关于胎盘早剥及并发症的观察与护理的专题报告***妇幼保健院妇产科 **（20**年度）【关键词】胎盘早剥并发症护理胎盘早剥是指妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离[1]。
此症起病急，病情发展快，若不及时处理，可并发产后出血、DIC 及凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、死胎等而危及母儿生命，现将我院收治的28 例胎盘早剥患者进行回顾性分析，以提高对胎盘早剥的认识，探讨对其并发症的预防及相应的护理措施。
临床资料1.一般资料我院20**年10月至20**年10月住院分娩3352人次，发生胎盘早剥28例，发生率为0.84%。
轻度18例，重度10 例，孕妇年龄在21-36岁，孕周在28-41周，初产妇19例，经产妇9例。
全部病例均在产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹而确诊。
2.临床症状及诱因本组病例出现阴道出血18例，腹痛15例，无明显症状5 例，产前诊断为胎盘早剥者23例。
合并胎膜早破7例，重度子痫前期8例，双胎3例，死胎2例，脐带过短4例，羊水过多3例，外伤1例，原因不明3例，脐带绕颈1例。
（症状及诱发因素有交叉重叠）。
3.分娩方式及结果28 例胎盘早剥,其中2例行子宫切除术，17例行剖宫产术(60.71%),其余自然分娩。
发生产后出血6例,子宫胎盘卒中2例,凝血功能障碍5例，胎儿窘迫12例,新生儿重度窒息8例,围产儿死亡2例，无孕产妇死亡。
护理措施1.详细询问病史孕妇入院后应详细询问病史，注意对高危孕妇的识别及筛选。
对合并妊娠期高血压疾病，特别是子痫、双胎、羊水过多、外伤、脐带过短或脐带绕颈、胎膜早破等高危孕产妇，应警惕胎盘早剥的发生，认真做好入院评估，警惕高危因素的存在。
2.提高对胎盘早剥的认识胎盘早剥易并发产后出血、凝血功能障碍、子宫胎盘卒中、急性肾功能衰竭、胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内，严重威胁孕产妇及胎儿的生命安全。
护理人员应严密观察病情变化，及时及早发现胎盘早剥的征象，为早期确诊提供依据，预防并发症发生。
3.轻度胎盘早剥的观察及护理轻度胎盘早剥多出现在分娩期，多以阴道流血为主出血量较多，腹痛及规律宫缩与正常分娩无异，有时宫缩较强，但压痛不明显，胎位清楚，胎心正常或有改变，产程进展较快。
产程中严密观察阴道出血量、腹痛的性质及胎心音的改变，注意羊水的性状，监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，有异常情况及时报告医生，配合辅助检查，13例经产前床边B 超检查，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3而确诊。
积极采取应急护理措施，如为经产妇或初产妇宫口近开全，一般情况好，子宫收缩有间歇，估计短时间内能分娩者，可行人工破膜，腹部用腹带包裹，在严密观察下经阴道分娩。
如产程进展不快，阴道流血量多，胎心有改变，采取剖宫产，尽快结束分娩，确保母婴安全。
本组轻度胎盘早剥18例7例行剖宫产术，11例正常分娩，无一例新生儿窒息。
5例症状不明显，在产后检查胎盘母体面有凝血块压迹而确诊。
4.重度胎盘早剥的观察和护理①重视临床症状，警惕重度胎盘早剥：此症以内出血为主，表现为突然发病，持续腹痛进行性加重，宫缩较强，间歇期不能完全放松，子宫压力增高，呈板样硬，宫底增高，压痛明显，胎位不清，胎心音减慢或消失，破膜时出现血性羊水，阴道出血量与贫血程度不成正比。
