营业场所和设施设备情况表

存档号：
第二类医疗器械经营企业备案
申请资料
企业名称：
联系人：
联系电话：
年月日
第二类医疗器械经营备案表
填表说明
一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。

其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。

二、本表经营范围统一填写三种情况：1、第二类医疗器械（含体外诊断试剂）2、第二类医疗器械（不含体外诊断试剂）3、零售企业经营范围统一为“零售第二类医疗器械”4、涉及国家局原发文明确不需要许可的二类器械19个品种应具体列明所营品种。

三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。

四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。

授权委托书
上海市浦东新区市场监督管理局：
现委托以下人员作为我方申请一事的代理人，代理我（单位）办理：
姓名：性别：身份证号码：
工作单位：
职务：手机：
委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请；
□接受询问，行使陈述申辩权利；
□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。

代理期限：□自许可提出申请日起至年月日；
□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止。

附：委托人及被委托人身份证复印件
委托人身份证复印件（正反面）：被委托人身份证复印件（正反面）
委托人（签字）：被委托人（签字）：
年月日年月日。

________年度质量培训计划培训记录（签到表）培训考核表员工个人培训教育档案年度企业员工健康检查汇总表企业员工一览表填报单位：（盖章）填报日期：年月日注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。

2、表中的质量管理机构负责人或主管质量负责人应在备注栏中注明。

设备管理台帐编号：JL02-001设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日年度企业员工健康检查汇总表质量手册修改记录表首营企业审批表注：附兽药生产许可证、营业执照、兽药GMP证书复印件首营品种审批表注：附兽药产品批准文号、标签说明书批件、质量标准、出厂检验报告书等相关资料复印件。

.退货兽药处理情况记录编号：兽药销毁记录编号：记录人：说明：本表应附上销毁品种清单。

报损兽药清单申报经手人：申报部门负责人：报告日期：待检区兽药记录编号：年月日兽药入库验收单部门经理：仓库保管员：验收员南京xx公司出库单NO：编号：JL07-004 年月业务员：发运人：库管员：制单人：主管：第一联：存根第二联：仓库第三联：开票第四联：发运第五联：客户存库房温湿度记录表编号：（年月）兽药发货记录本库存兽药养护检查记录编号：* 入库时间达到三个月的药品应列入养护之列* 如库存检查药品应列入养护之列* 数量栏填养护时库存实兽药产品质量档案表兽药供货商质量评估档案评估人：评估部门：年月日质量管理工作自（检）查报告被考核部门：考核人：年月日部门负责人：年月日设施设备清洁操作记录不合格兽药清查和处理记录保管员：投诉、不良反应和质量事故记录兽药购进记录编号：兽药验收记录编号：兽药经营单位销售记录近效期兽药催销表编号：填报日期：年月日仓库负责人：保管员：设备检修维护记录编号：兽药质量信息反馈单编号：反馈部门：。

金融机构营业场所安全防备设备建设工程查收审批表场所名称捍卫工作负责人动工日期风险等级与外界相通的进出口门及锁具周边、围墙防备现金业务区出进口防跟随门柜台上方透宽明防备板错位长度及空隙收银槽长洗手间设置自动照明设备紧迫报警装置库房构造能否附带金库墙体构造营业场所与外界相通的进出口及门外安装实现金业务区时数字视频监营业场所设置的控设备自助机具地址电话竣工日期防备级别二层（含二层）以下窗户柜台建筑资料柜台宽度×高度高单块面积封顶高度宽高自卫器械消防器械110 联网状况金库监控及报警设备录像资料保存时间非现金业务区场所内人员活动区监控状况监控回放清楚状况运钞交接区现金业务柜台连续记录的声音复核装置安装防砸、防撬报警探测自装置助机安装报警联动及报警联具对操作人员面部、出钞口及装钞过程的监控自助进出口、装填现金区安银装控制装置行远程报警、图像、声音等信息的传输专家署名：专家组建议专家组建议：入侵报警、照明、视频安防监控及声音复核设备的联动安装数字视频安防监控装置远程报警图像声音等信息的传输回放图像可以清楚显示操作人员面部特点装填现金区安装入侵报警探测装置并具备联动功能自助银行门前及运钞车停放地区安装监控设备年月日负责人：公安机关治安管理部门审查建议（公章）年月日负责人：查收公安机关审批建议（公章）年月日。

