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颅脑损伤（TBI）在平时和占时均常见，仅次于四肢伤，平时主要因交通事故、坠落、跌倒所致，战时则多因火器伤造成。
外力造成颅脑损伤的方式有直接损伤和间接损伤，直接损伤是暴力直接作用于头部引起的损伤，间接损伤是暴力作用于身体其他部位，然后传导至头部所造成的损伤。
06版《临床诊疗指南-神经外科学分册》将结合患者损伤类型、伤后昏迷时间、神经系统阳性体征、格拉斯哥评分将颅脑损伤分为轻型（Ⅰ级）、中型（Ⅱ级）、重型（Ⅲ级）。
程晓斌[1]对轻型颅脑损伤进行分类，将GCS15分、无放射学阳性征者称为I型轻型颅脑伤,而将GCS13或14分、及GCS15分并有早期放射学征阳性者称为II 型轻型颅脑伤，其研究表明，II型轻型颅脑伤需神经外科处理的可能性明显较高,而预后较差,建议引起医生的重视。
应激性溃疡（stressulcer，SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道粘膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。
应激性溃疡是TBI的常见并发症，严重颅脑外伤为应激源诱发的SU称为Cushing溃疡。
有效防治SU，能够增加TBI患者的生存率。
1应激性溃疡的临床表现及诊断[2, 3]1.1临床表现1.1.1临床特征（1）SRMD多继发于原发病发生后的3~5d内，少数可延至2周；（2）通常无明显的前驱症状，临床表现主要是上腹痛或反酸；（3）部分病人可表现为上消化道出血、呕血和（或）黑便，重者可出现失血性休克。
1.1.2内镜所见（1）病变多见于胃体和胃窦部，也可见于食管、十二指肠及空肠；（2）典型内镜表现为多发性黏膜糜烂或溃疡，深度可至黏膜下、肌层甚至浆膜层。
1.1.3实验室检查（1）胃液或粪便潜血阳性；（2）如血红蛋白值降低>20g/L或红细胞压积4h内下降10%，提示有活动性出血。
1.2诊断有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后2周内出现上消化道出血症状、体征及相关实验室检查异常，即可拟诊SU；如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊SU。
重型颅脑损伤并发应激性溃疡的预防和护理发表时间：2012-08-30T15:09:16.217Z 来源：《医药前沿》2012年第4期供稿作者：韩平[导读] 重型颅脑损伤早期干预，严密监护，及时治疗，有效减少应激性溃疡的发生率，提高治愈率。
韩平（安徽宿州皖北煤电集团总医院 234011）【摘要】目的探讨颅脑损伤后应激性溃疡的预防和护理措施。
方法对60例重型颅脑损伤患者采取早期留置胃管观察及药物预防。
结果 60例重型颅脑损伤患者中出现18例应激性溃疡，经过积极有效的治疗和护理后，得到迅速有效的控制，治愈率83.3%。
结论重型颅脑损伤早期干预，严密监护，及时治疗，有效减少应激性溃疡的发生率，提高治愈率。
【关键词】重型颅脑损伤应激性溃疡预防护理重型颅脑损伤由于创伤、手术、失血等因素，直接或间接导致胃黏膜屏障防御能力降低，患者机体处于应激状态，并发上消化道出血发生率较高，严重时造成溃疡大出血，引起失血性休克，直接威胁病人生命。
因此，对急性创伤病人特别是重型颅脑损伤病人应严密观察病情变化，做到早预防、早发现和早治疗。
我科2010年9月-2011年10月对收治的60例重型颅脑损伤患者实施早期干预，及时治疗和精心护理，有效减少应激性溃疡的发病率，提高治愈率。
现报道如下：1 临床资料1.1 一般资料本组病例60例，男48例，女12例，年龄16岁～63岁，平均39.8岁，GCS评分≤8分，其中广泛性脑挫裂伤20例，硬膜外血肿24例，硬膜下血肿16例，脑内血肿8例，弥漫性轴索损伤5例。
1.2 结果60例重型颅脑损伤患者早期均留置胃管行肠内营养，发生应激性溃疡者18例。
11例于伤后3～4d内出现，7例于伤后5～7d出现，均为轻中度出血。
