第四章牙周组织
第一节牙龈
【牙龈】（gingiva）是包围和覆盖在牙颈和牙槽嵴表面的口腔黏膜，呈粉红色，坚韧而不活动（无黏膜下层）；在前庭和下颌舌侧面和红色的牙槽黏膜相续，有明显界限，在上颌与上颌硬腭黏膜相续，无明显界限。
一、表面解剖
（一）游离龈
【游离龈】（free gingiva）：牙龈边缘不与牙面附着的部分，游离可动，呈连续的半圆形弯曲，色泽比附着龈稍红。
其牙冠方为龈缘，根尖方为游离龈沟，内侧为釉质表面，外侧为口腔。
【龈沟】（gingival sulcus）：游离龈与牙面之间的环状狭小空隙，正常为0.5~3mm，平均为1.8mm；当超过3mm时被认为是病理性变化，又称为牙周袋。
其内含有龈沟液，内含免疫球蛋白以及其他营养物质，有增强免疫和作为细菌培养基的双重作用。
（二）附着龈：（此处翻瓣形成黏骨膜瓣）
【附着龈】（attached gingiva）：在游离龈根方紧密附着在牙槽嵴表面，不活动，色粉红质坚韧，表面呈橘皮状，有点状凹陷被称为点彩（炎症水肿时，点彩可消失变光亮）。
与游离龈相连处常有一浅凹沟，称为游离龈沟。
（三）【牙间乳头】（interdental papilla）：牙龈呈椎体填充于临近两牙的牙间隙的部分，也称龈乳头。
【龈谷】（gingival col）后牙龈乳头在颊侧和舌侧顶端位置高，牙邻面接触点下互相连接处低平而凹下，称龈谷，前磨牙如楔形、后牙低；由于该处不易清洁，容易形成菌斑和牙结石，从而导致炎症的发生。
二、组织结构
（一）上皮层
1.牙龈上皮（gingival epithelium）：主要为复层鳞状上皮，呈明显角化或不全角化，上皮钉突多而细长，较深插入固有层中，使上皮与深层组织牢固连接；
2.龈沟上皮（salcular epithelium）：牙龈上皮在游离龈边缘，转向内侧覆盖龈沟壁，形成龈沟上皮；主要为复层鳞状上皮，无角化（炎症引起），有上皮钉突，与结合上皮有明显分界；
3.【结合上皮】（junctional epithelium）：牙龈上皮附着在牙表面的一圈上皮，从龈沟底向根尖附着在釉质或牙骨质表面，主要为无角化的复层鳞状上皮，向根尖逐渐变薄；其上皮细胞呈扁平状，无钉突，长轴与牙面长轴平行。
其可在阻隔外界刺激的同时进行物质交换。
结合上皮具有不成熟性，表层细胞可①增殖更新②形成基板样物质并通过半桥粒与牙面连接。
4.龈谷上皮：薄层无角化上皮，有钉突深入结缔组织。
（二）固有层：含有丰富的胶原纤维，直接附着在牙槽骨和牙颈部，按分布方向可分为：
1.龈牙组：牙颈部发出，越过牙槽嵴，向冠方止于游离龈和附着龈固有层。
2.牙槽龈组：牙槽嵴顶发出，向冠方止于游离龈和附着龈固有层。
3.环行组：在牙颈部周围游离龈中呈环形排列。
4.牙骨膜组：牙颈部发出，越过牙槽突外侧皮质骨骨膜，进入牙槽突、前庭肌、口底。
5.越隔组：只存在于邻面，连接相邻两牙。
【牙龈间充质干细胞】（gingiva mesenchymal stem cell）牙龈没有黏膜下层，其固有层含有许多细胞成分，除成纤维外，尚有一类细胞均有干细胞特性，具有显著的显著组织再生和免疫调节能力的间充质细胞，即牙龈间充质干细胞。
（三）牙龈的血液供给和神经
1.血液供给：来自牙槽动脉的分支；
2.淋巴：起自黏膜固有层的乳头层，汇入颏下和下颌下淋巴结；
3.神经：上颌来自上牙槽神经、腭神经，下颌来自下牙槽神经和舌神经。
第二节牙周膜
【牙周膜】又称牙周韧带（periodontal ligament, PDJ），指连接牙骨质和牙槽骨之间的致密纤维结缔组织。
