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88Clinical Research, Feb. 2020, Vol. 28, No. 02作者简介: 李保华（1981-），男，汉族，河南扶沟县人，主治医师，硕士研究生。
研究方向：关于小儿骨伤、矫形方向方面。
表1 两组患儿治疗前后屈光度、眼轴、眼压比较（s x ±） 组别例数(眼)屈光度屈光度差值眼轴眼轴差值眼压眼压差值治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后高浓度组63(126)-2.18±0.13-2.31±0.110.13±0.0524.34±1.2324.46±1.120.12±0.0416.32±1.2116.89±1.150.57±0.18低浓度组63(126)-2.21±0.15-2.54±0.120.33±0.0924.56±1.1224.97±1.140.41±0.1316.23±1.1717.56±1.211.33±0.24t ---21.805--23.933--28.437P---0.000--0.000--0.0002.2 两组患儿不良反应比较与低浓度组0.79%的不良反应相比，高浓度组不良反应发生率为5.55%，明显较高(P ＜0.05)，见表2。
表2 两组患儿不良反应比较比较[n （%）]组别例数(眼)视近不清畏光过敏反应发生率高浓度组63(126)2327(5.55)低浓度组63(126)1001(0.79)χ2----4.648P----0.0312.3 对比两组患儿近视眼反弹率随访半年后，高浓度组反弹率为46.03%(58/126)，低浓度组反弹率为15.08%(19/126)，与高浓度组相比，低浓度反弹率明显较低(χ2=28.445，P ＜0.05)。
3 讨 论近年来，近视作为屈光不正的一种，其治疗已成为医学界研究的重点及热点。
・论 著・改良莎式手术及其改进方法治疗先天性髋关节脱位董 扬 王永刚3 王哲军3 曾炳芳 摘 要 目的:报告用莎式手术及其改进方法治疗先天性髋关节脱位(CDH )的临床效果。
方法:1996年1月～1999年7月手术治疗11男、14女共25位CDH 患者,15例作改良莎式手术,10例采用改进的方法:不截断大粗隆、保留髋臼缘和关节囊、作粗隆下股骨截骨。
结果:随访6～36个月,平均18个月,按4级分类法评定,用改良莎式手术治疗的,优3例,良8例,中3例,差1例;用改进方法治疗的,优8例,良2例。
结论:改进后的莎式手术具有损伤小、并发症少、疗效好的优点,是治疗CDH 的有效方法。
关键词 先天性髋关节脱位手术; 手术的中图分类号 R682.17 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2001)03-0243-03T reatment of CD H with Modif ied Z ahradnicek ′s Operation and Its Improvement ∥DON G Yang ,W A N G Yong 2gang ,W A N G Zhe 2jun ,et al.Depart ment of Orthopaedic S urgery ,the 6th People ′s Hospital ,S hanghai 200233.Abstract Objective :To report the clinical results of the treatment of CDH with modified Zahradnicek ′s operation and its improvement.Methods :From January 1996to J uly 1999,twenty 2five (11male ,14female )patients with CDH were surgically treated.The modified Zahradnicek ′s operation was performed in 15cases ,while the other 10patients had undergone an operation of its improved pattern in which the great trochanter was not undergone with osteotomy ,the acetabulum edge and the capsule of joint was preserved as much as possible and subtrochanter osteotomy was done.Results :All the 25patients were followed u p for 6～36months (mean 18months )and evaluated with the criteria of four 2class.In the group treated with modified Zahradnicek ′s operation ,the results were excellent in 3cases ,good in 8,fair in >3and poor in 1.The patients treated by modified Zahrad 2nicek ′s operation with improvement got excellent results in 8and good results in 2.Conclusion ;The modified Zahradnicek ′s op 2eration has the advantages of less trauma ,less complication and better results ,being an effective method for treating CDH.K ey w ords Congenital dislocation hip surgery ; Operative作者单位:上海市第六人民医院骨科,宜山路600号 2002333现在上海市第四人民医院骨科作者简介:董扬(19642),男,安徽人,医学硕士,副主任医师。