2例患者因颅脑损伤病情较重，抢救无效死亡；1例自动出院；15例经过积极有效的治疗和护理后，得到迅速有效的控制，治愈率83.3%。
2 预防及治疗2.1 早期留置胃管重型颅脑损伤病人在积极治疗原发病的同时，如无禁忌，入院后应尽早或6h内留置胃管[1]，接负压引流盒进行胃肠减压，不仅可减轻胃内压力，同时减少胃内容物对胃黏膜刺激，有利于胃黏膜的修复。
颅脑创伤患者脑监测技术中国专家共识颅脑创伤患者的临床诊断、伤情判断、手术指征、治疗方案、处理效果评估及预后判断等诸多环节均需要严密的临床观察，并辅以各种脑监测技术。
目前，临床拥有多种TBI 监测技术，包括影像学检查、病理生理学参数监测、生化指标及生物标志物检测等。
基于目前已有的临床证据、国内专家的临床经验和总结，中华医学会神经外科学分会颅脑创伤专业组和中华医学会创伤学分会神经损伤专业组将TBI患者脑监测技术分为强烈推荐、推荐和不推荐三类，以期正确指导临床应用。
一、颅脑创伤患者的脑监测技术及其临床证据(一)影像学检查影像学检查是诊断TBI最为重要的客观证据，可判断TBI 的部位、性质与程度。
CT对颅内血肿和骨折的检出敏感性高，且有相对廉价和快速的优点，是TBI后快速判断伤情和制定治疗方案的首选手段。
应用CT血管成像(CTA)可快速对创伤性颅内大血管损伤进行诊断，对创伤不能解释的颅内出血、脑梗死进行有效排查。
CT灌注成像(CTP)可快速探查脑血流动力学、脑灌注情况。
另外，CT评分在预后评估上具有重要价值：Marshall CT评分基于损伤占位效应和反映颅内压力的影像学改变(中线移位、环池受压等)对预后进行判断；Rotterdam CT评分系统增加了脑室或创伤性蛛网膜下腔出血以及损伤类型和基底池情况的详细分类，提升了对患者预后的评估能力。
磁共振成像(MRI)可以作为CT的有益补充，对轴索损伤中灰白质交界和胼胝体中微小病灶的检出优于CT检查。
磁敏感加权成像(SWI)易于发现轴索损伤的出血灶和脑干的创伤性微出血，弥散加权成像(DWI)相对于液体衰减反转恢复序列(FLAIR)对损伤更为敏感；而弥散张量成像(DTI)通过分析水分子运动来评价白质纤维束的完整性，亦可用于评估轴索损伤。
功能磁共振成像(fMRI)可应用于TBI亚急性期或慢性期患者的认知能力和意识障碍水平的判定，也可应用于TBI昏迷患者的预后判断。
最常使用的方法是血氧水平依赖的fMRI，但其检测效能还有待于严格的临床研究予以证实。
颅脑外伤并发应激性溃疡的护理目的探讨颅脑外伤并发应激性溃疡的有效护理措施。
方法：抽取2012年4月-2013年10月来我院神经外科治疗的颅脑外伤并发应激性溃疡患者32例，对所有患者进行基础护理、应激性溃疡出血的护理、饮食护理及心理护理等一系列有效的护理，观察患者护理后的情况。
结果经过多方面的有效护理，32例重症颅脑外伤并发应激性溃疡的患者有30例患者治愈，并且有1例患者的病情好转，有1例患者是死于脑干损伤并且患者的应激性溃疡出血症状有明显的控制。
结论通过对患者的基础护理、专科护理、饮食与心理护理，可减少应激性溃疡出血发生率，对促进预后有重要意义。
标签：颅脑外伤；并发应激性溃疡；有效护理措施颅脑外伤后并发应激性溃疡，亦称Cushing溃疡，是Cushing于1932年首先发现而得名的。
应激性溃疡是指机体在紧张或刺激状态下，由其他疾病对胃肠道的刺激反应而产生的消化道溃疡。
以急性浅表性胃炎及十二指肠糜烂伴有出血为特征。
一般多与急性创伤、休克、失血、等严重刺激有关，尤其是颅脑部的损伤更易发生，且一旦发生有较高的死亡率。
有资料表明，颅脑外伤后应激性上消化道病变的发生率可高达91%，其出血率为16%~47%，而出血后死亡率达30%~50%。
1.临床资料神经外科自2012年4月-2013年10月共收治98例颅脑外伤病例，其中32例并发应激性溃疡。
患颅脑外伤合并应激性溃疡的患者年龄均在25-60周岁，且均属于重型颅脑外伤，病情无显著差异，具有可分析性。
2.护理措施2.1基础护理2.1.1 室内保持清洁，注意通风，保持空气新鲜。
患者应注意保暖，避免受凉。
2.1.2 患者应采取卧床休息，头偏向一侧，避免呕吐物造成窒息。
