标准大骨瓣减压手术的适应症手术规范及注意事项

标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤20例目的：探讨标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的疗效。

方法：对20 例重型颅脑损伤患者均采用标准大骨辨减压术治疗，结果：本组患者存活6例（30%），根据ADL（？日常生活能力）分级：Ⅰ级2例（10%），Ⅱ级2例（10%），Ⅲ级1例（？5%），Ⅳ级1？例（5%）。

植物生存4例（20%），死亡10例（50%）。

结论：标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤，骨窗减压范围大，术中暴露好，止血彻底，术后减压充分，明显增加颅内代偿空间，显著提高了重型颅脑损伤患者的、救治成功率。

标签：重型颅脑损伤；标准大骨瓣减压术；外科治疗近年来，重型颅脑损伤患者增多，而重型颅脑损伤患者死亡率和致残率均很高，其中难以控制的颅内高压是主要原因，目前去骨瓣减压术是救治重型颅脑损伤的主要手段。

2013年4月至2015年09月，我院采用标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤20例，取得较满意效果，报告如下。

1资料与方法1. 1一般资料：本组20例重型颅脑损伤均符合颅脑创伤临床救治指南的诊断标准，其中男16例，女4例，年龄22 ～72岁，平均（45. 6±6. 3）岁；致伤原因：交通伤16例，高处坠落伤4例，受伤机制：减速伤12例，加速伤4例，受伤机制不明4例，均为闭合性颅脑损伤；伤后0. 5 ～4h入院，平均（1. 5±0. 7）h；患者术前GCS评分6 ～8分12例，3 ～5分8例；术前单侧瞳孔散大14？例，双侧瞳孔散大4例，无瞳孔散大2例；入院时头颅CT检查示双侧脑挫裂伤和（或）伴一侧脑内血肿2例，单侧硬膜下血肿12例，单侧硬膜下血肿合并单侧额颞叶脑挫裂伤2例，单侧硬膜外血肿4例，合并蛛网膜下隙出血18例；全部患者均有脑室受压，中线结构不同程度偏移，中线移位≥10mm16？例，5～10mm 4？例；血肿量30 ～100mL；环池、基底池消失14例。

1. 2手术时机及指征：20例患者入院后均在2h内行急诊手术；手术指征：GCS评分≤8分，并符合下列条件之一：颅内血肿≥30mL；中线结构偏移≥5mm；一侧或双侧瞳孔散大，脑疝形成；CT扫描显示严重脑水肿，脑沟消失、脑室、环池受压变形或消失者。

标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤摘要】目的探讨标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的疗效。

方法回顾性分析156例重型颅脑损伤患者采用标准大骨瓣减压术治疗的临床资料。

结果恢复良好51例(32.6%),中残21例(13.5%),重残33例(21.2%),植物生存20例(12..8%),死亡31例(19.9%);术后易并发远隔部位血肿、脑组织膨出或坠出、脑积水和癫痫。

结论标准外伤大骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的有效方法,具有降低颅内压、降低病死率、改善预后的作用,但其创伤大,并发症多,应合理应用。

【关键词】重型颅脑损伤标准大骨瓣开颅减压重型颅脑损伤病死率很高,仍是当今颅脑损伤治疗的难点。

我院自2004年1月至2011年12月应用标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤患者156例,取得较好效果,报告如下。

1 临床资料1.1一般资料本组156例患者中男97例,女59例;年龄15～77岁,平均39.1岁。

致伤原因:车祸伤82例,坠落伤和跌伤36例,打击伤18例,其他20例。

入院时GCS评分均小于8分,其中3～5分67例,6～8分89例。

单侧或双侧瞳孔散大139例。

术前均行脑CT扫描,单侧硬膜下血肿71例其中有脑挫裂伤和/或脑内血肿52例,硬膜外血肿15例,,弥漫性脑肿胀33例,合并蛛网膜下腔出血85例,开放性颅脑损伤5例,；脑中线结构移位﹤1c m24例，1～2cm98例，﹥2cm34例。

合并身体其他部位损伤48例,合并休克21例。

1.2 手术方法采用标准大骨瓣开颅或根据损伤部位改良大骨瓣开颅，去骨瓣12c m×15c m，减压骨窗前界至额极，下界平颧弓，后达乳突前方，蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台，尽量扩大颞底部的去骨范围，硬脑膜剪开至中颅窝底，多边弧形切开硬脑膜，充分暴露额叶前中部与其底面、外侧裂、颞极和颞叶底部，彻底清除血肿、挫裂伤坏死脑组织，用颞肌筋膜减张修补硬膜（脑膨出者除外），对于脑压仍高或发生脑膨出者，可行颞极额极切除并去大骨瓣，否则，只去颞骨部分，行颞肌下骨窗外减压。