厚度范围是0.15～0.38mm，在根中1/3厚度最薄，随年龄增长变薄。
其功能包括①支持②感觉③营养④形成。
一、组织结构：以胶原纤维为主（牙周膜中没有成熟的弹力蛋白，只有两种不成熟的弹力蛋白Oxytalan纤维和Eluanin纤维）。
胶原由成纤维细胞合成，分泌到胞外形成纤维，汇集成粗大的纤维束，并按一定方向排列，称主纤维。
埋在牙槽骨或牙骨质中的纤维称为穿通纤维或沙比纤维（sharpey’s fiber）。
主纤维根据排列方向可分为：
1.牙槽嵴组：起于釉牙骨质界下方牙骨质，向外下止于牙槽嵴顶，邻面无。
2.水平组：起于牙骨质，水平走行止于牙槽骨，维持牙直立的主要力量（抵抗侧向力）。
3.斜行组：数量最多力量最强，起于牙骨质，45°角向牙槽嵴顶止于牙槽骨，将牙悬吊在牙槽窝内，可将咀嚼压力转化为牵引力分散在牙槽骨上；水平切面可见呈交织状，限制牙转动。
4.根尖组：起自根尖区牙骨质，放射状止于牙槽骨；具有保护进出根尖孔血管神经的作用。
5.根间组：见于多根牙，起自根尖分叉处牙根间骨隔顶，止于根尖分叉区牙骨质，具有防止牙根向冠侧移动的作用。
（承受垂直压力时，除根尖组外几乎所有纤维都处于紧张状态；承受侧向压力时只有一部分纤维处于紧张状态，故易发生牙周膜损伤）
二、基质：只要由氨基葡聚糖和糖蛋白组成，具有维持牙周微环境的作用。
三、细胞：
1.成纤维细胞：数量最多，功能最重要；具有高效合成和分解胞外基质中胶原蛋白的作用，可持续不断对胶原纤维进行改建。
2.成牙骨质细胞：临近牙骨质的牙周膜中可见，扁平状贴伏于牙骨质表面。
3.上皮剩余：牙周膜中，临近牙骨质纤维间隙中可见到小的上皮条索或上皮团，平行于牙根表面排列，又称Malassez上皮剩余，是牙根发育期上皮根鞘遗留的上皮细胞。
4.成骨细胞和破骨细胞：骨形成时临近牙槽骨表面有许多成骨细胞，吸收时可出现蚕食状凹陷，称Howship陷窝。
【牙骨质小体】牙周膜间有时可见到的圆形钙化小体；单个或多个同时存在，游离在牙周膜中或附着在牙骨质表面；可能是残留在牙周膜中的上皮变性钙化形成。
第三节牙槽骨
【牙槽骨】（alveolar bone）上下颌骨包绕和支持牙根的部分，又称牙槽突（alveolar process）。
容纳牙根的窝呈牙槽窝，牙槽窝在冠方的游离端呈牙槽嵴，两牙之间的牙槽突又称牙槽中隔。
一、组织结构
（一）固有牙槽骨
【固有牙槽骨】（alveolar bone proper）衬于牙槽窝内侧，包绕牙根与牙周膜相邻，在牙槽嵴处与外骨板相连。
有以下别称：
1.筛状板（cribriform）：固有牙槽骨是一层多孔的骨板，其中有牙周膜的神经纤维和血管穿
过小孔进入骨髓腔。
2.硬骨板（lamina dura）：因固有牙槽骨很薄，无骨小梁，在X线片表现为外绕牙周膜外侧的白色阻射线。
3.束骨（bundle bone）：因靠近牙周膜的固有牙槽骨板层状排列，其中埋有大量外源性胶原纤维，即沙比纤维。
（二）密质骨：即牙槽骨的外表部分，是牙槽骨内外骨板的延伸的部分，包括哈弗系统骨、平行骨板和骨小管。
（三）松质骨：由骨小梁和骨髓组成，在后牙根尖部呈放射状，根间呈水平状。
二、生物学特性
1.特性：高度可塑性（形成和吸收），是人体骨骼最活跃的部分。
临床可利用此特性对错颌进行校正，受牵引侧骨质可增生。
2.增龄变化：
①细胞成分变少
②牙周膜变薄，纤维配列不规则
③牙槽嵴高度降低，骨改建活动减弱
④红骨髓转变为黄骨髓。