同时采取斜坡卧位，头抬高15°-30°，减轻颅内压增高。
注意给患者翻身拍背，协助病人排除痰液，预防患者的肺部感染，帮助患者活动下肢预防深静脉血栓。
2.1.3 护士需密切观察患者生命体征、意识及瞳孔，又由于重型颅脑损伤患者多出现中枢性高热，体温超过39℃甚至4O℃，当患者体温超过39℃时给予物理降温如冰块冰敷颈部、腋窝、腹股沟等处。
中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-2015版中国医师协会神经外科医师分会中国神经刨伤专家委员会目前国内外有关颅脑创伤患者，特别是急性颅脑创伤患者外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。
鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤患者外科手术疗效的一级循证医学证据。
2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据:)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury)，在Afe.wcwwge/iv杂志上全文刊登。
对美国和全世界神经外科医生外科手术治疗颅脑创伤患者发挥了良好指导作用。
鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验再结合我国颅脑创伤患者伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤患者外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤患者外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医生的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤患者救治水平。
一、急性硬膜外血肿1.手术指征:⑴急性硬膜外血肿>30 ml，颞部血肿>20 ml，需立刻开颅手术清除血肿；(2)急性硬膜外血肿<30 ml，颞部<20ml，最大厚度<15 mm，中线移位<5mm，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。
但必须住院严密观察病情变化，行头部CT 动态观察血肿变化。
一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿増大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。
2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。
但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。
儿童颅脑创伤诊治中国专家共识颅脑创伤特别是重型TBI[格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分]，是引起儿童(<18岁)致残和死亡的最常见原因之一。
由于儿童神经系统的解剖、生理、病理生理等均与成人有所不同，其TBI的临床特点和治疗策略也有别于成人。
目前我国大多数TBI相关的研究对象为成人，迄今仍无关于儿童TBI 的指南和专家共识。
为了更好地救治重型TBI患儿，提高我国儿童TBI的整体救治水平，规范儿童TBI的治疗，中华医学会神经外科分会颅脑创伤专业组和中华医学会创伤学分会神经损伤专业组专家根据已有的临床证据，总结临床经验，共同讨论并撰写了《儿童颅脑创伤诊治中国专家共识》(以下简称共识)，以期提高儿童TBI的治愈率，降低死亡率和致残率。
一、流行病学和危险因素(一)流行病学儿童创伤(包括头部外伤在内)非常常见，其年发生率大约为200/100 000，但全球不同地区差异很大。
导致儿童死亡的原因中，26.1%为创伤，其中90%创伤致死的患儿直接或间接死于TBI。