标准大骨瓣某人讲标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性硬膜下血肿之手术方法标准外伤大骨瓣开颅切口，始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后向上延伸至顶部正中线，然后向前沿正中线至前额部发际下，形成约15cm×12cm骨窗，保留完整额部骨膜，剪开硬膜，清除血肿及失活脑组织，止血，蛛网膜下腔冲洗，扩大硬膜腔减张缝合，硬膜外留置引流管，将额颞顶骨瓣分为额顶、颞顶两瓣，额顶瓣尽量复位，视病情决定颞顶瓣的去留。

（传统的额颞马蹄形骨瓣不能满意显露额极、颞极和额颞底部，不利于手术治疗的彻底性，且因骨窗小增加继发性血肿和（或）脑水肿所致的脑疝，亦可增加血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出。

术中一旦出现急性脑膨出，因骨窗小容易造成骨窗缘脑组织挫裂伤及血液回流障碍，加重脑膨出，形成恶性循环）本组采用的标准外伤大骨瓣开颅术，是美国临床常用的一种开颅术式，尤其适用于以额颞顶为主的急性硬膜下血肿，能够清除95%以上的单侧幕上血肿，具有明显的优越性，我们体会如下：①科学性：急性硬膜下血肿多由于皮层动静脉或桥静脉破裂出血所致，尽管硬膜下血肿可发生于颅腔任何部位，但最多发生于额颞顶区的凸面，常与广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血并存，颅后窝比较少见，手术治疗应重在彻底的内外减压。

此切口包括了急性硬膜下血肿及脑挫裂伤的最好发部位，骨窗大而低，视野清楚，便于血肿、失活脑组织的全部清除与直视下止血，便于应用生理盐水冲洗蛛网膜下腔血性脑脊液，有益于缓解术后脑肿胀、脑水肿，有益于脑疝复位及防止脑疝形成。

