄、心脏人工瓣膜、微血管病性溶血性贫血、行军性血红蛋白尿

化学因素 苯肼、蛇毒

感染因素 见于疟疾、支原体肺炎和传染性单核细胞增多症

免疫因素 新生儿溶血性贫血、血型不符的输血反应、自身免疫性溶血性贫血（温抗体型和冷抗体型）、药物性免疫性溶血性贫血（奎尼丁、青霉索、甲基多巴）

二、发病机制1．红细胞易于破坏、寿命缩短(l)红细胞膜的异常

机制 要点

红细胞膜支架异常 使红细胞形态发生改变，异型红细胞容易在单核一吞噬细胞系统内遭到破坏。如遗传性球形细胞增多症和遗传性椭圆形细胞增多症

红细胞膜对阳离子的通透性发生改变 如丙酮酸激酶缺乏症，红细胞内钾离子漏出和钠离子增加，从而使红细胞的稳定性被破坏

红细胞膜吸附有凝集抗体、不完全抗体或补体 红细胞容易在单核一吞噬细胞系统内遭到破坏，如自身免疫性溶血性贫血

红细胞膜化学成分的改变 无B脂蛋白血症，因红细胞胆固醇含量增高，而磷脂酰胆碱含量降低，从而使红细胞呈棘形

(2)血红蛋白的异常①血红蛋白分子结构的异常：如HbS等，使分子间易发生聚集或形成结晶，导致红细胞硬度增加，无法通过直径比它小的微循环，被单核一巨噬细胞吞噬。 ②不稳定血红蛋白病和磷酸戊糖旁路的酶缺陷等：由于氧化作用破坏血红蛋白，导致海因小体形成，这种含有坚硬珠蛋白变性小体的红细胞，极易被脾索阻滞而清除。

(3)机械性因素①病理性心脏瓣膜：如钙化性主动脉瓣狭窄、人工机械瓣等，产生对红细胞的机械破坏作用。

②弥散性血管内凝血：在微血管内形成纤维蛋白条素，当循环红细胞被黏附到呈网状的纤维蛋白条素上时，由于血流不断冲击，导致破裂。如红细胞强行通过纤维蛋白形成的网孔时，也可受到机械性损伤而发生溶血，临床称为微血管病性溶血性贫血。

2．异常红细胞破坏的场所(1)血管内溶血与血管外溶血

血管内溶血 血管外溶血

机制 红细胞在循环血流中遭到破坏，血红蛋白释放入血而导致症状 RBC在单核一吞噬系统如脾脏内破坏，释放的血红蛋白可分解为铁、珠蛋白和卟啉

原因 见于血型不合输血、输注低渗溶液、阵发性睡眠性血红蛋白尿症 主要见于遗传性球形红细胞增多症和温抗体型自身免疫性溶血性贫血

血红蛋白尿 有 无

血红蛋白血症 有 无

含铁血黄素尿 慢性血管内溶血可有含铁血黄索尿 无

游离胆红素 不高 上升

黄疸 轻 重，明显

起病 急 缓慢

病程 多发生急性溶血 多发生慢性溶血

临床 起病比较急，剧烈腰痛、四肢痛、头痛、呕吐，寒战高热、血红蛋白尿、黄疸，可在短期内休克、衰竭死亡 起病比较缓慢，“贫血、黄疸、肝脾肿大”三个特征病程长，呼吸循环可对贫血代偿，长期高胆红素血症，致胆石症、肝功减退

(2)原位溶血：在巨幼细胞贫血和骨髓增生异常综合征等疾病，骨髓内的幼红细胞在释放人血循环前，已在骨髓被破坏，或称为无效性红细胞生成。其本质也是一种血管外溶血，严重时可伴有黄疸。

3．异常红细胞的清除(l)血管内溶血时，血红蛋白可从肾脏排出，形成血红蛋白尿。(2)血管外溶血时，释出的血红蛋白分解为铁、珠蛋白和卟啉。卟啉分解为游离胆红素，在肝细胞内形成结合胆红素经胆汁排出。(3)胆汁中结合胆红素，经肠道细菌作用，被还原为粪胆原，大部分随粪便排出，少数又被肠道吸收，回到血循环，大多又经过肝脏随胆汁排到肠道，形成“粪胆原的肝肠循环”。(4)小部分粪胆原通过肾脏随尿排出，称为尿胆原。(5)血管外溶血时，临床出现黄疸，血清游离胆红素增高，粪胆原排出增多，尿中尿胆原排出增多，而尿胆红素阴性。