患者出现面色苍白、出汗、疼痛难忍、恶心、呕吐等症状。
本组10例患者，明显腹痛、阴道流血为主要表现者5例，以腹痛、腹胀为主要表现而无阴道流血者4例，以阴道流血为主要表现者1例，均有胎儿窘迫、血性羊水、生命征的改变。
②严密观察全身症状和体征，预防并发症发生：严密观察患者神志、面色、皮肤、黏膜，动态监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度等生命征，观察腹痛的性质、子宫张力、子宫底高度、羊水性状，注意阴道流血量、性质、颜色及血液是否凝固，穿刺点有无出血，及时发现DIC早期征象，防止并发症发生。
迅速申请床边B超，判断早剥及宫腔内出血程度，本组重度病例均经B超检查胎盘剥离面在或超过胎盘的1/3以上而确诊。
积极采取应对护理措施，给予心理支持，缓解紧张情绪，使患者保持平和的心态，绝对卧床休息，避免突然变换体位，尽量减少增加腹压的动作[2],一切检查及护理操作动作应轻柔。
给氧吸入,迅速开通静脉通道,及时补充血容量,止血和输血同时进行,以减少休克的发生,积极配合医生及时送检血液,进行相关的实验室检查。
持续胎心监护,及早发现胎儿窘迫,做好术前准备及新生儿窒息的抢救准备,选择剖宫产迅速终止妊娠。
本组10例患者,全部进行剖宫产术,其中子宫胎盘卒中1例,产后出血1例行全子宫切除术,新生儿重度窒息8例,抢救成功6例,围产儿死亡2例,无孕产妇死亡。
5.并发症的观察和护理①产后出血:胎盘早剥发生子宫胎盘卒中时可影响子宫肌层收缩致产后出血[1]。
一旦确诊胎盘早剥,无论采取何种分娩方式,首先建立2条静脉通道,使用留置针,做好输血、输液准备。
在胎肩娩出后,立即给予缩宫素10U缓慢静脉推注或米索前列醇400μg塞肛,然后将缩宫素20U加入10%葡萄糖500 ml静脉滴注,以维持子宫处于良好收缩状态.排空膀胱,持续按摩子宫,协助尽快娩出胎盘,正确评估阴道出血量,产后或术后2小时内每15-30分钟按摩子宫1次,观察宫底高度,子宫收缩情况,有无活动性阴道流血,持续心电监护,严密监测患者神志、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化,并做好记录。
必要时行宫腔填塞,若出血难以控制,生命征有改变,严重威胁产妇生命,可行全子宫切除术。
本组产后出血6 例,行宫腔填塞3例,子宫切除1例。
②凝血功能障碍:胎盘早剥时,受损的蜕膜释放大量组织凝血活酶进入母体循环内,激活凝血系统而导致凝血功能异常[3]。
需密切观察患者皮肤、黏膜、齿龈有无出血点和瘀斑,注射部位有无出血现象,伤口有无渗血,阴道有无活动性出血及血凝块,动态监测出凝血时间、血小板、纤维蛋白原、3P试验等。
患者绝对卧床休息,及时、足量输入新鲜血、成分血或凝血因子,积极配合病因治疗。
③肾功能衰竭:胎盘早剥病因多为重度妊高征,加之失血过多、休克时间长或凝血功能障碍等因素,影响肾血流量,出现急性肾功能衰竭。
观察过程中密切注意尿量的变化,准确记录24小时出入量,特别每小时尿量,若每小时尿量少于30 ml及时补充血容量,每小时尿量少于17 ml 或无尿时,使用利尿剂,并停止使用对肾脏有损害的药物。
动态监测肾功能、尿比重、尿色、电解质，必要时及时进行血液透析治疗。
本组病例无一例发生肾功能衰竭。
护理体会胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症,我院发生率为0.84%,与国内报道发生率为0.46%-2.1%相符，从本组病例看发病诱因多为妊娠期高血压疾症，重度子痫患者，胎膜早破，脐带过短，羊水过多等，孕妇入院时详细询问病史，前瞻性评估病情，警惕高危因素的存在，提高对胎盘早剥的认识，护理上须严密观察，及早发现胎盘早剥的征象，根据临床症状，结合B超检查确诊，及时终止妊娠，确保母儿安危。