第二类医疗器械经营备案表（样表）
应，符合《医疗器械经营质量管理规范》，并承担一切法律责任。

同时，保证按照法律法规的要求从
事医疗器械经营活动。

法定代表人（签字）（企业盖章）
年月日
填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。

其中，企业名称、统•社会信用代码、住所、法定代表人、注册资本、成立口期、营业期限等按照营业执照内容填写。

2 .本表经营范围应当按照国家药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的分类编
码及名称填写。

3 .本表经营方式指批发、零售、批零兼营以及为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提
供运输、贮存服务
从业人员情况表
注：此表只填写质量管理人及有学历、专业和资质要求的人
企业设施设备情况表
授权委托书
委托方：
法定代表人：身份证号：
受托方：身份证号：
工作单位：
职务：联系电话：
兹委托办理《医疗器械经营许可证》口、《第二
类医疗器械经营备案凭证》口，核发口、变更口、延续口、注销口事宜。

具体授权范围如下：
1、代委托方接受行政机关依法告知的权利。

2、代委托方提交申请材料的权利。

3、代委托方在行政许可材料及相关文书上签字。

5、代委托方接受行政许可决定。

5、其它权利：无o
委托期限：****年**月**日至****年**月**日。

委托方单位盖章：被委托方（签字）：
法定代表人（负责人）签字：
****年**月**曰****年**月**曰
注：请在对应的事项中口里划。

一、总则为了加强银行办公营业场所的安全管理，保障银行资产和客户资金安全，预防各类安全事故的发生，根据国家有关法律法规和银行相关规定，制定本制度。

二、安全责任1. 银行各级领导对办公营业场所的安全工作负总责，各级管理人员和员工要按照职责分工，共同做好安全管理工作。

2. 各部门负责人要加强对本部门办公营业场所的安全管理，定期组织安全检查，确保安全设施完好、安全制度落实。

三、安全设施1. 办公营业场所应配备符合国家标准的消防设施、防盗设施、报警设施等，并定期进行检查和维护。

2. 办公营业场所的门窗、围墙、围栏等应坚固可靠，防止外人随意进入。

3. 办公营业场所的电气设备、电线、电缆等应符合国家规定，定期进行检查和维护，防止火灾事故发生。

四、安全操作1. 员工进入办公营业场所，应自觉遵守各项安全规定，不得擅自改变安全设施，不得随意堆放杂物。

2. 办公营业场所内禁止吸烟、使用明火，禁止存放易燃易爆物品。

3. 办公营业场所的电脑、打印机等设备应妥善保管，防止丢失或损坏。

4. 办公营业场所的出入通道应保持畅通，不得堆放物品，确保人员疏散安全。

五、安全检查1. 银行应定期组织安全检查，对办公营业场所的安全设施、安全制度等进行全面检查。

2. 各部门应按照要求，定期对本部门办公营业场所进行自查，发现问题及时整改。

3. 发现安全隐患，应立即上报上级领导，并采取措施予以消除。

六、应急处理1. 发生火灾、盗窃、抢劫等突发事件，应立即启动应急预案，采取有效措施，确保人员安全。

2. 员工应熟悉应急预案，掌握应急处置方法，提高应急处置能力。

3. 发生突发事件后，应及时上报上级领导，配合相关部门进行调查处理。

七、奖惩1. 对在安全管理工作中表现突出的个人和集体，给予表彰和奖励。

2. 对违反安全管理规定的个人和集体，给予批评教育，情节严重的，依法依规予以处理。

八、附则本制度自发布之日起施行，由银行安全保卫部门负责解释。

如遇国家法律法规、政策调整，本制度将予以修订。

药品零售企业药品经营设施设备情况表一、引言药品零售企业是医疗健康产业链中的重要一环，直接面对消费者，其经营设施设备的配置不仅关系到企业的日常运营，也关系到消费者的健康与安全。