研究方向:矫形外科,脊柱外科。
电话:(021)64369181×8416 先天性髋关节脱位(Congenital Dislocation ofHip ,CDH )的手术治疗已有100多年的历史。
不同年龄CDH 的病理改变不同,手术方法也多种多样,疗效不一〔1,2,3〕。
我院自1996年1月～1997年7月采用改良莎式治疗CDH 25例,其中10例对手术技术进行了改进,疗效显著。
1 资料与方法1.1 一般资料本组25例,年龄3～12岁,平均8岁。
男性11例,女性14例,男女比例1∶1.3。
左侧17例,右侧8例。
1.2 手术方法1.2.1 本组有15例病人采用改良莎式治疗 病人侧卧位,在髋关节外侧作“Y ”形切口,截断大粗隆,连同臀中肌向上反折。
“T ”字形切开关节囊,切除多余增厚的关节囊、圆韧带、臼盂。
用不同型号髋臼锉逐级扩大、加深髋臼,直至“Y ”软骨显露,以能容纳股骨头60%～70%,而且复位后不易再脱位为度。
在粗隆间作内宽外窄的楔形截骨,纠正股骨颈前倾角与颈干角,分别为10°～15°,120°～130°。
用钢板或克氏针将截骨端固定。
将股骨头复位至髋臼内确认周围肌肉不紧张,股骨头与髋臼仍有间隙,压力不高,侧位时髌骨与地面垂直。
缝合外侧关节囊,将截断的大粗隆复原并与周围组织缝合,关闭切口。
用髋人字石膏固定,4周后拆除石膏,髋关节功能锻炼,8周后下地行走。
1.2.2 另有10例病人采用改进的改良莎式治疗主要改进为:(1)不劈开大粗隆,仅在大粗隆部将附着的臀中肌,连同臀大肌与阔筋膜张肌切开,并向上翻起。
(2)臼盂尽可能予以保留,不切除。
(3)保留部分关节囊,闭合关节腔。
(4)股骨在粗隆下截骨用特制的鹅头钉固定,其余与上述方法相同。
1.2.3 典型病例 男性,7岁,右下肢跛行6年。
临床诊断:右CDH。
先行右股骨髁上骨牵引+内收肌切断术,1周后在全麻下采用上述介绍的方法行改进的改良莎式手术,术后用髋人字石膏固定4周,在床上行髋关节伸、屈、内收、外展等功能锻炼,8周后下地行走。
1年后复查,右髋关节在位,发育良好,右髋关节伸、屈、内收、外展等功能与健侧相同。
(图1、2)2 结 果本组随访6个月～3年,平均1年7个月。
随访功能用4级分类法评定,即优:X线片关节对位良好,伸屈范围60°以上,步态正常,无疼痛。
良:关节对位良好,伸屈范围30°～60°,步态尚可,无疼痛。
中:关节轻度半脱位,伸屈范围11°～30°,步态稳定但轻度跛行,天气变化时有酸痛,步行无疼痛。
差:关节脱位,伸屈范围0°～10°,旋转活动消失,不能下蹲。
结果采用改良莎式15例病人中,优:3例;良:8例;中:6例;差:1例。
采用改进的改良莎式10例病人中,优:8例,良:2例。
在采用改良莎式治疗的病例中,主要并发症为关节粘连,1例再脱位病人再次手术后予以复位,但关节功能差。
在采用改进的改良莎式治疗的病例中,无不良并发症发生。
3 讨 论3.1 莎式手术及其改进的意义随着年龄的增长,CDH的病理改变也越复杂。
Salter,Pemberton等手术治疗CDH就受到一定的限制。
莎式手术(Zahradnicek)能使髋臼、股骨头、股骨颈和股骨干在一次手术中恢复解剖关系,适应证也较宽,因而具有独特的优点。
过去对其主要争论在于扩大髋臼、切除软骨是否恰当。
随着此手术的广泛应用,人们发现患儿髋臼均已退化,其中充满脂肪,髋臼呈三角形,软骨层仅厚1mm左右,股骨头往往比髋臼大2～3倍之多。
如果不扩大髋臼,即使股骨头能维持在髋臼处3～6个月,也仅能与髋臼外缘接触,不可能使髋臼正常发育。
因此扩大加深髋臼是完全必要的。
术后经过早期功能锻炼,髋臼经受不断磨擦,逐步形成纤维组织,转化为纤维软骨,再生新的软骨,不影响关节功能。
吴守义等〔4〕对此手术进行了改进,称为改良莎式。
其主要改进为:(1)术前行患肢内收肌切断,股骨髁上牵引术。
避免术中大面积肌肉、软组织松解,减少创伤。
(2)保留关节囊在粗隆部的附着。
(3)股骨截骨端用螺丝钉代替三刃钉(后改用特制鹅头钉固定)。
(4)大粗隆骨片复原后,不用螺丝钉固定,而与周围组织直接缝合。
上述改进减少了原有莎式手术的创伤,也大大提高了莎式手术的疗效,如减少了股骨头无菌性坏死、再脱位等并发症。
但由于关节囊没有闭合,术后关节容易粘连。
因此仍存在髋关节功能不良等问题。
因此我们又对此术式做了部分改进: (1)不劈开大粗隆,减少了创伤,减少对大粗隆骨骺的影响,不存在骨连接的问题,缩短组织愈合过程,便于髋关节早期的功能锻炼,减少关节粘连或截骨的粗隆部过度增长或短缩的并发症。
(2)尽可能保留臼盂。
我们在手术中发现,在扩大加深髋臼后,股骨头复位已很容易,即使有少许内翻的臼盂阻碍股骨头复位,仅切除这部分即可。
而保留外缘的臼盂就可以保留外缘的关节囊,股骨头复入髋臼以后,就可以缝合关节囊,从而使髋关节在闭合的关节囊中活动。
关节囊产生滑液的润滑作用使关节不容易与外界组织粘连,使股骨头减少关节粘连的机会,髋关节功能因而得以改善。
这是本手术改进的主要作用。
另外,外缘的臼盂保留可以增加髋臼对股骨头的包容,对稳定髋臼,防止再脱位起重要作用。
我们在术中将复位后的髋关节屈髋90°,并做环绕运动,均无1例发生再脱位。
而且外缘臼盂的保留对今后髋臼的发育也起重要作用。
在我们的随访病例中,术后半年患髋的髋臼指数已接近正常。
因此我们的观点是,只要剩余的臼盂不影响股骨头复位,应最大限度地予以保留,不可切除。
(3)截骨端改在粗隆下便于鹅头钉的固定。
这样固定方便、牢固,也便于股骨旋转截骨后的断端对位。
在我们的病例中,1月后截骨端均已达到了骨性愈合。
这样也为早期髋关节的功能锻炼创造了条件。
从我们的结果可以看出,通过上述改进手术后的患儿,疗效明显提高。
3.2 术后并发症及其防治CDH术后主要并发症为:(1)股骨头无菌性坏死,(2)再脱位,(3)关节僵硬、功能受限。
股骨头无菌性坏死是CDH术后最严重的并发症,其发生率可因随访时间不同而不同。
其发生原因与复位后股骨头压力过高和局部血供破坏有关。
我们采取的措施是: (1)所有病人术前均做内收肌切断+股骨髁上牵引术,彻底松解患髋周围肌肉及软组织,牵至髋臼上缘水平以下,再行手术,以减少来自肌肉及软组织的压力。