②实用性：对已脑疝形成的危重病例，不一定非行CT检查，可先钻颅定位后直接大骨瓣开颅，缩短了手术前时间，争取到了抢救时机。

③超前性：很多病人伤后不久就诊，实际上手术时血肿远较CT检查时要大，而完全根据初期CT检查结果开颅，则有可能影响血肿清除和止血，从而导致残留血肿。

标准外伤大骨瓣开颅术中应注意以下几点：①单纯性硬膜下血肿清除后若术野未发现出血点，应探明出血来源，确保直视下止血。

重度颅脑损伤去骨瓣减压术的管理重度颅脑损伤去骨瓣减压术的管理摘要：重度颅脑损伤是颅内高压的主要原因之一，而去骨瓣减压术是控制颅内压力的有效方法之一。

在行去骨瓣减压术的管理中，需要注意患者的预处理、手术技巧、术后护理等方面。

关键词：重度颅脑损伤；去骨瓣减压术；管理；术后护理一、病情概述重度颅脑损伤是由颅内外力作用引起的颅骨、脑组织直接或间接损伤。

受伤后出现脑内占位病变、脑组织水肿和颅内压增高等影响，严重威胁患者的生命。

此时需要及时采用有效方法控制颅内压力。

二、去骨瓣减压术的原理去骨瓣减压术是缓解颅内高压的有效手段之一，其主要原理是通过开颅、去掉部分颅骨、减轻颅内压力，降低继发性损伤的发生率。

常用的去骨瓣减压方式有单侧迟发口、双侧前额巨大隆起去骨瓣，以及双侧颞区去骨瓣等。

三、手术前处理严重颅脑损伤患者在行手术前需要进行一系列预处理，以降低术后风险。

其中包括：1. 血压控制：高血压是手术的重要风险，因此在手术前需要控制患者的血压，以防止出现手术并发症。

2. 血糖控制：尽管高血糖不是直接的手术风险因素，但对手术后的神经功能恢复有一定影响。

3. 营养支持：手术前需要给患者进行充足的营养支持，以增加手术后的康复能力。

4. 术前药物应用：在手术前应用止痛药等，以预防手术后疼痛。

5. 病情评估：手术前需要进行完整的病情评估，以确定手术方案。

四、手术技巧成功的去骨瓣减压手术需要医生具备丰富的手术经验和精湛的技术。

在手术过程中，需要注意以下几点：1. 选择合适的去骨瓣区域：手术时要选择合适的区域进行去骨瓣，以便有效减压。

2. 控制出血：手术过程中要严密控制出血状况，以保证手术安全。

3. 注重补液：在手术过程中要注重补液，防止颅内压力下降过快。

4. 完善手术记录：手术过程中要详尽记录所有内容，以供术后分析。

五、术后护理术后护理是保证手术成功的重要环节。

术后需要采用各种方法防止感染和其他并发症的发生。

具体护理措施包括：1. 密切监测：术后要密切监测患者的生命体征，防止术后并发症。

标准外伤大骨瓣开颅术
江基尧
标准外伤大骨瓣开颅术(Standard Large Trauma Craniotomy)是美国临床常用的急性颅内血肿清除手术，能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿,并达到下列手术要求:
⑴清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿;
⑵清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织;
⑶控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血;
⑷控制颅前窝、颅中窝颅底出血;
⑸修补撕裂硬脑膜, 防止脑脊液漏等。

标准外伤大骨瓣开颅手术方法：
(1)手术切口：手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm, 于耳廓上方向后上方延伸至顶
骨正中线,然后沿正中线向前至前额部发际下(见图)；
(2)骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣, 顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2～3cm；
(3)清除硬脑膜外血肿；
(4)切开硬脑膜：从颞前部开始切开硬脑膜, 再作“T”字弧形切开硬脑膜。

硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝；
(5)清除硬脑膜下血肿、脑内血肿，彻底止血；
(6)缝合硬脑膜和手术切口：颅内手术完毕后，应尽一切可能缝合硬脑膜，若因脑张力大硬脑膜无法缝合时，应采用腱膜或其它组织修补缝合硬脑膜。

缝合硬脑膜的理由：①防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔；②减少术后大脑皮层与皮下组织的粘连；③减少术后脑脊液漏和脑脊液切口漏；④减少术后硬脑膜下脑内感染；⑤防止脑组织从切口膨出，避免脑组织切口疝形成; ⑥减少术后外伤性癫痫发生率。

(7)硬脑膜缝合完毕,放回并固定骨瓣,缝合手术切口。

近年来，我
们采用标准外伤大骨瓣开颅术清除百余例急性颅内颅内血肿，效果满意。

（本文发表在：中华神经外科杂志 14：381，1998）。

标准弃大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的体会【摘要】目的：探讨标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果。

方法：对48例颅脑损伤患者采用标准外伤大骨瓣减压术，将硬膜敞开，弃去骨瓣，以扩大减压范围和部位。

结果：患者康复良好25例，中重度残疾10例，死亡13例。

结论：运用标准大骨瓣开颅减压术治疗额颞顶部重型颅脑损伤，能彻底清除幕上颅内血肿和坏死脑组织，充分减压，提高抢救成活率，减低病死率和致残率，提高患者的生存质量，该方法简单又安全有效，值得在临床工作中推广应用。

【关键词】重型颅脑损伤；标准大骨瓣；减压术重型颅脑损伤合并脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内压增高是导致患者死亡及致残的主要原因[1]。

目前标准弃大骨瓣减压术抢救急性重型颅脑损伤患者已得到医学界广泛的认可，然而常规骨瓣开颅减压术治疗病死率及致残率均很高。

我科于2011年5月至2015年7月应用美国标准外伤大骨瓣减压术治疗广泛脑挫裂伤合并硬膜下血肿、硬膜外血肿或脑内血肿48例，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法1.1 临床资料：本组48例，女13例，男35例，年龄16-72岁，平均年龄40.3岁。

受伤至入院时间为2-6小时。

受伤情况：车祸31例，坠落伤10例，打击伤7例；按损伤机理分类：加速伤12例，减速伤25例，旋转伤10例。

临床表现：深昏迷12例，中度昏迷21例，浅昏迷15例，合并呼吸异常或不规则14例，血压下降6例。

单侧瞳孔散大13例，双侧瞳孔散大6例，伴有不同程度的去脑强直29例。

头颅CT显示患者均有脑池变窄，出血或消失，侧脑室变窄或消失。

1.2 治疗方法：患者均采用江基尧介绍的美国标准外伤大骨瓣开颅术的标准开颅[2]，即：自颧弓上耳屏前方1cm处向上经耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前止于发际下，颅骨钻孔5-7枚。

作游离骨瓣顶，顶部骨瓣于正中线旁开2-3cm，骨窗前达额极，后至乳突，上近矢状窦，下至颧弓水平，尽可能咬除蝶骨嵴显露蝶骨平台及颞窝。