为了规范药品零售企业的运营，保障消费者的权益，本文将详细阐述药品零售企业的药品经营设施设备情况。

二、药品零售企业药品经营设施设备的基本要求1、营业场所：药品零售企业应设有固定的、独立的营业场所，且环境整洁、明亮、通风。

营业场地面积应与经营范围和规模相适应，并符合卫生行政部门的相关规定。

2、仓储设施：药品零售企业应设有专门的药品仓库，其面积应与经营规模相适应，并符合卫生行政部门的相关规定。

仓库应能保证药品的安全储存和有效管理。

3、营业设备：药品零售企业应配备相应的营业设备，包括但不限于货架、柜台、陈列柜、冷藏设备、避光设备等，以满足药品的展示、储存和销售需求。

4、卫生设施：药品零售企业应设有相应的卫生设施，如洗手设施、消毒设备等，以保障员工的健康和消费者的安全。

5、信息管理系统：药品零售企业应配备相应的信息管理系统，包括但不限于进销存系统、财务系统等，以实现药品的信息化管理。

三、药品零售企业药品经营设施设备的配置示例1、营业场所：营业场所的面积应不小于40平方米，且应分为药品销售区和消费者休息区。

药品销售区应设置柜台和货架，以便于展示和销售药品。

消费者休息区应设有座椅、饮水设备等，为消费者提供舒适的购物环境。

2、仓储设施：药品仓库的面积应不小于20平方米，且应划分为合格药品区、不合格药品区、待验区等。

合格药品区应设有货架和标签，以便于存储和查找药品。

不合格药品区和待验区也应设有相应的设备和标签，以满足日常的药品管理需求。

3、营业设备：药品零售企业应配备相应的营业设备，如货架、柜台、陈列柜等。

还应配备冷藏设备和避光设备，以满足对特殊药品的储存和展示需求。

4、卫生设施：药品零售企业应设有相应的卫生设施，如洗手设施、消毒设备等。

洗手设施应设置在营业场所的入口处，并配有洗手液和烘干机。

餐饮场所电气安全检查表一、场所基本信息- 场所名称：- 场所地址：- 营业时间：- 检查日期：二、总体检查2.1 电源设施- 电源线路是否正常，无裸露线路或损坏线缆：- 电源插座是否牢固，无松动或破损现象：- 电表、熔断器、漏电保护器等设备是否完好：- 电源开关是否正常，无卡阻或失灵现象：2.2 照明设施- 照明灯具是否正常，无灯泡熔断或不亮现象：- 照明开关是否正常，无卡阻或失灵现象：2.3 其他电气设备- 冷藏设备、烤箱、微波炉等其他电气设备是否正常：- 风机、抽油烟机等通风设备是否正常：- 电磁炉、电饭煲等加热设备是否正常：三、消防安全检查3.1 灭火器- 灭火器是否挂在明显位置，易于取用：- 灭火器是否在有效期内，安全可靠：- 灭火器是否经过定期检测和维护：3.2 灭火器材料- 灭火器是否配备适合餐饮场所的灭火剂：- 灭火器材料的储存是否规范，无过期或损坏情况：3.3 防火安全隐患- 是否存在电线老化、漏电等导致火灾隐患：- 是否存在易燃物品存放不当的情况：- 是否存在应急出口被堵塞或无法打开的情况：四、安全防护措施4.1 防雷措施- 是否安装避雷针或其他防雷设备：- 周边是否存在危险的高大建筑或树木：4.2 接地设施- 接地装置是否完好，无损坏或腐蚀现象：- 接地线是否连接牢固，无松动或断裂情况：4.3 强电区域标识- 强电设施是否有明确的标识和警示标志：- 强电区域是否设置禁止非工作人员进入的措施：五、检查结论- 检查结果是否符合电气安全要求：- 如存在安全隐患，建议采取的整改措施：- 检查人员签名：。