(二)危险因素1．受伤机制：2002—2011年的研究数据表明，儿童TBI最主要的致伤原因是跌倒和坠落、交通事故和被击打。
而后期的创伤数据库数据(2005年1月至2014年1月)表明，交通事故伤是儿童头部外伤最主要的原因。
2．年龄：在婴儿阶段，施加性损伤(虐婴综合征或摇婴综合征)是患儿创伤的最主要原因，已有的调查结果显示，施加性损伤在0~2岁的发生率为5.9%，值得注意的是，施加性损伤并不一定是有意而为。
随着年龄的增长，施加性损伤的发生率下降，跌落的发生率也随年龄的增长而逐渐降低。
因体育或娱乐活动导致的创伤成为青少年阶段的主要创伤因素。
二、儿童TBI的监测(一)颅内压监测颅内压监测是重型TBI后重症监护的基础措施，许多学者在进行针对TBI后颅内高压的治疗时，均通过颅内压监测制定治疗决策。
重型TBI患儿往往会出现颅内高压，而颅内高压又与不良预后以及较高的死亡率相关。
颅脑创伤后应激性溃疡防治中国专家共识（完整版）
颅脑创伤后的应激性溃疡（stress ulcer）又称Cushing’s溃疡，可累及食管末端、胃及十二指肠的近端，溃疡通常较深在且具穿透性。
应激性溃疡曾经是颅脑创伤患者常见的并发症之一，发生率为16％－49％，增加了患者的病死率。
本世纪以来，由于重型颅脑创伤规范化救治水平的提高和抑酸剂的应用，应激性溃疡的发生率和病死率明显降低。
一、颅脑创伤后应激性溃疡的发生机制
1. 应激状态下交感神经兴奋性增高：颅脑创伤后引起的应激反应表现为交感神经兴奋性增高，导致血液中儿茶酚胺水平增高，胃黏膜血管强烈收缩，胃黏膜血流灌注减少。
颅脑创伤后糖皮质激素的分泌增加，导致胃蛋白酶和胃酸的高分泌，胃黏膜屏障因此而受到破坏。
2. 神经内分泌失调：颅脑创伤后，原发性颅脑损伤或颅内压增高所致的继发性颅脑损伤，均可累及下丘脑的副交感中枢和延髓的迷走神经核，导致迷走神经兴奋性增高，使胃酸、胃蛋白酶异常分泌增多而导致胃糜烂。
3. 颅脑创伤导致内脏低灌注与再灌注损伤：颅脑创伤可导致内脏血流减少，胃肠蠕动功能减弱，酸性物质从胃内清除减慢；胃肠道血流量减少还可导致黏膜屏障的破坏，H+反向弥散而与胃蛋白酶共同作用，导致黏膜和上皮细胞的进一步损害。
胃肠缺血再灌注可导致前列腺素（尤其是前列腺素E2）与碳酸氢盐水平的下降，从而使得胃黏膜的防御水平下降。
4. 颅脑创伤后的凝血功能障碍：颅脑创伤患者可出现创伤后凝血病，并与创伤的严重程度有关；凝血功能障碍[血小板计数<50×10^9/L，国际标准化比值（INR）>1.5，或凝血酶原时间（PT）>18s、活化部分凝血活酶时间（APTT）>60s，较正常上限延长50％以上]可导致创伤后的胃肠道出血。
5. 颅脑创伤后的营养不良：颅脑创伤后处于高消耗状态，负氮平衡，蛋白分解加速而合成不足，胃黏膜的修复能力下降，而导致胃肠道出血。
二、颅脑创伤后应激性溃疡的危险因素
颅脑创伤患者应激性溃疡的相关危险因素包括：（1）严重的颅脑创伤[格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分]或合并脊髓损伤；（2）呼吸机机械通气；（3）凝血功能障碍；（4）急性肾损伤或肝损伤；（5）抗凝治疗；
（6）有胃肠道溃疡出血的病史；（7）胃液pH值<6；（8）长时间（>4h）的手术治疗；（9）大剂量的激素治疗；（10）失血性休克。
颅脑创伤导致的颅内血肿、水肿体积、GCS评分是应激性溃疡的独立预测因子；而颅内压增高被认为是与胃肠道出血相关的替代标志物。
重型颅脑创伤（GCS≤8分）患者应激性溃疡的发生与高龄、血浆糖皮质激素水平的增高有关。
三、颅脑创伤后应激性溃疡防治的临床证据
颅脑创伤、呼吸机机械通气、凝血功能障碍等是应激性溃疡的高危因素，可作为预防性用药I级推荐；多发伤作为II级推荐。
神经重症监护患者（包括颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、脑内血肿等）也应该给予预防性用药，可减少胃肠道的出血。
由于颅脑创伤后的应激状态下可导致胃液的pH 值下降。
pH值<6.0将会导致血小板解聚、凝血时间延长；pH值<4.0可导致胃蛋白酶的纤溶活性激活、纤维蛋白血栓溶解。