对重度胎盘早剥患者，须争分夺秒积极配合医生进行抢救，产后或术后严密观察患者生命体征，子宫收缩情况，阴道流血量及性质，严密观察患皮肤、黏膜、牙龈、注射部位、伤口有无出血，准确测量24小时出入量，特别是每小时尿量，动态监测凝血功能及肾功能等。
采取积极有效的护理措施，防治并发症，从而降低孕产妇死亡率。
附件：1.胎盘早剥及并发症患者护理记录2.胎盘早剥及并发症患者的病例讨论护理查房胎盘早剥病例介绍：**，27岁，汉族，已婚，无业。
于20**.05.21.15:00入院，住院号282406.因G1P0,孕33W,产检B超示胎盘早剥入院。
入院时步行，T36.10C,P102次/分，BP120/70mmHg,压疮评分23分，病情变化风险0分。
胎位LOA，胎心136次/分，胎动正常，阴道无流血。
嘱其绝对卧床休息，左侧卧位，教会自数胎动的方法。
遵医嘱给予:吸氧40分钟Bid，止血、促胎肺成熟、营养补液对症治疗，测BPq6h执行。
完善相关检查，严密观察患者病情变化，注意阴道流血量，给予心理护理，缓解孕妇紧张情绪。
孕36+1W宫缩发动，抑制宫缩无效，在会阴侧切下助娩一男婴，评10分，重1800克，转新生儿科。
胎盘无明显压迹，产时出血不多。
产后子宫恢复好，切口愈合佳，恶露正常。
胎盘早剥定义？正常位置的胎盘于妊娠20周后在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离着称为胎盘早期剥离（简称胎盘早剥）,是一种严重的产科并发症。
、胎盘早剥典型症状？突然发生的剧烈腹痛、腰酸。
胎盘早剥病因？1.血管病变多见于高血压综合征、慢性肾炎、慢性高血压等。
2.创伤腹部直接受撞击或摔伤、孕期性交、外倒转术操之过急、脐带过短或绕颈、分娩过程中胎头下降脐带牵拉过紧。
3.宫腔压力骤减双胎妊娠第一胎娩出过快、羊水过多破膜时羊水流出过快。
4.子宫静脉压突然升高妊娠晚期长期仰卧位，下腔静脉受压，子宫静脉压升高导致蜕膜静脉床淤血，甚至破裂出血。
5.其他如精神创伤等胎盘早剥临床表现？1.轻型以显性出血为主，胎盘剥离面积一般不超过1/3，多见于分娩期。
主要表现为轻微腹痛或无腹痛，贫血不明显，子宫底高度无变化，子宫软，胎心胎位清楚。
2.重型以隐性出血和混合性出血为主，胎盘早剥面积超过1/3，多见于重度妊娠高血压综合征。
主要表现为突然发生的剧烈腹痛，严重时程休克状态，出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉弱、血压下降，可无阴道出血或仅有少量阴道出血。
子宫坚硬如板状，有压痛，子宫底明显升高。
如有宫缩则间歇时子宫不能松弛，胎心胎位不清。
怎样与先兆子宫破裂鉴别？先兆子宫破裂时，产妇可表现烦躁不安、呼叫，诉下腹痛且据按。
检查可见子宫病理性收缩环，子宫下段压痛，胎心率减慢，可有少量阴道出血，也可有血尿。
而胎盘早剥多见于重度妊高症孕妇，检查子宫呈板样硬。
胎盘早剥处理原则？及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后，应及时终止妊娠。
以处于休克状态者应先纠正休克。
胎盘早剥护理措施？1. 绝对卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧。
2.严密观察病情变化，面色、生命体征及腹痛情况，及时发现并发症。
密切监测胎儿状态3.纠正休克，改善患者一般情况。
护士应迅速开放静脉通道，遵医嘱积极补充血容量。
4.为终止妊娠做好准备。
5.心理护理，缓解其紧张恐惧心理。
今天通过对胎盘早剥的学习，有了更全面的认识，有利于今后更好的工作。