大型游乐场危险源辨识和风险评估表格(1000区）第三稿大型游乐场危险源辨识和风险评估表格(1000区)第三稿一、项目基本信息游乐场名称：地址：负责人姓名：联系电话：二、危险源辨识危险源名称及描述可能导致的事故及后果现有控制措施存在的风险等级1.游乐设施本身问题游客被扔出游乐设施外重要的身体结构和支架部分脆弱或变形游客被游乐设施夹住游客掉落或滑到无法达到的位置头部碰撞或摩擦2.游客的行为问题游客没有遵守禁止的行为规定游客没有正确使用安全设备游客攀爬或翻越安全栏杆游客随意进入未被指定的区域游客使用游乐设施时没有正确姿势，坐的位置不对游客没有读懂并遵守安全标志3.营业场所问题场地不稳定或坑洼设施长时间没有进行检修或保养游客没有被告知仍在运行的游乐设施有问题电气线路老化或不安全卫生条件不好或缺乏消毒三、风险评估在游乐场中，危险源评估和控制和处理是重要的。

为了消除或降低这些风险，必须要对潜在的危险源进行评估。

风险评估将游乐场的安全风险分为高、中、低三个等级，并采取相应的控制措施。

风险等级控制措施的类型高风险尽可能升级设备，更新与改进，定期进行全面的再审视。

提供所有必要的安全防护设备，加强安全培训，逐步关闭能够避免任何事故发生的游戏。

中风险提供更多的安全检测手段，确保设备稳定运转并掌握紧急情况的控制能力。

加强游客的安全防范和安全培训。

低风险维护设备、场地和电器的良好环境，定期检查游乐设备的过程，并设立故障排解机制。

提供游客使用设施的相关安全培训，以保证他们在活动时，并遵守相关规则。

四、处理不利后果的可能性越大，表明风险越大。

在选择操作措施时，必须采取比较合适的安全措施，为了减少事故的可能性，根据风险评估结果设计适当的安全控制措施，并根据实际情况补充完善方案，以应对出现的风险。

如果发生任何事故，应该立即采取紧急措施，及时停业、积极救助、快速报警和查明事故原因等相关工作。

兴庆区九小场所排查表1. 背景知识兴庆区作为一个城市的核心区域，拥有众多小场所，如餐饮店、咖啡馆、商店、超市等。

这些小场所对于城市的发展和居民的日常生活起着重要的作用。

为了确保兴庆区小场所的经营环境安全、服务质量稳定、消费者权益得到保障，兴庆区政府决定对九小场所进行排查和监管。

2. 排查目的九小场所排查的目的是为了维护兴庆区小场所的正常秩序，提升场所的服务质量，保障消费者的合法权益。

通过排查工作，可以发现和解决存在的问题，推动小场所的规范经营和良性发展。

3. 排查范围九小场所排查的范围包括但不限于餐饮店、咖啡馆、商店、超市、美容美发店、按摩店、网吧、洗浴中心、宠物店等。

4. 排查内容九小场所排查的内容主要包括以下几个方面：4.1 证照合规性排查场所是否具备相关经营许可证、卫生许可证等合法经营证照。

检查证照的有效期，确保场所的经营合规性。

4.2 设施设备安全性检查场所的设施设备是否符合安全规范，如消防设施、电气线路、防盗系统等。

排查存在的安全隐患，确保消费者的人身财产安全。

4.3 卫生状况检查场所的卫生状况，包括场所的清洁程度、卫生设施的维护情况等。

排查存在的卫生问题，确保消费者用餐、消费的环境卫生安全。

4.4 服务质量评估场所的服务质量，包括服务态度、服务效率、服务项目的规范性等。

对消费者对场所的投诉情况进行调查，解决存在的问题，提高服务质量。

4.5 宣传广告合规性检查场所的宣传广告是否合规，包括广告内容是否真实准确、广告宣传的商品是否符合质量标准等。

排查虚假宣传等不良行为，保护消费者的知情权利。

5. 排查方式九小场所排查可以采取多种方式，既包括定期的抽查，也包括针对某些重点场所的重点排查。

兴庆区政府可以组织派出工作人员，分成若干个小组，对排查范围内的小场所进行逐一检查。

同时，还可以借助科技手段，使用摄像监控等技术手段进行随机抽查和线下排查。

6. 排查结果处理对于发现的问题，兴庆区政府将及时进行跟进处理。