监测胃液的pH值，可采用质子泵抑制剂（proton pump inhibito rs，PPIs）和H2受体拮抗剂（histamine－2 recepto r antagonists，H2RAs）治疗，能使胃液的pH值>4，有助于预防应激性溃疡和胃肠道出血。
1. 积极处理颅内外的病理改变：防治颅内压增高、抗休克、控制高热、防治水电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染、消除应激源能减少应激性溃疡的发生。
2. 合并症的处理：保护心、肝、肾等重要脏器功能，维持凝血功能的正常。
如有凝血功能障碍，应及时纠正。
3. 药物选择、疗程和不良反应：应激性溃疡预防药物包括抑酸剂、抗酸剂和黏膜保护剂。
（1）抑酸剂：抑酸剂包括PPIs及H2RAs，是目前预防应激性溃疡的临床一线用药，二者的疗效无明显差异（I类推荐）。
（2）抗酸剂与黏膜保护剂：常用的抗酸剂有氢氧化铝、铝碳酸镁、5％碳酸氢钠溶液等，而黏膜保护剂则主要有硫糖铝和前列腺素E。
由于疗效不如PPIs和H2RAs，目前已经不推荐抗酸剂和硫糖铝作为临床应激性溃疡的预防用药。
由于应激性溃疡的发生大多集中在颅脑创伤后3－5d，而药物的作用峰值通常出现在应激性溃疡发生的72h，所以PPIs或H2RAs应该连续使用3－7d，少数可延至2周。
严重的颅脑创伤患者伤后应立即开始静脉滴注PPIs或H2RAs，使胃内pH值迅速上升至4以上。
至于何时停药，多以患者可耐受经胃肠营养治疗、临床症状好转或从重症监护室转入普通病房为停药指征。
应激性溃疡预防性用药可能导致医院获得性肺炎、心血管疾病、骨折等系列并发症。
应激性溃疡的预防用药PPIs和H2RAs与院内获得性肺炎相关，其原因与抑酸剂导致胃排空延迟、胃内容物及细菌增多有关。
PPIs 与H2RAs联合应用可能会增加心血管事件发生的风险（约50％）。
另外，PPIs和H2RAs预防应激性溃疡也可能与骨折风险相关。
硫糖铝可能会导致铝中毒，不建议老年患者、肾功能不全者采用硫糖铝治疗。
4. 颅脑创伤后应激性溃疡与肠内营养：对于肠内营养在应激性溃疡患者中的预防作用存在争议。
目前为止，单独使用肠内营养是否能够预防应激性溃疡和降低应激性出血尚缺乏证据。
早期肠内营养不仅对危重症患者具有营养作用，持续的食物刺激也有助于维持胃肠黏膜的完整性、增强黏膜的屏障功能，对预防应激性溃疡有重要作用。
在患者血流动力学稳定之前，不适宜补充肠内营养。
此外，当肠内营养中隐血试验证实上消化道出血时，应临时加用质子泵抑制剂。
若血性胃内容物<100ml，可继续全量全速或全量减速（20－50mL/h）喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；若血性胃内容物>100ml，应慎用肠内喂养。
四、颅脑创伤后应激性溃疡防治的中国专家推荐意见
1. 积极处理颅脑创伤导致的颅内和全身性病理生理改变，减少导致应激性溃疡的危险因素，有效降低应激反应是防治颅脑创伤后应激性溃疡的最基本和最重要的方法。
2. PPIs和H2RAs能有效预防颅脑创伤后应激性溃疡。
对有应激性溃疡高危因素的患者，静脉给予PPIs或H2RAs，预防性用药通常需3－7d。
另外，预防性用药需要防控药物的不良反应。
早期肠内营养对预防应激性溃疡是有益的。
当患者隐血试验证实上消化道出血时，应给予PPIs或
H2RAs和止血剂。
若血性胃肠道内容物>100ml合并活动性出血时，应慎用肠内营养，若血流动力学不稳定，则暂停肠内营养。
3. 对于已经发生应激性溃疡出血的患者，适当增加PPIs或H2RAs的剂量，同时进行胃肠减压并纠正凝血功能障碍，必要时应用生长抑素治疗。
如果药物治疗无效，必要时请相关专业协同治疗，可行消化内镜检查及消化内镜下止血治疗。
对于消化道反复大出血的患者，可考虑行血管内治疗或手术治疗。
五、说明
1. 本共识是我国神经外科行业指导性文件，仅供神经外科及相关专业医生参考，不具备法律功效。
2. 随着应激性溃疡防治方面循证医学依据的不断增加，本共识将随之进行修改和完善。
3. 本共识适用于成人颅脑创伤患者。