三、实验室检查1．提示红细胞破坏(l)血管外溶血时提示红细胞破坏的检查

项目 临床意义

高胆红素血症 大量溶血时，血游离胆红素升高为主

血清总胆红素的高低与肝功能密切相关

慢性溶血性贫血病人由于长期高胆红素血症，肝功能受损，可合并肝细胞性黄疽

粪胆原排出增多 粪便中的粪胆原除来白血循环中破坏的红细胞，还可来自骨髓中红细胞无效生成和非血红蛋白血红素在肝内转换所致

粪胆原排出量还与腹泻、便秘，以及抗生素的应用有关波动较大

尿胆原排出增多 急性大量溶血时，尿胆原排出可明显增加；慢性溶血病人尿胆原排出量可并不增加，仅在肝功能减退，不能利用从肠道吸收的粪胆原时，尿胆原排出才增加

(2)血管内溶血时提示红细胞破坏的检查

项目 临床意义

血红蛋白血症 主要是急性血管内溶血，血浆中游离血红蛋白可明显升高

血清结合珠蛋白降低 血清结合珠蛋白是血浆中一组α2糖蛋白，在肝脏产生

发生血管内溶血后，一分子结合珠蛋白可结合一分子游离血红蛋白，这种结合体很快被肝细胞消除

急性溶血停止3-4天后，血浆中结合珠蛋白才复原

血清结合珠蛋白的降低提示溶血，但肝病时也可有血清结合珠蛋白降低，感染和恶性肿瘤时升高

血红蛋白尿 游离血红蛋白和结合珠蛋白相结合的产物由于分子量大，不能通过肾小球排出

但当血清中游离血红蛋白的量超过了结合珠蛋白的结合能力，多余的血红蛋白即可从肾小球排出，在近端肾小管可被重吸收

一般血浆中游离血红蛋白显大于1300mg/L时出现血红蛋白尿

含铁血黄素尿 主要见于慢性血管内溶血

2．提示骨髓幼红细胞代偿性增生(l)网织红细胞增多：溶血性贫血时，血红蛋白的分解产物刺激造血系统，骨髓幼红细胞代偿性增生，网织红细胞增多。

(2)周围血液中出现幼红细胞：主要是晚幼红细胞，约1%左右。严重溶血时还可见到--胶小体和幼粒细胞。

项目 本质 临床意义

Howell-Jolly小体 RBC或有核RBC内暗紫色小体，为细胞分裂中的核碎片 ①切脾后、无脾、脾萎缩、脾功能低下；②红白血病；③巨幼细胞贫血

Heinz小体 包涵体，为血红蛋白之珠蛋白变异部分 ①不稳定血红蛋白病；②红细胞和葡萄糖-6-磷酸脱氧酶缺乏症；③苯胺或者硝类化合物中毒的溶血性贫血

Auer小体 有时胞浆内出现l至数根细棒或针状的小体，结构均匀一致，并非颗粒连接而成，称为Auer小体

本质属于免疫球蛋白 急粒、急单、多发性骨髓瘤、浆细胞白血病、颗粒网状细胞白血病

急淋Auer小体（一），以此鉴别急淋与急粒、急单

(3)骨髓幼红细胞增生：幼红细胞显著增生，以中幼红和晚幼红细胞为主，形态大多正常。X线显示为骨髓腔的扩大和骨质变薄，严重时可累及长骨。

3．提示红细胞寿命缩短

项目 临床意义

红细胞的形态改变 血涂片可见畸形红细胞（可由遗传因素和获得性因素如中毒、烧伤、自身免疫等导致）：如球形红细胞（变形能力差，通过脾索时，易被阻滞而破坏）、椭圆形红细胞，以及靶形、镰形、口形红细胞

吞噬红细胞现象及自身凝集反应 红细胞破吞噬和凝集现象均提示有溶血可能

自身抗体、补体吸附在红细胞膜上后，可导致吞噬细胞吞噬红细胞，当血液发生冷凝集时，可见红细胞自身凝集现象

海因(Heinz)小体 体外活体染色，光镜见红细胞内l-2m折光小体，多分布于细胞膜

是红细胞内变性蛋白的沉积物，见于不稳定性血红蛋白病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏及芳香族的苯胺或硝基化合物中毒导致的贫血

红细胞渗透性脆性增加 红细胞渗透性脆性表示红细胞的面积和体积比例的关系，红细胞的面积／体积比例缩小则脆性增加，反之减小

球形细胞渗透性脆性增加，导致对低渗盐水的抵抗力减低；靶形和镰形红细胞对低渗盐水的抵抗力则增强

但抵抗力增强和减低都提示有溶血

红细胞寿命缩短 是溶血的最可靠证据

32P-DFP或3H-DFP和红细胞膜上乙酰胆碱结合，标记红细胞．测定红细胞寿命

四、诊断和鉴别诊断（一）诊断1．有溶血性贫血临床表现，实验室检查提示有红细胞过度破坏和骨髓红细胞代偿性增生，一般可确定溶血性贫血的诊断。

2．病因诊断(l)抗人球蛋白试验阳性，应考虑自身免疫性溶血性贫血。(2)有血红蛋白尿者，应行酸溶血试验，除外阵发性睡眠性血红蛋白尿症。

（二）鉴别诊断1．有贫血及网织红细胞增多者 失血性、缺铁性或巨幼细胞贫血恢复的早期，但此类疾病一般无红细胞破坏的表现，无胆红素血症和黄疸，尿胆原和粪胆原排出不增多。

2．有贫血和非胆红素尿性黄疸者 无效性红细胞生成，骨髓穿刺涂片检查可见巨幼细胞贫血或病态造血，即骨髓增生异常综合征。

3．有非胆红素尿性黄疸而无贫血 家族性非溶血性黄疸（Gilbert综合征），仅有黄疸，无贫血。

4．有幼粒-幼红细胞性贫血、成熟红细胞畸形、轻度网织红细胞增多 骨髓转移瘤，骨髓穿刺涂片多可明确诊断。

【要点提示】脆性试验与溶血试验

疾病 脆性试验 溶血试验

新鲜标本 孵育后 加葡萄糖 加ATP

G-6-PD缺乏 正常 正常 不完全纠正 不完全纠正

PK缺乏 正常 增高 不纠正 不完全纠正

地中海贫血 降低 降低

遗传性球形细胞增多症 轻度增高 明显增高 完全纠正 完全纠正

遗传性椭圆形细胞增多症 正常或轻度增高 正常或轻度增高 不完全纠正 不完全纠正

五、治疗1．去除病因2．糖皮质激素和免疫抑制剂 可用于治疗自身免疫性溶血性贫血，糖皮质激素还可用于阵发性睡眠性血红蛋白尿症。

3．输血 可暂时改善症状，但容易加重自身免疫性溶血性贫血或诱发阵发性睡眠性血红蛋白尿症。

4．脾切除 对遗传性球形细胞增多症最有价值。